La XVIIe Journée de l API C -Deuxième partie

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La Lettre du Cardiologue - n° 373 - mars 2004
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La XVIIeJournée
de l’APIC
Deuxième partie
Les perspectives thérapeutiques
dans l'insuffisance cardiaque
(A. Cohen-Solal, Paris)
ÉTUDE CHARM (Candesartan in heart failure assessment
of reduction in mortality and morbidity)
L’étude CHARM a comparé le candésartan au placebo chez
7 601 patients (âge moyen 66 ans) répartis en trois groupes et en
stades III et IV de la NYHA (figure 1).
1. CHARM-Alternative sur 2 028 patients intolérants aux IEC,
avec une FE ≤40 %. Ce bras compare le candésartan à la dose de
32 mg/j au placebo.
2. CHARM-Added sur 2 548 patients déjà traités par un IEC, ayant
une FE ≤40 %.
3. CHARM-Preserved sur 3 025 patients avec fonction systolique
conservée.
Dans chaque programme, le critère d’évaluation primaire était un
critère composite associant décès d’origine cardiovasculaire ou
hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Les résultats de l’étude CHARM-Alternative ont montré une
réduction significative de 23 % de la morbimortalité dans le
groupe traité par candésartan (figure 2), réduction comparable à
celle obtenue par les IEC lors d’études précédentes. C’est pour-
quoi l’étude CHARM ne répond pas à la question : les ARAII
font-ils mieux que les IEC dans l’insuffisance cardiaque ?
Dans le bras Added, l’association candésartan + IEC réduit de
15 % les décès cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuf-
fisance cardiaque, et cela de façon significative (figure 3).
Figure 1. Schéma de l’étude CHARM.
Figure 2. Résultats de l’étude CHARM-Alternative.
Figure 3. Résultats de l’étude CHARM-Added.
* La première partie de ce compte-rendu est parue dans le numéro 372
(février 2004).

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Chez les patients avec fonction systolique préservée (CHARM-
Preserved), la réduction de la morbimortalité n’était pas signifi-
cative (figure 4).
Enfin, l’analyse “poolée” des trois études (CHARM-Overall)
montre une réduction significative de la mortalité cardiovascu-
laire, avec une tendance à la diminution de la mortalité toute cause
proche de la significativité. Il a été constaté également une dimi-
nution de 22 % des nouveaux cas de diabète chez les patients
recevant le candésartan.
ÉTUDE COMET (Carvedilol or metoprolol european trial)
L’essai COMET avait pour but de comparer deux bêtabloquants
chez des insuffisants cardiaques : le carvédilol, qui, en plus de
l’activité bêta1 et bêta2-bloquante, a un effet alphabloquant, et le
métoprolol, bloqueur spécifique des récepteurs bêta1. L’étude
montrait une nette supériorité du carvédilol par rapport au méto-
prolol, avec une réduction de 17 % de la mortalité totale (figure 5)
et de 33 % de la mortalité par AVC. Mais ce bénéfice pourrait être
lié d’une part au fait que le métoprolol n’était pas utilisé à sa dose
maximale, d’autre part à l’effet alphabloquant du carvédilol.
ÉTUDE EUROPA (EUropean Reduction Of cardiac events
with Perindopril in stable coronary Artery disease)
L’étude EUROPA est la plus grande étude rapportée jusqu’ici
pour la taille de l’échantillon étudié : 12 218 patients coronariens.
Elle a comparé un IEC (le perindopril) à dose maximale 8 mg/j,
en monoprise, à un placebo, chez des coronariens stables à bas
risque ou à risque modéré. Sur le critère principal, il y avait une
réduction de 20 % des décès, des infarctus non fatals et des arrêts
cardiaques en faveur du perindopril (figure 6), ainsi qu’une réduc-
tion de 39 % de nouveaux cas d’insuffisance cardiaque.
Ce travail démontre une réelle prévention secondaire sous 8 mg/j
de perindopril chez le coronarien stable, permettant d’éviter un
événement cardiovasculaire (décès, infarctus ou arrêt cardiaque)
pour 50 patients traités durant quatre ans.
ÉTUDE EPHESUS (Eplerenone post-acute myocardial
infarction heart failure efficacy and survival study)
Cette étude portait sur 6 642 patients avec dysfonction VG
(FE ≤40 %) et insuffisance cardiaque, comparant un antialdosté-
rone, l’éplérénone (25 mg/j puis 50 mg/j) à un placebo. Cet anti-
aldostérone entraîne moins de gynécomasties douloureuses que
l’aldactone. L’étude démontre une réduction significative de 15 %
de la mortalité globale (figure 7), et de 13 % de la mortalité car-
Figure 4. Résultats de l’étude CHARM-Preserved.
Figure 5. Résultats de l’étude COMET.
Figure 6. Résultats de l’étude EUROPA.
Figure 7. Résultats de l’étude EPHESUS.

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diovasculaire ou des hospitalisations pour cause cardiovasculaire.
Elle montre également une réduction du risque de mort subite avec
l’éplérénone par rapport au placebo, réduction d’autant plus mar-
quée que la fraction d’éjection est basse.
Rôle de l’anémie dans l’insuffisance cardiaque
Selon une étude rétrospective menée par Silverberg et al. (JACC
2000) sur 142 patients qui avaient un taux d’hémoglobine
< 12 g/dl, la prévalence de l’anémie était corrélée à la classe fonc-
tionnelle NYHA. Plus le stade NYHA était élevé, plus l’hémo-
globine était basse, et plus la mortalité était importante.
Dans cette étude, 32 patients en insuffisance cardiaque NYHA
classe III à IV avec une FE ≤40 % et une Hb = 10-11,5 g/dl étaient
répartis en deux groupes :
1. Les 16 patients du groupe A recevaient une dose initiale d’éry-
thropoïétine, en injection sous-cutanée, de 4 000 U/semaine,
combinée à une dose intraveineuse de fer de 200 mg toutes les
deux semaines.
L’EPO était titrée pour maintenir un taux d’hémoglobine à
12,5 g/dl. L’injection du fer avait pour cible une ferritinémie à
400 µg/l, une saturation en fer à 40 % ou un taux d’hémoglobine
à 12,5 g/dl.
2. Les 16 patients du groupe B ne recevaient pas de traitement
pour l’anémie.
Le suivi était de 8,2 mois, durée au cours de laquelle ont été éva-
lués différents paramètres : le taux d’hémoglobine, la fraction
d’éjection, la classe fonctionnelle, la mortalité, les jours d’hos-
pitalisation et la dose de diurétique donnée. Les résultats étaient
en faveur du groupe traité par l’érythropoïétine (figure 8).
ÉTUDE COMPANION (Comparison of medical therapy,
pacing and defibrillation in chronic heart failure)
Un total de 1 600 patients en insuffisance cardiaque modérée à
sévère QRS > 120 ms ont été randomisés en trois groupes :
1. Un groupe de patients sous traitement médical optimal
(bêtabloquant, diurétique, IEC ou ARAII, spironolactone et/ou
digoxine).
2. Un groupe sous traitement médical optimal + resynchronisa-
tion ventriculaire.
3. Un groupe sous traitement médical optimal + resynchronisa-
tion ventriculaire + défibrillateur automatique implantable.
Cette étude a montré que la stimulation biventriculaire, associée
ou non à un défibrillateur, pouvait réduire de 20 % la mortalité
toute cause.
ÉTUDE LIDO
Cette étude a comparé deux inotropes, le levosimendan et la
dobutamine, dans la dysfonction ventriculaire gauche sévère
post-infarctus. Les résultats ont montré un net bénéfice en
terme de mortalité pour les patients sous levosimendan
(figure 9).
CONCLUSION
Comment gérer la polythérapie ? De nombreuses questions per-
sistent :
✓Dans la dysfonction systolique ventriculaire gauche, où l’on
associe IEC + bêtabloquant + diurétique : quelle est la place de
la digoxine ? Faut-il commencer par un ARAII puis continuer par
un antialdostérone, ou l’inverse ?
✓Dans le post-infarctus avec insuffisance ventriculaire gauche :
quand faut-il introduire un bêtabloquant ? Lequel ? Faut-il asso-
cier systématiquement un IEC à un ARAII ?
✓Dans l’insuffisance cardiaque à fonction VG préservée : faut-
il donner du candésartan à tous les patients ?
N. Laredj,
Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
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Figure 8. Rôle de l’anémie dans l’insuffisance cardiaque.
Figure 9. Résultats de l’étude LIDO.

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Traitement chirurgical
de l’insuffisance cardiaque
(P. Leprince, I. Gandjbakhch, Paris)
INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE
La seule insuffisance cardiaque diastolique qui soit réellement
accessible à une chirurgie est la péricardite constrictive. Son
diagnostic peut être facile (mise en évidence de calcifications
péricardiques sur la simple radiographie du thorax) ou plus au
moins compliqué, nécessitant toute une série d’examens com-
plémentaires (scanner thoracique, IRM...) qui peuvent retarder
l’intervention chirurgicale.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË
L’insuffisance cardiaque aiguë regroupe trois grandes étiologies :
la myocardite fulminante, les intoxications médicamenteuses et
le choc cardiogénique post-infarctus. Ces étiologies constituent
une excellente indication à l’assistance circulatoire, en attente
non pas d’une transplantation cardiaque, mais d’une récupéra-
tion (une chirurgie cardiaque peut être envisagée dans un second
temps avec la pose de l’assistance).
Le meilleur exemple est celui des myocardites fulminantes
L’expérience réalisée dans le service de chirurgie cardiaque de
la Pitié-Salpêtrière portait sur 6 patients jeunes, d’âge moyen
31 ± 4 ans, avec, en l’espace de quelques jours, l’apparition d’un
choc cardiogénique. La troponine Ic était élevée, allant jusqu’à
96 µg/l pour certains patients, avec une coronarographie tout à
fait normale. Un des patients était intubé et ventilé ; deux patients
étaient déjà insuffisants rénaux et dialysés. Les 6 patients ont
bénéficié d’un Thoratec biventriculaire, qui est une assistance
pneumatique paracorporelle : les ventricules pneumatiques sont
placés à l’extérieur du corps avec des canules qui passent à tra-
vers la peau, reliant le ventricule gauche à l’aorte et le ventricule
droit à l’artère pulmonaire.
Sous assistance, ces patients ont récupéré une hémodynamique
relativement stable, avec malheureusement un décès sur défaillance
multiviscérale. Les patients ont été sevrés au bout de 24 ±13 jours.
Ils sont tous vivants après une période de suivi de 10 mois à 2 ans.
Les intoxications médicamenteuses
Selon un travail réalisé dans le service de réanimation de toxico-
logie à Lariboisière, des dysfonctions myocardiques brutales,
complètes mais transitoires (pendant 3 à 4 jours), ont été obser-
vées chez des patients sous médicaments stabilisants de mem-
brane (type Nivaquine®). Ces patients ont été traités par ECMO
périphérique : il s’agit d’un circuit de circulation extracorporelle
comprenant une pompe centrifuge et un oxygénateur, facile à
mettre en place en réanimation, au lit du malade, permettant ainsi
aux patients de récupérer de l’épisode aigu de décompensation
cardiaque.
Le choc cardiogénique post-infarctus
Actuellement, chez des patients en phase aiguë d’infarctus du
myocarde compliqué de choc cardiogénique et qui ont besoin de
chirurgie de revascularisation en urgence (associée ou non à une
chirurgie d’insuffisance mitrale ou de réparation d’une CIV), on
a tendance à mettre en place systématiquement une ECMO en
attente de récupération.
Cette récupération peut durer 3 à 7 jours dans les meilleurs délais,
mais peut aller jusqu’à un mois et demi. En l’absence de récu-
pération, on peut passer à une autre assistance en attente de trans-
plantation cardiaque.
INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
Il faut distinguer les insuffisances cardiaques de cause éventuel-
lement traitable des atteintes primitives du myocarde.
Les cardiopathies ischémiques
On connaît tout l’intérêt de la revascularisation chez ces patients
à basse fraction d’éjection :
✓limiter la symptomatologie angineuse ;
✓limiter la symptomatologie de l’insuffisance cardiaque ;
✓améliorer la survie de ces patients en diminuant l’incidence
des événements aigus et en réduisant la progression de l’insuffi-
sance cardiaque.
Quels sont l’importance et l’intérêt de la recherche de viabilité myo-
cardique ? Pour répondre à cette question, on a repris une série de
Dicarli et al. (JTCS décembre 1998) portant sur 91 patients d’âge
moyen 69 ans, avec un fraction d’éjection moyenne à 25 %
(50 patients sous traitement médical versus 41 patients chirurgicaux).
La revascularisation était plus bénéfique chez les patients avec la
fraction d’éjection la moins sévèrement altérée. Les résultats les
plus intéressants étaient obtenus avec le PET scan : quand il y
avait un mismatch, c’est-à-dire une viabilité myocardique, la
revascularisation avait toute sa place, et cela de façon significa-
tive. Dans l’analyse des sous-groupes, en fonction de la sympto-
matologie angineuse, on distingue les patients symptomatiques,
avec mismatch au PET scan (intérêt à revasculariser), et les
patients asymptomatiques sans viabilité (aucun intérêt à revas-
culariser).
Le point le plus fort concernait les patients avec symptomato-
logie angineuse mais pas de viabilité au PET scan. Les résultats
montraient que la revascularisation avait tout son intérêt.
Il faut toujours rechercher une viabilité myocardique dans les car-
diopathies ischémiques à basse fraction d’éjection par l’écho dobu-
tamine, la scintigraphie myocardique, ou encore le PET scan. Il
est actuellement possible d’effectuer cette revascularisation à cœur
battant, mais sous CEC d’assistance, et discuter éventuellement
une assistance post-CEC (type ECMO) en cas de difficulté post-
opératoire. Cette attitude semble constituer une bonne alternative
à la majoration du traitement médical, qui peut être délétère.
Les cardiopathies valvulaires
✓Le rétrécissement valvulaire aortique avec mauvais VG
pose avant tout un problème d’évaluation : il faut vraiment véri-
fier que le RAC est bien serré avant de poser l’indication chirur-
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La Lettre du Cardiologue - n° 373 - mars 2004
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gicale. Les suites postopératoires sont généralement simples, du
fait de la levée de l’obstacle.
✓L’insuffisance valvulaire aortique au stade d’insuffisance
cardiaque relève d’un traitement par transplantation cardiaque
lorsque la fonction VG est très altérée.
✓Les insuffisances mitrales (IM) fonctionnelles : ce sont des
IM sur cardiomyopathies dilatées, avec valves et appareil sous-
valvulaire sains, une dilatation importante du VG et donc de l’an-
neau mitral, et une fonction systolique basse. Une étude améri-
caine sur une série d’annuloplasties mitrales a montré, malgré
une mortalité opératoire importante, des suites à distance relati-
vement correctes.
Ce résultat a été confirmé dans une série allemande (Szalay et al.
EJCTS, avril 2003) sur 121 patients, avec IM ≥2, FE ≤30 %
(30 CMD et 91 cardiopathies ischémiques).
On note une amélioration du stade fonctionnel, de la fraction
d’éjection et des volumes ventriculaires après annuloplastie. Les
résultats sont beaucoup plus décevants lorsqu’il existe une faible
proportion de patients ischémiques dans la population étudiée.
Dans une autre série allemande (Gummert et al. EJCTS, juin
2003) portant sur 66 patients répondant aux mêmes critères avec
53 CMD et 13 ischémiques, la survie à 80 mois était relativement
basse, et les résultats chez les patients de plus de 60 ans étaient
médiocres.
Il faut donc opérer les IM fonctionnelles suffisamment sévères,
d’origine ischémique.
Les IM sur CMD sont encore d’indication chirurgicale discutable,
surtout à long terme.
Les cardiomyopathies avec atteinte primitive du muscle
cardiaque
Plusieurs interventions ont été proposées :
✓La résection partielle du VG, technique décrite par Batista,
a donné des résultats décevants.
✓La cardiomyoplastie a également été abandonnée, car elle n’a
pas fait la preuve de son efficacité.
✓La contention passive du VG dilaté peut être utile grâce au
programme ACORN, qui consiste à mettre simplement un filet
autour du cœur, sous circulation extracorporelle.
Dans la série de Konertz et al. (Circulation 2001), portant sur
27 patients, essentiellement en stade III de la NYHA avec un VG
dilaté à plus de 60 mm, la mortalité hospitalière était nulle et deux
décès sont survenus après un suivi moyen à un an. Par ailleurs,
on note une amélioration de la classe fonctionnelle qui passe du
stade III au stade II de la NYHA, ainsi qu’une augmentation de
la fraction d’éjection.
✓La resynchronisation électrique épicardique : le rôle de la
stimulation multisite et de la resynchronisation ventriculaire a été
démontré. La voie épicardique concernait initialement des
patients destinés à une chirurgie cardiaque, avec sternotomie, dont
les endocardites sur sondes. Les patients sont également adres-
sés pour échec ou contre-indication au cathétérisme du sinus coro-
naire (échecs techniques ou abords veineux impossibles).
La voie épicardique présente comme avantages la facilité de la
technique (100 % de succès d’implantation, temps moyen d’im-
plantation d’une sonde VG = 14 ± 2,2 mm, temps de ventilation
= 2 ± 1,5 heures) et des résultats satisfaisants (distance électrique
= 190 ± 40 ms, seuils à 0,61 ± 0,4).
Les suites postopératoires sont simples dans 92 % des cas. Les
complications sont le plus souvent minimes (hématomes et pas-
sages en TAC/FA). Il existe cepenant un risque d’insuffisance car-
diaque et de décès par fibrillation ventriculaire. La durée moyenne
de séjour est habituellement courte (3,4 ± 2 jours à la Salpêtrière).
✓La transplantation cardiaque : la figure 10 représente la
courbe connue de suivi après transplantation cardiaque avec une
moyenne de survie de 70 % à 5 ans et de 50 % à 10 ans.
Klaus-Wenke (Circulation 2003) a évalué chez 72 patients l’in-
térêt d’une statine (la simvastatine) immédiatement après trans-
plantation, afin de prévenir la maladie coronaire du greffon, avec
un suivi de 8 ans. La moyenne de survie était très supérieure à
celle des autres patients randomisés, qui étaient mis sous statine
4 ans après la transplantation. Ce travail constitue un réel espoir
pour les patients transplantés.
✓Assistance circulatoire
Actuellement, grâce à l’assistance circulatoire, les trois quarts
des patients survivent jusqu’à la transplantation.
La première expérience d’assistance circulatoire de longue durée
a été faite avec le Lion Heart, qui est une assistance ventriculaire
gauche électrique, totalement implantable, réservée aux patients
au stade IV de la NYHA avec contre-indication à la transplanta-
tion cardiaque (la contre-indication majeure étant l’âge avancé
des patients). Le Lion Heart ne peut remplacer la transplantation
cardiaque (les deux courbes de survie sont totalement différentes),
mais il offre une alternative à des patients qui étaient jusque-là
condamnés.
CONCLUSION
Dans l’insuffisance cardiaque chronique, il est essentiel d’éva-
luer les patients à la recherche d’une cause éventuellement
traitable. En l’absence de cause curable, la solution de référence
reste la transplantation cardiaque. Actuellement, de nouvelles
techniques sont à évaluer : la contention passive du VG, la
stimulation multisite, qu’elle soit endocardique ou épicardique,
l’assistance circulatoire définitive.
N. Laredj,
Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
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Figure 10. Survie après transplantation cardiaque.