Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification
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Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures des plateaux tibiaux S. Nazarian Les fractures des plateaux tibiaux sont représentées par toutes les fractures articulaires de l’extrémité proximale du tibia, à l’exception des fractures de l’éminence intercondylaire (épines tibiales). Leur intérêt est lié à leur gravité, qui relève de leur localisation articulaire et de leur complexité qui conditionne les difficultés diagnostiques et des thérapeutiques, et à leur pronostic, marqué par le risque de raideur et surtout de cal vicieux évoluant vers l’arthrose post-traumatique. Épidémiologie Fréquence Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, établie par Orozco et al. sur le matériel de la Fondation Müller, les fractures proximales du tibia représentent 4,8 % de l’ensemble des fractures et 25 % des fractures tibiales. Âge et circonstances Avant l’âge de 30 ans, il s’agit habituellement de fractures complexes survenant lors d’un accident de la voie publique (auto ou moto) ou parfois d’un accident de sport, chez un sujet de sexe masculin. Après 65 ans, il s’agit le plus souvent d’une fracture simple, chez un sujet de sexe féminin ostéoporotique, lors d’une chute de sa hauteur survenue à son domicile. Lésions associées Les lésions cutanées sont peu fréquentes mais graves, du fait de leur survenue lors d’un traumatisme à haute énergie. Elles nécessitent alors le recours à la fixation externe, avec un risque accru d’enraidissement. Les lésions ligamentaires sont fréquentes, mais souvent méconnues. Elles concernent les ligaments collatéraux et croisés. L’atteinte méniscale est également fréquente. 158 Fractures du genou Les lésions vasculaires ou/et nerveuses sont exceptionnelles. Le paquet vasculo-nerveux poplité peut être lésé dans les traumatismes à haute énergie. Le nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) peut être lésé lors d’une fracture simultanée du col de la fibula. Les fractures des plateaux tibiaux peuvent survenir dans le cadre d’un polytraumatisme. Elles peuvent alors, dans certains cas, passer inaperçues. Mécanismes Les consoles tubérositaires et l’architecture de l’extrémité proximale du tibia expliquent la morphologie de la plupart des fractures articulaires (fig. 1). Une compression axiale entraîne une fracture-séparation des deux condyles (fig. 2). Le débord du plateau tibial latéral et le valgus physiologique expliquent la fréquence et la morphologie des fractures du plateau latéral (fig. 3). La compression latérale est due à un traumatisme latéral. Le plateau tibial latéral se fracture si le ligament collatéral médial résiste lors du valgus forcé créé par le choc latéral (fig. 4). L’hyperextension appuyée entraîne une fracture antérieure des plateaux si les coques condyliennes résistent (fig. 5). La compression axiale latéralisée entraîne une fracture spino-tubérositaire (fig. 6). Tubérosité latérale Tubérosité médiale Fig. 1 – Le porte-à-faux des consoles latérales et postérieure. Fig. 3 – Le débord du plateau tibial latéral et le valgus physiologique expliquent la fréquence et la morphologie des fractures du plateau latéral. Fig. 2 – La compression axiale entraîne une fracture-séparation des deux condyles. Fig. 4 – La compression latérale est due à un traumatisme latéral. Le plateau tibial latéral se fracture si le ligament collatéral médial résiste lors du valgus forcé créé par le choc latéral. Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures Fig. 5 – L’hyperextension appuyée entraîne une fracture antérieure des plateaux si les coques condyliennes résistent. 159 Fig. 6 – La compression axiale latéralisée entraîne une fracture spino-tubérositaire. Variétés anatomiques Les fractures des plateaux tibiaux sont classiquement subdivisées en : – unitubérositaire ou unicondylaire (plus souvent latérale que médiale) : ce sont des fractures articulaires qui ne concernent qu’un des deux condyles ; – bitubérositaire ou bicondylaire (simple, complexe ou comminutive) : ce sont des fractures articulaires qui détachent les deux condyles. Il ne reste plus aucun fragment articulaire rattaché à la diaphyse par une continuité osseuse naturelle, ce qui rend leur reconstruction particulièrement difficile ; – spino-tubérositaire (latérale ou médiale) : il s’agit de fractures-séparation obliques, emportant un condyle et l’éminence intercondylaire (massif des épines) ; – postérieure : le trait de séparation frontal et postérieur peut concerner l’un ou les deux plateaux. Les lésions anatomiques élémentaires (fig. 7) sont représentées par la fracture-séparation, la fracture-tassement et la fracture mixte. Fig. 7 – Les lésions anatomiques élémentaires sont représentées par A, la fracture-séparation B, la fracture-tassement C, la fracture mixte 160 Fractures du genou Classifications autres que celle de l’AO L’identification et la classification d’une lésion osseuse sont les deux démarches fondamentales qui conditionnent l’adéquation et la qualité de sa prise en charge thérapeutique. Elles découlent d’un bilan diagnostique dans lequel l’imagerie tient la place essentielle. La classification d’une lésion permet d’évaluer sa gravité et son pronostic et d’en choisir le traitement le plus adapté. De nombreuses classifications ont été proposées en fonction du siège et de la nature du trait. Classification de Hohl (1967) Type Type Type Type Type I : déplacement minime II : tassement localisé III : séparation-tassement IV : tassement global V : bicondylaire Classification de Hohl et Moore (1983) Type Type Type Type Type A : fracture-séparation B : fracture de tout le plateau C : arrachement marginal D : tassement marginal E : à quatre fragments Classification de Duparc et Ficat (1960) (1) Elle est fondée sur le siège et le type des lésions élémentaires. Elle a été complétée par celles des fractures spino-tubérositaires (2) et des fractures-séparation postérieures (6). Fractures unitubérositaires Latérales (60 %) – Type I : fractures mixtes, tassement-séparation, les plus fréquentes – Type II : fractures-séparation, plus rares – Type III : fractures-tassement, rares Médiales, plus rares (10 %), le plus souvent fractures-séparation. Fractures bitubérositaires (fig. 8). – Type I : simple – Type II : complexe – Type III : comminutive Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures 161 Fractures spino-tubérositaires (fig. 9). Médiale – Type I – Type II – Type III Latérale Postérieure Fracture-séparation postéro-médiale (fig. 10). Fracture-séparation + fracture spino-tubérositaire. Fig. 8 – Les fractures bitubérositaires A, type I, simple B, type II, complexe C, type II, comminutive Fig. 9 – Les fractures spinotubérositaires médiales A, type I B, type II C, type III 162 Fractures du genou Fig. 10 – Fracture-séparation postéromédiale En pratique, ces classifications sont de très bonnes études analytiques, mais aucune n’appartient à un système global, la gradation lésionnelle ne transparaît le plus souvent pas, aucune n’est interactive et il s’agit de catalogues plutôt que de véritables outils diagnostiques. Système de classification des fractures de Müller, adopté par l’AO (5) Sa spécificité essentielle réside dans le fait qu’elle s’associe à une démarche diagnostique originale fondée sur l’analyse de l’imagerie lésionnelle au travers d’une série de questions à réponse binaire dont la mise en jeu à la fois ludique et efficace en font un outil de travail très convivial. Dans le cadre actuel des démarches d’évaluation de la qualité des soins, cette classification se présente comme une base fondamentale indispensable aux études comparatives. Cette classification obéit à deux principes, un principe structurel et un principe opérationnel. Principe structurel Il se traduit par une structure en triades hiérarchisées. Toutes les fractures de chaque segment osseux sont d’abord divisées en trois types (A, B, C), chaque type étant lui-même subdivisé en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ; C1, C2 et C3) ; et chaque groupe en trois sous-groupes (.1, .2, .3) et d’éventuelles qualifications. Les types et les groupes sont classés dans un ordre croissant de gravité. Le terme de « gravité » recouvre les difficultés présumées, les complications probables liées au traitement et au pronostic, selon la complexité morphologique de la fracture. Les couleurs conventionnelles inspirées des feux de signalisation (vert, orange et rouge) indiquent la progression dans la gravité. L’identification des sous-groupes et des qualifications requiert parfois des investigations complémentaires d’imagerie ; elle n’est quelquefois possible qu’à ciel ouvert, lorsque des détails plus fins ont été identifiés. Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures 163 Principe opérationnel Il se traduit par une démarche permettant de déterminer un des trois types, groupes et sous-groupes, par un système de questions spécifiques dont chacune n’a que deux possibilités préétablies de réponse. Que recherche-t-on par cette démarche ? Le diagnostic, qui peut s’établir à plusieurs niveaux. L’essentiel est obtenu avec la localisation et le type. Une notion importante pour le traitement et le pronostic est apportée avec le groupe. Des données intéressantes pour la recherche sont fournies par le sousgroupe et ses variétés. Comment le recherche-t-on ? Par un système de questions simples, binaires et successives, qui permettent de progresser dans le système des triades pour aboutir au diagnostic en 3 à 6 coups. Dans ce système, la classification des fractures des plateaux tibiaux s’intègre dans la classification des fractures de l’extrémité proximale du tibia qui comporte en outre les fractures extra-articulaires. Classification des fractures de l’extrémité proximale du tibia selon le système des triades 41 Tibia/Fibula Extrémité proximale (types et groupes) (fig. 11) Fig. 11 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les types et les groupes. Type A, fracture extra-articulaire : A1, arrachement A2, métaphysaire simple A3, métaphysaire plurifragmentaire Type B, fracture articulaire partielle : B1, séparation pure B2, tassement pur B3, tassement-séparation Type C, fracture articulaire complète : C1, articulaire simple, métaphysaire simple C2, articulaire simple, métaphysaire plurifragmentaire C3, plurifragmentaire 164 Fractures du genou Essence Les fractures du segment proximal sont divisées en trois types : – A, extra-articulaire ; – B, articulaire partielle ; – C, articulaire complète. A B Fr. extra-articulaire C ou articulaire Fr. articulaire partielle fractures extra-articulaires complètes proximales des tibia/fibula sont subdivisées en . fractures arrachement des ligaments principaux . fracture métaphysaire simple . fracture métaphysaire plurifragmentaire arrachement ou métaphysaire simple plurifragm. ou Fr. articulaire complète fractures articulaires partielles fractures articulaires proximales des tibia/fibula sont classifiées selon selon la gravité des lésions articulaires proximales des tibia/fibula sont classifiées selon le modèle des composants articulaires et métaphysaires séparation pure ou pure tassement + séparation articulaire simple ou plurifragm. métaphysaire simple plurifragm. A1 B1 C1 Fr. extra-articulaire arrachement Fr. articulaire partielle séparation pure Fr. articulaire complète articulaire simple métaphysaire simple A2 B2 C2 Fr. extra-articulaire métaphysaire simple Fr. articulaire partielle tassement pur Fr. articulaire complète articulaire simple métaphysaire plurifragm. A3 B3 C3 Fr. extra-articulaire métaphysaire plurifragm. Fr. articulaire partielle tassement séparation Fr. articulaire complète articulaire plurifragmentaire Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures 165 Définitions Fracture extra-articulaire Le trait de fracture peut être métaphysaire ou épiphysaire, mais il épargne toujours la surface articulaire bien qu’il puisse être intra-capsulaire : – avulsion : arrachement osseux de l’insertion des ligaments principaux de l’articulation du genou. Fractures articulaires partielles La fracture n’intéresse qu’une partie de la surface articulaire, tandis que l’autre partie de la surface reste attachée à la diaphyse – séparation pure : fracture résultant d’une force de cisaillement, dans laquelle la direction du trait de séparation est habituellement longitudinale ; – tassement pur : fracture articulaire dans laquelle il y a un tassement pur de la surface articulaire, sans séparation. Le tassement peut être central ou périphérique; – tassement-séparation : combinaison d’un tassement et d’une séparation, dans laquelle les fragments articulaires sont habituellement séparés. Fractures articulaires complètes La surface articulaire est fracturée et chaque fragment articulaire est séparé de la diaphyse – simple : solution de continuité circonférencielle simple d’une surface articulaire ; – multifragmentaire : fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires complètement séparés de la diaphyse. 41 Tibia/Fibula Extrémité proximale (sous-groupes et leurs qualifications) (fig. 12 page suivante) Fig. 12 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les groupes et leurs sous-groupes. 166 Fractures du genou Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures A B Fr. extra-articulaire C ou articulaire Fr. articulaire partielle fractures extra-articulaires complètes proximales des tibia/fibula sont subdivisées en . fractures arrachement des ligaments principaux . fracture métaphysaire simple . fracture métaphysaire plurifragmentaire arrachement ou métaphysaire simple ou Fr. articulaire complète fractures articulaires partielles fractures articulaires proximales des tibia/fibula sont classifiées selon selon la gravité des lésions articulaires proximales des tibia/fibula sont classifiées selon le modèle des composants articulaires et métaphysaires séparation pure plurifragm. 167 ou pure tassement + séparation articulaire simple ou plurifragm. métaphysaire simple plurifragm. Diagnostic complet A B C A1 B1 C1 Fr. extra-articulaire, arrachement Fr. articulaire partielle, séparation pure Fr. articulaire complète, articulaire simple, métaphysaire simple + Q pour tous les sous-groupes .1 peu déplacée .2 un condyle déplacé .3 les deux condyles déplacés .1 de la tête de la fibula .2 de la tubérosité tibiale .3 de l’éminence intercondylaire + Q .1 de la surface latérale + Q .2 de la surface médiale + Q .3 oblique, spino-tubérositaire + Q A2 B2 C2 Fr. extra-articulaire métaphysaire simple Fr. articulaire partielle, tassement pur Fr. articulaire complète, articulaire simple, métaphysaire plurifragment. .1 à coin intact + Q .2 à coin fragmenté + Q .3 complexe .1 oblique dans le plan sagittal .2 oblique dans le plan frontal .3 transversale .1 latérale globale + Q .2 latérale limitée + Q .3 médiale + Q A3 B3 C3 Fr. extra-articulaire, métaphysaire plurifragmentaire .1 à coin entier + Q .2 à coin fragmenté + Q .3 complexe + Q Fracture articulaire partielle, tassement-séparation .1 latérale + Q .2 médiale + Q .3 oblique, spino-tubérositaire + Q Fr. articulaire complète, articulaire plurifragmentaire .1 latérale .2 médiale .3 latérale et médiale 168 Fractures du genou Qualification Q A B B1.1/ B1.2 1) marginale 2) sagittale 3) frontale antérieure 4) frontale postérieure A1.3 B1.3 1) antérieure 2) postérieure 1) latérale 2) médiale C C1 1) tubérosité tibiale et éminence intercondylaire intacts 2) arrachement de la tubérosité tibiale 3) arrachement de l’éminence intercondylaire B2.1 C2.1/C2.2 1) tassement mono-fragmentaire 2) tassement en mosaïque 1) latéral 2) médial B2.2 1) périphérique 2) centrale 3) antérieure 4) postérieure B2.3 1) centrale 2) antérieure 3) postérieure 4) totale A3.1/A3.2 B3.1/B3.2 C3 1) latéral 2) médial 1) enfoncement antéro-latéral 2) enfoncement postéro-latéral 3) enfoncement antéro-médial 4) enfoncement postéro-médial 1) métaphysaire simple 2) métaphysaire latéral 3) à coin métaphysaire médial 4) métaphysaire complexe 5) métaphyso-diaphysaire complexe A3.3 B3.3 1) déplacement minime 2) déplacement significatif 1) latéral 2) médial Qualifications générales 7) perte de substance osseuse 8) amputation partielle 9) amputation Démarche diagnostique et classification (fig. 13) Fig. 13 – Exemple radiologique destiné à illustrer la démarche. Épidémiologie, mécanisme, variétés anatomiques et classification des fractures 169 Un exemple clinique permet d’illustrer la méthode au départ d’une radiographie. Détermination du type S’agit-il d’une fracture extra-articulaire ? Non ou articulaire ? OUI S’agit-il d’une fracture articulaire partielle ? Non ou articulaire totale ? OUI A B ou C B C Détermination du groupe S’agit-il d’une fracture articulaire simple ? OUI ou articulaire plurifragmentaire ? Non La composante métaphysaire est-elle simple ? OUI ou plurifragmentaire ? Non C1 ? ou C2 ? C3 C1 C2 Conclusion Le système de classification des fractures proposé par Müller et adopté par l’AO est un système de classification intégrale de toutes les fractures, hiérarchisé selon la gravité de la lésion osseuse et directement lié au pronostic et aux possibilités thérapeutiques actuelles. Le système ternaire, choisi pour son organigramme, obéit à une logique anatomique et lésionnelle qui facilite considérablement sa compréhension, son apprentissage et son enseignement, d’où son grand intérêt pédagogique. L’indice alphanumérique affecté à chaque lésion est un code informatique nécessaire au traitement des données. Il ne remplace en aucune façon la nomenclature traditionnelle des fractures, mais la diversité des nomenclatures 170 Fractures du genou traditionnelles justifie l’utilisation d’un tel code, véritable langage commun universel facilitant les échanges scientifiques internationaux. Le système de classification proposé ici n’est pas un simple catalogue des lésions osseuses, mais un système interactif d’identification lésionnelle et de décision thérapeutique adaptée. Références 1. Duparc J, Ficat P (1960) Les fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Rev Chir Orthop 46: 399-486 2. Duparc J (1975) Les fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Les fractures du genou. Expansion Scientifique Française, Paris, p 93-106 3. Duparc J, Filipe G (1975) Fractures spino-tubérositaires ou fractures avec subluxation de l’extrémité supérieure du tibia. Rev Chir Orthop 61: 706-16 4. Huten D, Duparc J, Cavagna R (1990) Fractures des plateaux tibiaux de l’adulte. Éditions Techniques – Encycl Méd Chir (Paris, France) Appareil locomoteur. 14082 A10 5. Müller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York 6. Postel M, Mazas S, de La Caffinière JY (1974) Fracture-séparation postérieure des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop 80 (suppl 2): 317-23 7. Bistolfi S (1931) Contribution à l’étude du mécanisme de la fracture unitubérositaire du tibia de cause indirecte. Chir Organi Mov 16: 451
