ESTIM Champagne-Ardenne. ENGELMANN M

Fig3: Délai symptômes-reperfusion selon l’âge et le sexe.
L
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e Dr ENGELMANN commence son intervention en pré-
sentant la carte de la région Champagne-Ardenne
sur laquelle les deux seuls sites d’angioplastie sont
marqués en rouge : "À partir du moment où on travaille
avec une notion de délai il est évident que cette implantation
géographique va fortement influencer les résultats (figure1)."
En ce qui concerne le délai apparition des symptômes-
première prise en charge en fonction du type de prise en
charge initiale qui est faite dans 81% des cas par les SMUR,
le Dr ENGELMANN remarque que les résultats du registre
n’incluent pas les cardiologues : "soit les cardiologues ont
abandonné, ce qui n’est pas impossible, soit les médecins des
SMUR et les patients sont extrêmement bien renseignés. Plus
aucun malade ne semble aller directement en cardiologie.
Mais il reste quand même des médecins généralistes ou des
patients pas très bien informés (19%) qui s’adressent direc-
tement à un service d’urgence. Le délai s’en ressent immé-
diatement mais il ne s’agit probablement pas du même type
de patients puisque le délai médian des SMUR est de 1h30,
ce qui est globalement très court par rapport à celui des
urgences qui est de plus de 4h (figure2)."
La parité entre les sexes est différente en Champagne-
Ardenne de ce qui est observé en Aquitaine. "Il n’y a pas de
femmes jeunes en-dessous de 40 ans dans ce registre. Mais
comme l’année dernière on observe une inversion un peu
bizarre puisque les hommes jeunes sont mieux soignés que
les vieux messieurs et les femmes jeunes moins bien que les
dames âgées. Il est possible que les femmes jeunes consultent
moins vite mais il n’y a aucune donnée dans le registre per-
mettant d’analyser cette particularité (figure3)."
Lors de la prise en charge par le SMUR, la thrombolyse est
administrée très rapidement (globalement 1,7 h). "Par
contre si l’on s’intéresse aux délais de prise en charge aux
urgences, on constate que les délais des urgences pour la
thrombolyse ne sont pas si mauvais. S’ils ont un retard au
niveau de la prise en charge, ils administrent la thrombolyse
relativement vite (2,3 h). Mais bien entendu le délai pour la
coronarographie est bien plus long lorsque le patient part
d’un service d’urgences (figure 4)." Au sujet des délais pour
l’angioplastie, "il faut cependant reprendre la carte de la
région. Un SMUR mobile sera forcément plus rapide qu’un
malade arrivant aux urgences pour lequel il faudra trouver
un véhicule SMUR disponible pour son transfert ce qui cause
finalement un retard de 2 h."
S’il n’a pas encore analysé le temps d’organisation d’un
transfert secondaire, le Dr ENGELMANN pense néanmoins
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 125 à 127
LES DÉLAIS DANS LES REGISTRES
LES DÉLAIS DANS LES REGISTRES: :
ESTIM Champagne-Ardenne*
Intervention du Dr Maurice ENGELMANN**
* 4eJournée Nationale ESTIM. Lyon, 20 octobre 2006.
** SAMU 51, Centre Hospitalier Universitaire de Reims, 45 rue
Cognacq-Jay –F-51092 Reims cedex.
COMMUNICATION
COMMUNICATION
Fig1: La région Champagne-Ardenne.
Fig2: Délai symptômes-1ère prise en charge
en fonction du type de prise en charge initiale.

Fig8: Type de recanalisation en fonction du délai
symptômes–1ère reperfusion.
Fig7: Décision d’une stratégie de désobstruction
par le SMUR en fonction du délai douleur-recanalisation.
Fig4: Délais symptômes-thrombolyse ou coronarographie
selon la prise en charge initiale.
Fig5: Prise en charge par un SMUR.
Médianes des délais en minutes.
Fig6: Décision d’une stratégie de désobstruction
par le SMUR en fonction du délai douleur-appel.
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 126
"qu’on ne doit pas être loin de ces 2 h entre le moment où la
décision de transférer un malade est prise et le moment de sa
réalisation. Quelle que soit la pathologie, il n’est pas exclu
que ce soit ce délai qui influence péjorativement les résultats."
Présentant la prise en charge par les SMUR "d’un patient
idéal" et se basant sur les médianes de tous les chiffres, le
DrENGELMANN constate qu’en Champagne-Ardenne, "les
patients appelant le SMUR le font en général très vite (45min)
et le SMUR arrive dans la 1ère heure. C’est après que la situa-
tion se complique. On constate que l’urgentiste du SMUR
administre la thrombolyse au moment où l’ambulance
démarre. On met beaucoup trop de temps à prendre une
décision et à l’appliquer, pratiquement autant de temps qu’à
mettre en condition le patient, le mettre dans l’ambulance et à
repartir du domicile(figure5)."
Le DrENGELMANN a ensuite des choses "pas du tout
agréables à dire" au sujet de l’analyse de la prise de décision
par les urgentistes du SMUR. "Pour globalement un tiers
des patients, le médecin ne prend pas de décision, se limite à
effectuer le transport et ne fait rien pour reperfuser le patient.
En fonction du délai douleur-appel on voit qu’avant la 2e
heure, on dénombre plus de 20% des patients pour lesquels
aucune décision n’est prise. C’est curieusement entre la 2eet la
3eheure que l’on se met à prendre une décision. Au-delà de
6 h cette attitude peut encore s’expliquer (figure6)."
En fonction du délai douleur-recanalisation, le raisonne-
ment est un peu différent puisque la désobstruction pré-
coce est obtenue grâce aux SMUR, soit en réalisant une
thrombolyse soit en organisant un transport vers une salle
d’angioplastie. "Les résultats ne sont pas trop mauvais et il
n’y a pas de grande différence entre 89% et 100% compte
tenu de notre petite région, le travail est satisfaisant jusqu’à
3h. Au-delà, le nombre de décisions baisse et il faudra peut-
être qu’un jour on détermine jusqu’à quel moment on doit
décider (figure7)."
En fonction du type de reperfusion, la région Champagne-
Ardenne est assez logiquement dans les données nationales
selon lesquelles c’est l’association fibrinolyse préhospita-
lière et angioplastie qui est la plus rapide. La fibrinolyse
intrahospitalière est tributaire de la géographie et est beau-
coup plus lente pour la simple raison qu’il faut transporter
les patients ce qui nécessite beaucoup de temps (figure8).
Par rapport au réseau, globalement 40% des patients sont
reperfusés par les SMUR, 20% par les services hospitaliers
et on trouve encore 40% des patients qui ne bénéficient
d’aucune reperfusion. "Parmi ces 40% d’oubliés de la reper-

La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 127
fusion on compte même des patients de la 1ère heure. On
observe une amélioration fondamentale entre 1h et 2h. On
déplore donc encore beaucoup d’oubliés de la reperfusion
(figure9)."
En conclusion, le Dr ENGELMANN considère qu’en Cham-
pagne-Ardenne "les patients bien informés sonnent à la
bonne porte et surtout précocement. Les recanalisations sont
donc assez précoces et le transport de ces patients – qui
sonnent à la bonne porte – est également assuré très vite. En
terme de délais, les transports "primaires" sont les plus effi-
caces. Par contre, les absences de décision de reperfusion des
SMUR restent beaucoup trop élevées."
Après ce résumé le Dr ENGELMANN fait quelques proposi-
tions dont la première consiste à informer non seulement
les patients coronariens ou les patients potentiels, "mais
aussi les urgentistes auprès desquels il faudra faire un gros
travail". De plus, il faudra améliorer le réseau "pour encore
accélérer les primaires même lointaines. Une réflexion a été
menée au niveau du SROSS 3 à ce sujet et elle a permis de
constater que cet objectif n’est pas d’une grande facilité. Il est
également indispensable d’augmenter la réactivité pour les
patients n’ayant pas sonné à la bonne porte et arrivant aux
services d’urgence. Deux heures d’organisation pour un
transfert c’est peut-être normal mais quand même très long
dans ce genre de situation et il faudra essayer de faire beau-
coup mieux. Finalement, il faudra continuer d’essayer de
s’évaluer ce qui n’est pas d’une grande simplicité. On a vu
que les cardiologues ont lâché pied et que les urgentistes
commencent à le faire. Il faut espérer que l’on pourra tenir."
RS
Fig9: Type de recanalisation selon le délai
symptômes-prise en charge.
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