1980 - Société Francophone de Médecine Sexuelle

EVOLUTION DE LA PRISE EN
CHARGE DE L’INSUFFISANCE
ERECTILE (I.E) DEPUIS 1980…
Docteur Patrick BOUILLY
Médecin vasculaire – sexologue
95000 – CERGY-PONTOISE
61èmes Journées Internationales Francophones d’Angéiologie
09 janvier 2009 – PARIS
En 1923…René Leriche…
• 1879-1955
• Interne en 1902
• Adepte de la chirurgie
fonctionnelle
J.F GINESTIE:
ANNEES 1975-82
« Artériographie sélective
des honteuses internes »
Jean François GINESTIE
V.MICHAL
« Pionnier solitaire »
• 1973 : Revascularisation des
•
•
•
honteuses internes après un
traumatisme sévère
1976: Anastomose entre
l’artère épigastrique et le
corps caverneux/Michal
1979: Phallo-arteriographie
(utilisant l’érection
artificielle)
1979 : Anastomose directe
sur l’artère dorsale du pénis
LE DEFI: ANNEES 1980 …
COMPRENDRE L’ERECTION !
1980 !
Découverte par R.VIRAG
lors d’une intervention pour anastomose
épigastrico-caverneuse type V.MICHAL
de la possibilité de déclencher une érection
par l’IIC de PAPAVERINE.
De là :
Transformation radicale
du concept même de l’impuissance.
1980 :
DEBUT DE
« L’ERE PHARMACOLOGIQUE »
En ouvrant « l’ère pharmacologique » :
Cette découverte a considérablement
accéléré le processus amorcé quelques
années auparavant et qui avait sorti
l’étude de l’impuissance d’un certain
pragmatisme réductionniste limitant alors
son traitement à la psychothérapie ou
beaucoup plus rarement à la prothèse
pénienne,pour la faire enfin entrer dans
une analyse véritablement scientifique.
1980 !
A partir de cette date:
Les injections intracaverneuses (IIC)
ont en effet autorisé
une meilleure compréhension
des processus intimes de l’érection.
1980 …
• De nouveaux tests diagnostiques ont
pu être mis au point améliorant
considérablement l’approche
multidisciplinaire , mais surtout
les IIC ont bouleversées l’approche
thérapeutique de l’homme
impuissant.
1980 …
C’est la première révolution
physiopathologique et
thérapeutique:
Le rôle fondamental du muscle lisse
caverneux apparaît au grand jour,
les progrès physiologiques
en résultant seront stupéfiants.
1982
« INTRACAVERNOUS INJECTION
OF PAPAVERINE
FOR ERECTILE FAILURE »
VIRAG.R.
LANCET, 1982 ; 938.
1983
« CAVERNOSAL ALPHA-BLOCAGE :
A NEW TECHNIQUE
FOR INVESTIGATING AND TRETING
ERECTILE IMPOTENCE »
BRINDLEY.GS.
BRIT.J.PSYCHIATRY, 1983 ; 143 : 332-337
1986 - 1990
• STUDIES ON MALE SEXUAL IMPOTENCE . THERAPEUTIQUE
TRIAL PROSTAGLANDIN E1 FOR ORGANIC IMPOTENCE.
ISHII.N AND AL.
JAPAN . J.UROL , 1986 ; 77: 954.
• WHY INTRACAVERNOUS PGE1 FOR DIAGNOSIS
AND TREATMENT OF IMPOTENCE ?
ADAIKAN .PG
I.J.I.R , 1990 ; 2: 325-326.
L’ INJECTION
INTRACAVERNEUSE
Avec cette découverte ,
l’homme pouvait enfin vaincre
la fatalité de son impuissance
et remédier à son ancestrale
peur de l’échec sexuel.
INJECTIONS INTRACAVERNEUSES
Les injections intracaverneuses
représenteront dès lors
le premier traitement médical efficace
de l’insuffisance érectile mais aussi
la possibilité de provoquer une érection dans
des conditions expérimentales pour l’étudier.
C’est le début de
« l’ERE PHARMACOLOGIQUE ».
JUIN 1984
Ces travaux effectués quelques années
après le premier congrès mondial
de sexologie à PARIS en juillet 1974
et après les 3 premières conférences
internationales sur la revascularisation
des corps caverneux permettront
d’organiser en juin 1984 à PARIS :
« Le 1er congrès mondial
sur l’impuissance ».
« 1er CONGRES MONDIAL
SUR L’IMPUISSANCE »
SOUS L ’EGIDE
DU CERI et de R.VIRAG
A LA MAISON DE LA CHIMIE
A PARIS
«
Is impotence
an arterial disorder? »
• A study
of arterial risk factors
in 440 impotent men.
VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D
THE LANCET – January 26, 1985 , 181-184.
IS IMPOTENCE
AN ARTERIAL DISORDER ?
Il y était démontré 3 données essentielles :
1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité
d’une participation organique est importante.
2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile .
3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement
organique.
• Réactualisée par toutes les études épidémiologiques
récentes .
FACTEURS DE RISQUE C.V ET I.E :
UNE RELATION BIEN ETABLIE EN 2009 …
L’érection : Baromètre de la santé
générale et vasculaire de l’homme
tabac
diabète
cholestérol
hypertension
Alcool
obésité
Syndrome métabolique
Plus les F.R.A. sont nombreux,
plus l ’impuissance a de probabilité
d’être organique!
Is impotence an arterial disease ?
Virag.R, Bouilly.P, Frydman.D
The Lancet- January 26- 1985- 181-184.
FACTEURS DE RISQUE ARTERIELS
ET
INSUFFISANCE ERECTILE
• L’ athérome est la première cause de
dysfonction érectile organique.
• La prévalence de l’insuffisance
érectile est plus élevée lors de
cardiopathie notamment ischémique
et de pathologie vasculaire
périphérique.
ANNEES 1980 …
LE CONCEPT HEMODYNAMIQUE
DE L’ERECTION
« Normal » 120/30 ml/mn
Arterial: >120/ <30
Venous: < 120/ >35
Mixed: > 120/>35
CONCEPT DE « FUITE VEINEUSE »
1985-1995
Concept histo –physiologique
« de fuite veineuse » ou plutôt
drainage caverno-veineux anormal.
Travaux d’E.WESPES et
de NEHRA et I.GOLDSTEIN
sur l’histologie caverneuse.
1993
Mise sur le marché
du premier traitement mondial
avec AMM pour dysfonction érectile
par auto-injections intracaverneuses
de prostaglandines E1.
EDEX* - CAVERJECT*
ANNEES 1990 …
Dans le même temps :
UNE SECONDE REVOLUTION
ETAIT EN MARCHE …
1998
Découverte des propriétés pro-érectiles
d’un IPDE5 avec mise sur le marché
du premier traitement per os avec AMM
pour traitement des troubles de l’érection :
SILDENAFIL ou VIAGRA*
2003
D ’autres molécules IPDE5
actives par voie orale avec AMM
suivront en 2003:
TADALAFIL ou CIALIS*
VARDENAFIL ou LEVITRA*
ANNEES 2000 …
Un point commun entre
les principaux facteurs de risque
cardio-vasculaires et l’I.E est retrouvé :
C’est la
DYSFONCTION ENDOTHELIALE.
2000 …
Dès lors,
amplifié par un rôle indéniable des médias
et des nouveaux moyens de
communication ,
l’approche et la prise en charge d’une I.E
seront profondément modifiées
en négligeant cependant trop souvent
l’évaluation de l’I.E et donc
la recherche de l’étiologie avant de
débuter le traitement.
Années 2000 … L’ ERECTION :
Baromètre
de la santé physique de l’homme
1. Syndrome de Leriche
2. Atteinte artérielle distale:
3.
4.
5.
Michal-Ginestie
Dysfonction veinoocclusive
Dysfonction endothéliale
Dysrégulation
métabolique
2
1
3,4
4,5 4,5
2000 …
I.E est souvent multifactorielle
après 45 ans et demande
une évaluation pluridisciplinaire :
• Biologique et hormonale,
• Vasculo-tissulaire (Pharmacodoppler
pénien),
• Psychologique, voire neurologique.
INSUFFISANCE ERECTILE
APRES 45 ANS + F.R.A. :
SYMPTOME SENTINELLE
ET DONC,
FACTEUR PREDICTIF CARDIOVASCULAIRE
PRINCIPALEMENT CORONARIEN !
SURTOUT S’IL EXISTE UNE ATTEINTE
VASCULO-TISSULAIRE PENIENNE.
Que faire si l’on veut être
préventif ?
• Tout patient avec des Facteurs de
•
risque CV doit être interrogé et
évalué quant à sa sexualité
(IIEF, écho-doppler).
Tout patient présentant une I.E et
des facteurs de risque vasculaire
doit avoir une évaluation
fonctionnelle et morphologique
de l’état vasculaire de l’érection
–
–
Pharmaco-doppler
PNORT
Si l’atteinte vasculaire est avérée :
Evaluation cardiaque et
vasculaire globale.
ANNEES 2000 …
I.E : FACTEUR PREDICTIF !
Toute I.E d’origine vasculo-tissulaire
est un signe d’appel pour une évaluation
cardio-vasculaire et une prise en charge
encore plus précoce
de la maladie vasculaire principalement
chez le patient diabétique.
2000 …
De nombreux travaux confirment
rapports existant entre
androgènes et histologie des corps caverneux ,
ce que laissaient supposer le constat
d’un certain nombre d’échecs
des traitements « sexo-actifs »
chez les patients hypogonadiques.
D’où intérêt d’un bilan hormonal
après 50 ans pour optimiser
un traitement global adapté.
LA TESTOSTERONE :
A l’interface du psychique et de l’organique
THERAPEUTIQUE 2009
Le développement de médicaments sexo-actifs
a modifié l’algorythme
de la prise en charge si I.E organique.
Le traitement ne peut être que symptomatique
mais il doit toujours aujourd’hui ,
être l’occasion d’une prise en charge du terrain :
Surpoids, protection vasculaire, équilibrage hormonal
en attendant des traitements plus sophistiqués :
•
•
Traitement du stress oxydatif ,
Thérapie génique …
EN 2009
On est passé
d’une prise en charge
spécifique ou spécialisée d’une I.E
à une prise en charge
qui doit être globale
après bilan multidisciplinaire.
AUJOURD’HUI :
UN DEFI : LA PREVENTION !
« 3 ANS » POUR PROTEGER SON PATIENT ?
• Un délai de 2 à 3 ans entre apparition I.E
et la décision de consultation pour
près de la moitié des patients.
HACZYNSKI.J. IJIR.2006; 18 : 359 - 363.
• C’est le temps moyen pour 67% d’hommes initialement
asymptomatiques entre apparition d’une I.E et celle
d’un événement coronarien.
MONTORSI.F. Eur.Urol. 2003; 44 : 360-365.
L’I.E est bien souvent
le signe d’appel
d’une autre pathologie
pouvant engager
le pronostic vital.
Maintenant,
il faut aussi :
« Oser en parler »
car
l’attente de nos patients
est importante.
« OSER EN PARLER »
82 % des patients
souhaitent que le médecin aborde
la question des troubles de l’érection
selon les dernières recommandations 2005
de l’ AIHUS aux médecins généralistes
pour la prise en charge de première
intention de la dysfonction érectile.
LE FUTUR …
Les prochaines années verront
le développement
de traitements continus
pour lutter contre l’I.E , mais aussi
pour RESTAURER
la FONCTION ENDOTHELIALE
et
la TROPHICITE CAVERNEUSE.
LE FUTUR …
Après
le traitement
du symptôme
s’ouvre
l’ère
« DU TRAITEMENT REPARATEUR … »