LES SOINS PRIMAIRES EN BELGIQUE. ETAT DES LIEUX un système de soins basé sur le principe d’échelonnement des soins se trouve directement lié à de faibles coûts, un sentiment de satisfaction accru de la population, une meilleure qualité des soins, un usage plus modéré des médicaments, un taux inférieur d’interventions superflues. Etude du Professeur B. Starfield - 2004 Constats: • un patient diabétique sur deux s’ignore, • un patient souffrant de BPCO sur deux est sous traité, • les patients se sentent mal écoutés, • la presse regorge de critiques par rapport à l’offre médicale et à ses performances, • Le budget des médicaments explose, • un généraliste sur deux est atteint de burn out, • un jeune généraliste sur trois quitte la profession dans les cinq années suivant son installation… Le système de soins de santé néglige sa première ligne • Une formation universitaire organisée essentiellement par le courant spécialisé et hospitalier. • Un financement favorable à la technicité médicale par la Commission Nationale MédicoMutuelliste. • Un échelonnement à l’envers organisé par un accès sans limite, parfois contraignant et favorisé financièrement, à la médecine spécialisée. Une négation du rôle central du généraliste, du principe de subsidiarité des soins, de l’approche holistique, généraliste, nécessaire à l’approche centrée sur le patient. Une négligence par • Manque de formation à l’approche holistique • Manque de formation à l’interdisciplinarité • Etat d’indigence auquel est confiné l’apprentissage des soins primaires: CAMG, formation continue, SSMG. (1/3 du financement des CAMG vient des firmes pharmaceutiques par manque d’argent public) Atouts des MG • compétences médicales, approche holistique, globalisante et transversale des problèmes de santé, • connaissance de l’environnement, prise en compte de l’importance des déterminants non médicaux de la santé, • soins curatifs et préventifs, • accessibilité, continuité des soins, déplacement à domicile, réponse rapide à l’évènement, travail dans la durée, Atouts des MG: • coordination des interventions spécialisées, • collaboration avec les différents professionnels de la santé, • gestion des interactions médicamenteuses et des examens complémentaires, • service de garde, • indépendance intellectuelle et financière par rapport à toute structure. Principes de base du système de soins belge: • une conception libérale de la médecine: la plupart des prestataires de soins sont indépendants, payés à l'acte et jouissent de la liberté diagnostique et thérapeutique ; • un régime d'assurance obligatoire dont la gestion fait l'objet d'une importante concertation entre les différents acteurs du secteur: organismes assureurs (mutuelles), professionnels de la santé, «financeurs»(employeurs et syndicats des travailleurs), autorités publiques ; • le libre choix par les patients du prestataire et de l'établissement de soins (privé ou public), ce qui implique également le libre accès au médecin spécialiste. Consensus en faveur d’un système équitable: • de ne pas laisser l’offre réguler l’accès aux soins ; • De faire payer l’assuré selon ses moyens et non selon les risques ou l’importance de la famille; • De fournir les soins selon les besoins médicaux et non selon la contribution financière. Missions des politiques • Champ de régulation économique, – Solidarité, – Accessibilité financière et géographique, – Efficience, • Champ de régulation de la qualité, • Champ du processus de concertation et de décision. Règles du jeu: • La formation universitaire, • La régulation qualitative et économique, • Le système conventionnel, de concertation. La formation universitaire: (L’Europe et le décret « Bologne » - 2007). • Trois ans de baccalauréat, • Quatre ans de maîtrise, dont la dernière année spécifique à la MG, enseignement « vertical » et « tranversal », • Deux ans de maîtrise complémentaire en MG. TFE. La formation universitaire: (L’Europe et le décret « Bologne » - 2007). Les stages: • Un (bientôt deux) mois en 1er maîtrise, • Deux mois en 2ème maîtrise, dont un mois bientôt obligatoire en MG pour tous, • Six mois en 4ème maîtrise, • Deux ans d’assistanat (avec séminaire locorégional et TFE). La régulation qualitative et économique de la MG: • • • • Le numerus clausus, L’agrément, L’accréditation, Le contrôle des prescriptions et des prestations. Quelle autonomie est laissée aux MG ? Le numerus clausus: • 1000 médecins / 10 Millions d’habitants, • Ne concerne que ceux travaillant avec les remboursements INAMI = 85%. • Commission de planification donne avis au ministre de tutelle, • Quid des migrants européens? • Modalité de selection laissée à l’appréciation des communautés. Le numerus clausus: • Revendications des étudiants d’une planification de l’installation, sans sélection au niveau des études. Le numerus clausus, dans un contexte de pléthore: - Pléthore certaine chez les MS, mais pénurie à l’hôpital, principalement dans les salles d’urgences et pour la surveillance des hospitalisés, - pléthore moins certaine chez les MG, avec pénurie chez les candidats MG, dans certaines régions (quartiers difficiles des grandes villes et les campagnes) et pour certains actes (gardes). L’agrément: passeport indispensable à l’exercice de la profession. • continuité des soins (garde population et patientèle)(garde active ou passive), • dossiers médicaux (nouvelle notion de DMG) • formation continue (accréditation ou individuelle) • Travail à temps plein en MG (accord de collaboration indispensable si temps partiel), Sans sélection de patientièle selon des critères de pathologie, de sexe, de religion, de race. CONSEIL SUPERIEUR DES MS ET DES MG. • Représentant les universités, l’Ordre, l’académie de médecine, le ministre, les MS et MG candidats, les MS et MG par leurs syndicats: tous sont médecins. • Parité entre MS et MG. • SPF de la Santé publique. L’accréditation et ses deux piliers: • La formation continue, • Le peer review. Les GLEM sont chapeautés par le Conseil National de la Promotion de la Qualité.(SPF de Santé Publique). L’accréditation et la formation continue: • Augmentation des honoraires pour les médecins faisant un effort de formation: le médecin accrédité jouit d’un meilleur honoraire par acte presté.(+ forfait annuel) • Le patient qui le consulte bénéficie d’un remboursement plus important par l’assurance obligatoire des soins de santé. L’accréditation: ses exigences légales: • activité minimale (1200 contacts-patient/an), • comportement diagnostique et thérapeutique non abusif (vérifié par les profils), • tenue de dossiers médicaux, • suivi d’une formation continue et « peer review » dans des groupes locaux d’évaluation médicale (1997) (GLEM) Les profils des prescriptions et prestations: • Individuels, • Des membres du GLEM, • Des médecins de la même spécialité de la même région. Quantitatifs Sans lien avec les pathologies rencontrées. Conseil National pour la Promotion de la Qualité: • Dépend du SPF de Santé Publique, • Chapeaute les GLEMS, supervise l’accréditation, • réfléchit aux normes de qualité (RBP), supervise le DMG et la collaboration entre prestataires, • a mission d’éducation vis à vis du prestataire (campagne de qualité (prescription des antibiotiques)), • Envoie les profils de prescriptions et prestations aux prestataires. L’évaluation et les contrôles médicaux: par le Service d’Evaluation et de Contrôle Médical ( SECM ) de l’INAMI (Institut National Assurance Maladie Invalidité) Les missions du SECM: • évaluer les prestations superflues ou inutilement onéreuses, la surconsommation, la réalité et la conformité des actes, les erreurs administratives, • participer au fonctionnement du CNPQ et au Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEPM), en introduisant auprès de ces instances, des projets d’indicateurs de déviation manifeste, • diffuser des informations aux dispensateurs de soins afin de prévenir les infractions. (critères de prescriptions…) La prescription sous contrainte: une histoire belge! Certains médicaments, les plus chers, sont soumis à des règles contraignantes de prescription, obligeant le recours à la médecine spécialisée et l’autorisation a priori ou a posteriori du médecin conseil mutuelliste. • Pour les moins chers parmi les chers, une marge de tolérance (indicateurs de déviation) a été acceptée (chapitre II à autorisation a posteriori), • pour les plus chers parmi les chers, la contrainte ne souffre aucune exception (chapitre IV a priori). Par les profils de soins et l’obligation de leur autoévaluation au sein des Glem, l’Etat incite à mettre en place une interdépendance entre médecins et une responsabilité collégiale. Les compétences de santé publique: • Un seul ministère réunit deux Services Fédéraux: – Service fédéral santé publique, sécurité de la chaine alimentaire et environnement – Service fédéral sécurité sociale-INAMI: – – – – Service des soins de santé, Service d’évaluation et de contrôle médicaux Services généraux, Service des indemnités. Le système de concertation belge: • Système conventionnel entre l’Etat, les mutuelles et les médecins par la voix de leurs syndicats. • Concertation au sein de l’Institut National Assurance Maladie Invalidité – service soins de santé. – Maîtrise du budget, – Accessibilité aux soins En échange d’avantages sociaux pour les médecins. Détermination du budget par: • Le conseil général de l’assurance des soins de santé: définition de l’objectif budgétaire et de la politique de santé générale par une quadripartite: gouvernement, employeurs, travailleurs, organismes assureurs (mutuelles-OA); • Le comité de l’assurance: attribution du budget aux secteurs par les OA (majoritaires) et les syndicats médicaux; • La commission nationale médico-mutuelliste: définition de la tarification des prestations médicales par les OA et les syndicats médicaux. Le système conventionnel: La convention engage le médecin qui y adhère à respecter les tarifs nationaux définis par l’accord (annuel ou bisannuel) en échange d’avantages sociaux. La représentation professionnelle médicale généraliste: • Le peuple généraliste et ses modes de pratique; • Sa représentation institutionnelle: L’Ordre des médecins Ses syndicats Les cercles et leur fédération (FAG) Les maisons médicales et leur fédération (FMMCSF) La SSMG et les CUMG Le peuple généraliste et ses modes de pratique: • 45991 médecins 15300 femmes et 30691 hommes 25000 spécialistes et 20000 généralistes 14600 généralistes agréés 12000 pratiquent réellement la MG (?) 21949 médecins flamands, 14050 wallons et 5957 bruxellois. Les modes de pratique: • Pratique solo majoritaire mais délaissée par les jeunes. • Accord de collaboration dans des cabinets distincts ou sur un même site = associations. • Rôles de garde et cercles qui les chapeautent. (+ SISD) • Maisons médicales (même lieu et transdisciplinarité) Les modes de paiement: • P1. Paiement à la Prestation, • P2. Paiement par Patient (capitation) ex. DMG, • P 3. Paiement par Prestataire: Honoraire de disponibilité, DMI, accréditation, forfait DMG , Financement à la Pratique, financement de la collaboration avec engagement de personnel administratif, et de la primo-installation (particulièrement dans les zones difficiles ou désertées): IMPULSEO I et II Dossier Médical Global, symbole du rôle du MG: • • • • Un DMG par patient, renouvelé une fois par an, Attesté par un seul MG choisi par le patient, Meilleur remboursement des soins pour le patient consultant le MG gestionnaire de son DMG, • Plusieurs projets en cours pour enrichir le DMG: – Visite à l’hôpital remboursée une fois/sem – Collaboration intensifiée et honorée pour les patients « complexes » entre MG et MS, « les trajets de soins »… Les modes de paiement: • Médecine libérale: 80% de la masse totale des honoraires en P1 (prestation), • Médecine en maisons médicales « au forfait »: contrat entre le patient, la maison médicale et la mutuelle avec paiement mensuel d’un forfait non dépendant des prestations effectuées (valable pour toutes les professions de la MM) Les modes de paiement: Projets d’autres formes de financement: • Financement pour la « pénibilité » de certains actes, pour le caractère prioritaire d’autres actes (priorité politique: ex. frottis de col) • Financement à l’objectif (ex. couverture vaccinale) La représentation institutionnalisée des MG: l’Ordre des médecins • Participation à la gestion des conflits entre médecins (ex. gardes non prestées), • Garantie du respect du comportement de confraternité, • abord déontologique et éthique de la pratique visà-vis des patients, • Aval pour le droit de constitution en association. = rôle régulateur de la profession. Mais contestation. La représentation institutionnalisée des MG: les syndicats médicaux. • ABSYM: majoritaire chez les MS (88%)(principalement techniciens) et minoritaire chez les MG (43%) • CARTEL (GBO-ASGB) (12% des MS et 57% des MG) Elections en 1998… oui, mais… • L’absym est toujours majoritaire dans une vue globalisante des suffrages: la majorité des spécialistes s’impose à la majorité des généralistes Les syndicats médicaux: La segmentation de la représentation syndicale est le produit d’un double processus : • la spécialisation dans une logique technoscientifique et • la définition d’intérêts économiques particuliers à chaque segment de la profession. La nature identitaire des syndicats médicaux: née de la différence quant à la nature des logiques d’articulation qu’ils entretiennent avec l’Etat en général et le système des soins de santé en particulier. Le Cartel / gbo: • Conception d’un syndicalisme médical s’intégrant à la protection sociale, conciliant ainsi les intérêts des médecins tout en participant à la mise en œuvre de la politique sociale étatique et de la politique de santé publique, convaincus qu‘ils ont des alliances possibles parce qu‘il y a intérêts communs. L’absym: Défense du caractère libéral absolu de la profession par: • la garantie à chaque praticien de son indépendance professionnelle et la liberté de choix des moyens diagnostiques et de prescription thérapeutique, • la liberté pour le patient de choisir son médecin et la liberté pour le médecin de choisir son patient. • la garantie pour chaque médecin de pouvoir adhérer ou non à l'accord médico-mutualiste, sans aucune pénalisation pour le médecin non engagé. L’absym • Volonté de combattre toute mainmise de l’Etat sur la profession médicale, libérale • Les groupes les plus forts se sont accaparé le pouvoir, principalement financier, au détriment des plus faibles: les MG en particulier. LE CARTEL • CONTRE-POUVOIR face à la puissance financière de la technicité • Appel au pouvoir régulateur de l’Etat; Revendications divergentes entre Absym et Cartel • paiement à l’acte • paiement mixte (acte et forfait) uniquement • échelonnement des soins • libre choix total du (non contraignant, incité médecin pour les financièrement), avec patients DMG (symbole de l’inscription) et filières de soins pour les patients « complexes ». Revendications divergentes entre absym et cartel • liberté diagnostique et thérapeutique totale, • défense la plus large possible du travail en solo • liberté de fixation du montant des honoraires par les médecins (convention la moins contraignante possible) • liberté régulée (tutelle de la profession, partenariat avec les mutuelles et les autorités publiques) (RBP dans un soucis d’efficience) • promotion des différentes formes d’associations • convention médicomutuelliste déterminant le tarif national en échange d‘avantages sociaux maximum, en préservant l’accessibilité aux soins. Derrière ces positions c’est toute la question de l’autonomie et du monopole de la profession qui se trame. Se profile ainsi tout l’enjeu de l’arbitrage entre une logique de marché et cette logique « gestionnaire » d’action publique négociée qui… subordonne la pratique à des normes exogènes aux professionnels de la santé. (tutelle étatique) Divergence entre les deux syndicats • Certains prestataires (plutôt absym) vivent cette tutelle comme signe de défiance vis à vis des médecins • D’autres (plutôt Cartel) la vivent comme instrument de régulation globale, au service de l’intérêt général Changement d’attitude • Le budget s’emballe • La scission communautaire menace • La privatisation menace Changement d’attitude • La première ligne est considérée comme un instrument de maîtrise des coûts • Son réel statut d’utilité en santé publique ne lui est pas encore accordé. • L’échelonnement à l’envers se renforce: centres multidisciplinaires de références, équipes hospitalières à domicile, Bf. • La vision verticale, par pathologie, se confirme, contraire à la vision globale de santé.(trajets de soins en élaboration) LES CERCLES ET LE FAG. A l’origine: rôles de garde et associations « informelles », « spontanées ». Missions des cercles: (loi 2002) • Responsabilité de l’organisation des gardes, • Représentation des cercles vis à vis des responsables locaux et régionaux. FAG: fédération des associations et cercles, Forum de la MG. Conseil Fédéral des Cercles (SP) (2006) Fédération des Maisons Médicales: FMMCSF. • • • • 1ère MM en 1972: « Norman Bethune » Création de la FMMCSF en 1981, 80 MM et 300 MG. Forte implication dans la politique de santé, • Participation au FAG. Société Scientifique de MG (SSMG) • Formation médicale continue, – Dodécagroupes – Grandes journées • Formation des animateurs de GLEM, • Promotion de la prévention, • Information scientifique, • Evaluation des pratiques, 5 commissions régionales Investissement au CNPQ, à l’accréditation, au FAG Financement ? Centres Universitaires de MG: • Organisation de la formation universitaire – Dernière année de maîtrise, – Deux années de maîtrise complémentaire, – Formation des maîtres de stage, • Organisation de formation continue • Financement? PROJET PHARE POUR LA MEDECINE GENERALE • L’ECHELONNEMENT DES SOINS par une réorganisation interne à la profession. Projets pour la MG: • Renforcer l’enseignement de l’interdisciplinarité à l’université – stage obligatoire pour tous en MG, • Organiser le recours à la MG, avant, pendant, après l’hospitalisation. • Organiser le soutien de la MG par les centres multidisciplinaires . Projets pour la MG: • Quelle recherche en MG (ex. microépidémiologie)? • Quelle « assurance-qualité » en MG? • Quels lieux et temps de rencontre pour l’apprentissage de l’interdisciplinarité en formation continue? Projets pour la MG: • Les « trajets de soins » pour les patients souffrant de pathologies complexes (BPCO, Insuffisants rénaux, diabétiques…), • Ticket modérateur (TM) différencié chez le MS s’il y a référence par le MG, • Absence de TM en salle d’urgences s’il y a référence par le MG de garde (ou s’il y a urgence vitale). Disparition de la première ligne programmée? • Projet récent du Conseil supérieur: la MG deviendrait une spécialité à mettre au même niveau que les autres spécialités… sur la même ligne de soins. Négation de sa spécificité et de l’échelonnement. conclusions La médecine générale belge demeure-t-elle une profession libérale? Conclusions: • « Un niveau de connaissance, une formation longue et spécialisée, une vocation orientée vers le service, un monopole de l’activité des médecins généralistes ainsi qu’une autonomie dans son exercice et son autocontrôle » permet de répondre par l’affirmative. enjeux • Equilibre entre les revendications de chaque ligne de soins et la reconnaissance de l’articulation entre elles et son financement. • Equilibre entre les revendications des médecins, attachés à leurs libertés et leur autonomie, les impératifs d’ordre économique et de santé publique de l’Etat et les besoins en santé des patients. enjeux • Garantie de la qualité des soins par la liberté diagnostique et thérapeutique, le libre choix du médecin par le patient, et intégration dans une démarche collective éclairant les soins individuels et les structurant. • Pour assurer les meilleurs soins, au meilleur endroit, par le meilleur acteur, dans un système solidaire qui tienne compte de l’apport spécifique de la première ligne en santé publique. Conclusions: • « l’autonomie du médecin se traduit dorénavant comme étant la « gestion de ses dépendances » au système de santé, auquel il doit sa pérennité financière et le monopole de sa pratique » . • l’autonomie du médecin se traduit aussi par la « gestion de ses interdépendances » entre médecins, entre partenaires de négociations, entre médecins et autres professionnels de la santé, entre professionnels de la santé et patients, plus largement citoyens. SACHANT QUE L’EXERCICE DE LA LIBERTE NE PEUT SE CONCEVOIR SANS SES 2 COROLLAIRES:LA RESPONSABILITE ET LA . SOLIDARITE MERCI POUR VOTRE ATTENTION