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Date: Nom: ___________________________ Prénom: __________________________ Adresse: ________________________ Ville: _____________________________ Code postal: _____________________ Courriel:__________________________ Tél. maison: _____________________ Tél. cell: __________________________ Tél. travail:______________________ poste: _________ Date de naissance (jj/mm/aaaa): __________________ Occupation: _____________________ Employeur: _______________________ Accident automobile (SAAQ) Accident de travail (CSST) Qui vous a recommandé à notre bureau? Collègue, ami, parent: ___________________________ Professionnel de la santé: _____________________________ Google ou autre moteur de recherche L’Association / L’Ordre des chiropraticiens Publicité Autre: __________________________ Habitudes de vie (encerclez) Fumez-vous? oui / non Habituellement, vous dormez sur le... : dos / ventre / côté Combien d’heures d’activité physique? ____/semaine Poste de travail adéquat: oui / non Qualité de votre alimentation: excellente / normale / inadéquate Qu’aimeriez-vous améliorer par rapport à votre alimentation? __________________________ Quantité de café: ___/semaine Quantité d’alcool: ___/semaine Buvez-vous des boissons énergisantes? non / oui, ____/semaine Niveau de stress: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = aucun) Quelle place accordez-vous à votre santé: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0=aucune) Qu’aimeriez-vous améliorer par rapport à votre santé? ______________________________ ATTENTION: Les soins chiropratiques ne sont pas couverts par l’assurance maladie publique (RAMQ). Pour toute annulation ou modification de rendez-vous, vous devez nous en aviser 24h à l’avance. Sinon, des frais de 40$ pourraient s’appliquer. Initiales: ________________ Veuillez indiquer précisément sur les schémas les endroits de vos douleurs Veuillez indiquer par une ligne l’intensité de vos douleurs Pas de douleur Douleur extrême Avez-vous eu par le passé (◦ ) ou avez-vous présentement (▢) des problèmes de: Passé Présent Passé Présent ◦ ▢ Allergies ◦ ▢ Maux de cou ◦ ▢ Affection de la glande thyroïde ◦ ▢ Maux de dos ◦ ▢ Anémie ou maladie du sang ◦ ▢ Maux de tête ou migraines ◦ ▢ Arthrite ou rhumatisme ◦ ▢ Nausées ◦ ▢ Cancer, kyste ou tumeur ◦ ▢ Oedème (enflure) ◦ ▢ Craquement ou douleur à la mâchoire ◦ ▢ Perte ou gain de poids récent ◦ ▢ Dépression ou anxiété ◦ ▢ Reflux gastrique ◦ ▢ Diabète ou hypoglycémie ◦ ▢ Troubles aux yeux et/ou oreilles ◦ ▢ Ecchymoses ◦ ▢ Troubles au coeur ◦ ▢ Engourdissements ◦ ▢ Troubles respiratoires ◦ ▢ Entorse, tendinite ou bursite ◦ ▢ Troubles digestifs ◦ ▢ Épilepsie ou convulsions ◦ ▢ Troubles hormonaux ◦ ▢ Étourdissements ou vertiges ◦ ▢ Troubles rénaux, pierres aux reins ◦ ▢ Fatigue ◦ ▢ Sang dans les urines ou les selles ◦ ▢ Fracture ◦ ▢ Uriner fréquemment ◦ ▢ Frissons ou fièvre ◦ ▢ Troubles de la prostate ◦ ▢ Haute ou basse pression sanguine ◦ ▢ Incontinence urinaire ou fécale ◦ ▢ Insomnie ◦ ▢ Menstruations douloureuses ◦ ▢ Maladie de la peau ◦ ▢ Symptômes de ménopause Que recherchez-vous: soulagement temporaire Section réservée aux femmes correction durable Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes _______________________________ Signature ________________________ Date santé optimale
