Cas clinique Infections cutanées

Cas clinique
Infections cutanées
Dr S. Nguyen
CH Béthune, CH Tourcoing
Journée Armeda
5 mars 2013
Mme V.
Admise
aux urgences pour grosse
jambe rouge aiguë fébrile
Mme V.
Patiente
de 57 ans:
– HTA
– Diabète de type 2 découvert il y a 3 ans,
sous ADO
Traitement:
Kenzen, glucophage
Mme V.
Examen clinique:
– T° 38°2, TA 12/8
– Jambe droite:
• Porte d’entrée: lésion du 5ème orteil Dt (pb chaussage)
évoluant depuis 2 semaines, plaie superficielle avec
apparition d’un écoulement purulent, pas de contact
osseux
• Erythème + œdème et induration locale, avec extension
sur la jambe.
• Pouls périphériques présents
• Tbles de sensibilité +
– Pas d’autre porte d’entrée infectieuse évidente
Mme V.
Bilan
biologique:
– NFS: leucocytes à 12 300/mm3 dont 9800
PNN, Hb 12 g/dl, plq 230 000/mm3
– CRP: 120 mg/l
– Créat: 9 mg/l, urée : 0,3 g/l
– BH: normal
Mme V.
Quels
sont les éléments permettant
d’affirmer l’infection?
Définition de l’infection
Diagnostic: CLINIQUE
Présence d'au moins deux des signes suivants :
–
–
–
–
–
–
Augmentation de volume,
induration,
érythème périlésionnel (>5mm),
Sensibilité locale ou douleur,
chaleur locale
présence de pus
En l’absence d’une autre étiologie pouvant donner une inflammation
locale (goutte, trauma, Charcot aigu, fracture, thrombose, stase
veineuse)
« Aucun marqueur biologique n’est suffisamment sensible et
spécifique pour porter le diagnostic d’infection ou de
colonisation d’une plaie du pied chez le diabétique » (RPC prise
en charge du pied diabétique infecté, 2006)
Epidémiologie
Pied diabétique:
– 15 à 25% des diabétiques vont développer 1 ulcération du
pied au cours de leur vie
– 40 à 80% de ces ulcérations vont s’infecter
Ostéite:
– Complique 50 à 60% des infections de pied diabétiques
sévères, et 10 à 20% des infections moins sévères
localement
– Par atteinte contiguë (présence d’une plaie)
Nécessité d’une prise en charge correcte:
– Risque vital,
– Risque fonctionnel: amputation
Physiopathologie
Neuropathie +++ :
traumatismes cutanés, ulcération colonisation
puis infection
Ischémie:
– Rarement en cause dans la lésion cutanée initiale
– Par contre augmente le risque d’infection, et
diminue la réponse clinique
Autres facteurs favorisants:
– Profondeur de la lésion, chronicité, insuffisance
rénale, déficit immunitaire lié au diabète
Mme V
Comment
évaluer le niveau de gravité
de la patiente?
Prise en charge du pied
diabétique infecté
Textes de référence:
– SPILF, 2006: « Recommandations pour la pratique clinique:
Prise en charge du pied diabétique infecté » Médecine et
maladies infectieuses 37 (2007) 1–13
– Consensus International, 2011: « Expert opinion on the
management of infections in the diabetic foot » Diabetes Metab
Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 163–178
– IDSA, 2012: « 2012 Infectious Diseases Society of America
Clinical: Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment
of Diabetic Foot Infections » CID 2012:54
Hospitalisation
IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et
superficielle, pas d’argument pour une
atteinte profonde. Sévérité: grade 4.
Quel(s) prélèvement(s) à visée
microbiologique faites vous?
1.
2.
3.
4.
Aucun
Hémocultures
Ecouvillon de la plaie
Curetage des berges de la plaie après
débridement
5. Ponction-aspiration à l’aiguille fine
Mme V.
Quel(s) prélèvement(s) à visée
microbiologique faites vous?
1. Aucun
2. Hémocultures
3. (Ecouvillon de la plaie: si curetage non
réalisable)
4. Curetage des berges de la plaie après
débridement
5. Ponction-aspiration à l’aiguille fine
Médecine et
maladies infectieuses
37 (2007) 26–50
Prélèvements microbiologiques chez le patient
avec pied diabétique infecté
1.
Prélèvements locaux:
–
Ne doivent être réalisés que si plaie infectée
–
Si plaie infectée: avant tout prélèvement, la plaie doit être
préparée:
•
•
–
Attention au transport +++:
•
•
–
débridement +++ au moyen d’une curette ou d’un scalpel stériles
Puis nettoyage avec une gaze imbibée de sérum physiologique
stérile. L’utilisation d’antiseptiques est possible, mais ceux-ci doivent
être éliminés par du sérum physiologique stérile avant de réaliser le
prélèvement
Le + rapide possible, utiliser des milieux de transport adaptés
Collaboration avec les microbiologistes ++
Attention à leur interprétation +++ (cf flore de
colonisation)
Prélèvements microbiologiques chez le patient
avec pied diabétique infecté
1.
Prélèvements locaux d’une plaie infectée:
–
Ecouvillonnage superficiel de la plaie:
•
•
–
Le plus utilisé car le plus facile
Mais peu adapté pour identifier les bactéries responsables de l’infection (cf flore
de colonisation), et pour isoler les bactéries anaérobies strictes
Curetage–écouvillonnage profond de l’ulcère:
•
–
prélever du tissu par grattage de la base de l’ulcère, au moyen d’une curette ou
d’un scalpel stériles
Biopsie tissulaire:
•
•
–
À privilégier, mais pb faisabilité
2 à 3 fragments de tissus dans un tube stérile additionné de quelques gouttes
de sérum physiologique pour éviter la dessiccation
Aspiration à l’aiguille fine:
•
•
•
Utile si plaie profonde, en particulier collectée
Passer par une zone saine préalablement désinfectée
En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique peuvent
être injectés puis réaspirés
Prélèvements microbiologiques chez le patient
avec pied diabétique infecté
2.
Hémocultures sur flacons aérobies et anérobies:
–
Utiles en cas de sepsis ++
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et superficielle, pas
d’argument pour une atteinte profonde.
Quelle prise en charge choisissez-vous?
1.
2.
3.
4.
ATB parentérale
ATB orale
Hospitalisation
Traitement ambulatoire
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et superficielle, pas
d’argument pour une atteinte profonde.
Quelle prise en charge choisissez-vous?
1.
2.
3.
4.
ATB Parentérale
ATB Orale
Hospitalisation
Traitement ambulatoire
ATB du pied diabétique infecté
Décision d’une ATB parentérale?
Décision d’une antibiothérapie parentérale:
Sévérité de l’infection (grade 4)
Ischémie
Molécule choisie qui n’est pas utilisable PO
Etat du patient incompatible avec une prise orale
ATB du pied diabétique infecté
Facteurs suggérant la nécessité d’une hospitalisation:
Infection sévère (grade 4)
Mauvaise compliance du patient avec mise en jeu du pronostic
Plaie profonde avec suspicion d’atteinte ostéoarticulaire
Evolution rapide et défavorable de la plaie
Déséquilibre métabolique
Ischémie sévère, gangrène
Nécessité d’une antibiothérapie IV non réalisable à domicile
Nécessité d’un geste chirurgical
Impossibilité de suivi du patient
Impossibilité de soins adaptés
Médecine et
maladies infectieuses
37 (2007) 26–50
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et superficielle, pas
d’argument pour une atteinte profonde.
Vous décidez d’hospitaliser la patiente et de débuter
une ATB parentérale
Quelle antibiothérapie instaurez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Amoxicilline 50 à 100 mg/kg/j
Amoxicilline-acide clavulanique 50 à 100 mg/kg/j
Oxacilline IV 100 mg/kg/j
Piperacilline-tazobactam
Piperacilliine-tazobactam et Vancomycine
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et
superficielle, pas d’argument pour une
atteinte profonde.
Quelle antibiothérapie instaurez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Amoxicilline 50 à 100 mg/kg/j
Amoxicilline-acide clavulanique 50 à 100 mg/kg/j
Oxacilline IV 100 mg/kg/j
Piperacilline-tazobactam
Piperacilliine-tazobactam et Vancomycine
Antibiothérapie du pied diabétique
infecté
Principes de l’antibiothérapie du pied
diabétique infecté:
– Probabiliste (grade 3 et 4):
• à débuter après prélèvements microbiologiques
• Cibler les germes attendus en fonction:
–
–
–
–
–
Du type de la plaie: récente/ancienne
Des antibiothérapies antérieures
Présence de macération
Présence de signes d’ischémie
De la sévérité (si patient instable: pas de droit à l’erreur)
– ou documentée (grade 2)
– Choix IV ou PO: fonction de la gravité, du patient,
et des germes attendus
Antibiothérapie du pied diabétique infecté
Germes attendus:
1.Dans tous les cas on cible dans le choix empirique:
-le SAMS => Pas de place pour l’AMOXICILLINE
-et le S. pyogenes
2.On élargit éventuellement le spectre: en fonction de
l’ancienneté, des ATB antérieures, de la gravité clinique, et de
la présence d’ischémie
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Antibiothérapie du pied diabétique infecté:
Recommandations de pratique clinique
Type d’infection
Pathogènes
Antibiothérapie
Infection d’une
plaie superficielle
et récente
SAMS, S. pyogenes
Cloxacilline ou céfalexine ou [amoxicilline+acide
clavulanique] ou clindamycine
SARM
pristinamycine ou linézolide (ou vancomycine ou
téicoplanine)
Dermohypodermite
extensive
SAMS, S. pyogenes
oxacilline +/-AG
SARM
linézolide ou vancomycine ou téicoplanine
Lésion profonde
et/ou chronique
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM
(amoxicilline+acide clavulanique) +/-AG
Sepsis sévère
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM
[(pipéracilline+tazobactam) ou (ticarcilline+acide
clavulanique) ou ertapénème] + AG
+/-(linézolide ou vancomycine ou téicoplanine)
Choc septique
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM …
imipénème + (linézolide ou vancomycine ou
téicoplanine) + AG
+/-(linézolide ou vancomycine ou téicoplanine)
En rouge: traitement par voie orale ambulatoire; pour les autres cas, traitement initialement par voie parentérale
avec relais oral si possible selon l’évolution et le profil de sensibilité des bactéries isolées
SAMS: S. aureus sensible à la méticilline; SARM: S. aureus résistant à la méticilline
AG: aminosides (gentamicine ou nétilmicine); BGN: bacilles à Gram négatif
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Plaie superficielle et récente
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
ANSM mai 2011: révision des indications et
posologies de l’oxacilline et de la cloxacilline
ANSM mai 2011: révision des indications et
posologies de l’oxacilline et de la cloxacilline
Plaie profonde et/ou chronique
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Suspicion de SARM:
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Attention aux CI du linézolide:
•IMAO A et B
•Inhibiteurs de recapture de la sérotonine
•Tramadol
Antibiothérapie du pied diabétique
infecté
2. Durée de l’ATB:
•La durée optimale est inconnue
•Proposé:
-De 1 à 2 semaines pour les infections
légères/modérées
-Jusque 3 à 4 semaines pour les infections
sévères
Mme V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Quels mesures complémentaires instaurezvous?
Mise en décharge
ATB locaux
Mise à jour de la VAT
Débridement médical
OHB
Soins locaux
Equilibre glycémique
Mme V.
Quels
mesures complémentaires
instaurez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mise en décharge
ATB locaux
Mise à jour de la VAT
Débridement médical
OHB
Soins locaux
Equilibre glycémique
Mme V.
Il s’agit ici d’une infection récente et superficielle, pas
d’argument pour une atteinte profonde.
Quels examens d’imagerie réalisez- vous en
première intention?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aucun
Une RX standard
Un scanner du pied
Une IRM du pied
Une scintigraphie aux leucocytes marqués
Un pet-scan
Un échodoppler artériel des membres inférieurs
Mme V.
Quels examens d’imagerie réalisez- vous en
première intention?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aucun
Une RX standard
Un scanner du pied
Une IRM du pied
Une scintigraphie aux leucocytes marqués
Un pet-scan
Un échodoppler artériel des membres inférieurs
Mme V.
Un traitement par oxacilline IV a été instauré
à la posologie de 100 mg/kg/j:
– Evolution favorable à J3
– RX: pas d’ostéite
– Echodoppler artériel des MI: pas d’AOMI
Le curetage de la plaie met en évidence:
– SAMS,
– et E. coli R à amox, I à amoxicilline-acide
clavulanique et S aux C3G et au bactrim
Mme V.
Que
faites-vous?
1.
Remplacement pour Bactrim® per os pour
couvrir les 2 germes
2.
Remplacement pour Rocéphine® IV/SC pour
couvrir les 2 germes
3.
Je fais un relais oral pour couvrir
SAMS/streptocoque sans tenir compte du E.
coli: par ex. cefalexine (Keforal®) à la
posologie de 50 à 60 mg/kg/j en 3 prises
Mme V.
Que
faites-vous?
1.
Remplacement pour Bactrim® per os pour
couvrir les 2 germes
2.
Remplacement pour Rocephine® IV/SC pour
couvrir les 2 germes
3.
Je fais un relais oral pour couvrir
SAMS/streptocoque sans tenir compte du E.
coli: par ex. cefalexine (Keforal®) à la
posologie de 50 à 60 mg/kg/j en 3 prises
Réévaluation de l’ATB
Evolution favorable:
– ATB idem
– Sauf si ATB à large spectre (ex: couverture SARM/BGN
multiR) et évolution favorable: désescalade thérapeutique
avec ATB à spectre + étroit
Evolution défavorable:
– Germe non couvert? RQPR résultat microbio du plvt initial:
Si oui, discuter élargissement de spectre
– Ischémie?
– Atteinte profonde? (abcès?) => imagerie
– Observance?
– Sous-dosage? (ex: augmentin 1gx3/j ou pyostacine 1gx3/j
avec patient de 100kg)
– Autre cause?
Mme V.
Patiente
qui se présente 6 ans plus tard
avec récidive de dermo-hypodermite:
– Récidive de la lésion du 5ème orteil droit,
évoluant depuis 2 mois
• Infection localisée à l’orteil
• Présence d’un contact osseux
– Pouls pédieux non perçu
– Vous réalisez une RX standard en urgence
Mme V.
2
problématiques:
– Ostéite destructrice du 5ème rayon droit
– Et probable ischémie sous-jacente
Quand évoquer une ostéite du
pied diabétique?
Eléments évocateurs d’ostéite du pied diabétique:
Plaie étendue (> 2 cm2)
Plaie profonde (> 3 mm)
Persistance > 6 semaines d’un ulcère malgré prise en charge
optimale (décharge) et apport artériel satisfaisant
Récidive de l’infection d’une ulcération, surtout si siège au niveau
d’une proéminence osseuse
Contact osseux « rugueux »: bonne VPP, mais son absence
n’élimine pas le diagnostic
Exposition osseuse
Aspect érythémateux oedématié en « saucisse » d’un orteil
Mobilité anormale d’un orteil
Imagerie
et ostéite du pied diabétique
Imagerie et ostéite du pied diabétique infecté
1.
RX standard:
– À faire pour tout patient présentant une infection de pied
diabétique
– Permet:
• Analyse des parties molles: air, corps étranger, médiacalcose
• Rechercher ostéite:
– ostéopénie, apposition périostée, ostéolyse…
– Dinh et al., métaanalyse (CID 2008): Analyse poolée Sensibilité de 0,54 et spécificité de 0,68
– Savoir la répéter (2 à 4 semaines)
2.
IRM :
– Plus sensible et spécifique dans le diagnostic d’ostéite
– Utile pour différenciation pied de Charcot/ostéite
– Analyse des parties molles +++ (à défaut: TDM,
échographie)
Imagerie et ostéite du pied diabétique infecté
3.
Imagerie isotopique
– A discuter dans le diagnostic d’ostéite
– Plusieurs techniques:
• Scintigraphie au Techntium: Bonne sensibilité, mais faible spécificité
• Scintigraphies aux polynucléaires marqués (Indium 111, HMPAO), et
plus récemment aux anticorps antigranulocytes (Leucoscan) :meilleure
spécificité pour le diagnostic de l’ostéite mais ne peuvent être
interprétées que comparées à une scintigraphie osseuse au Tc
(scintigraphie couplée).
4.
Pet-scan:
– Peu d’études, pas positionné dans la démarche
diagnostique
– Résultats prometteurs
• Nawaz et al., Mol Imaging Biol. 2010; 12(3):335–342:
–
–
110 patients, le pet-scan a diagnostiqué correctement 21/26 ostéites
sensibilité 81%, spécificité 93%, VPP 78%, VPN 94%
Imagerie et ostéite du pied diabétique infecté
Dinh et al., CID 2008:47
Méta-analyse de 9 études
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Comment évaluer l’ischémie?
Comment évaluer l’ischémie?
Index de pression systolique (IPS):
1.
–
–
A réaliser pour tout patient diabétique
rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et celle au
niveau du bras (humérale)
N: 0,9 à 1,3 (si médiacalcose: peut élever faussement la valeur : >1,3)
Si < 0,9: présence d’une AOMI
–
–
Echodoppler artériel des MI:
2.
–
1.
À réaliser systématiquement pour toute infection de pied diabétique ++
Artériographie des MI:
–
–
examen de référence, cf geste revascularisation
Alternatives: angioscanner, angio-IRM
Comment évaluer l’ischémie?
4.
Autres techniques:
–
Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2):
•
•
•
•
•
•
•
–
A réaliser pour toute artériopathie
renseigne sur la sévérité de l’ischémie cutanée et les chances de
cicatrisation spontanée même en cas de médiacalcose
N chez diabétique : 50 mmHg (contre 65 mmHg chez non diabétique)
Si > 30 mmHg: cicatrisation possible dans > 90 % cas
Si < 20-30 mmHg: ischémie critique, taux de cicatrisation par moyens
médicaux < 30%
bonne VPP de 77 à 87 % pour considérer que l’ischémie est sévère
Faussement abaissée si œdème ou infection
Mesure de la pression systolique du gros orteil:
•
demande un appareillage sophistiqué et coûteux qui n’est disponible
que dans des centres spécialisés
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Mme V.
Avis chirurgical après bilan vasculaire: pas de geste
de revascularisation en urgence
Prise en charge de l’ostéite:
– Pas de consensus pour prise en charge chirurgicale ou non
– 2 possibilités:
• Traitement médical:
–
ATB à visée osseuse: guidée par biopsie osseuse percutanée en peau
saine, à distance de toute ATB (2 semaines)
– prélèvements microbiologiques + histologie
– Durée: pas de consensus, au moins 6 semaines (reco françaises) ou 4
semaines (consensus international)
• Ou traitement chirurgical: amputation trans-P1, avec biopsie
osseuse sur tranche d’amputation pour voir s’il existe une
ostéite résiduelle
Conclusion
Prise en charge complexe multidisciplinaire
Documentation microbiologique ++
Bilan vasculaire
Rechercher l’ostéite
Place de la chirurgie
Choix de l’ATB initiale: fonction de la sévérité
du patient, réévaluation ++
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Pied de Charcot
Définition:
– Ostéoarthropathie neurogène, sur un pied NON
ischémique (rôle de l’hyperhémie)
– Plusieurs stades chronologiques
– Atteinte souvent indolore d’une ou pls structures
ostéoarticulaires du pied => dislocation articulaires et
fractures pathologiques
– Touche 3/1000 diabétiques, et jusqu’à 29% des diabétiques
exclusivement neuropathiques
Pied de Charcot
Pied de Charcot aigu (PCA):
– Apparition brutale sur un mode pseudo-inflammatoire
– Associe œdème + rougeur + chaleur locale (une différence de T° de >
5°C peut être constatée entre les 2 pieds) +/- éventuellement réapparition
d’une douleur sur un pied neuropathique
=> Peut ressembler à une infection
Comment différencier le PCA d’une infection?
Dans le PCA:
– pas de signes inflammatoires biologiques ni systémiques
– Ischémie: presque jamais présente
– Quand destruction osseuse évoquant ostéite:
•
•
•
Atteinte habituelle: médio-pied, plusieurs os touchés, rupture corticale inhabituelle
le diagnostic de PCA est « pratiquement certain si pas d’ulcère de voisinage car l’ostéite du
pied diabétique n’est jamais hématogène mais se fait par contiguité » (RPC pied diabètique,
SPILF 2006),
Par contre si ulcère de voisinage: diagnostic difficile +++ (dans PCA: érythème plus
étendu, et diminution de l’œdème et de la chaleur locale lors de l’élévation du membre),
d’autant qu’on peut avoir un PCA et une ostéite associés.
– Imagerie:
•
•
RX peu sensible pour différencier le PCA de l’ostéite
IRM contributive pour dépister l’ostéite
Pied de Charcot
Pied
de Charcot aigu:
– Traitement: décharge du pied +++
– Si doute sur ostéite (ulcère associé):
discuter biopsie osseuse