Dosage des hormones thyroïdiennes et surrénaliennes dans le

abc
article original
Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 299-305
Dosage des hormones thyroïdiennes
et surrénaliennes dans le liquide amniotique :
aide au diagnostic
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Assessment of thyroid hormones and androgens in amniotic fluid:
clinical interest
D. Luton1
C. Huel2
E. Vuillard2
M.-C. Leguy3
V. Tsatsaris4
F. Lewin5
J. Guibourdenche3,6
1
Maternité, Hôpital Beaujon AP-HP,
Clichy
2
Maternité, Hôpital Debré AP-HP, Paris
3
Biochimie hormonale, Hôpital Debré
AP-HP, Paris
4
Maternité, Hôpital Cochin AP-HP, Paris
5
Maternité, Hôpital Saint Vincent
de Paul, Paris
6
Biochimie hormonale,
Hôpital Cochin AP-HP, Paris
<[email protected]>
Résumé. Les progrès de l’échographie permettent de détecter dès le second
trimestre de la grossesse un goitre thyroïdien fœtal faisant suspecter une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie, une hypertrophie clitoridienne évocatrice
d’un bloc surrénalien virilisant chez le fœtus de sexe féminin. Le diagnostic
précoce de ces pathologies est d’intérêt car elles peuvent être curables in utero
en traitant soit la mère, soit le fœtus, par exemple en injectant de la thyroxine
dans le liquide amniotique en cas d’hypothyroïdie fœtale. Une ponction de
liquide amniotique peut être discutée et l’analyse biochimique du liquide
amniotique contribuer au diagnostic, même si peu de dosages hormonaux
sont commercialisés à cet effet. Nous avons étudié la faisabilité et l’intérêt
du dosage de la thyroxine libre (T4L), de la thyréostimuline (TSH), de la
17α hydroxyprogestérone (17-OHP) et de la delta 4 androstènedione (Δ4A)
dans le liquide amniotique à l’aide de techniques destinées au dosage sérique
de ces molécules. T4L et TSH sont dosables mais à faibles concentrations
dans le liquide amniotique. La concentration amniotique médiane de T4L augmente significativement du second au troisième trimestre de la grossesse de
2,1 pmol/L à 4,2 pmol/L, alors que la TSH diminue significativement de
0,27 mU/L à 0,12 mU/L. Le dosage de la T4L ne présente pas d’intérêt
alors qu’une augmentation de la TSH amniotique conforte le diagnostic
d’hypothyroïdie fœtale. La 17-OHP et la Δ4A sont présentes dans le liquide
amniotique à des concentrations identiques aux concentrations sériques.
La concentration amniotique médiane de la 17-OHP diminue significativement de 1,9 ng/mL à 1 ng/mL du deuxième au troisième trimestre de la grossesse, alors que la Δ4A augmente de 0,5 ng/mL à 0,8 ng/mL. L’absence
d’augmentation de la 17-OHP et de la Δ4A permet d’exclure une forme
sévère de bloc surrénalien virilisant.
doi: 10.1684/abc.2009.0321
Mots clés : 17αOH-progestérone, thyréostimuline, goitre, hypertrophie
clitoridienne, fœtus
Article reçu le 14 novembre 2008,
accepté le 15 janvier 2009
Abstract. Ultrasound scanning is able to detect foetal goiter due either to an
hypothyroidy either to an hyperthyroidy, or clitoris hypertrophia resulting
from adrenal hyperplasia in female, during the second half of pregnancy.
The diagnosis of these rare diseases is of interest because the treatment can
be started during pregnancy. An amniotic fluid punction can be discussed
and its biochemical analysis may be of interest even though very few commercial assays have been tested on amniotic fluid. Our aim was two investigate the practicability and the value of free thyroxin (FT4), thyrotropin (TSH),
17α hydroxyprogesterone (17-OHP) and delta 4 androstenedione (Δ4A) mea-
Tirés à part : J. Guibourdenche
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
299
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surement on amniotic fluid using commercially available assays for serum.
FT4 and TSH are detectable at low levels in amniotic fluid. FT4 significantly
increases from 2.1 pmol/L to 4.2 pmol/L while TSH significantly decreases
from 0.27 mU/L to 0.12 mU/L during the second half of pregnancy. An
increase in amniotic fluid TSH concentration contributes to the diagnosis of
foetal hypothyroidy while the measurement of amniotic fluid FT4 is not informative in case of foetal goiter. 17-OHP and Δ4A are present in amniotic fluid
at the same level as in serum. 17-OHP significantly decreases from 1.9 ng/mL
to 1 ng/mL during the second half of pregnancy while Δ4A significantly
increases from 0.5 ng/mL to 0.8 ng/mL. Absence of increase in their concentrations excludes any severe adrenal hyperplasia.
Key words: 17αOH-progesterone, thyrotropin, goiter, clitoris hypertrophia,
foetus
En France, le dépistage néonatal réalisé sur sang séché
systématiquement au troisième jour après la naissance
comprend notamment le dépistage de deux pathologies
endocrines : l’hyperplasie congénitale des surrénales et
l’hypothyroïdie congénitale [1]. Ce sont des pathologies
rares (1/7 000 à 1/4 000 naissances) mais facilement curables. L’hyperplasie congénitale des surrénales résulte le
plus fréquemment d’un déficit ou « bloc » enzymatique
en 21 hydroxylase menant à l’accumulation de 17α hydroxyprogestérone (17-OHP) et de la delta 4 androstènedione
(Δ4A) dans le sang du nouveau né. L’hypothyroïdie
congénitale est due le plus souvent à une agénésie ou à
une ectopie de la glande thyroïdienne qui induit une diminution de la sécrétion de la thyroxine libre (T4L) et une
augmentation réactionnelle de la thyréostimuline (TSH)
par l’hypophyse dans la circulation sanguine.
Certains désordres endocriniens peuvent être suspectés in
utero. On évoquera ainsi un possible bloc surrénalien chez
un fœtus de caryotype 46XX présentant un aspect anormal à l’échographie de ses organes génitaux externes
(hypertrophie clitoridienne, grandes lèvres hypertrophiées
voir fusionnées) [2]. D’autres signes échographiques (goitre fœtal, maturation osseuse et mouvements fœtaux anormaux) sont fortement évocateurs de dysthyroïdie sans
pouvoir toujours statuer définitivement entre une hypothyroïdie et une hyperthyroïdie [3, 4]. Pour confirmer son
diagnostic et discuter un traitement au cours de la grossesse, ou pour l’infirmer et s’orienter vers d’autres étiologies, l’obstétricien peut demander un dosage de la 17OHP et la Δ4A en cas de suspicion de bloc surrénalien,
de la TSH et de la T4L face à un goitre fœtal. Le prélèvement de liquide amniotique est le prélèvement fœtal le
plus accessible pour doser ces molécules mais cependant,
peu de techniques commercialisées ont été évaluées dans
cette indication [5-8].
Nous proposons dans ce travail d’évaluer la faisabilité du
dosage de la T4L, de la TSH, de la 17-OHP et de la Δ4A,
300
sur liquide amniotique et de débuter l’établissement de
valeurs usuelles dans la deuxième moitié de la grossesse
à l’aide de trousses commercialisées pour leur dosage
sérique.
Matériel et méthodes
Dosages hormonaux
Les dosages de la T4L ont été réalisés sur l’automate
ACS-180SE© (trousse FrT4) et ceux de TSH sur l’automate Advia Centaur XP© (trousse TSH-3) (Siemens Diagnostics, USA). Il s’agit de dosages immunologiques de
type sandwich pour la TSH, et compétition en une étape
avec de la thyroxine marquée à l’ester d’acridinium pour
la T4L, puis détection par chimiluminescence directe.
La limite de détection analytique du dosage de la T4L
est de 1,3 pmol/L et celle de la TSH est de 0,03 mU/L.
Le dosage de la 17-OHP et celui de la Δ4A ont été effectués après extraction à l’aide des trousses radioimmunologiques (RIA 17α-hydroxyprogesterone© et Δ4Androstenedione RIA©, Immunotech Beckmann Coulter,
USA) qui mettent en jeu des dosages immunologiques par
compétition avec détection radioactive. La limite de détection analytique du dosage de la 17-OHP est de 0,06 ng/
mL et celle de la Δ4A est de 0,05 ng/mL.
Etude analytique
Les techniques utilisées étant commercialisées pour des
dosages sériques sur sérum, nous avons voulu en apprécier les caractéristiques analytiques sur le liquide amniotique. Nous avons donc réalisé une étude de précision sur
un pool de liquides amniotiques (concentration en protéines totales 3,4 g/L) qui a été dosé 30 fois de suite dans la
même série (répétabilité) et dans 10 à 13 séries différentes
(reproductibilité). L’exactitude du dosage de la TSH a été
réalisée sur ce même pool en pratiquant un test de dilution
(3/4, 1/2, 1/4, 1/8) à l’aide d’un liquide amniotique de
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
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Hormones et liquide amniotique
concentration basse en TSH ([TSH] = 0,1 mU/L ; protéines totales 2,3 g/L). Un test de surcharge a été réalisé en
ajoutant à un volume constant (500 μL) de ce liquide
amniotique de concentration basse, des volumes croissants (50 μL, 100 μL, 200 μL, 300 μL, 400 μL) du
contrôle de qualité interne de la trousse (ligand 3 :
15,1 mU/L). Chaque point de dilution ou surcharge a été
mesuré en duplicate. Les équations des droites de régression entre concentrations mesurées et concentrations
attendues ont été établies et les pourcentages de recouvrement calculés.
Etude clinique
Le groupe contrôle
Le groupe contrôle est composé de liquides amniotiques
de fœtus (n = 169) ne présentant aucune anomalie de la
thyroïde à l’échographie au cours de la grossesse. Il s’agit
de grossesses monofœtales pour lesquelles les mères ne
présentaient pas d’antécédents de désordres endocriniens
d’origine thyroïdienne ou surrénalienne. Les amniocentèses ont été réalisées sur indication de caryotype, d’âge
maternel, de suspicion d’anomalie de fermeture du tube
neural, de marqueurs sériques maternels, d’intestins
hyperéchogènes. Les prélèvements ont été effectués de
15 à 37 SA + 5 j. Les nouveau-nés ne présentaient pas
d’anomalie à la naissance.
Le groupe pathologique
Les prélèvements ont été effectués entre 19 et 34 SA + 5 j
après la mise en évidence d’une anomalie à l’échographie
et sur avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Onze fœtus constituant le groupe des dysthyroïdies
ont été adressés ou dépistés au centre pluridisciplinaire de
diagnostic prénatal, dans le cadre du bilan et/ou de la prise
en charge d’une dysfonction thyroïdienne, avec comme
signe d’appel un goitre thyroïdien. Ils ont eu concomitamment une ponction de sang fœtal pour statuer sur leur
fonction thyroïdienne [9].
Quatre fœtus ont été explorés dans le cadre d’une suspicion d’hyperplasie congénitale des surrénales. Il s’agissait
de fœtus de caryotype 46 XX qui présentaient à l’échographie une hypertrophie clitoridienne isolée.
Analyses statistiques
Les résultats ont été analysés à l’aide du logiciel Staview
5.0©. Ils sont exprimés en terme de concentration
moyenne et coefficient de variation (CV) pour l’étude
analytique ; de concentration médiane, multiples de la
médiane (MoM), 10-90 percentiles, concentration minimale et maximale pour l’étude clinique. Les comparaisons
entre groupes normaux et pathologiques ont été effectuées
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
pour chaque paramètre à l’aide du test non paramétrique
de U de Mann Whitney. Au sein du groupe contrôle, les
tests non paramétriques de Kruskal-Wallis puis de U de
Mann Whitney ont permis de comparer les valeurs usuelles d’un trimestre à un autre, d’une part, et d’une semaine
de gestation à l’autre, d’autre part, (significativité
p < 0,05).
Résultats
Etude analytique
L’étude de répétabilité montre des CV élevés qui varient
de 9,1 à 17,4 % et qui augmentent dans l’étude de reproductibilité, quelle que soit la molécule dosée (tableau 1).
L’imprécision la plus élevée est observée pour la T4L.
Les concentrations mesurées lors de l’étude d’exactitude
de la TSH sont globalement plus élevées par rapport aux
concentrations attendues. L’étude des droites de régression, concentration mesurée = f (concentration attendue),
fait apparaître pour le test de surcharge une erreur relative
de 2 % (Y = 1,02 X – 0,05 ; pourcentages de recouvrement : 79-120 %) et pour le test de dilution une erreur
absolue de 4 % (Y = 1,01 X + 0,04 ; pourcentages de
recouvrement : 111-116 %) sur la mesure de la TSH
(résultats non montrés).
Établissement des valeurs usuelles amniotiques
au cours de la grossesse
Un total de 169 échantillons a constitué le groupe témoin
dont 107 ont été prélevés au cours du deuxième trimestre
et 62 au cours du troisième de la grossesse. Ils ont été
réalisés entre 15 et 37 SA + 5 j chez 97 fœtus 46XY et
72 fœtus 46XX.
Bilan thyroïdien amniotique
Les concentrations médianes en T4L du liquide amniotique varient significativement au cours de la grossesse,
mais nous n’observons pas de différence selon le sexe
Tableau 1. Etude de la précision du dosage de la T4L, TSH, 17OHP et Δ4A dans le liquide amniotique.
T4L
Répétabilité
n
m
CV %
Reproducibilité
n
CV %
TSH
17-OHP
Δ4A
30
30
30
30
2,9 (pmol/L) 1,36 (mU/L) 0,94 (ng/mL) 0,69 (ng/mL)
17,4
9,1
10,8
13
13
26,7
13
15,8
10
13,4
10
19,2
Nous avons réalisé une étude de précision, un pool de liquides amniotiques qui a été dosé 30 fois de suite dans la même série (répétabilité) et
dans 10 à 13 séries différentes (reproductibilité). Les résultats sont exprimés en terme d’effectif (n), moyenne (m) et coefficient de variation (CV).
301
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du fœtus. Au cours de la grossesse, nous observons une
augmentation significative (p = 0,027) de la T4L amniotique du second (médiane 2,1 pmol/L) au troisième trimestre (médiane 4,2 pmol/L) (tableau 2), alors que la
TSH diminue significativement (p = 0,035) du second
(médiane 0,27 mU/L) au troisième trimestre (médiane
0,12 mU/L) (tableau 3). Nous n’observons pas de relation
entre la T4L et la TSH amniotique au cours de la grossesse (résultats non montrés). Au second trimestre, il
existe une variation significative uniquement de la T4L
entre 15-17 SA d’une part et 18-24 SA (p = 0,041) d’autre
part. Il n’existe pas de variation significative ni de la T4L
ni de la TSH au cours du troisième trimestre.
Androgènes amniotiques
Les concentrations en 17-OHP du liquide amniotique et
celles de la Δ4A varient significativement au cours de la
grossesse, mais il n’y a pas de différence selon le sexe du
fœtus (tableau 4). Nous observons une diminution signifiTableau 2. Valeurs usuelles de la thyroxine libre (T4L) dans le
liquide amniotique au cours de la grossesse.
n
Médiane
10-90e cile
Min-max
T4L 15-17SA
pmol/L
47
2,1
1,3 - 3,2
1-4
T4L 18-24SA
pmol/L
60
3
2 - 4,3
1,5 – 5,1
T4L 25-37SA
pmol/L
62
4,2
2,7 - 5,5
1,7 – 6,4
La T4L a été dosée avec l’automate ACS-180SE© (Siemens Diagnostics,
USA) sur 169 liquides amniotiques au 2e trimestre et 3e trimestre de la
grossesse entre 15 et 37 SA + 5 j.
Tableau 3. Valeurs usuelles de la thyréostimuline (TSH) dans le
liquide amniotique au cours de la grossesse.
n
Médiane
10-90e cile
Min-max
TSH (mU/L) 2e trimestre
107
0,27
0,1 – 0,5
0,02 – 1,1
TSH (mU/L) 3e trimestre
62
0,12
0,05 – 0,3
0,04 – 0,5
La TSH a été dosée avec l’automate Advia Centaur XP© (Siemens Diagnostics, USA) sur 169 liquides amniotiques au 2e trimestre et 3e trimestre
de la grossesse entre 15 et 37 SA + 5 j.
cative (p = 0,028) de la 17-OHP amniotique entre le
second (médiane 1,9 ng/mL) et le troisième trimestre
(médiane 1 ng/mL), alors que la Δ4A augmente significativement (p = 0,04) entre le second (médiane 0,5 ng/mL) et
le troisième trimestre (médiane 0,8 ng/mL). Nous n’observons pas de relation entre la 17-OHP et la Δ4A amniotiques au cours de la grossesse (résultats non montrés).
Application à la pathologie
Nous avons colligé 11 fœtus ayant présenté un goitre in
utero et pour lesquels le statut thyroïdien a été objectivé
par un prélèvement de sang fœtal. Le bilan sérique fœtal a
montré que 10 d’entre eux étaient hypothyroïdiens et un
seul était hyperthyroïdien. Les hormones thyroïdiennes
ont été dosées concomitamment dans le liquide amniotique et des concentrations < 0,5 MoM ou > 2,5 MoM
ont été considérées comme pathologiques.
La T4L est normale dans le seul cas d’hyperthyroïdie étudié (figure 1). Sur les 10 cas d’hypothyroïdies, la T4L
était diminuée dans 5 cas mais de façon pathologique uniquement dans 4 cas. La TSH n’a pu être dosée que dans 7
des 11 cas de goitre fœtal. Les concentrations amniotiques
de TSH étaient toutes élevées même en cas d’hyperthyroïdie fœtale (figure 2). Cette augmentation était pathologique dans 6 cas correspondant tous à des fœtus hypothyroïdiens.
17-OPH et Δ4A sont revenues normales pour l’âge gestationnel dans les quatre cas d’hypertrophie clitoridienne étudiés respectivement à 1,9 ng/mL, 1,1 ng/mL, 0,7 ng/mL,
2,4 ng/mL pour la 17-OHP et 0,6 ng/mL, 0,5 ng/mL,
1,1 ng/mL et 0,8 ng/mL pour la Δ4A.
Discussion
Les dosages hormonaux dans le liquide amniotique n’ont
d’intérêt que dans l’objectif d’établir des valeurs usuelles
pour diagnostiquer une pathologie fœtale. C’est un travail
qui nécessite de disposer d’une collection d’échantillons
conséquente et de connaître le suivi et l’issue de chaque
grossesse incluse. Peu d’auteurs ont étudié les hormones
thyroïdiennes et les hormones surrénaliennes dans le
liquide amniotique, que ce soit chez l’homme ou chez
Tableau 4. Valeurs usuelles de la 17-OHP et de la Δ4A dans le liquide amniotique au cours de la grossesse.
Δ4A (ng/mL)
17-OHP (ng/mL)
n
Médiane
10-90e cile
Min-max
2e trimestre
107
1,9
0,9 - 3,1
0,5 - 6,3
3e trimestre
62
1,0
0,5 - 2,3
0,1 - 4,3
2e trimestre
107
0,5
0,2 - 0,9
0,18 - 2,1
3e trimestre
62
0,8
0,4 - 1,6
0,1 - 3,4
Le dosage de la 17-OHP et celui de la Δ4A ont été effectués après extraction à l’aide des trousses radioimmunologiques (Immunotech Beckmann Coulter,
USA) au 2e trimestre et 3e trimestre de la grossesse entre 15 et 37 SA + 5 j.
302
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
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Hormones et liquide amniotique
l’animal, avec des techniques de dosage sérique commercialisées relativement répandues [10-12]. Cette étude est la
première réalisée sur 174 liquides amniotiques en utilisant
les automates ACS 180SE® et Advia Centaur XP© (Siemens Diagnostics, USA) pour le bilan thyroïdien, et les
trousses radio-immunologiques Immunotech Beckmann
Coulter pour les androgènes amniotiques. La TSH et la
T4L sont dosables dans le liquide amniotique à l’aide des
dosages sériques développés sur ces automates. Les concentrations mesurées sont basses, et les CV observés lors de
l’étude de précision nettement supérieurs à ceux indiqués
par le fabricant pour des sérums de concentrations équivalentes. La précision gagnerait à être améliorée en augmentant par exemple la prise d’essai et/ou la durée d’incubation. L’exactitude du dosage est acceptable mais révèle un
effet matrice. Les concentrations de 17-OHP et de Δ4A
mesurées sont du même ordre de grandeur que celles observées physiologiquement sur sérum et la précision du
dosage de ces androgènes dans le liquide amniotique est
tout à fait acceptable. L’extraction préalable au dosage de la
17-OHP et de la Δ4A suivi d’une reprise de l’extrait dans
un tampon nous exonère de tout effet matrice et minimise
les différences analytiques entre liquide amniotique et
sérum [13]. Ceci n’est pas le cas pour le dosage direct automatisé des hormones thyroïdiennes dont les performances
analytiques sont nettement moins bonnes dans le liquide
amniotique que dans le sérum.
La population contrôle nous a permis de débuter l’établissement de valeurs médianes fiables des concentrations
amniotiques de ces molécules. L’effectif étudié demanderait cependant à être étoffé, notamment au troisième trimestre de gestation, pour pouvoir établir les 5e et 95e percentiles de ces concentrations. Le déséquilibre d’effectif
entre le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse
résulte du fait que les amniocentèses sont majoritairement
réalisées au deuxième trimestre. Les valeurs usuelles que
nous obtenons pour le bilan thyroïdien amniotique sont en
accord avec celles publiées par Singh et al. [12] pour la
TSH (n = 127 ; 27-39 SA ; [5-95 per] < 0,1 - 0,4 mU/L)
mais plus faibles pour la T4L (n = 129 ; 27-39 SA [5-95
per] < 5 – 9 pmol/L). Ceci souligne la nécessité de disposer de valeurs usuelles propres à chaque technique de
dosage. Comme eux, nous n’observons pas de variation
de la T4L amniotique au sein du troisième trimestre. En
revanche, notre étude montre une augmentation significative de la T4L amniotique d’une semaine à l’autre lors du
deuxième trimestre de la grossesse. Hollingsworth et al.
[10] chez l’homme, et Sack et al. [11] chez la brebis,
n’ont pas étudié la T4L dans le liquide amniotique mais
la T4 totale, dosage qui n’est plus utilisé en pratique courante en France. Ils ont tous deux rapporté une augmentation des concentrations de T4 totale dans le liquide amniotique au cours de la gestation. En ce qui concerne la TSH
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
amniotique, nous observons une décroissance des concentrations au cours de la grossesse. Ceci est en accord avec
l’étude d’Hollingsworth et al. [10] même si les concentra-
T4L pmol/L
6
90e per.
5,5
5
10e per.
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
SA
hypothyroïdie
hyperthryoïdie
Figure 1. Valeurs de la T4 libre (T4L) amniotique chez les
fœtus dysthyroïdiens en comparaison des valeurs usuelles.
Nous avons colligé 11 fœtus ayant présenté un goitre in utero
pour lesquels le statut thyroïdien a été objectivé par un prélèvement de sang fœtal. Le bilan sérique fœtal a montré que 10
d’entre eux étaient hypothyroïdiens et un seul était hyperthyroïdien.
TSH mUI/L
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
90e per.
0
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
SA
hypothyroïdie
hyperthyroïdie
Figure 2. Valeurs de la TSH amniotique chez les fœtus dysthyroïdiens en comparaison des valeurs usuelles. Nous
avons colligé 11 fœtus ayant présenté un goitre in utero pour lesquels le statut thyroïdien a été objectivé par un prélèvement de
sang fœtal. Le bilan sérique fœtal a montré que 10 d’entre eux
étaient hypothyroïdiens et un seul était hyperthyroïdien.
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article original
tions mesurées sont plus élevées que les nôtres. Tout
comme Singh et al. [12], nous n’observons pas de variation de la TSH amniotique au sein du troisième trimestre
de la grossesse.
Les concentrations mesurées en 17-OHP et Δ4A et leurs
profils d’évolution au cours de la grossesse dans notre
étude sont elles aussi en accord avec celles publiées précédemment, qu’elles aient été obtenues par immunodosage
ou plus récemment spectrométrie de masse (n = 115 ;
13-21 SA ; 17-OHP [5-95 per] 0,21 - 4,96 ng/mL ; Δ4A
[5-95 per] 0 – 2,71 ng/mL) [6-8, 14]. Nous confirmons
également l’absence de différence entre sexe pour la 17
OHP. Nous n’en observons pas non plus au niveau de la
Δ4A, alors que d’autres auteurs notent une différence entre
garçons et filles, mais avec un chevauchement important
des valeurs [8, 14] ou une significativité variable avec
l’âge gestationnel [6].
Les fonctions endocrines fœtales s’organisent dès la fin de
l’organogenèse embryonnaire au premier trimestre de la
grossesse. La fonction thyroïdienne se développe sous
l’influence de la TSH sérique fœtale dont la concentration
s’accroît dans la deuxième partie de la grossesse [15-17].
Une augmentation de la T4L sérique fœtale au cours du
dernier trimestre et du ratio T4L/TSH suggère une sensibilité plus grande des cellules folliculaires thyroïdiennes à
la TSH au fur et à mesure de la gestation. Le bilan thyroïdien fœtal sérique est donc un bon reflet de la maturation
des systèmes hypothalamique, hypophysaire et thyroïdien
fœtaux. Le bilan thyroïdien amniotique, dans notre étude,
montre une T4L normale dans le seul cas d’hyperthyroïdie
fœtale étudié, et variable en cas d’hypothyroïdie fœtale.
Le dosage amniotique de la thyroxine dans le cadre d’un
goitre hyperthyroïdien a peu été rapporté dans la littérature
[18] et ne s’accompagne pas d’une augmentation de T4L
amniotique. La concentration de T4L amniotique est
variable dans l’hypothyroïdie fœtale. Nous confirmons
donc sur la fraction libre de la thyroxine, les publications
antérieures décrivant le peu d’intérêt du dosage des hormones totales T3 et la T4 dans le liquide amniotique pour
évaluer le statut thyroïdien fœtal [11, 18-20].
Dans notre étude, toutes les TSH amniotiques étaient élevées dont six > 2,5 MoM, les fœtus concernés étant en
hypothyroïdie d’après leurs bilans sériques. Le seul cas
d’hyperthyroïdie de ce travail n’est pas associé à une
diminution de la TSH en dessous de 0,5 MoM. Le bilan
thyroïdien amniotique n’est donc pas un reflet direct de
fonction thyroïdienne fœtale, comme le corrobore
l’absence de relation significative entre T4L amniotique
et TSH amniotique. Ceci résulte vraisemblablement de
l’immaturité de la régulation de l’axe thyréotrope fœtal,
de l’évolution de la fonction rénale fœtale, et de la variation de la contribution placentaire à la composition du
liquide amniotique au cours de la grossesse. En cas de
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goitre fœtal, une TSH amniotique normale ne permet pas
de statuer. Par contre, une augmentation > 2,5 MoM
conforte une suspicion échographique d’hypothyroïdie
[19, 21-23].
Un aspect anormal des organes génitaux externes à
l’échographie évocateur d’une ambiguïté sexuelle amène
à proposer une amniocentèse pour caryotype fœtal [2]. Si
le caryotype est 46XY, le dosage de la 17-OHP et de la
Δ4A ne présente pas d’intérêt. Par contre, s’il est 46XX,
on peut suspecter une virilisation et il semble tout à fait
licite de doser ces androgènes dans le liquide amniotique
[6-8, 24, 25]. L’origine de ces androgènes n’est pas univoque puisqu’ils sont produits par les surrénales, les gonades et le placenta et qu’ils diffusent facilement de par leur
structure stéroïdienne. Ceci peut expliquer les différences
d’évolution des concentrations observées entre la 17-OHP
et la Δ4A dans le liquide amniotique au cours de la grossesse et leur absence de relation. Un déficit enzymatique
complet ou « bloc » surrénalien, le plus fréquemment en
21 hydroxylase mène à l’accumulation de ces deux androgènes précurseurs [24-26]. Dans notre étude nous n’avons
pas trouvé d’augmentation ni de la 17 OHP ni de la Δ4A.
Ceci peut s’expliquer d’une part, par la rareté des blocs
surrénaliens et, d’autre part, par le fait que dans la plupart
des cas publiés, l’hypertrophie clitoridienne n’était pas
isolée [2, 27]. Face à une hypertrophie clitoridienne, des
concentrations normales de la 17-OHP et la Δ4A éliminent des formes sévères de bloc en 21 hydroxylase mais
ne permettent pas à elles seules d’exclure des déficits partiels ou l’atteinte d’autres enzymes surrénaliennes.
Conclusion
La découverte d’un goitre fœtal à l’échographie traduit un
dysfonctionnement endocrinien dont il faut préciser la
cause. Le contexte maternel (traitement par antithyroïdien
de synthèse, maladie de Basedow) ainsi qu’une échographie de référence (vascularisation de la thyroïde, points
d’ossification, rythme cardiaque fœtal…) orienteront le
diagnostic vers une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie.
Dans certains cas, une évaluation biologique de la fonction thyroïdienne fœtale sera discutée. La ponction de
sang fœtal reste alors le prélèvement de référence, mais
la ponction de liquide amniotique peut constituer une
alternative moins agressive. Notre travail atteste que la
TSH et la T4L sont dosables dans le liquide amniotique,
même avec des techniques de routine commercialisées
pour leur dosage sérique. Il confirme l’existence d’une
variation physiologique au cours de la grossesse et donc
la nécessité de disposer de valeurs usuelles propres à
chaque technique. L’absence de corrélation entre T4L et
TSH amniotiques d’une part, et de diminution constante
de la T4L amniotique en cas d’hypothyroïdie, d’autre part,
Ann Biol Clin, vol. 67, no 3, mai-juin 2009
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Hormones et liquide amniotique
montre que le bilan amniotique ne reflète pas fidèlement
l’axe thyréotrope. Néanmoins, la TSH amniotique peut
présenter un intérêt diagnostique, une augmentation
> 2,5 MoM confirmant une suspicion d’hypothyroïdie.
La découverte d’une hypertrophie clitoridienne est difficile à établir à l’échographie et induit souvent la réalisation d’une amniocentèse pour caryotype. S’il est 46XX,
on dosera sur ce liquide amniotique la 17-OHP et la
Δ4A à la recherche d’un bloc surrénalien sévère virilisant.
Notre étude montre que ces dosages sont réalisables en
routine après extraction mais nécessitent eux aussi de disposer de valeurs usuelles. En cas d’hypertrophie clitoridienne isolée, l’absence d’augmentation de la 17-OHP et
de la Δ4A permet d’exclure un déficit enzymatique surrénalien sévère.
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Remerciements. Nous remercions Stéphanie Mouyen
(Siemens diagnostics, USA), Bruno Genevois (Beckmann
Coulter, USA), Gersende Flament (Hôpital Robert Debré,
APHP, France), Samuel Njoh Njoh et Natalia Ariffana
(IFTAB, APHP, France) pour leur aide technique.
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