Cas clinique Infections cutanées

PIED DIABETIQUE
Dr S. Nguyen, CH Tourcoing
COL BVH
21 juin 2013
Textes de référence

SPILF, 2006: « Recommandations pour la pratique
clinique: Prise en charge du pied diabétique infecté »
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 1–13

Consensus International, 2011: « Expert opinion on
the management of infections in the diabetic foot »
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 163–178

IDSA, 2012: « 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical: Practice Guideline for the Diagnosis
and Treatment of Diabetic Foot Infections » CID 2012:54
Généralités

Diabète en France:
– Epidémie en forte hausse depuis 10 ans
– Prévalence en augmentation (INVS, BEH du 9/1/10) :
• 2,6% en 2000 (1,6 millions)
• 4,4% en 2009 (2,9 millions) (NPDC: 5,4%)  chiffres qui étaient
attendus en 2016 initialement

Pied diabétique:
– 15 à 25% des diabétiques vont développer 1 ulcération du pied au
cours de leur vie (Neuropathie +++)
– 40 à 80% de ces ulcérations vont s’infecter

Ostéite:
– Complique 50 à 60% des infections de pied diabétiques sévères, et
10 à 20% des infections moins sévères localement
– Par atteinte contiguë (présence d’une plaie)
Généralités

Le diagnostic d’infection: est CLINIQUE
Présence d'au moins deux des signes suivants :
–
–
–
–
–
–
Augmentation de volume,
induration,
érythème périlésionnel (>5mm),
Sensibilité locale ou douleur,
chaleur locale
présence de pus
En l’absence d’une autre étiologie pouvant donner une inflammation
locale (goutte, trauma, Charcot aigu, fracture, thrombose, stase
veineuse)

« Aucun marqueur biologique n’est suffisamment sensible et
spécifique pour porter le diagnostic d’infection ou de
colonisation d’une plaie du pied chez le diabétique » (RPC prise
en charge du pied diabétique infecté, 2006)
GRADATION DE LA GRAVITE DU PIED DIABETIQUE INFECTE:
Hospitalisation
IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54
La prise en charge est multidisciplinaire ++
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Pied diabétique: Equilibre entre infection
et colonisation bactérienne
Colonisation:
– Flore résidente ou transitoire, bactéries aérobies et
anaérobies peu virulentes. Pourrait accélérer la cicatrisation
des plaies
-Rupture de la barrière
cutanée (plaie, brûlure,…)
-Pb hygiène, macération
-Corticoïdes locaux
-Espèce bactérienne et
degré de virulence
-Immunosuppression,
-Diabète déséquilibré
-Ttt immunosuppresseurs
Infection:
– Flore modifiée, bactéries virulentes
– Responsable de retards de cicatrisation, et extension des
lésions
Problématique:

Quand une bactérie est identifiée sur un pied
diabétique infecté: est-elle responsable de
l’infection ou un simple germe de
contamination?
– Ex de l’étude de Lipsky et al., Lancet 2005:
comparaison de l’ertapénème versus
pipéracilline/tazobactam
Germes non couverts par
l’ertapenème
Lipsky, Lancet 2005
Pied diabétique: Equilibre entre infection
et colonisation bactérienne

Colonisation:
– Flore résidente ou transitoire, bactéries aérobies et
anaérobies peu virulentes. Pourrait accélérer la cicatrisation
des plaies
Il n’existe
actuellement aucun
-Rupture de la barrière
cutanée (plaie, brûlure,…)
critère permettant-Immunosuppression,
de déséquilibré
-Diabète
-Pb hygiène, macération
-Ttt immunosuppresseurs
-Corticoïdes locaux
différencier la
-Espèce bactérienne et
degré de virulencecolonisation de
 Infection:l’infection
– Flore modifiée, bactéries virulentes
– Responsable de retards de cicatrisation, et extension des
lésions
E. SENNEVILLE
Microbiologie du pied diabétique infecté

Bactéries aérobies Gram positif: Les + fréquentes
– S. aureus ++:
• Isolée ou en polymicrobien,
• Dans infections superficielles et profondes
• Germe ciblé dans les choix atb empiriques
– Streptocoques béta-hémolytiques:
• Infections souvent polymicrobiennes
– Staphylocoques à coagulase négative
• Rarement pathogènes
– Entérocoques?
Médecine et
maladies infectieuses
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Microbiologie du pied diabétique infecté

Bactéries aérobies Gram négatif:
– Entérobactéries +++ (P. mirabilis, E. coli, Klebsiella spp),
• se rencontrent généralement en cas d’infections chroniques ou
déjà traitées.
– P. aeruginosa
• Contexte d’hospitalisations de longue durée,
de pansements humides, de bains de pieds ou le
port de bottes en caoutchouc.
• Son rôle pathogène est cependant discuté
Médecine et
maladies infectieuses
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Microbiologie du pied diabétique infecté

Bactéries Anaérobies:
Très fréquemment associées à des bactéries aérobies
– Gram +:
• Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.
• fréquemment isolées de plaies peu profondes
– Gram -:
• Bacteroïdes spp., Prevotella spp.
• associées à une nécrose ischémique ou à une atteinte
profonde
Pourcentage d’implication : 2 à 73% en fonction des sites prélevés
Médecine et
maladies infectieuses
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Prélèvements
–
Ne doivent être réalisés que si plaie infectée
–
Si plaie infectée: avant tout prélèvement, la plaie doit être
préparée:
•
débridement +++ au moyen d’une curette ou d’un scalpel stériles
•
Puis nettoyage avec une gaze imbibée de sérum physiologique
stérile. L’utilisation d’antiseptiques est possible, mais ceux-ci doivent
être éliminés par du sérum physiologique stérile avant de réaliser le
prélèvement
–
Modalités:
•
•
•
–
Le choix du plvt doit tenir compte de la profondeur de l’infection.
Privilégier les prélèvements profonds.
Importance de la collaboration entre clinicien et biologiste
Optimiser le transport
Attention à leur interprétation +++
Prélèvements
1. Ecouvillonnage superficiel de la plaie:
•
•
•
•
Le plus utilisé car pratique
A utiliser pour des plaies superficielles
Ecouvillon de coton sur une surface de 1 cm2 avec
mouvement en Z (éviter les bords de la plaie)
Mais peu adapté pour:
–
–
identifier les bactéries responsables de l’infection (cf
recueille toute la flore aérobie de colonisation) => pb de
spécificité
et pour isoler les bactéries anaérobies strictes => pb de
sensibilité
Prélèvements
1. Curetage–écouvillonnage profond de l’ulcère:
•
•
•
•
Raclage de la base ou des bords de l’ulcère, au moyen
d’une curette ou d’un scalpel stériles, puis récupérer le
produit du curetage par un écouvillon
Plaies superficielles ou anfractueuses profondes
Identifie moins de bactéries colonisantes que
l’écouvillon simple (=> meilleur spécificité)
Possibilité de recherche de bactéries anaérobies
strictes (milieu de transport)
Prélèvements
1. Biopsie tissulaire:
•
•
•
•
Par punch, ou aiguille true cut, ou lors d’un bloc de
débridement chir ou d’ablation de séquestre osseux
2 à 3 fragments de tissus dans un tube stérile
additionné de quelques gouttes de sérum
physiologique pour éviter la dessiccation
Doit passer en peau saine pour éviter les bactéries de
colonisation. Possibilité d’analyser les bactéries
anaérobies
À privilégier pour les plaies profondes, mais pb de
faisabilité et coût
Prélèvements
1. Aspiration à l’aiguille fine:
•
Indication:
–
–
•
•
•
Utile si plaie profonde, en particulier collectée
Evoquée si ostéite et biopsie osseuse non réalisable :
Kessler et al. Diabetes Med. 2006, 23: 99-102, mais
difficulté d’interprétation: Senneville et al. CID 2009,
48:888-93
Passer par une zone saine préalablement désinfectée
(détersion puis antisepsie). Possibilité d’analyser les
bactéries anaérobies
En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum
physiologique peuvent être injectés puis réaspirés
Envoyer la seringue ayant servi au prélèvement au
laboratoire sans aiguille, purgée d’air et bouchée
hermétiquement et stérilement
Prélèvements
1. Biopsie osseuse:
•
Gold standard pour le diagnostic d'ostéite : bactériologie +
anapath (Consensus international du pied diabétique, 2011 ;
IDSA guidelines, 2012)
•
•
•
Fenêtre d’arrêt d’atb avant le plvt +++ (2 à 4 semaines)
Par chirurgie, ou ponction percutanée +/- radio-guidée
Passer par une zone saine préalablement désinfectée
Pied diabétique infecté
6. Hémocultures:
–Utiles en cas de sepsis ++
Antibiothérapie du pied diabétique infecté
Germes attendus:
1.Dans tous les cas on cible dans le choix empirique:
-le SAMS => Pas de place pour l’AMOXICILLINE
-et le S. pyogenes
2.On élargit éventuellement le spectre: en fonction de
l’ancienneté, des ATB antérieures, de la gravité clinique, et de la
présence d’ischémie
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Antibiothérapie du pied diabétique infecté:
Recommandations de pratique clinique
Type d’infection
Pathogènes
Antibiothérapie
Infection d’une
plaie superficielle
et récente
SAMS, S. pyogenes
Cloxacilline ou céfalexine ou [amoxicilline+acide
clavulanique] ou clindamycine
SARM
pristinamycine ou linézolide (ou vancomycine ou
téicoplanine)
Dermohypodermite
extensive
SAMS, S. pyogenes
oxacilline +/-AG
SARM
linézolide ou vancomycine ou téicoplanine
Lésion profonde
et/ou chronique
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM
(amoxicilline+acide clavulanique) +/-AG
Sepsis sévère
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM
[(pipéracilline+tazobactam) ou (ticarcilline+acide
clavulanique) ou ertapénème] + AG
+/-(linézolide ou vancomycine ou téicoplanine)
Choc septique
SAMS
S. pyogenes, BGN, anaérobies
SARM …
imipénème + (linézolide ou vancomycine ou
téicoplanine) + AG
+/-(linézolide ou vancomycine ou téicoplanine)
En rouge: traitement par voie orale ambulatoire; pour les autres cas, traitement initialement par voie parentérale
avec relais oral si possible selon l’évolution et le profil de sensibilité des bactéries isolées
SAMS: S. aureus sensible à la méticilline; SARM: S. aureus résistant à la méticilline
AG: aminosides (gentamicine ou nétilmicine); BGN: bacilles à Gram négatif
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
Place de la microbiologie dans la
réévaluation de l’ATB

Evolution favorable:
– ATB idem
– Sauf si ATB à large spectre (ex: couverture SARM/BGN multiR) et
évolution favorable et germe sensible: désescalade thérapeutique
avec ATB à spectre + étroit

Evolution défavorable:
– Germe non couvert? RQPR résultat microbio du plvt initial: Si oui,
discuter élargissement de spectre
– Ischémie?
– Atteinte profonde? (abcès?) => imagerie
– Observance?
– Sous-dosage? (ex: augmentin 1gx3/j ou pyostacine 1gx3/j avec
patient de 100kg)
– Autre cause?
Conclusion

Prise en charge complexe multidisciplinaire
 Documentation microbiologique ++
– Privilégier les prélèvements profonds
– Transport
– Attention à leur interprétation (flore de
colonisation)
– Utiles dans la réévaluation de l’antibiothérapie
– Collaboration entre biologiste et clinicien +++