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P o l y a r t h r i t e r h u m a t o ï d e :
PR - Imagerie
physiopathologie, épidémiologie et imagerie
Imagerie dans la polyarthrite rhumatoïde
Imaging in rheumatoid arthritis
IP D. Lœuille
 points forts
 L’évaluation échographique structurale de la polyarthrite
rhumatoïde (PR) montre de bonnes corrélations avec les scores
radiographiques de SHARP et les scores des articulations
cibles, avec une bonne reproductibilité inter-examinateur.
 Dans la PR récente, la ScUSSe apporte des renseignements
complémentaires de l’examen radiographique.
 L’atteinte érosive prédomine en échographie sur la MTP5
(65 %), la MCP2 (44 %) et sur la MCP5 (38 %).
 La survenue d’érosions est corrélée dans 90 % des cas à
l’existence de synovites actives en mode Doppler puissance
à l’inclusion.
 Au cours d’un rhumatisme inflammatoire indifférencié, la
présence initiale d’un œdème osseux et d’anticorps CCP+ ou
de facteur rhumatoïde permet de prédire le diagnostic de PR
avec une sensibilité de 73,7 % et une spécificité de 87,5 %.
Versant dorsal : coupe longitudinale
Versant dorsal : coupe axiale
Grade 0
Grade 1
Grade 2
l’évaluation structurale est-elle possible
avec les ultrasons (US) dans la PR ?
À ce jour, aucun score structural n’a été proposé dans l’évaluation structurale de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Sommier et
al., ont proposé un score échographique d’érosion, le ScUSSe
(score échographique structural des érosions), dans la PR qui
tient compte de la sévérité des érosions sur 12 articulations
fréquemment atteintes au cours de la PR (métacarpophalangienne
[MCP] 2, 3 et 5, et métatarsophalangienne [MTP] 2, 3 et 5).
Le diagnostic d’érosion est défini par une interruption de la corticale dans les deux plans de coupes. Ces érosions sont gradées de
1 à 3 : grade 1 = érosion < 2 mm ; grade 2 = 1 érosion comprise
entre 2 et 3 mm ou 2 érosions de grade 1 ; grade 3 = érosion
> 3 mm ou multiples érosions de grade 2 (figure 1). Le ScUSSe
est la somme des grades pour les 12 articulations scorées. Ce
score varie de 0 à 90 (0 à 48 pour les mains et 0 à 42 pour les
pieds). Ce score a été comparé au score de Sharp modifié par Van
der Heijde et au score des articulations cibles. Soixante-deux PR
ont été étudiées sur les plans clinique, échographique et radiographique. La reproductibilité inter-examinateur est excellente,
tant pour le ScUSSe total (0,97) que pour le ScUSSe mains (0,96)
et le ScUSSe pieds (0,96). Les trois articulations les plus souvent
érodées en échographie sont, par ordre décroissant, la MTP3
(65 %), la MCP2 (44 %) et la MCP5 (38 %). Une corrélation satis20
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Grade 3
Figure 1. Évaluation structurale de la PR par un score US (ScUSSe).
faisante est montrée dans la population totale et dans les formes
anciennes de PR, tant pour le score de Sharp modifié par Van der
Heijde que pour le score des articulations cibles (r = 0,52-0,73).
En revanche, il n’existe pas de corrélation dans les PR précoces,
suggérant ainsi l’hypothèse selon laquelle l’échographie fournit,
dans les formes débutantes de PR, des renseignements différents
de ceux de la radiographie (Sommier, 209).
facteurs prédictifs de l’évolution
structurale radiographique
et échographique
Pour répondre à cette question, Macchioni et al. ont étudié
24 PR suivies sur les plans clinique, biologique, échographique et
radiographique à J0, puis à 6 et 12 mois. Toutes les articulations
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maintenus. L’analyse en régression logistique montre que, parmi
tous les facteurs étudiés (nombre d’articulations douloureuses,
nombreuses articulations gonflées, DAS 28, biologie, sérologie…),
l’association de 3 des paramètres suivants est la plus performante
à J0 pour retenir le diagnostic de PR : 1) rehaussement synovial
symétrique et bilatéral ; 2) œdème osseux ; 3) anticorps anti-CPP+
ou facteur rhumatoïde (FR)+ (figure 3). Deux de ces 3 paramètres permettent de retenir à un an le diagnostic de PR avec une
sensibilité de 73,7 % et une spécificité de 87,5 %. L’œdème osseux
et la présence d’anti-CCP ou de FR sont les meilleurs paramètres
pour prédire le diagnostic de PR à J0 (Tamai, 333).
PR - Imagerie
MCP sont examinées selon les 4 modalités définies ci-dessus.
La synovite est gradée en mode B selon une échelle de 0 à 3
en fonction de l’évaluation surfacique de la synovite. En mode
Doppler puissance, la synovite est gradée de 0 à 3 suivant le
nombre de spots couvrant la surface de synovite : grade 0 =
pas de spot ; grade 1 = 1 à quelques spots ; grade 2 = nombre de
spots < 50 % de la surface ; grade 3 = nombre de spots > 50 % de
la surface (figure 2). Les érosions sont définies en échographie
comme une interruption de la corticale dans les deux plans de
coupes (longitudinal et axial). À un an, les auteurs notent la
présence de 17 nouvelles érosions radiographiques des MCP, et
de 35 en échographie. Quatre-vingt-dix pour cent des érosions
développées au cours de la période surviennent sur des articulations avec une synovite de grade 3 en mode B à l’inclusion
(p < 0,001). Aucune érosion n’est observée sur les articulations
n’ayant pas de synovites. Quatre-vingt-dix pour cent des érosions
échographiques à un an sont développées sur des synovites de
grade 2 ou 3 en mode Doppler puissance à l’inclusion. Finalement, 15 des 17 articulations érodées présentaient une synovite
active en mode power-Doppler à l’inclusion. La présence d’un
certain nombre de synovites actives en mode Doppler puissance
devrait amener le rhumatologue à reconsidérer la prise en charge
thérapeutique de la PR (Macchioni, 1539).
Grade 1 de synovite en mode Doppler puissance
Figure 3. IRM des poignets sur une séquence coronale T1 avec
suppression du signal de la graisse et injection de gadolinium.
Rehaussement bilatéral et symétrique de la synovite carpienne
(flèches jaunes).
Figure 2. Une synovite active en mode Doppler permet de prédire le
développement d’une érosion échographique et radiographique
à un an.
Quels sont les meilleurs facteurs
prédictifs d’une polyarthrite rhumatoïde
à un an en IRM ?
Tamai et al. ont présenté une étude associant la clinique, la
biologie (VS, CRP sérologie) et l’IRM des mains chez 80 individus souffrant d’un rhumatisme indifférencié dans les premières
semaines de la maladie. L’étude IRM a été réalisée sur les poignets
et MCP des mains avec une séquence T1 avec suppression du
signal de la graisse et injection de gadolinium. L’œdème osseux
et la synovite sont gradées à la fois sur les MCP et sur les différents compartiments du poignet (radio- et ulno-carpiens). Le
diagnostic final de PR est retenu à un an suivant les critères ACR
révisés en 1987. À un an, 56 diagnostics de PR sont retenus et
24 diagnostics de rhumatismes inflammatoires indifférenciés
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Les critères ACR de PR revisités
par l’échographie ?
Pour finir, un travail intéressant a été présenté par Lorenzen et
al. Ces auteurs comparent les critères ACR classiques de PR
(raideur articulaire : 1) matinale > 1 heure ; 2) arthrite de 3 groupes
articulaires ; 3) arthrite des articulations de la main [poignet,
IPP et MCP] ; 4) arthrite symétrique ; 5) nodules rhumatoïdes ;
6) facteur rhumatoïde sérique ; 7) modifications radiologiques
typiques) à des critères échographiques pour lesquels les items
synovites cliniques (2 à 4) et les modifications radiographiques (7)
sont remplacés par un examen échographique des articulations
MCP, IPP et MTP (critères ACR US). À visée épidémiologique,
4 des 7 items doivent être présents pour retenir le diagnostic de PR.
Sur les 19 patients se déclarant atteints de PR, 10 répondent aux
critères classiques de PR. Lorsque l’examen échographique supplée
l’examen clinique, 15 des 19 patients répondent aux nouveaux
critères de PR. La sensibilité et la spécificité des critères ACR
classiques sont respectivement de 0,51 et de 1, alors que celles
des critères ACR US sont de 0,79 et 0,94 (Lorenzen, 1547). ■
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