La thyroxine (T4, 3, 5, 3′, 5′, tétra-iodothyronine) est un
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T4 La thyroxine (T4, 3, 5, 3′, 5′, tétra-iodothyronine) est un iodo-aminoacide synthétisé par les cellules folliculaires de la thyroïde à partir de l’iodation et du couplage de deux tyrosines. Ces réactions ont lieu au sein de la thyroglobuline, dont la protéolyse permet la libération de la thyroxine. Toutes ces réactions sont sous la dépendance de la thyréostimuline (TSH). La T4 constitue environ 80 % de la production hormonale thyroïdienne et représente environ 90 % de l’iode fixé aux protéines (PBI). Sa demi-vie est de 7 jours. La thyroxine circule dans le plasma liée pour la majeure partie à des protéines, principalement la thyroxin binding globulin (TBG) : 75 à 80 %, mais aussi l’albumine : 5 à 10 %, et la préalbumine (TBPA) : 15 à 20 %. Une faible fraction (environ 0,03 %) reste libre, représentant la partie biologiquement active. L’action de la T4 a lieu par l’intermédiaire de la tri-iodothyronine (T3) dont elle est le précurseur. Elle est principalement désiodée en T3 par une 5′-désiodase. Elle peut également être désiodée par une 5-désiodase en T3 reverse (rT3), physiologiquement inactive. Certaines situations physiologiques, pathologiques ou iatrogènes (amiodarone, propylthiouracile) favorisent la désiodation préférentielle vers la rT3. Le dosage de la T4 est réalisé par méthode immunologique. Les hormones thyroïdiennes T4 et T3 demeurent à un taux stable durant le nycthémère. Les valeurs usuelles sont de 66 à 181 nmol/l (51,3 à 140,6 μg/l). La T4 a des valeurs stables tout au long de la vie. Les taux sont diminués au cours des hypothyroïdies d’origine centrale ou périphérique et lors des carences en iode. Ils augmentent au cours des hyperthyroïdies et des surcharges iodées. Ils peuvent être normaux ou diminués au cours des adénomes à T3. Des variations de la T4 peuvent se rencontrer lors de modifications des concentrations de protéines porteuses ou de changement d’affinité pour ces protéines : • taux élevés, en relation avec une élévation de la TBG (grossesse, estrogènes, augmentation congénitale) ou une libération de la T4 depuis ses sites hépatiques (héparine) ; • taux abaissés, en relation avec une diminution de la TBG (androgènes, glucocorticoïdes, hypercorticismes, acromégalie, hypoprotidémie, déficit congénital), un catabolisme augmenté par induction enzymatique (barbituriques), un déplacement de la T4 de ses protéines porteuses (salicylés, antiinflammatoires non stéroïdiens, hydantoïne). C’est pourquoi il est recommandé d’effectuer des dosages de thyroxine libre (T4L), meilleur reflet de l’activité thyroïdienne, au détriment de celui de la T4 totale. T4L La thyroxine libre (T4L, free thyroxin, FT4) est la fraction libre, biologiquement active, de la thyroxine dont elle représente 0,03 %. La plupart des techniques de dosage utilisent une méthode directe par compétition vis-à-vis d’un analogue utilisant un anticorps spécifique. L’amélioration récente de ces techniques, respectant l’équilibre des formes libres et liées, permet d’atteindre la même qualité que les techniques dites de référence. Des artefacts peuvent survenir, provoqués par des autoanticorps, par des anomalies congénitales d’une des protéines vectrices, en cas d’augmentation des acides gras non estérifiés, chez les patients traités par héparine, ou par divers médicaments. En cas de suspicion d’un résultat inapproprié de T4L, celle-ci devrait être vérifiée par une méthode différente. On peut également doser la T4 totale, car une interférence n’affecte que rarement les deux dosages au même degré et dans le même sens. La fonction thyroïdienne devrait être évaluée à partir du rapport TSH/T4T lorsque : • le malade a une maladie non thyroïdienne sévère ; • le malade prend des médicaments qui déplacent la T4 de la TBG comme le furosémide, la phénytoïne ou la carbamazépine. Au niveau international, il n’existe pas d’étalon standard ou de méthode de référence pour le dosage des hormones libres. Les valeurs usuelles sont de 12 à 22 pmol/l (9 à 17,1 ng/l) pour une technique par compétition en chimiluminescence vis-à-vis d’un analogue. Lorsque la fonction hypothalamo-hypophysaire est normale, il existe une relation log/linéaire inverse entre la TSH et la T4L, suite à l’inhibition de la sécrétion de TSH par l’hypophyse par le rétrocontrôle exercé par les hormones thyroïdiennes. Quand le statut thyroïdien est stable et la fonction hypothalamo-hypophysaire intacte, le dosage de TSH est plus sensible que celui de la T4L pour la détection des anomalies discrètes de l’hormonémie thyroïdienne ; en revanche, pour ceux qui ont un statut instable, le dosage de T4L est un indicateur plus fiable du statut thyroïdien que celui de la TSH, comme pendant les 2 à 3 premiers mois d’un traitement d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. Au cours de la grossesse, les taux augmentent légèrement durant le premier trimestre de la grossesse et diminuent progressivement au cours du deuxième et troisième trimestre (10 à 20 % sous les valeurs normales). Cette diminution est d’autant plus forte que le statut iodé de la mère est restreint ou carencé. On observe des taux élevés en cas d’hyperthyroïdie. Des taux normaux, associés à des taux de TSH élevés, s’observent en cas d’hypothyroïdie fruste. Des taux abaissés s’observent en cas d’hypothyroïdie et de maladie grave non thyroïdienne. — Suivi des patients traités par le levothyrox Le levothyrox (L-T4) est la médication substitutive préférée pour l’hypothyroïdie. Les patients traités ont des concentrations de T4L dans le tiers supérieur des valeurs de référence quand le traitement a amené le taux de TSH dans la zone thérapeutique (entre 0,5 et 2 mUI/l). Chez les patients que l’on soupçonne de non« compliance » au traitement, les mesures couplées de la TSH et de la T4L devraient être employées pour le suivi clinique. De tels patients peuvent présenter des valeurs de TSH et de T4L qui sont discordantes (TSH et T4L augmentées). Les besoins en thyroxine déclinent avec l’âge. Lorsque les patients reçoivent une dose constante, seul un dosage de TSH est nécessaire. En revanche, à la suite d’un changement de posologie, la TSH s’adapte lentement. Six à 8 semaines sont nécessaires avant de réévaluer le taux de TSH. Il sera alors préférable de doser la T4L avant ce délai. Le prélèvement sera fait avant la prise médicamenteuse, car la T4L est augmentée de façon significative (13 %) pendant les 9 heures après ingestion de la dernière dose. ☞ ( Ac anti-hormones thyroïdiennes, Ac anti-thyroïdiens, Iode, T3, TBG, Thyroglobuline, TSH NACB/Inserm. L’exploration biologique dans le diagnostic et la surveillance des maladies de la glande thyroïde. Disponible sur : http://www.nacb.org/lmpg/thyroid/thyroid_guidelines_ francais.pdf
