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Suivi global par le médecin généraliste après traitement du cancer Dr François BRIEU & Dr J.Luc GUERRERO Marseille - colloque Inter 3C - 11 octobre 2013 Objectifs de la démarche du médecin généraliste traitant (1/3) • S'assurer du suivi du cancer en cours, et de la surveillance des rechutes, et séquelles, en coopération avec les autres intervenants, en conformité avec les protocoles en vigueur Objectifs de la démarche du médecin généraliste traitant (2/3) • Assurer la prévention et le dépistage d'autres cancers y compris en fonction des facteurs de risque personnels, familiaux et professionnels (sein, prostate, colon, peau, maladies professionnelles, etc.) Objectifs de la démarche du médecin généraliste traitant (3/3) • Assurer la prise en charge des pathologies associées, et la gestion du capital santé du patient (amendement des comportements à risques, prévention des risques évitables, réadaptation fonctionnelle) Poser un diagnostic de situation Faire une analyse globale et évolutive de la situation du patient au regard de la maladie au décours, et des facteurs de risque • Au plan bio-médical • Au plan psycho-relationnel • Au plan socio-environnemental Modèle bio-psycho-social (Engel 1980) Biomédical Psychologique Diagnostic de situation Social Le spécialiste « pointu »... Biomédical Psychologique Social L’infirmier Biomédical Psychologique Social Le médecin généraliste Biomédical Psychologique Social Au plan bio-médical • Évaluer • la situation du cancer actuel: diagnostic, traitement aigu et traitement d'entretien, complications et séquelles, conséquences fonctionnelles, existence et retentissement sur les pathologies associées. • les conséquences de la maladie au plan fonctionnel, • la prise en charge et l'équilibre des pathologies associées, et les interactions avec le cancer actuel, • les risques associés personnels et familiaux: risques de cancer, conduites addictives et comportements à risques, risque professionnel et environnemental, risque cardiovasculaire Au plan psycho-relationnel • Evaluer les conséquences de la maladie sur l'équilibre personnel du patient et ses relations affectives, sociales ou professionnelles. Au plan socio-environnemental Vérifier • la couverture sociale et les ressources financières, • les conditions d'hébergement et leur stabilité, • le statut socioprofessionnel Recenser les différents intervenants autour du patient Élaborer un projet d'intervention négocié avec le patient Elaborer une stratégie de prise en charge, en hiérarchisant les priorités, en les rendant acceptables pour le patient : • s'assurer du suivi du cancer initial • le cas échéant, planifier les examens cliniques et paracliniques • décider et programmer les examens cliniques et paracliniques nécessaires –à la prévention et au dépistage des autres cancers –à la gestion du capital santé du patient Informer le patient, et stimuler l'implication du patient dans ce suivi • sur la nature et les risques de sa maladie, sa potentielle évolution • sur les modalités de la surveillance et du suivi au long cours • sur les règles d'hygiène de vie à respecter en fonction de l'état pathologique et des facteurs de risque • sur les conséquences prévisibles de la maladie aux plans familial, social et professionnel: estime de soi, « sevrage» de l'institution de soin, reprise du travail • d'une façon générale, sur la progression des moyens thérapeutiques mis en œuvre avec les résultats attendus et les adaptations possibles S'assurer de la mise en place de tous les éléments nécessaires au suivi de ce patient • prise en charge en ALD, aides sociales et financières • constitution d'un «carnet d'adresses» dans le domaine médical et social Mettre en œuvre le projet, effectuer un suivi (1/2) • Prévoir les consultations de spécialistes • Prévoir les examens de dépistage adaptés à la situation et aux risques du patient • Veiller aux échanges avec les correspondants (consultants spécialistes ou paramédicaux) et en coordonnant les interventions de ceux qui en assurent le suivi • Faire la synthèse des informations issues des différents recours et les intégrer régulièrement au dossier médical • Permettre au patient de s'approprier les connaissances et les compétences d’auto-soins (nécessaires à la gestion de sa maladie et à l'anticipation des risques inhérents) Mettre en œuvre le projet, effectuer un suivi (2/2) • Adapter en fonction de l'évolution thérapeutique et des données de la science • Planifier les éléments de suivi et les interventions utiles négociés avec le patient, en tenant compte de ses contraintes et habitudes de vie • Réévaluer périodiquement la situation en fonction : – des objectifs poursuivis, – de l'évolution de la maladie, – de l'évolution de son moral Merci de votre attention
