Infections du pied diabétique
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PIED DIABETIQUE ET INFECTION I : Plaie - facteurs favorisants – cicatrisation. II : Pied diabétique et infection. 1666 patients 0 ulcération : 1419 = 85 % ulcération 247 = 15% Infection : 1 Infection 150 = 61% Lavery LA et al. Diabetes care 2007 12% OSTEITE 30 = 20% EPIDEMIOLOGIE • 2 160 000 diabétiques en 2006 à 2 800 000 en 2016 • Risque estimé de plaie: 15%. • 40 à 80% de ces plaies s’infectent. • Risque d’ostéite de 20 à 80%. • Infection = 1ere cause d’hospitalisation. • Amputation = 1% des patients diabétiques (En France) . 1/ 30 secondes (dans le monde). • Taux de survie à 10 ans = 10% Spécificités (1/3) Neuropathie (90%) : . Motrice Amyotrophie . Déséquilibre extenseurs/ Fléchisseurs . . Sensitive . Retard diagnostic . Végétative . Dyshidrose . Effet sympatholyse. Shunt artério-veineux. . Homéostasie locale. . Réponse immunitaire locale . Cicatrisation: Libération de neuropeptides : Nerve GF. Substance P. Calcitonine… . + Prolifération cellulaire, chimiotactisme. > Monofilament Schaper NC et Al. Diabetes Metab Res Rev. 2008. Shepherd AJ. Et Al. Immunology 2005. Ochoa O et Al. Vascular 2007. Déformation. Trouble de la statique = Point de pression! Spécificités (2/3) Artériopathie (50%) : . Macroangiopathie : + précoce + distale - circulation collatérale - douloureuse . Microangiopathie . Epaississement de la membrane basale capillaire . Médiacalcose . Complique la tache de l’angiologue et du chirurgien… > IPS Doppler TcPO2 Tooke JE et Al. Diabet Med. 1996 LoGerfo FW et Al. Endocrinol Metab Clin 1996 Chang BB et Al. Cardiovasc. Surg. 1996. Evaluation de l’artériopathie • Leriche et Fontaine 1952 1: Asymptomatique 2 : Claudication intermittente HAS 2006 Ischémie d’effort +/- signe clinique Risque cardio vasculaire++ IPS 3: Douleur de décubitus IPS < 0,9 0,4 – 0,9 Ischémie permanente chronique ou aigue IPS< 0,4 Ischémie critique 4 :Ischémie permanente avec trouble trophique TcPO2 < 10 ou 35 mmHg PGO < 30 mmHg Risque cardio vasculaire et local! Spécificités (3/3) Immunodépression relative : . Imunité innée++ : Polynucléaires neutrophiles . Immunité acquise peu affectée. L’équilibre glycémique ? . ↓ chimiotactisme. ↓ phagocytose. ↓ Bactéricidie.* Diabète = Maladie chronique à prendre en compte! Delamaire et Al. Diabete Med. 1997. Gallacher SJ et Al. Diabet Med. 1995 Krahenbuhl & Dubas Normale : 45-80 mm Hg • Ischémie d’effort : 35-65 mm Hg • Ischémie permanente : 10-35 mm Hg • Ischémie critique : < 10 mm Hg PGO / IPS/ TcPO2 Le risque le plus élevé: • Avoir déjà eu une plaie chronique!! • 8 patients sur 10 refont une plaie dans les 3 ans. • Entre 2 et 4 patients sur 10 ont une amputation dans les 3 ans. Gradation du risque podologique: • Grade 0 : pas de neuropathie • Grade 1 : neuropathie isolée • Grade 2 : neuropathie + déformation neuropathie + artériopathie • Grade 3 : Avoir un antécédent de plaie. Ulcération et cicatrisation • Triade: déformation /traumatisme / neuropathie • Cicatrisation normale : - hémostase et détersion - cellulaire ou bourgeonnement - remodelage ou différenciation Recouvrement normal = 1 mois. Glycation et stress oxydatif Prise en charge Multidisciplinaire Un seul traitement ayant fait ses preuves : La décharge L’indication chirurgicale - Plaie avec ischémie ou non Débridement : - Chirurgical Autolytique Enzymatique Larvaire Traitements adjuvants : - Pressions négatives G CSF Oxygene hyperbare - NUTRITION!! INFECTION des parties molles • DIAGNOSTIC CLINIQUE L'infection est définie par une invasion tissulaire avec multiplication de micro-organismes entraînant des dégâts tissulaires avec ou sans réponse inflammatoire de l'organisme. (Spilf reco 2006 ) Inflammation /Pus / Signes systémiques Dermo hypodermite bactérienne Dermo hypodermite bactérienne nécrosante Gangrène humide Collections purulentes = abcès • • • • • Superficielle et profonde Flore résidente : colonisation/infection BMR : Impacts? Prélèvements: Quand et comment? Traitements Equilibre fragile Infection : Virulence bactérienne Retard de cicatrisation Classification internationale Classification UT : classification de référence Pourcentage d’amputation entre parenthèse Microbiologie locale • Flore à faible potentiel de virulence ou commensale • Flore transitoire et pouvant être pathogène • Staphylocoque coagulase – • Staphylocoque doré • Corynebacterie • Entérobactérie • Propionibacterium sp. • Streptocoques pyogenes • Enterocoque ? (C3G) • Pseudomonas aeruginosa? Anaérobies? Souvent associées SAMS SAMR J7 J11 % Sans germe elegans E Coli Enterocoque E Coli + Enterocoque J4 J7 J11 J13 J13 temps Lavigne et al. PLoS One 2008 Modèle C. elegans Prélèvement de bonne qualité! • 1 : Débrider et nettoyer l’ulcération • 2 : Nettoyage par gaz avec sérum physiologique. • 3 : Prélèvement tissulaire par grattage de la base de l’ulcère au moyen d’une curette ou d’un sclapel stérile. • 4 : prélever en frottant avec un écouvillon la préiphérie du fond de l’ulcère. Intérêts des prélèvements Si Indication de traitement antibiotique = Plaie infectée: • Prélèvement à visée microbiologique • Antibiothérapie probabiliste • Adaptation du traitement à 72 heures – Évolution favorable: ATB poursuivie – En cas de spectre large initial (couverture BMR), alors que ces germes n’ont pas été isolés dans les prélèvements > désescalade. – Evolution défavorable: ATB élargie. Eviter les molécules utiles (en cas d’ostéite sous jacente) : quinolone clindamycine rifampicine A Fusidique TRAITEMENT Ostéite • • • • 1 : Mécanisme 2 : Localisation 3: Diagnostic 4 : Documentation microbiologique : la biopsie • 5 : Difficultés thérapeutique • 6 : Traitement OSTEITE : mécanisme Localisations 70 %tête des métatarses. 26% sur la tête de la première phalange des orteils. 4% sur les dernières phalanges. Senneville E. Lombart A et Al. Outcome of diabetic foot osteomyelitistreated nonsurgically : a retrospetive cohort study. Diabetes care 2008 Résultats similaires aux autres études Senneville et Al. Clin infect Dis.2006 1er rayon principalement touché!! DIAGNOSTIC CLINIQUE IMAGERIE Stratégie et imagerie? • Affirmer l’infection. Préciser son extension (tissus mous, os, tendino musculaire) • Si ostéite clinique : Radiographie en 1er intention. IRM si radiographie non informative. • Situation douteuse : Scintigraphie PNN. Leucoscan. • En terme de guérison : Pas d’intérêt prouvée d’ 1 imagerie contributive. Critères diagnostiques LA BIOSPIE = gold standard! • CHIRURGICALE • PERCUTANEE BIOPSIE / INTERETS • Pronostique Senneville, Lombart et AL outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically. Diabetes Care 2008 We studied the basic release patterns of antibiotics from cancellous bone in vitro. Antibiotic-impregnated bone was compressed into a wire-mesh cylinder and the release of antibiotic was assessed by two different in vitro methods: agar diffusion and broth elution. The zones of inhibition were measured on seeded agar and the amounts of antibiotics released in elution tubes were assessed by a bioassay. The study continued for 21 days with daily transfer of the cylinders. The results indicated that benzylpenicillin, dicloxacillin, cephalotin, netilmicin, clindamycin, vancomycin, ciprofloxacin and rifampicin were adsorbed to cancellous bone in vitro. Compared to broth elution, agar diffusion showed a prolonged period of release, owing to the small amounts of antibiotic leaking out of the cylinder into the agar. The betalactams had antibacterial activity in broth for a shorter time than the other antibiotics. The release patterns of the betalactams were similar, in spite of their differences in thermal stability. Only rifampicin showed a concentration higher than MIC for longer than 21 days. PRELEVEMENTS GERMES TRAITEMENT Merci.
