Les prinicpaux traitements en endocrinologie
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Module 11 Principaux traitements endocriniens Pr Lionel Groussin Endocrinologie Hôpital Cochin • ante et post-hypophyse • thyroïde • parathyroïde • pancréas • surrénale • gonades Cas n°1 Mme X., 35 ans, consulte : - asthénie - frilosité - prise de poids de 3 kg - chute de cheveux à l’examen : - goitre hétérogène - pouls 56 bpm - voix rauque - peu jaunâtre Quel diagnostic ? - hypothyroïdie (association signes aspécifiques) - périphérique ? (goitre, fréquence) - autoimmune ? (terrain, fréquence) Quel bilan diagnostic positif et étiologique ? TSH= 45 mU/l (0.4-4.5) T4l = 9 pmol/l (11-23) Anticorps anti TPO = 452 (<60) Cas n°1 comprimés Quel traitement ? L-thyroxine, LEVOTHYROX 50 µg / jour Quelle surveillance ? 6-8 semaines (≈5 ½ vie, équilibre) TSH= 10 mU/l (0.4-4.5) 25 50 75 100 125 150 175 µg µg µg µg µg µg µg + moitié 25 37,5 µg 62,5 µg 87,5 µg ... Quelle adaptation ? LEVOTHYROX 75 µg / jour dose pleine = 1.6 µg/kg/j Cas n°1 Mme X., 36 ans 100 µg L-thyroxine grossesse débutante Conduite à tenir ? majoration 30% L-thyroxine dès diagnostic grossesse = + 2 cp à 100 µg par semaine THS mensuelle, < 2,5 mU/l augmentation besoin cerveau fœtal = T4 maternelle Cas n°1 Mme X., 45 ans, 150 µg L-thyroxine asthénie, thymie dépressive 2 mois après antibiothérapie et inhibiteur pompe à protons ulcère gastroduodénal- Helicobacter pylori Hypothèse ? Conduite à tenir ? hypothyroïdie ? trouble absorption L-thyroxine ? THS = 18 mU/l (0.4-4.5) → majoration 175 µg/jour → ou arrêt inhibiteur pompe protons attention interférence médicamenteuse En résumé hypothyroïdie périphérique • interprétation bilan ! (TSH augmentée, T4 basse ou normale) • dose LT4 ? fonction contexte (« totale », « partielle », âge, cœur...) • horaire prise ? le matin au lever • quand et quoi contrôler ? (TSH, 6 semaines, puis annuellement) • problème interférence médicamenteuse ou pathologie intercurrente • la grossesse : + 30 % LT4 dès β-hCG + Cas n°2 Mr A., 65 ans Antécédent adénome gonadotrope → chirurgie transsphénoïdale (2006) → radiothérapie (2008) asthénie frilosité + 5 kg constipation Conduite à tenir ? bilan hypophysaire Cas n°2 bilan hypophysaire : déficits ? cortisol plasmatique = 61 → 142 ng/ml après SYNACTHENE (Nle > 210 à 60 min) ACTH = 25 pg /ml (5-60) TSH = 0,6 mU/l (0,4-4,5); T4L = 7 pmol/l (11-23) LH = 2 U/l (0,5-11); FSH = 3 U/l (0,8-13); testostérone totale = 1,5 ng/ml (2,8-8,2) GH = 0,2 µg/l (0,1-6); IGF1 = 52 µg/l (70-300) Quelle interprétation ? insuffisance: - corticotrope - thyréotrope - gonadotrope - somatotrope ? (probable, test dynamique) Cas n°2 Quel traitement ? insuffisance corticotrope thyréotrope gonadotrope Hydrocortisone 10 mg 1-1-0 + éducation Lévothyrox 50 µg 1-0-0 Androtardyl 250 mg 1 IM / semaine Quelle surveillance ? clinique T4l 1/3 > TR somatotrope ? +/GH recombinante Cas n°2 Quelle éducation ? insuffisance corticotrope Hydrocortisone 10 mg 1-1-0 • • • • • à vie carte X2 X3 « stress » pas sans sel HEMISUCCINATE 100 mg si besoin IM En résumé insuffisance antéhypophysaire • interprétation bilan ! hormones périphériques basses + hormones centrales non augmentées • équilibration moins parfaite que déficit périphérique •HYDROCORTISONE •LEVOTHYROX •ANDROTARDYL •GH = clinique = T4 libre 1/3 sup = clinique = +/- substitution Cas n°3 Mme F, 44 ans - Asthénie - Anorexie - Amaigrissement de 10 kg - Hypotension - Mélanodermie Quel diagnostic ? Quels examens diagnostic positif ? Maladie d’Addison, origine périphérique ! - Test SYNACTHENE + ACTH - Rénine + aldostérone - Cortisol plasmatique : 34 → 45 ng/ml (>210 à 60 min) ACTH = 356 pg/ml (<60) - aldostérone ↓ ; rénine ↑ Cas n°3 Quel traitement ? Hydrocortisone 10 mg 2-1-0 = cortisol reproduire cycle nycthéméral 9α-fludrocortisone ADIXON 50 µg 1-0-0 = aldostérone éducation • • • • • à vie carte X2 X3 « stress » pas sans sel HEMISUCCINATE 100 mg si besoin IM Cas n°3 Quelle surveillance ? Hydrocortisone 10 mg 2-1-0 Clinique : - poids - pression artérielle - pigmentation Biologie : - Non (ACTH) 9α-fludrocortisone ADIXON 50 µg 1-0-0 : pression artérielle : aliémie Oui (rénine) Cas n°3 Mme F, 44 ans, Maladie d’Addison HYDROCORTISONE 30 mg/j ADIXON 50 µg/j - Etiologie : tuberculose - Traitement : antibiothérapie débutée il y a 5 jours . Isoniazide . Rifampicine . Pyrazinamide . Ethambutol - Consulte à J5 : . vomissements . douleurs abdominales . hypotension . kaliémie = 5 mEq/l, natrémie = 129 mEq/l Quelle hypothèse ? Quel traitement ? - insuffisance surrénalienne aigue effet inducteur enzymatique, rifampicine Hémisuccinate Hydrocortisone : 100 mg IV majoration substitution : HYDROCORTISONE 60 mg/j En résumé Maladie Addison • interprétation bilan ! ACTH et rénine augmentées, Fp et aldostérone basses • doses HYDROCORTISONE et ADIXON ? clinique, pression artérielle kaliémie rénine • problème interférence ou pathologie intercurrente : éducation prévenir insuffisance surrénalienne aigue Cas n°4 Mme L., 28 ans - Amaigrissement appétit conservé (- 10 kg) - Palpitations - Thermophobie - Irritabilité - goitre soufflant - asynergie oculopalpébrale Quel diagnostic ? quel bilan ? Maladie de Basedow TSH= 0,01 mU/l (0.4-4.5) T4l = 45 pmol/l (11-23) Anticorps anti R-TSH = 8 (<2) Cas n°4 Mme L., 28 ans Pas de désir de grossesse Quel traitement ? pourquoi ? modalités ? - Antithyroïdien synthèse (ATS, « bloque » TPO) - Rémission spontanée (40 %) - carbimazole, NEOMERCAZOLE, cp 5 ou 20 mg - traitement attaque : 20 à 60 mg / jour, 1 prise Traitement symptomatique +/- propanolol - benzodiazépine +/- contraception Cas n°4 Mme L., 28 ans NEOMERCAZOLE 40 mg/j Quelle surveillance ? -NFS / 10 jours pendant 2 mois, AGRANULOCYTOSE (<0,3%) -NFS en urgence si angine, fièvre, altération état général -immunoallergique - T4 libre à 6 semaines, (TSH: non, latence) T4l= 8 pmol/l (11-23); TSH=0,02 Quelle adaptation ? - traitement entretien , 18 mois - 2 modalités Cas n°4 Mme L., 28 ans NEOMERCAZOLE 40 mg/j depuis 6 semaines T4l= 8 pmol/l (11-23); TSH=0,02 Quelle adaptation ? traitement entretien , 18 mois « 2 écoles » Titration dose minimale suffisante ATS « Block and Replace » ATS même dose + L-thyroxine NEOMERCAZOLE 20 mg/j NEOMERCAZOLE 40 mg/j + LEVOTHYROX 75 µg/j Cas n°4 NEOMERCAZOLE 20 puis 10 et 5 mg/j bilan / 2 mois pendant 18 mois arrêt → récidive 2 mois plus tard pas désir de grossesse Quelle stratégie ? traitement « radical » pas ATS à vie → hypothyroïdie IRAthérapie bsorption gélule I131 efficacité différée dose répétée grossesse > 6mois corticothérapie si ophtalmopathie Thyroïdectomie subtotale ? oitre volumineux - ophtalmopathie +++ nodule suspect malignité désir grossesse < 6 mois En résumé maladie de Basedow • interprétation bilan ! (TSH freinée, T4 élevée) • dose ATS ? titration ? block-replace ? • risque AGRANULOCYTOSE : NFS en urgence • quand et quoi contrôler ? (T4l à 6 semaines, pas TSH initialement) • traitement radical : IRAthérapie ? • la grossesse : PTU (PRORACYL), T4L limite > Cas n°5 Mme J., 65 ans Bilan systématique : hypercalcémie à 2,9 mmol/l (2,3-2,6) Bilan phosphocalcique CHU : . calcium ionisé = 1,56 mmol/l (1,15-1,30) . PTH = 50 pg/ml (15-60) . 25 OH D3 = 12 ng/ml (30-60) Quelle interprétation ? - hyperparathyroïdie primaire, PTH normale inadaptée - carence associée vitamine D Bilan morphologique (échographie + scintigraphie MIBI) : adénome inférieur gauche Bilan retentissement : ostéoporose microlithiase rénale Adenomectomie sous anesthésie locale Cas n°5 Mme J., 65 ans post-opératoire J1 : paresthesies +++ bilan : . calcium ionisé = 0, 98 mmol/l (1,15-1,30) . PTH = 9 pg/ml (15-60) Quelle interprétation ? hypoparathyroïdie fonctionnelle, transitoire Quelle thérapeutique ? apports calciques : CALCIDIA 1,54 gr calcium élément vitamine D active : UN-ALFA 0,5 ou 1 µg (D3 hydroxylé en 1α) recharger stock vitamine D : UVEDOSE 100 000 U ampoule Cas n°5 Cas n°5 Mme J., 65 ans → 75 ans récidive hyperparathyroïdie primaire, calcémie 3 mmol/l localisation second adénome, ectopique pas de possibilité de seconde chirurgie Quel traitement au long cours ? - calcimimétique - cinacalcet (MIMPARA) cp 30 mg 2 prises par jour - normalisation bilan phospho-calcique - pas amélioration ostéoporose En résumé hypoparathyroïdie hyperparathyroïdie • hypoparathyroïdie: dérivés 1 α hydroxylés vitamine D • hyperparathyroïdie : chirurgie avant tout échec : calcimimétique (MIMPARA) • carence vitamine D : colécalciferol, vitamine D3 Cas n° 6 Mme R., 33 ans, G1P1 depuis 6 mois : - aménorrhée secondaire - galactorrhée Quel diagnostic ? quel bilan ? prolactinome - prolactine = 250 ng/ml (<25) - GH-IGF1 : normaux - IRM hypophysaire : microadénome de 9 mm envahissement sinus caverneux droit Cas n° 6 Mme R., 33 ans, G1P1 microprolactinome invasif de 9 mm Quel traitement ? - agoniste dopaminergique (invasif) - cabergoline (DOSTINEX©) - cp à 0,5 mg, 1 cp par semaine Quelle surveillance ? clinique // prolactine retour règles, disparition galactorrhée prolactine = 78 ng/ml Quelle adaptation ? majoration ≤ 1 mg / semaine ↑ 4,5 mg / semaine Cas n° 6 Mme R., 33 ans, G1P1 microprolactinome invasif de 9 mm DOSTINEX 1 mg / semaine diagnostic de grossesse Conduite à tenir ? - arrêt DOSTINEX - surveillance clinique - troubles visuels → IRM sans injection En résumé prolactinome • microprolactinome : chirurgie (non invasif) ou agoniste dopaminergique • macroprolactinome : agoniste dopaminergique, pas chirurgie • grossesse : arrêt ou PARLODEL (macro) • possibilité guérison après traitement ou nécrose spontanée • ménopause : arrêt agoniste CONCLUSION les traitements « spécialisés » Syndrome de Cushing - agoniste dopaminergique - analogue somatostatine (SOM230) - kétoconazole (NIZORAL©) - op’DDD (LYSODREN ©) - métopyrone Acromégalie - analogue somatostatine - agoniste dopaminergique - antagoniste GH (SOMAVERT©) Déficit en GH - GH recombinante
