L’Information psychiatrique 2012 ; 88 : 823–30 HALLUCINATIONS ET NEUROSCIENCES Les réseaux du langage et des hallucinations Vincent Marzloff 1 , Mathieu Alary 2 , Annick Razafimandimby 3 , Sonia Dollfus 1,3 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. RÉSUMÉ Les études en imagerie cérébrale ont montré une superposition des réseaux du langage et des hallucinations acousticoverbales (HAV). Par conséquent, l’exploration en imagerie cérébrale des réseaux du langage permet de mieux comprendre la physiopathologie des HAV. Dans cet article, trois types d’études sont discutés. Premièrement, nous détaillons les études portant sur la spécialisation hémisphérique pour le langage et sa relation avec les HAV. Deuxièmement, nous examinons trois hypothèses cognitives des HAV dans la schizophrénie : une compétition entre HAV et stimuli auditifs verbaux dans l’activation des aires de langage, un défaut d’identification du langage intérieur et une mauvaise identification de la source du langage intérieur. Enfin, nous présentons l’intérêt de l’imagerie cérébrale fonctionnelle pour déterminer la cible d’un traitement par stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) chez les patients souffrant de schizophrénie et d’HAV. Mots clés : physiopathologie, hallucination auditive, langage, schizophrénie, imagerie cérébrale, stimulation magnetiqueintracranienne, traitements physiques et électriques ABSTRACT Networks of language and hallucinations. The brain imaging studies have shown an overlying network of language and acoustic-verbal hallucinations (HAVs). Therefore, exploring brain imaging of language networks permits to better understand the pathophysiology of HAVs. In this paper, three types of studies are discussed. First, we describe studies of hemispheric specialization concerning language and its relationship with HAVs. Second, we examine three cognitive hypotheses of HAVs in schizophrenia: a relationship between HAVs and verbal auditory stimuli in the activation of language areas, a lack of identification of internal language and a misidentification of the source of the inner language. Finally, we present the value of functional brain imaging to determine the target of treatment by repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with schizophrenia and HAVs. doi:10.1684/ipe.2012.0996 Key words: pathophysiology, auditory hallucination, language, schizophrenia, brain imaging, magnetic intracranial stimulation, physical therapy and electrical 1 CHU de Caen, service de psychiatrie, centre Esquirol, 14000 Caen, France <[email protected]> 2 CNRS, UMR 6301 CNRS, GIP Cyceron, boulevard Henri-Becquerel, BP 5229, 14074 Caen cedex, France 3 Université de Caen Basse-Normandie, UMR 6301CNRS, 14000 Caen, France Tirés à part : V. Marzloff L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 823 Pour citer cet article : Marzloff V, Alary M, Razafimandimby A, Dollfus S. Les réseaux du langage et des hallucinations. L’Information psychiatrique 2012 ; 88 : 823-30 doi:10.1684/ipe.2012.0996 V. Marzloff, et al. RESUMEN Las redes del lenguaje y de las alucinaciones. Los estudios de imagen cerebral han mostrado una superposición de las redes del lenguaje y de las alucinaciones acustico-verbales (AAVs o HAVs por su sigla en francés). Por consiguiente, la exploración por imagen cerebral de las redes del lenguaje permite comprender mejor la fisiopatología de las AAVs. En este artículo, se discuten tres tipos de estudios. Primero, pormenorizamos los estudios centrados en la especialización hemisférica para el lenguaje y su relación con las AAVS. Luego, examinamos tres hipótesis cognitivas de las AAVs en la esquizofrenia: una competición entre AAVs y stimuli auditivos verbales en la activación de las áreas del lenguaje, una carencia de identificación del lenguaje interior y una incorrecta identificación de la fuente del lenguaje interior. Por fin, presentamos el interés de la imagen cerebral funcional para determinar la diana de un tratamiento por estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en los pacientes afectados de esquizofrenia y de AAVs. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Palabras claves : fisiopatología, alucinación auditiva, lenguaje, esquizofrenia, imagen cerebral, estimulación magnética intracraneal, tratamientos físicos y eléctricos Abréviations HAV hallucinations acousticoverbales BOLD blood-oxygen level dependent signal (signal dépendant du taux d’oxygénation du sang) EEG électroencéphalographie VGSE voix générées par une source extérieure IRMf imagerie par résonance magnétique fonctionnelle IRM imagerie par résonance magnétique P3 région pariétale gauche IMAV imagerie mentale auditive verbale rTMS repetitive transcranial magnetic stimulation ; stimulation magnétique transcrânienne répétitive SPM statistical parametric mapping STS sillon temporal supérieur T3 région temporale gauche Introduction L’étude des bases neurales du langage chez les patients souffrant d’hallucinations auditives se révèle fascinante et complexe. Il existe une certaine similitude entre la perception d’un discours extérieur et les HAV. Les HAV présentent, en effet, une forte impression de réalité, un contenu lexical plus ou moins riche allant de simples mots isolés à des phrases ou un dialogue élaboré, ainsi que des caractéristiques sensorielles (intensité, sonorité, timbre, localisation dans l’espace. . .). La principale différence entre les HAV et la perception de voix réelles est l’absence de stimulus réel lorsque la personne a une expérience d’HAV. Dans ce contexte, un dysfonctionnement cognitif pourrait être à l’origine des HAV. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées, telles qu’un défaut de reconnaissance du discours intérieur ou une erreur d’identification de la provenance du dialogue intérieur. Les études en imagerie cérébrale ont aussi montré un recouvrement des réseaux du langage et des réseaux des HAV [28, 36, 38]. Les réseaux des HAV recrutent de manière bilatérale les gyri temporaux supérieurs et médians mais avec une prédominance 824 gauche. De même, il est bien connu que, chez les sujets droitiers, le langage est une fonction cognitive latéralisée dans l’hémisphère cérébral gauche. Or, il a été montré que les patients schizophrènes présentent une réduction de cette latéralisation hémisphérique gauche pour le langage. L’étude des bases neurales du langage est donc particulièrement pertinente dans la schizophrénie. Elle permet entre autre de localiser la cible du traitement par rTMS [15], cible située le plus souvent dans la région temporopariétale gauche du langage. Or, cette localisation se superpose à un « épicentre » du langage, région incontournable lors de la production et de la compréhension du langage, qui est localisé dans la partie postérieure du STS gauche [23, 27]. Dans cet article seront donc successivement abordés les liens entre les HAV et la latéralisation hémisphérique pour le langage, les modèles cognitifs des HAV, et l’intérêt de l’imagerie dans le traitement par rTMS chez les patients souffrant de schizophrénie et présentant des HAV. Bases neurales du langage, hallucinations acousticoverbales et latéralisation hémisphérique du langage L’étude de la relation entre les HAV et la spécialisation hémisphérique du langage dans la schizophrénie se justifie par trois types de données. Premièrement, les HAV peuvent être considérées comme le reflet d’un dysfonctionnement du langage dans la schizophrénie, comme l’a suggéré Seglas, psychiatre français du xixe siècle. Deuxièmement, le langage, tel que l’évoquait Broca au xixe siècle, est une fonction hémisphérique latéralisée à gauche chez les sujets sains droitiers ; et cette latéralisation serait mise en place dès la vie fœtale. Troisièmement, des études en imagerie cérébrale portant sur la latéralisation manuelle ont étayé l’hypothèse de Crow selon laquelle la schizophrénie serait caractérisée par une diminution de la spécialisation hémisphérique du langage [6]. L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Les réseaux du langage et des hallucinations Les études en imagerie cérébrale fonctionnelle réalisées lors de tâches variées de langage ont mis en évidence une diminution de la latéralisation hémisphérique du langage chez les patients souffrant de schizophrénie [4, 35, 43], qui s’est aussi révélée être stable au cours du temps [29]. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de potentiels facteurs de confusion tels que l’influence du genre, de la préférence manuelle, du type de tâche, de la médication par antipsychotiques ou encore de la sévérité des hallucinations. Une étude a néanmoins montré que cette diminution de la latéralisation se retrouvait aussi chez les patientes [36]. Une autre étude, portant à la fois chez des patients droitiers et gauchers, a montré l’importance de prendre en compte le type de tâche et la préférence manuelle dans l’interprétation des résultats [30]. Les performances cognitives altérées peuvent aussi contribuer à expliquer cette réduction de la latéralisation fonctionnelle. Une étude a montré que, lors d’une tâche de production de mots, les patients présentaient une asymétrie gauche moins marquée que les témoins [4]. L’activité hémisphérique droite était corrélée négativement avec le nombre de mots produits lors de la tâche de génération de mots. Selon les auteurs, l’augmentation de l’activité frontale droite chez les patients représenterait une adaptation cérébrale fonctionnelle permettant de compenser un déficit de performances. Néanmoins, d’autres études n’ont pas retrouvé de lien significatif entre les performances et le degré de latéralisation fonctionnelle [9, 35]. Aussi de bas niveaux de performance chez les patients pourraient contribuer à de moindres activations des régions du langage, sans pour autant entièrement expliquer la diminution de l’asymétrie fonctionnelle cérébrale observée chez les patients souffrant de schizophrénie. La plupart des études ont rapporté une diminution de la latéralisation hémisphérique du langage chez les patients atteints de schizophrénie et traités par médicaments antipsychotiques. Deux études seulement ont inclus des patients sans traitement antipsychotique et ont toutes deux rapporté également une diminution de la latéralisation hémisphérique gauche. En effet, une réduction de la latéralisation hémisphérique gauche du langage a été observée chez des patients non traités lors d’un épisode psychotique aigu de schizophrénie [39, 43]. Cela suggère que la médication antipsychotique n’ait pas d’influence sur cette réduction de la dominance hémisphérique du langage chez les patients souffrant de schizophrénie. Peu d’études se sont penchées sur le rôle potentiellement confondant des symptômes dans la réduction de la latéralisation hémisphérique pour le langage. Une étude longitudinale d’imagerie fonctionnelle a montré que la présence d’hallucinations auditives était associée à une réduction bilatérale de l’activation du cortex temporal lors d’une tâche de traitement du langage [44], mais les asymétries fonctionnelles n’ont pas été explorées. Une autre équipe a rapporté une corrélation négative entre la sévérité des hallucinations auditives et le degré de latéralisation fonctionnelle mais cela après avoir exclu les sujets ayant une latéralisation fonctionnelle droite pour le langage [35]. Ce résultat sous-entendrait que les patients souffrant d’hallucinations sévères ont une moindre latéralisation hémisphérique gauche pour le langage. Cependant, d’autres études n’ont pas mis en évidence de lien entre la réduction de la latéralisation hémisphérique gauche et la sévérité des troubles du langage (en particulier les hallucinations auditives ou la désorganisation conceptuelle) évalués avec la Positive and Negative Syndrome Scale [5, 9, 42] ou la Brief Psychiatric Rating Scale [19]. Plus récemment, Sommer et al. [34] ont investigué des patients psychotiques alors qu’ils présentaient des HAV et qu’ils effectuaient silencieusement une tâche de génération de mots. Pendant les acquisitions IRM, les patients avaient une latéralisation des activations cérébrales durant les HAV du côté opposé à celles de la génération silencieuse de mots. De plus, la latéralisation des activations cérébrales durant les HAV n’était pas associée à la latéralisation des activations générées par la tâche de génération mais était corrélée au contenu émotionnel négatif des hallucinations. Récemment, Vercammen et al. [40] ont recherché un lien entre la variabilité des caractéristiques perceptives des HAV et l’activation du réseau du langage intérieur (discours adressé à soi-même). Ils ont trouvé une association entre la réduction de la latéralisation du langage et le degré de réalité ressenti lors des HAV, mais pas avec l’intensité sonore. Par ailleurs, ils ont également noté que les HAV pouvaient contribuer à une augmentation des activations dans les aires du langage à droite. Ces résultats ne concordent, cependant, pas avec ceux d’une étude récente comparant la latéralisation du langage chez des patients souffrant de psychose, des sujets non psychotiques présentant des HAV, et des sujets sains [8]. Les sujets non psychotiques présentant des HAV n’avaient pas de réduction de la latéralisation du langage comparativement aux sujets sains. À l’opposé, la latéralisation était significativement réduite chez les patients psychotiques comparativement aux sujets non psychotiques présentant des HAV et aux sujets sains. Ces résultats sont en faveur d’une spécificité de la diminution de la latéralisation hémisphérique dans la schizophrénie. Une étude récente dans notre équipe confirme cette hypothèse [1]. En effet, une réduction de la latéralisation fonctionnelle est retrouvée chez les patients schizophrènes mais non chez les patients souffrant d’un trouble bipolaire. Bases neurales du langage, hallucinations auditives et modèles cognitifs L’utilisation de tâches de langage associées à l’imagerie cérébrale fonctionnelle, telles la tomographie par émission L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 825 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. V. Marzloff, et al. de positons ou l’IRMf, permettent d’explorer les modèles cognitifs des HAV. Par conséquent, cette approche permet d’éclaircir la physiopathologie des HAV. Les tâches de langage s’appuient, soit sur la perception du langage, soit sur sa production. Les tâches de perception consistent à écouter des phrases, des histoires, des discours ou à identifier la source d’un discours. L’identification de la source d’un discours est réalisée par l’écoute d’un discours pré-enregistré soit par le sujet soit par une autre personne. Dans chaque cas, la tonalité de la voix enregistrée peut être modifiée ou gardée intacte. Puis, le sujet doit décider si la voix enregistrée et rediffusée est la sienne ou celle d’un autre. La tâche de production de langage a recours soit au dialogue intérieur, soit à l’IMAV. La tâche de langage intérieur implique que le sujet élabore silencieusement des phrases dans lesquelles il occupe une position d’acteur ; par exemple il se dit « Je vais travailler ce soir ». L’IMAV correspond à l’imagination ou la remémoration par un sujet de phrases ou conversations prononcées par une autre personne. Le réseau neural recruté lors de l’IMAV se révèle particulièrement intéressant en raison des similarités avec celui des HAV (audition de mots ou phrases avec la conviction qu’ils sont émis par une autre personne). Dans les deux cas, le sujet a l’impression d’entendre le discours d’une autre personne en l’absence de tout stimulus extérieur. Aussi l’identification de réseaux neuraux qui sous-tendent le dialogue intérieur et l’IMAV pourrait faciliter l’exploration des régions cérébrales impliquées dans les HAV. De nombreux auteurs ont eu recours à des tâches de langage pour investiguer trois hypothèses de dysfonctionnements cognitifs : • une compétition entre les HAV et les stimuli acousticoverbaux dans l’activation des aires de langage ; • un défaut d’identification du dialogue intérieur ; • une erreur de discrimination de la source du dialogue intérieur. Compétition entre hallucinations acousticoverbales et stimuli extérieurs D’après David et al. [7], la présence d’HAV chez les patients souffrant de schizophrénie atténue significativement la réponse corticale à une stimulation auditive extérieure dans les régions du planum temporal gauche et du gyrus temporal supérieur droit, mais ne modifie pas la réponse cérébrale à une stimulation visuelle. Woodruff et al. [44] ont testé le même groupe de patients à deux reprises : une première fois lors d’une période d’hallucinations auditives de forte sévérité et une seconde fois dans une période dépourvue de phénomènes hallucinatoires (périodes appelées respectivement des états hallucinatoires positif et négatif). Ils ont constaté que les activations cérébrales du 826 gyrus temporal moyen droit et du gyrus temporal supérieur gauche lors d’une tâche d’écoute d’un discours étaient plus importantes dans l’état hallucinatoire négatif que dans l’état hallucinatoire positif. Ce résultat suggère que les hallucinations puissent entrer en compétition avec la perception de stimuli auditifs externes au niveau du cortex temporal. Dans une autre étude qui a inclus 15 patients souffrant de schizophrénie, une corrélation négative a été mise en évidence entre la sévérité des HAV et les activations cérébrales détectées en IRMf dans le gyrus temporal supérieur gauche alors que les patients écoutaient des phrases [28]. Ce résultat corrobore l’hypothèse d’une compétition possible entre les HAV et les stimuli acousticoverbaux externes. Une étude récente en IRMf, incluant 22 patients avec un diagnostic de schizophrénie et souffrant d’HAV, a eu recours à une tâche d’évaluation d’accentuation syllabique de mots en langue anglaise connue pour activer à la fois la production de dialogue intérieur et la perception de langage. Durant cette tâche les sujets devaient retrouver l’accentuation syllabique des mots présentés visuellement. Les sujets précisaient par une pression manuelle d’un bouton si l’accentuation se trouvait sur la première ou la seconde syllabe [40]. Plus les HAV étaient fortes, plus la réduction des activations liées à la tâche, dans le gyrus angulaire bilatéral, le gyrus cingulaire antérieur, le gyrus frontal inférieur gauche, l’insula gauche, et le cortex temporal gauche (T3), était importante. Ces résultats évoquent, là encore, un phénomène de compétition des ressources neurales impliquées dans le dialogue intérieur, la perception du langage et la production d’HAV. Ces résultats sont particulièrement intéressants à la lumière des observations cliniques qui montrent une réduction des hallucinations lorsque les patients reçoivent des stimulations auditives verbales internes ou externes. En effet, Slade [33] a montré chez deux patients souffrant d’hallucinations auditives que l’intensité des hallucinations décroissait proportionnellement au niveau de traitement verbal requis durant une stimulation donnée, comme la répétition de mots, la transcription de mots dictés, la récitation de mots de quatre lettres présentés par des écouteurs et diffusés de plus en plus rapidement au fil du temps. Cet effet a été particulièrement significatif pour des tâches nécessitant des interactions verbales. Margo et al. [20] ont mis en évidence chez sept patients souffrant de schizophrénie et d’HAV que la réduction des HAV dépendaient de l’importance de l’attention portée aux stimulations verbales externes. Feder [10], à partir d’une étude de cas, recommande l’usage de stratégies anti-hallucinatoires par des stimulations auditives à travers un casque diffusant la radio. Plus tard le baladeur audio s’est révélé la stratégie la plus efficace pour délivrer une stimulation auditive externe chez 16 patients parmi 20 invités à se prononcer sur différents types de techniques anti-hallucinatoires [26]. L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 Les réseaux du langage et des hallucinations Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Hallucinations acousticoverbales : un défaut d’identification du dialogue intérieur ? Certains auteurs ont évoqué une possible origine des HAV dans une perception erronée du dialogue intérieur, comme si celui-ci ici était non reconnu par le sujet et donc émis par un étranger. Il y aurait en quelque sorte un défaut de contrôle de son propre dialogue intérieur ou une mauvaise reconnaissance de son propre discours. Les études en imagerie fonctionnelle qui ont exploré ces hypothèses ont prouvé que les patients atteints de schizophrénie et d’HAV présentaient des difficultés à identifier leur dialogue intérieur comme leur appartenant. McGuire et al. [21] ont cherché à caractériser les bases neurales du discours intérieur ou endophasie (génération de phrases prononcées silencieusement), et celles de l’IMAV (imagination de phrases prononcées par une autre personne). Le discours intérieur était associé à une activation du gyrus frontal inférieur gauche. L’IMAV déclenchait une réponse dans la même région, mais associée à des activations plus importantes au sein du cortex prémoteur gauche, de l’aire motrice supplémentaire, et des gyri temporaux gauches. Ces résultats suggèrent que la prononciation silencieuse de phrases implique une région cérébrale elle-même activée par la génération de langage, et que l’imagination d’un discours prononcé par une autre personne est associée à une réponse supplémentaire des régions typiquement recrutées dans la perception du langage. Des résultats similaires ont été retrouvés lors d’une tâche d’IMAV chez des sujets sains et des patients atteints de schizophrénie n’ayant jamais expérimenté d’hallucinations. Par ailleurs, un défaut d’activation de la région temporale moyenne gauche a été mis en évidence chez les patients schizophrènes avec des hallucinations auditives actuelles ou passées. Ces résultats, reproduits par la suite, suggèrent que la région temporale moyenne gauche joue un rôle dans la prise de conscience du discours intérieur et que cette région est fonctionnellement altérée chez les patients atteints de schizophrénie et présentant des HAV. En effet, durant une tâche d’IMAV, les patients avec des HAV comparés aux témoins, présentaient une hypoactivation de plusieurs régions cérébrales, dont le cortex temporal supérieur et moyen [31]. Toutefois, aucune différence d’activation cérébrale n’a été décrite entre patients et témoins durant la tâche de discours intérieur. Récemment, des auteurs ont suggéré que les patients présentant des HAV pourraient avoir un défaut de modulation des régions impliquées dans le traitement du langage intérieur, lié à un manque de contrôle du cortex cingulaire sur ces régions. Simons et al. [32] ont réalisé des tâches d’écoute de phrases et d’imagination de phrases en IRMf chez 15 patients atteints de schizophrénie et d’HAV, et 12 sujets sains. Durant la tâche d’écoute, l’activation du cortex temporal supérieur gauche était comparable chez les témoins et chez les patients. Cela suggère une absence de déficit fonctionnel lors de l’écoute de phrases chez les patients atteints de schizophrénie. En revanche, durant la tâche de discours intérieur, les sujets témoins ont présenté une diminution de l’activation cérébrale comparativement à la tâche d’écoute, et cette diminution était plus marquée que celle observée chez les patients. Les auteurs suggèrent donc qu’un défaut d’atténuation de l’activation du cortex temporal pourrait mener les patients à identifier le langage intérieur comme provenant d’une source extérieure et être à l’origine d’expériences hallucinatoires acousticoverbales. Alors que les auteurs ont observé une activation du cortex cingulaire chez les témoins lors de la tâche d’imagination de phrases et une décroissance de cette activation lors de l’écoute d’un discours extérieur, les patients ne présentaient pas d’activation du cortex cingulaire durant la tâche d’imagination de phrases. Le cortex cingulaire antérieur pourrait agir comme un modulateur de l’activité du gyrus temporal supérieur gauche. Aussi les auteurs ont-ils suggéré qu’un défaut de modulation puisse être associé à la tendance des patients à attribuer une origine extérieure au langage intérieur. Des résultats similaires de défaut de modulation cérébrale lors de tâches de langage en référence avec soimême ou avec une autre personne ont été mis en évidence par Jardri et al. [16]. À partir de ces études, les patients souffrant de schizophrénie et présentant des hallucinations se distingueraient des sujets témoins par un déficit fonctionnel des régions cérébrales impliquées dans la génération, la perception, et le contrôle d’un dialogue intérieur. Ces données suggèrent que l’apparition d’hallucinations auditives verbales dans la schizophrénie puisse être associée à des modifications fonctionnelles de régions du cerveau impliquées dans la prise de conscience des pensées intérieures. Hallucinations acousticoverbales : un déficit dans la distinction de la source du discours ? Les patients souffrant d’hallucinations ont tendance à confondre leur propre discours déformé avec celui d’une source extérieure. Cela a été démontré pour la première fois lors d’une expérience au cours de laquelle les participants énonçaient à voix haute des mots les uns après les autres et les entendaient en temps réel [18]. Une autre étude, ayant eu recours à l’écoute de mots, a retrouvé une erreur d’attribution plus fréquente chez les patients avec des HAV que chez les patients non hallucinés et les sujets sains [3], plus particulièrement lorsque la voix des sujets était déformée. Ce constat a amené l’hypothèse que l’erreur d’attribution d’une action à un agent extérieur pourrait provenir d’une activation anormale du réseau neural mis en jeu dans la discrimination entre des actions propres à l’individu et des actions extérieures [12]. L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 827 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. V. Marzloff, et al. Lors d’une tâche d’IRMf, Allen et al. [2] ont fait écouter des mots pré-enregistrés à 20 sujets atteints de schizophrénie, dont dix présentaient des HAV. La source (soi ou non soi) et la qualité acoustique (intacte ou déformée) étaient modifiées au cours de l’expérience. Les participants précisaient s’ils pensaient percevoir leur propre voix ou celle d’une autre personne. Le groupe souffrant d’hallucinations auditives faisait davantage d’erreurs d’attribution que le groupe de patients non hallucinés et le groupe témoin. Les deux groupes non hallucinés présentaient une activation plus importante du gyrus temporal supérieur gauche lors de l’écoute d’une autre personne comparativement à l’écoute de leur propre voix. Concernant le groupe présentant des HAV, l’activation du gyrus temporal ne variait pas avec l’origine de la source. Avec le même paradigme expérimental, la même équipe [22] a évalué l’interaction des régions cérébrales entre elles (étude de connectivité) par un modèle causal dynamique. Ils ont également estimé la modulation de ces interactions en fonction de la source et de la déformation des stimuli. Les sujets non hallucinés présentaient une connectivité plus forte entre la région temporale supérieure gauche et le cortex cingulaire antérieur lors de l’écoute d’une personne extérieure que lors de l’écoute de leur propre voix. L’effet contraire était retrouvé pour les patients souffrant de schizophrénie et d’HAV. Fu et al. [13] ont inclus 20 patients atteints de schizophrénie, dont dix souffrant d’une psychose active avec des hallucinations et dix en rémission, et 13 sujets témoins. Les patients atteints d’hallucinations et de délire présentaient une activation des gyri temporaux supérieurs plus importante lors d’erreurs d’attribution d’une source extérieure que lors d’autoattributions correctes. L’effet inverse était retrouvé chez les patients en rémission et les sujets témoins. Ces résultats confirment que l’erreur d’attribution d’un langage autogénéré et les symptômes hallucinatoires de la schizophrénie sont liés à une perturbation fonctionnelle du cortex temporal supérieur. L’ensemble de ces données conduit à la notion que les patients atteints de schizophrénie et d’hallucinations présentent un défaut d’identification de la source d’un discours. Cela pourrait découler de déficits fonctionnels des régions directement impliquées (le gyrus temporal supérieur) dans la perception du langage, des régions modulant (cortex cingulaire antérieur) la perception du langage, ou de la connexion entre ces régions. Traitement du langage, hallucinations acousticoverbales et stimulation magnétique transcrânienne répétitive La rTMS est un traitement préconisé dans le traitement des HAV chez les patients souffrant de schizophrénie [24]. Une des raisons pouvant expliquer l’efficacité inconstante de ce traitement pourrait être l’absence d’identification d’une localisation pertinente et reproductible de stimu- 828 lation. Des études récentes ont montré que l’IRMf peut être utilisée pour localiser une cible fonctionnelle afin d’améliorer la précision et donc l’efficacité du traitement par rTMS. Habituellement, les repères classiques en EEG sont utilisés pour identifier la localisation du traitement par rTMS. La cible est généralement localisée à midistance entre les électrodes temporales et pariétales, avec, cependant, une imprécision liée à une grande variabilité anatomique interindividuelle. Certains auteurs ont utilisé l’IRMf lors d’HAV afin de cibler la stimulation sur les clusters d’activation générés par les HAV [17, 37]. Toutefois, les HAV ne sont prévisibles que chez 5 % des patients affectés et les réseaux sous-tendant les HAV sont étendus [15]. Or, beaucoup de travaux ont étayé l’idée d’un recouvrement entre les réseaux activés par les HAV et ceux impliqués dans les tâches de langage [36, 38, 41]. Hoffman et al. [15] ont par ailleurs testé plusieurs régions du réseau du langage pour identifier de potentielles cibles pour la rTMS, et ont conclu que la région temporopariétale gauche du langage était la plus appropriée. La notion d’« épicentres » du langage, ou régions incontournables dans la production ou la compréhension du langage, est apparue grâce aux travaux de neuro-imagerie [23, 27]. Un de ces « épicentres » est situé dans la partie postérieure du STS gauche. Or, une étude récente a rapporté une corrélation entre la sévérité des HAV et l’activation du STS gauche lors d’une tâche d’écoute d’histoire [28]. À partir de l’ensemble de ces données, notre équipe a proposé de cibler la partie postérieure du STS gauche et plus spécifiquement le cluster fonctionnel le plus activé lors d’une tâche d’écoute de langage [25]. Dans cette étude, 11 patients souffrant de schizophrénie (DSM-IV) et d’HAV ont été traités par rTMS à haute fréquence (20 Hz) guidée par IRM anatomique et fonctionnelle Philips 3-T. Le paradigme expérimental, d’une durée de 5 minutes, consistait en une tâche d’écoute d’une histoire en français, alternée avec la même histoire en tamoul. Cette tâche est connue pour recruter particulièrement le réseau sémantique gauche, plus particulièrement le STS gauche [9]. Les patients recevaient un traitement rTMS à haute fréquence (20 Hz) par un stimulateur magnétique Magstim à raison de deux sessions de 13 minutes chacune par jour durant deux jours pour un total de 10 400 stimulations. Le positionnement de la bobine de stimulation était guidé par un système de neuronavigation stéréotaxique sans cadre qui juxtaposait le champ d’action de la rTMS à la cartographie anatomique du sujet, elle-même superposée à la carte d’activation fonctionnelle en IRM. La cible de traitement était donc localisée précisément au niveau du « cluster » de plus forte activation le long de la partir postérieure du STS gauche sur la carte de contraste BOLD, et ce pour chacun des sujets (figure 1). Afin de comparer la localisation de la cible conventionnelle obtenue avec le système de repérage EEG 10-20 (T3P3) et celle de notre cible identifiée par imagerie anatomique et fonctionnelle, les coordonnées du site T3P3 étaient enregistrées avant la première session de rTMS. L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 88, N◦ 10 - DÉCEMBRE 2012 Les réseaux du langage et des hallucinations miné, et la cible anatomique correspondante correspondait à l’intersection du STS gauche avec la prolongation de la partie ascendante de la fissure sylvienne. Conclusion Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pour conclure, le réseau du langage partage avec les HAV les mêmes bases neurales. Par conséquent, les études en imagerie utilisant des tâches de langage permettent de mieux comprendre la physiopathologie sous-tendant les HAV. De plus, les études en imagerie peuvent être utiles pour explorer des modèles cognitifs et aussi pour déterminer une localisation pertinente dans le traitement par rTMS des HAV chez les patients souffrant de schizophrénie. Conflits d’intérêts : aucun. Figure 1. Projections sur l’espace anatomique natif d’un patient des activations cérébrales fonctionnelles utilisées pour guider le traitement rTMS par un système de navigation stéréotaxique sans cadre. Les activations principales sont situées le long du sillon temporal supérieur (STS) gauche, avec un maximum sur la partie postérieure du STS gauche, choisi pour cible de la rTMS (carré vert). La cible habituelle par repérage anatomique (T3P3) est marqué d’un disque vert, et la fissure sylvienne est rehaussée de bleu. Suite au traitement par rTMS, la fréquence des hallucinations auditives s’est réduite significativement entre les jours 1 à 12 (p < 0,01), avec un effet de taille 1,18. Au 12e jour après traitement, huit patients sur 11 (72,7 %) présentaient une réduction de plus de 75 % du score de fréquence des HAV. Plus précisément, deux patients rapportaient n’avoir aucune HAV, et six patients évoquaient la persistance de un à cinq épisodes d’HAV par jour contre trois à 20 épisodes par heure avant traitement. Un suivi rapproché durant six mois a montré une durée d’efficacité moyenne de 8,5 ± 2,3 semaines. Deux patients ont témoigné d’une rémission avec absence totale d’hallucination auditive au terme des six mois de suivi. Dans cette étude, le site de stimulation identifié sur la base d’une tâche de langage en IRMf était à une distance moyenne de 2,8 cm (±1,2) du site traditionnel T3-P3. Aussi, les résultats négatifs d’études antérieures en rTMS pourraient être expliqués par le choix systématique d’une cible de stimulation à mi-distance entre T3 et P3 [11, 14]. Ce résultat suggère que l’efficacité du traitement par rTMS puisse être améliorée par le repérage individualisé, fonctionnel et anatomique de la partie temporale du réseau du langage et l’utilisation d’un guidage de la rTMS par un système de neuronavigation. Ce résultat positif renforce l’hypothèse du choix de la partie postérieure du STS gauche comme cible pertinente du traitement des HAV par rTMS. De plus, le repérage de cette cible est facilité par l’usage d’une tâche d’écoute d’histoire en IRMf. Cette méthode présente l’avantage d’une mise en œuvre simple avec des résultats significatifs. En effet, pour dix des 11 patients, le « cluster » le plus activé a été facilement déter- Références 1. Alary M, Razafimandimby A, Delcroix N, et al. 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