Cancer du rectum

Cancer du rectum
C. Penna
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les données épidémiologiques concernant les
cancers du rectum sont en général indissociables
de celles des cancers du côlon. Tous sexes
confondus, dans la population française, les can-
cers colorectaux se situent au premier rang de
l’incidence (35 000 nouveaux cas par an) et au
deuxième rang de la mortalité par cancer (16 000
décès par an). Les cancers du rectum représentent
environ 40 % des cancers colo-rectaux, soit près
de 20 % des cancers digestifs et 6 % de l’en-
semble des cancers. Il existe une prédomi-
nance masculine avec un sex-ratio compris entre
1,5 et 2. L’incidence augmente avec l’âge avec un
pic de fréquence entre cinquante et soixante ans.
Facteurs de risque
et affections prédisposantes
Les facteurs de risque des cancers du rectum sont
les mêmes que ceux des cancers du côlon. Parmi
les facteurs associés à une augmentation du
risque on trouve la consommation de graisse ou
de viande, l’obésité, un apport calorique élevé, la
sédentarité et le tabagisme. La consommation de
fibres alimentaires, de légumes crucifères et les
vitamines antioxydantes sont en revanche asso-
ciées à une diminution du risque.
Entre les cas dits « sporadiques » qui sont la
majorité et des formes familiales héréditaires de
cancers colorectaux, les connaissances épidé-
miologiques et génétiques ont permis de recon-
naître dans la population générale des groupes
présentant des niveaux de risque différents et
ainsi de proposer des stratégies de prévention
adaptées.
La polypose adénomateuse familiale (PAF) est
une affection héréditaire, autosomique dominante
due à une mutation du gène APC et qui se traduit
par l’apparition dès l’enfance de centaines d’adé-
nomes colorectaux dont la transformation cancé-
reuse est inéluctable. Des manifestations extra-
coliques sont souvent présentes : adénomes
duodénaux, tumeurs desmoïdes, anomalies den-
taires, kystes épidermoïdes. Le diagnostic repose
sur l’enquête familiale et les tests génétiques,
l’objectif étant de pouvoir proposer une colo-
proctectomie prophylactique aux sujets atteints
avant que n’apparaisse de cancer, l’intervention
de choix étant alors, dans la majorité des cas,
une coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale (1).
Le cancer colorectal héréditaire sans polypose
(syndrome de Lynch ou HNPCC) est une autre
forme familiale de cancer, dont le diagnostic
Le cancer du rectum est, en France, un des cancers les plus fréquents en incidence et en mor-
talité. Le diagnostic repose sur le toucher rectal et la rectoscopie avec biopsies. Le bilan pré-
thérapeutique comporte une coloscopie, une radiographie thoracique, une échographie hépa-
tique, une échoendoscopie et peut être complété dans certains cas par une IRM et /ou un
scanner. Le traitement repose sur la chirurgie dont les objectifs sont de retirer le rectum et son
drainage lymphatique tout en préservant les nerfs à destinée génito-urinaire et si possible l’ap-
pareil sphinctérien. Des traitements adjuvants et notamment la radiothérapie préopératoire ont
un intérêt dans certaines conditions pour diminuer le risque de récidive locale ou augmenter
la survie.

428 Pelvi-périnéologie
repose sur l’existence de trois critères : au moins
trois apparentés atteints de cancer colorectal,
deux d’entre eux étant apparentés au premier
degré, au moins deux générations successives
atteintes, au moins un des cancers diagnostiqué
avant cinquante ans ou sur la mise en évidence de
la mutation sur les gènes HMLH1 ou HMSH2.
Les cancers siègent plus souvent au niveau du
côlon que du rectum, l’association avec d’autres
cancers est fréquente (endomètre, ovaire,
estomac, rein). En cas de suspicion diagnostique
une surveillance endoscopique tous les deux ans
à partir de l’âge de vingt ans est préconisée et un
traitement chirurgical n’est envisagé que lors-
qu’un cancer est diagnostiqué (2).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Au plan anatomique, le rectum est la partie ter-
minale du tube digestif, il commence à la char-
nière rectosigmoïdienne au niveau du promon-
toire pour se finir à l’angle anorectal où il se
continue avec le canal anal entouré de l’appareil
sphinctérien. On distingue le haut rectum, intra-
péritonéal, situé entre le promontoire et le cul-de-
sac de Douglas soit entre 15 et 10 cm de la marge
anale, le moyen rectum et le bas rectum situé au-
dessous de 7 cm de la marge anale et dont la
partie inférieure est entourée par la sangle des
muscles releveurs et le sphincter anal.
Au plan anatomopathologique la quasi-totalité
des cancers du rectum sont des adénocarcinomes
Lieberkühniens développés à partir d’un adé-
nome.
L’extension de la tumeur se fait en profondeur
dans la paroi rectale envahissant successivement
l’épithélium (cancer in situ), la membrane basale
et le chorion (cancer intramuqueux), la muscu-
laire muqueuse et la sous-muqueuse (T1), la mus-
culeuse (T2), la sous-séreuse puis le tissus cel-
lulo-graisseux périrectal ou mésorectum (T3)
voire les organes adjacents : sacrum en arrière,
filière génitale en avant (T4). L’extension intra-
murale distale définie par la présence de foyers
tumoraux microscopiques dans la paroi rectale
au-delà de la limite macroscopique de la tumeur
ne s’observe que dans 10 % des cas et il s’agit
presque toujours de tumeurs volumineuses avec
métastases ganglionnaires (3). Lorsqu’elle existe,
elle ne dépasse qu’exceptionnellement 1 cm.
Ainsi, une section du rectum 2 cm sous le pôle
inférieur de la tumeur est suffisante au plan car-
cinologique (4). Le cancer rectal est très lym-
phophile et des métastases ganglionnaires peu-
vent se produire à partir du moment où la tumeur
franchit la musculaire muqueuse. Ces métastases
suivent les relais ganglionnaires satellites des
artères et remontent vers l’artère mésentérique
inférieure. Cependant des îlots de cellules tumo-
rales ou des ganglions métastatiques peuvent se
trouver dans le mésorectum jusqu’à 5 cm sous le
pôle inférieur de la tumeur (5). Une exérèse du
mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur
de la tumeur est donc nécessaire, ce qui implique
une exérèse complète du mésorectum pour les
cancers du bas rectum et de la partie basse du
moyen rectum (fig. 1).
Fig. 1 – Cancer du rectum ayant une extension tumorale
extrapariétale et ganglionnaire dans le mésorectum.
La dissémination par voie veineuse portale
explique la fréquence des métastases hépatiques,
le poumon est plus rarement atteint et les méta-
stases cérébrales et osseuses sont exceptionnelles.
L’examen anatomopathologique d’une pièce
d’exérèse rectale pour cancer permet de classer la
tumeur selon le stade pTNM (tableau I) et de
déterminer le nombre de ganglions envahis sur le
nombre total de ganglions examinés. Le nombre
total de ganglions examinés doit être supérieur à
huit pour assurer une classification correcte de la
tumeur. Si ce nombre est inférieur à 8 la tumeur
doit être considérée comme N + L’examen ana-
tomopathologique doit également préciser la
marge distale c’est-à-dire la distance entre le pôle

inférieur histologique de la tumeur et la recoupe
chirurgicale ainsi que la marge latérale (ou clea-
rance) c’est-à-dire la distance entre la partie la
plus externe de la tumeur ou un ganglion méta-
statique et la limité latérale d’exérèse (6, 7). Cette
marge latérale est un facteur essentiel du risque
de récidive locale. En effet si cette marge est
supérieure à 2 mm le risque de récidive locoré-
gionale ne dépasse pas 10 % alors qu’il peut
atteindre 40 % en cas de marge inférieure à
2 mm (8).
DIAGNOSTIC
Signes cliniques
Les circonstances de découverte les plus fré-
quentes sont les rectorragies et les troubles du
transit. Les rectorragies, souvent isolées pendant
plusieurs semaines, sont volontiers peu abon-
dantes et accompagnent les selles, elles imposent
toujours un examen clinique et une endoscopie.
Le syndrome rectal, lié au développement intra-
luminal de la tumeur, associe épreintes, ténesmes
et faux besoins. Les autres signes cliniques
locaux (douleurs périnéales ou sciatiques, écou-
lements glaireux, abcès périrectal) ou généraux
(altération de l’état général, anémie, fièvre) sont
plus tardifs et correspondent en général à l’évo-
lution d’un cancer déjà connu. Enfin, le cancer
peut-être révélé par une complication (occlusion
basse) ou son extension métastatique hépatique,
péritonéale (ascite, nodule ombilical), ganglion-
naire (ganglion sus-claviculaire gauche) ou pul-
monaire.
Examen clinique
Le toucher rectal est un élément essentiel pour
le diagnostic, l’évaluation du stade tumoral et
l’orientation thérapeutique. Il doit être réalisé
en décubitus dorsal et en position génupecto-
rale, éventuellement sous anesthésie si les dou-
leurs le rendent impossible. Lorsque la lésion est
accessible, c’est-à-dire dans plus de la moitié
des cas (cancers du bas et du moyen rectum), il
permet d’apprécier la taille de la tumeur et son
caractère plus ou moins circonférentiel, son
siège antérieur, postérieur ou latéral sur le
rectum, son type bourgeonnant, ulcéré ou infil-
trant, la distance entre le pôle inférieur de la
tumeur et le plan des releveurs de l’anus, la
mobilité sur les plans profonds (sacrum en
arrière, filière génitale en avant avec un toucher
bidigital chez la femme) et la présence éven-
tuelle de nodules de carcinose péritonéale dans
le cul-de-sac de Douglas. Les données du tou-
cher rectal sont irremplaçables pour évaluer les
possibilités de résection chirurgicale qui dépen-
dent du caractère fixé ou non de la tumeur et des
possibilités de conservation sphinctérienne qui
dépendent de la distance entre le pôle inférieur
de la tumeur et le bord supérieur de l’appareil
sphinctérien.
Rectoscopie
La rectoscopie permet de visualiser la lésion sou-
vent ulcéro-bourgeonnante, dure et saignant au
contact et d’en réaliser des biopsies. Elle est
indispensable à l’exploration des lésions du tiers
supérieur du rectum inaccessibles au toucher
rectal.
Cancer du rectum 429
TxTumeur primitive non évaluable
T0Absence de tumeur primitive décelable
TIS Tumeur intra-épithéliale ou intramuqueuse1
T1Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2Tumeur envahissant la musculeuse
T3Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus
péri-rectaux2
T4Tumeur envahissant les structures adjacentes
NxAdénopathies régionales non évaluables
N0Absence d’adénopathie décelable
N1Présence de 1 à 3 adénopathies péri-tumorales
N2Présence d’au moins 4 adénopathies péri-tumorales
MxMétastases non évaluables
M0Absence de métastase décelable
M1Métastases (incluant les ADP sus claviculaires ou
cœliaques)
1. Tumeur intra-épithéliale = envahissant la membrane
basale
Tumeur intramuqueuse = envahissant la lamina propria
2. Tissus périrectaux si rectum sous-péritonéal
Tableau I – Classification TNM des cancers du rectum

BILAN D’EXTENSION
L’objectif de ce bilan est d’adapter les moyens
thérapeutiques au cancer et au patient. Il est donc
variable en fonction du malade (âge, comorbi-
dité, symptômes), de la tumeur (siège, taille,
caractère fixé ou non) et du projet thérapeutique.
Une évaluation précise des antécédents per-
sonnels et familiaux, des facteurs de co-morbidité
et du risque anesthésique ainsi qu’un examen cli-
nique complet à la recherche notamment d’un
ganglion sus-claviculaire, d’une ascite, de
nodules péritonéaux sont nécessaires dans tous
les cas.
Une coloscopie complète, si la tumeur est fran-
chissable, est indispensable pour vérifier l’ab-
sence de polype ou de cancer synchrone présents
dans respectivement 10 % et 2 % des cas.
Une radiographie thoracique et une échogra-
phie hépatique sont réalisées à la recherche de
métastases synchrones présentes dans 20 % des
cas.
L’échoendoscopie ou l’échographie endorec-
tale a l’intérêt de déterminer le degré d’envahis-
sement pariétal avec une sensibilité de 90 % et
une spécificité proche de 100 %. Les perfor-
mances sont cependant moins bonnes pour les
petites tumeurs avec notamment des difficultés
fréquentes pour différencier les tumeurs T1 et
T2. L’échographie endorectale permet également
de visualiser des adénopathies péri-rectales supé-
rieures à 5-10 mm. La sensibilité est donc faible,
car dans les cancers du rectum la majorité des
ganglions métastatiques mesurent moins de 5 mm
et sont macroscopiquement normaux. Cet
examen fait partie du bilan des cancers du bas et
du moyen rectum, car les indications thérapeu-
tiques, et notament la radiothérapie préopératoire,
dépendent de ces résultats.
La tomodensitométrie pelvienne est surtout
utile dans les cancers localement avancés, fixés
au toucher rectal, pour visualiser l’atteinte des
organes adjacents, du sphincter ou des parties
molles périnéales.
L’imagerie par résonance magnétique avec une
antenne externe semble très intéressante pour
évaluer le degré de pénétration de la tumeur dans
le mésorectum et donc pour permettre une éva-
luation préopératoire de la marge circonféren-
tielle de résection (9).
La tomographie par émission de positrons
(TEP) utilisant le 18-fluorodéoxyglucose (18-
FDG) est une technique en cours d’évaluation
dans la recherche de métastases synchrones ou
pour la détection des rechutes locales ou méta-
statiques.
TRAITEMENT
Le traitement des cancers du rectum repose sur la
chirurgie. Des traitements adjuvants (radiothé-
rapie avec ou sans chimiothérapie) peuvent être
proposés en cas de tumeur localement évoluée et
sont nécessaires en préopératoire en cas de
tumeur fixée non résécable. En cas de cancer
métastatique la priorité est souvent donnée à la
chimiothérapie systémique.
Principes de la résection chirurgicale
Les objectifs de la chirurgie sont d’enlever toute
la tumeur et son drainage lymphatique en pré-
servant si possible la fonction sphinctérienne et
en limitant les séquelles fonctionnelles.
Exérèse du mésorectum
Les résultats carcinologiques des résections rec-
tales pour cancer ont longtemps été décevants
avec des taux de récidive locale de l’ordre de 20
430 Pelvi-périnéologie
n Stade Récidive locale Survie (5 ans)
Kapitjen 2001 (39) 937 II-III 8 % 82 % (2 ans)
Enker 1995 (12) 246 I-III 7 % 74 %
Lopez-Kostner 1998 (15) 666 I-II-III 0 % 76 %
Zaheer 1998 (14) 514 I-II-III 7 % 65 %
Havenga 1999 (13) 1 411 I-II-III 9 % 75%
Tableau II – Résultats du traitement chirurgical des cancers du rectum.

à 40 %. Une meilleure compréhension de l’ex-
tension tumorale lymphatique microscopique à
travers le tissu graisseux périrectal (mésorectum),
a conduit certains chirurgiens à proposer systé-
matiquement une exérèse complète du méso-
rectum pour les cancers du moyen et du bas
rectum (fig. 1). Avec cette technique, plusieurs
équipes ont rapporté des taux de récidive locale
inférieurs à 10 % pour des tumeurs T3 ou N + du
rectum sans traitement adjuvant (7,10-15)
(tableau II). L’ensemble de ces données, malgré
l’absence d’étude contrôlée, suggère que l’exé-
rèse totale du mésorectum est actuellement la
technique chirurgicale de référence pour les can-
cers du bas et du moyen rectum.
Préservation nerveuse
Après chirurgie d’exérèse rectale, des taux d’im-
puissance variant de 5 à 65 %, des troubles de
l’éjaculation variant de 14 à 69 %, des taux de
dyspareunie atteignant 40 % et des taux de
troubles urinaires permanents atteignant 17 %
étaient rapportés (16, 17). Plusieurs études ont
désormais montré qu’une technique chirurgicale
méticuleuse permettant le repérage et la préser-
vation des plexus nerveux sympathiques pré-aor-
tiques (éjaculation) et parasympathiques sacrés
(érection) permettait l’obtention d’excellents
résultats en terme de fonction urinaire et sexuelle
postopératoire sans compromettre le résultat car-
cinologique. Après préservation nerveuse com-
plète, les capacités d’érection sont préservées
dans 90 % des cas et 80 % des patients n’ont
aucun trouble de l’éjaculation (18-20).
Conservation de l’appareil sphinctérien
En cas de cancers du bas rectum, la conservation
du sphincter et le rétablissement de la continuité
dépendent de la possibilité d’obtenir une marge
de sécurité suffisante sous le pôle inférieur de la
tumeur. Dans les cancers du bas rectum, une sec-
tion rectale située à 2 cm sous le pôle inférieur de
la tumeur est suffisante (3, 21) donc une conser-
vation sphinctérienne est envisageable pour les
tumeurs dont le pôle inférieur est situé plus de
2 cm au-dessus du plancher des muscles rele-
veurs de l’anus c’est-à-dire à plus de 4-5 cm de
la marge anale. Pour les tumeurs plus bas situées,
c’est-à-dire au niveau du canal anal, seule une
amputation abdomino-périnéale emportant le
rectum et l’appareil sphinctérien, avec donc une
colostomie définitive, donne toutes les garanties
d’une intervention carcinologique. Cependant,
dans certains cas sélectionnés de tumeurs peu
infiltrantes ou ayant quasi disparu après une
radiothérapie plus chimiothérapie préopératoire,
la continuité digestive peut parfois être
conservée. Dans ces cas, une anastomose colo-
anale manuelle est réalisée après dissection inter-
sphinctérienne et ablation du sphincter in-
terne (22).
Amélioration de la fonction intestinale
L’exérèse du mésorectum suivie d’anastomose
colorectale basse semble comporter un risque accru
de complications anastomotiques avec des taux de
fistules variant de 8 % à 14 % (23, 24, 25, 26, 27).
Ces complications septiques périanastomotiques
sont souvent à l’origine d’un mauvais résultat fonc-
tionnel avec notamment une augmentation de la
fréquence et du caractère impérieux des selles (26).
D’autre part, la perte du réservoir rectal après ana-
stomose colorectale très basse ou anastomose colo-
anale directe est souvent responsable de troubles de
l’exonération et d’une augmentation de fréquence
des selles (28-30). Plusieurs études, dont trois
essais randomisés, ont montré que l’adjonction
d’un réservoir colique permettait d’améliorer signi-
ficativement la fonction intestinale après résection
rectale et anastomose colo-anale (31-36). Les dif-
ficultés d’exonération ou le fractionnement des
selles après anastomose basse ont tendance à dis-
paraître au cours du temps. Au plan symptoma-
tique les troubles de l’évacuation après anastomose
basse sont souvent améliorés par des lavements
quotidiens.
Différents types d’interventions
chirurgicales et leurs indications
Cancers du haut rectum
L’exérèse doit emporter le rectum et le méso-
rectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la
tumeur. La continuité peut être rétablie par une
anastomose manuelle ou le plus souvent méca-
nique entre le côlon gauche mobilisé et le moyen
rectum.
Cancers du très bas rectum
Les tumeurs dont le pôle inférieur est situé moins
de 1 cm au-dessus de l’appareil sphinctérien
(moins de 4 cm de la marge anale) et envahissant
toute la paroi rectale nécessitent a priori une
Cancer du rectum 431