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Quelle est la valeur du diagnostic
clinique de synovite
dans la polyarthrite rhumatoï de ?
Semaine de Rhumatologie
Aix-les-Bains, 2 Avril 2008
T. Marhadour,
Marhadour, S. Jousse, V. Devauchelle,
Devauchelle, A. Saraux
Service de Rhumatologie, CHU Brest
La synovite
n
n
n
n
Signe clinique fondamental de la polyarthrite
rhumatoïde
Prolifération du tissu synovial,
vraisemblablement responsable de l’atteinte
osseuse1
Elle est une anomalie physiologique (process)
responsable d’un événement de santé (outcome).
Sa recherche est utile au diagnostic, au suivi, et
aux décisions thérapeutiques.
1 Kirwan, Rheumatology 2001 ; 40:297­301
Questions
n
Quelle est la valeur du diagnostic clinique de
synovite : peut-on l’utiliser comme critère de
jugement ?
n
Quelle est sa valeur par rapport aux méthodes
d’évaluation échographiques et IRM ?
Les critè res de jugement
n
Validité : la mesure est-elle juste ?
n
n
n
n
n
n
Contre critère (criterion validity) : contre un gold standard
De face (face validity) : d’apparence, avis subjectif
De contenu (content validity) : doit mesurer les données
prévues par les expert
De construit (construct validity) : par rapport à d’autres critères
(ex : radiographies)
Reproductibilité : intra et inter-observateur (ICC, kappa
de Cohen)
Sensibilité au changement, notamment modifications
après traitement
Validation de la variable « synovite »
Année
Nbre de cas Validité contre critère Thompson 1987 87 CRP 0,37 à 0,39 Van der Heijde 1992 133 HAQ 0,36 VS 0,29 HAQ 0,43 VS 0,23 Etat général 0,22 Validité de construit 0,39 à 0,48 100 Prevoo Fuchs 1993 1994 97 189 0,33 0,11 Validité
n
van der Heijde (1992)1
corrélation correcte avec l’HAQ
n bonne corrélation avec les érosions et pincements
radiologiques.
àLa recherche du gonflement articulaire est la mesure
la plus valide dans l’évaluation de la PR (par rapport
à la douleur, la raideur matinal, l’état général, le
Ritchie, la VS, la CRP, l’Hb).
n
1 Annals of Rheumatic Diseases 1992 ; 51:177-181
Validité
n
Prevoo (1993)1 : étude sur la validité de
différents indices articulaires
La validité de construit est meilleure pour les indices
incluant l’item « gonflement articulaire »
n La recherche de synovite sur 28 articulations est
aussi valide qu’avec un nombre plus important
d’articulations
n
1 British Journal of Rheumatology 1993 ; 32:589-594
Validité
n
Felson (1993)1 : définit une liste d’item à
mesurer systématiquement dans les essais
cliniques concernant la PR, dont le gonflement
articulaire.
Car le compte des synovites est valide.
1 Arthritis and Rheumatism, 1993 ; 36:729-740
Reproductibilité
n
Marks (1978)1 : Etude de la reproductibilité de l’examen du
genou chez 20 patients atteints de PR ; 3 observateurs différents
Reproductibilité intra-observateur : de bonne à
excellente (r=0,69 à 0,97) pour l’épanchement
n Reproductibilité inter-observateur moyenne à bonne
(r=0,52 à 0,65) pour l’épanchement
n
à favoriser la réalisation de l’examen par le même
examinateur
1 Annals of Rheumatic Diseases, 1978 ; 37:376-377
Reproductibilité
n
Prevoo (1993)1 : Etude sur 97 patients atteints de PR récente, suivis
pendant 3 ans.
n
Mesure de reproductibilité2 du gonflement articulaire avec :
n
n
n
n
n
Indice de Ritchie : 0,74
36 articulations : 0,82
28 articulations : 0,81
La reproductibilité est bonne mais diminue si l’on grade la
synovite en pondérant par la surface articulaire.
La pondération par la douleur est parfois la source de différences
inter-observateurs.
1 British Journal of Rheumatology 1993 ; 32:589-594
2 En utilisant la valeur moyenne du coefficient de corrélation interpériode et l’α de Cronbach
Reproductibilité
n
Goosens (2000)1 : évaluation sur 2 MCP de 25 patients hospitalisés
pour PR, à 2 semaines d’intervalle.
n
n
Corrélation intra-classe de l’item gonflement articulaire
excellent (ICC=0,82) malgré les modifications éventuelles de
traitement.
Etude ancillaire Sea-repro (2007) : 7 patients, sur 28 articulations
n
n
la reproductibilité intra-observateur varie selon l’expérience
du clinicien (k entre 0,31 et 0,77).
La reproductibilité inter-observateur est moins bonne (k entre
0,18 et 0,62)
1 Rheumatology, 2000 ; 39:909-913
Sensibilité au changement
n
Goosens (2000)1 : 21 patients, avec synovite de la 2è et 3è MCP,
examinés à J0 et J7 après ou non infiltration cortisonée
n
n
Amélioration de l’item gonflement évalué par le
patient et par le clinicien(p=0,02)
Kvien (2005) : 30 patient examinés à 5-7 jours d’intervalle :
n
Sur 28 articulations, la plus petite différence
détectable (SDD) est de 3,7.
1 Rheumatology, 2000 ; 39:909-913
Valeur de la synovite clinique par
rapport à l’é chographie
n
n
Clinique souvent utilisée comme critère de validité de
construit pour valider l’échographie.
Valeur de la clinique en générale inférieure1 :
n
n
n
n
n
n
Sensibilité moindre
Corrélation avec la VS et CRP inférieure
Reproductibilité inter-observateur moins bonne
Concordance clinique/échographie : modeste (k=0,371) 2
Concordance clinique/doppler : mauvaise3
Remise en cause de la fiabilité de l’examen clinique4
1 Naredo, Ann Rheum Dis 2005 ; 64: 375­381 2 Luukkhainen, Clin Rheumatol 2005 ; 24: 228­231 3 Szkudlarek, Arthritis Rheum 2001 ; 44: 2018­2023 4 Rees, Rheumatology 2007 ; 46: 454­459
Valeur de la synovite clinique par
rapport à l’ IRM
n
IRM meilleure que la clinique pour détecter la
synovite1
n
Mais problème de disponibilité et de coût
1 Terslev, Arthritis Rheum 2003 ; 48:2434–41
Opinions des rhumatologues fran ç ais sur
la recherche de synovite
n
Etude ancillaire Sea-opinion (2007) : 53
rhumatologues dont 16 échographistes, et une ergothérapeute
La recherche de synovite est jugé comme l’item le
plus important du DAS
n Mais les moyens de l’apprécier cliniquement
divergent
n Une majorité pensent que l’échographie est plus
reproductible
n
Conclusion
n
n
n
n
La recherche de synovite est importante lors de
l’examen clinique
Il s’agit d’une mesure valide, dont la
reproductibilité peut être bonne, notamment
chez un examinateur chevronné.
Cependant, l’échographie (et l’IRM) permettent
de dépister les atteintes infra-cliniques.
A l’avenir, examen clinique et échographie
seront probablement complémentaires.
Merci de votre attention