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Date:
Nom: ___________________________ Prénom: __________________________
Adresse: ________________________ Ville: _____________________________
Code postal: _____________________ Courriel:__________________________
Tél. maison: _____________________ Tél. cell: __________________________
Tél. travail:______________________ poste: _________
Date de naissance (jj/mm/aaaa): __________________
Occupation: _____________________ Employeur: _______________________
Accident automobile (SAAQ)
Accident de travail (CSST)
Qui vous a recommandé à notre bureau?
Collègue, ami, parent: ___________________________
Professionnel de la santé: _____________________________
Google ou autre moteur de recherche L’Association / L’Ordre des chiropraticiens
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Autre: __________________________
Habitudes de vie (encerclez)
Fumez-vous? oui / non
Habituellement, vous dormez sur le... : dos / ventre / côté
Combien d’heures d’activité physique? ____/semaine
Poste de travail adéquat: oui / non
Qualité de votre alimentation: excellente / normale / inadéquate
Qu’aimeriez-vous améliorer par rapport à votre alimentation? __________________________
Quantité de café: ___/semaine Quantité d’alcool: ___/semaine
Buvez-vous des boissons énergisantes? non / oui, ____/semaine
Niveau de stress: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = aucun)
Quelle place accordez-vous à votre santé:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0=aucune)
Qu’aimeriez-vous améliorer par rapport à votre santé? ______________________________
ATTENTION: Les soins chiropratiques ne sont pas couverts par l’assurance maladie publique (RAMQ).
Pour toute annulation ou modification de rendez-vous, vous devez nous en aviser 24h à l’avance. Sinon,
des frais de 40$ pourraient s’appliquer. Initiales: ________________

Veuillez indiquer précisément sur les schémas les endroits de vos douleurs
Veuillez indiquer par une ligne l’intensité de vos douleurs
Pas de douleur Douleur extrême
◦ Allergies
◦ Affection de la glande thyroïde
◦ Anémie ou maladie du sang
◦ Arthrite ou rhumatisme
◦ Cancer, kyste ou tumeur
◦ Craquement ou douleur à la mâchoire
◦ Dépression ou anxiété
◦ Diabète ou hypoglycémie
◦ Ecchymoses
◦ Engourdissements
◦ Entorse, tendinite ou bursite
◦ Épilepsie ou convulsions
◦ Étourdissements ou vertiges
◦ Fatigue
◦ Fracture
◦ Frissons ou fièvre
◦ Haute ou basse pression sanguine
◦ Incontinence urinaire ou fécale
◦ Insomnie
◦ Maladie de la peau
Avez-vous eu par le passé (◦ ) ou avez-vous présentement ( ) des problèmes de:
Passé Présent
◦ Maux de cou
◦ Maux de dos
◦ Maux de tête ou migraines
◦ Nausées
◦ Oedème (enflure)
◦ Perte ou gain de poids récent
◦ Reflux gastrique
◦ Troubles aux yeux et/ou oreilles
◦ Troubles au coeur
◦ Troubles respiratoires
◦ Troubles digestifs
◦ Troubles hormonaux
◦ Troubles rénaux, pierres aux reins
◦ Sang dans les urines ou les selles
◦ Uriner fréquemment
◦ Troubles de la prostate
Section réservée aux femmes
◦ Menstruations douloureuses
◦ Symptômes de ménopause
Passé Présent
Que recherchez-vous: soulagement temporaire correction durable santé optimale
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes
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Signature Date