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Rubrique coordonnée par T. Thomas, Saint-Étienne
Ostéopathies fragilisantes, risque fracturaire
et intervention thérapeutique : la densitométrie osseuse
par rayons X reste-t-elle la méthode de référence ?
IP P.O. Kotzki*
P
lus de quarante ans après la mise
au point du premier appareil (1) et
quinze ans après la conférence de
consensus de l’OMS (Hong Kong, 1993)
établissant la définition densitométrique de
l’ostéoporose, la densitométrie osseuse par
rayons X ou absorptiométrie biphotonique
par rayons X (DXA) a-t-elle encore sa place ?
Cette question, que certains pourraient
trouver provocatrice tant cette technique
est diffusée, mérite d’être posée du fait de
l’apparition de nouvelles techniques d’évaluation du tissu osseux comme les ultrasons,
le scanner X, l’IRM ou les techniques d’analyse de l’architecture osseuse.
À la vérité, la réponse à la question ne fait
pas de doute, la DXA reste la technique
de référence. Passons en effet en revue les
techniques concurrentes :
✓ Les différentes méthodes fondées sur
l’imagerie radiologique conventionnelle,
comme la photodensitométrie ou la radiogramétrie, n’ont pas fait leur preuve, notamment pour le squelette axial.
✓ Le scanner X, longtemps en concurrence avec l’absorptiométrie biphotonique,
reste d’un usage limité même s’il permet
seul de séparer os trabéculaire et cortical. Il
est handicapé par son coût, son irradiation
non négligeable et sa calibration parfois
délicate, et actuellement très peu d’appareils
en service permettent de réaliser ce type
de mesure.
✓ Les travaux portant sur la quantification
osseuse en IRM restent quant à eux encore
embryonnaires que ce soit par spectro-IRM
ou par IRM paramétrique.
✓ Les techniques par ultrasons jouent
depuis des années un rôle incontestable
d’outsider et nombreuses sont les publications qui soulignent leur intérêt dans
l’évaluation du risque fracturaire. Un grand
nombre de pays ont intégré les techniques
* Service de médecine nucléaire, centre hospitalier GastonDomergue, Nîmes.
ultrasonores dans leur schéma diagnostique,
à telle enseigne que des milliers d’appareils
sont exploités de par le monde. Et pourtant,
les ultrasons n’ont pas su s’imposer. En effet,
il n’existe pas de stratégie d’utilisation claire
en pratique clinique. Cela s’explique par l’hétérogénéité des techniques proposées, le
caractère exclusivement périphérique des
mesures (calcanéum), les corrélations imparfaites avec les mesures de densité osseuse en
DXA et la difficulté à appliquer les seuils de
définition OMS de l’ostéoporose.
Certains proposent cependant d’inclure ces
méthodes dans le dépistage des sujets âgés à
haut risque. En effet, dans cette population,
l’évaluation par DXA est souvent difficile à
interpréter (arthrose rachidienne, antécédents
chirurgicaux au niveau de la hanche…) et le
suivi densitométrique n’est pas crucial.
Par ailleurs, le problème du suivi reste le
point faible des techniques ultrasonores
du fait d’une reproductibilité insuffisante
en regard des modifications de mesures
attendues, alors que les mesures DXA
permettent un suivi utile à la prise en charge
thérapeutique des patient(e)s. Une métaanalyse récente (2) conclut que les mesures
par ultrasons au calcanéum ne permettent
pas de confirmer ou d’exclure avec certitude
une ostéoporose densitométrique et que de
nouvelles études sont nécessaires avant d’en
recommander l’usage.
Formation et contrôle de qualité
Malgré tout, la DXA ne doit pas se reposer
sur ces lauriers, car, mal utilisée, elle peut
conduire à des prises de décisions inopportunes. C’est tout le sens des évolutions
technologiques des dernières années, avec
l’apparition de systèmes de mesure dont la
reproductibilité est devenue le critère de
qualité fondamental. Cela passe à la fois par
une amélioration de la résolution spatiale,
notamment par l’utilisation de multi-détecteurs, et par le développement d’outils
La Lettre du Rhumatologue - n° 336 - novembre 2007
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logiciels robustes. Notons, cependant, que
toute évolution logicielle proposée par un
constructeur ne doit en aucun cas altérer la
comparaison avec les mesures antérieures.
La formation des utilisateurs et le contrôle
de qualité des appareils constituent deux
autres piliers pour que la DXA demeure la
méthode de référence. À ce titre, le GRIO a
toujours joué un rôle pionnier, en initiant
de nombreuses actions de formation et en
proposant le contrôle de qualité obligatoire
des appareils. Ce n’est qu’à ce prix que le
remboursement de l’examen – qui prend
en compte cette évolution dans sa qualité
technique et la justesse de ses indications
– a un sens.
Référence pour la densité mais
pas d’information sur l’architecture
La DXA est à ce jour la méthode de référence
en termes d’évaluation de la densité osseuse.
Mais l’ostéoporose ne peut se limiter à une
simple définition densitométrique. La DXA
n’apporte aucune information sur l’architecture osseuse. Dans ce domaine, aucune
méthode ne peut encore être proposée en
routine. Les techniques ultrasonores, longtemps porteuses d’espoir dans ce domaine
n’ont toujours pas convaincu. Quant aux
méthodes d’évaluation de l’architecture ou
de la texture osseuse fondée sur l’analyse
(analyse fractale, etc.) de clichés radiologiques, scanner haute résolution ou IRM,
elles restent à l’état de recherche bien que
l’on entrevoie désormais certains développements cliniques, au niveau du calcanéum,
et de l’avant-bras en particulier.
■
Références bibliographiques
1. Cameron JR, Sorenson J. Measurement of bone
mineral in vivo: an improved method. Science 1963;
11,142:230-2.
2. Nayak S, Olkin I, Liu H et al. Meta-analysis: accuracy
of quantitative ultrasound for identifying patients with
osteoporosis. Ann Intern Med 2006;144(11):832-41.
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