Cancer du rectum
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Cancer du rectum C. Penna Le cancer du rectum est, en France, un des cancers les plus fréquents en incidence et en mortalité. Le diagnostic repose sur le toucher rectal et la rectoscopie avec biopsies. Le bilan préthérapeutique comporte une coloscopie, une radiographie thoracique, une échographie hépatique, une échoendoscopie et peut être complété dans certains cas par une IRM et /ou un scanner. Le traitement repose sur la chirurgie dont les objectifs sont de retirer le rectum et son drainage lymphatique tout en préservant les nerfs à destinée génito-urinaire et si possible l’appareil sphinctérien. Des traitements adjuvants et notamment la radiothérapie préopératoire ont un intérêt dans certaines conditions pour diminuer le risque de récidive locale ou augmenter la survie. ÉPIDÉMIOLOGIE Les données épidémiologiques concernant les cancers du rectum sont en général indissociables de celles des cancers du côlon. Tous sexes confondus, dans la population française, les cancers colorectaux se situent au premier rang de l’incidence (35 000 nouveaux cas par an) et au deuxième rang de la mortalité par cancer (16 000 décès par an). Les cancers du rectum représentent environ 40 % des cancers colo-rectaux, soit près de 20 % des cancers digestifs et 6 % de l’ensemble des cancers. Il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1,5 et 2. L’incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence entre cinquante et soixante ans. Facteurs de risque et affections prédisposantes Les facteurs de risque des cancers du rectum sont les mêmes que ceux des cancers du côlon. Parmi les facteurs associés à une augmentation du risque on trouve la consommation de graisse ou de viande, l’obésité, un apport calorique élevé, la sédentarité et le tabagisme. La consommation de fibres alimentaires, de légumes crucifères et les vitamines antioxydantes sont en revanche associées à une diminution du risque. Entre les cas dits « sporadiques » qui sont la majorité et des formes familiales héréditaires de cancers colorectaux, les connaissances épidémiologiques et génétiques ont permis de reconnaître dans la population générale des groupes présentant des niveaux de risque différents et ainsi de proposer des stratégies de prévention adaptées. La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une affection héréditaire, autosomique dominante due à une mutation du gène APC et qui se traduit par l’apparition dès l’enfance de centaines d’adénomes colorectaux dont la transformation cancéreuse est inéluctable. Des manifestations extracoliques sont souvent présentes : adénomes duodénaux, tumeurs desmoïdes, anomalies dentaires, kystes épidermoïdes. Le diagnostic repose sur l’enquête familiale et les tests génétiques, l’objectif étant de pouvoir proposer une coloproctectomie prophylactique aux sujets atteints avant que n’apparaisse de cancer, l’intervention de choix étant alors, dans la majorité des cas, une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (1). Le cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch ou HNPCC) est une autre forme familiale de cancer, dont le diagnostic 428 Pelvi-périnéologie repose sur l’existence de trois critères : au moins trois apparentés atteints de cancer colorectal, deux d’entre eux étant apparentés au premier degré, au moins deux générations successives atteintes, au moins un des cancers diagnostiqué avant cinquante ans ou sur la mise en évidence de la mutation sur les gènes HMLH1 ou HMSH2. Les cancers siègent plus souvent au niveau du côlon que du rectum, l’association avec d’autres cancers est fréquente (endomètre, ovaire, estomac, rein). En cas de suspicion diagnostique une surveillance endoscopique tous les deux ans à partir de l’âge de vingt ans est préconisée et un traitement chirurgical n’est envisagé que lorsqu’un cancer est diagnostiqué (2). Ainsi, une section du rectum 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur est suffisante au plan carcinologique (4). Le cancer rectal est très lymphophile et des métastases ganglionnaires peuvent se produire à partir du moment où la tumeur franchit la musculaire muqueuse. Ces métastases suivent les relais ganglionnaires satellites des artères et remontent vers l’artère mésentérique inférieure. Cependant des îlots de cellules tumorales ou des ganglions métastatiques peuvent se trouver dans le mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur (5). Une exérèse du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur est donc nécessaire, ce qui implique une exérèse complète du mésorectum pour les cancers du bas rectum et de la partie basse du moyen rectum (fig. 1). ANATOMIE PATHOLOGIQUE Au plan anatomique, le rectum est la partie terminale du tube digestif, il commence à la charnière rectosigmoïdienne au niveau du promontoire pour se finir à l’angle anorectal où il se continue avec le canal anal entouré de l’appareil sphinctérien. On distingue le haut rectum, intrapéritonéal, situé entre le promontoire et le cul-desac de Douglas soit entre 15 et 10 cm de la marge anale, le moyen rectum et le bas rectum situé audessous de 7 cm de la marge anale et dont la partie inférieure est entourée par la sangle des muscles releveurs et le sphincter anal. Au plan anatomopathologique la quasi-totalité des cancers du rectum sont des adénocarcinomes Lieberkühniens développés à partir d’un adénome. L’extension de la tumeur se fait en profondeur dans la paroi rectale envahissant successivement l’épithélium (cancer in situ), la membrane basale et le chorion (cancer intramuqueux), la musculaire muqueuse et la sous-muqueuse (T1), la musculeuse (T2), la sous-séreuse puis le tissus cellulo-graisseux périrectal ou mésorectum (T3) voire les organes adjacents : sacrum en arrière, filière génitale en avant (T4). L’extension intramurale distale définie par la présence de foyers tumoraux microscopiques dans la paroi rectale au-delà de la limite macroscopique de la tumeur ne s’observe que dans 10 % des cas et il s’agit presque toujours de tumeurs volumineuses avec métastases ganglionnaires (3). Lorsqu’elle existe, elle ne dépasse qu’exceptionnellement 1 cm. Fig. 1 – Cancer du rectum ayant une extension tumorale extrapariétale et ganglionnaire dans le mésorectum. La dissémination par voie veineuse portale explique la fréquence des métastases hépatiques, le poumon est plus rarement atteint et les métastases cérébrales et osseuses sont exceptionnelles. L’examen anatomopathologique d’une pièce d’exérèse rectale pour cancer permet de classer la tumeur selon le stade pTNM (tableau I) et de déterminer le nombre de ganglions envahis sur le nombre total de ganglions examinés. Le nombre total de ganglions examinés doit être supérieur à huit pour assurer une classification correcte de la tumeur. Si ce nombre est inférieur à 8 la tumeur doit être considérée comme N + L’examen anatomopathologique doit également préciser la marge distale c’est-à-dire la distance entre le pôle Cancer du rectum Tx Tumeur primitive non évaluable T0 Absence de tumeur primitive décelable TIS Tumeur intra-épithéliale ou intramuqueuse1 T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux2 T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes Nx Adénopathies régionales non évaluables N0 Absence d’adénopathie décelable N1 Présence de 1 à 3 adénopathies péri-tumorales N2 Présence d’au moins 4 adénopathies péri-tumorales Mx Métastases non évaluables M0 Absence de métastase décelable M1 Métastases (incluant les ADP sus claviculaires ou cœliaques) 1. Tumeur intra-épithéliale = envahissant la membrane basale Tumeur intramuqueuse = envahissant la lamina propria 2. Tissus périrectaux si rectum sous-péritonéal Tableau I – Classification TNM des cancers du rectum inférieur histologique de la tumeur et la recoupe chirurgicale ainsi que la marge latérale (ou clearance) c’est-à-dire la distance entre la partie la plus externe de la tumeur ou un ganglion métastatique et la limité latérale d’exérèse (6, 7). Cette marge latérale est un facteur essentiel du risque de récidive locale. En effet si cette marge est supérieure à 2 mm le risque de récidive locorégionale ne dépasse pas 10 % alors qu’il peut atteindre 40 % en cas de marge inférieure à 2 mm (8). DIAGNOSTIC Signes cliniques Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont les rectorragies et les troubles du transit. Les rectorragies, souvent isolées pendant plusieurs semaines, sont volontiers peu abondantes et accompagnent les selles, elles imposent toujours un examen clinique et une endoscopie. Le syndrome rectal, lié au développement intraluminal de la tumeur, associe épreintes, ténesmes et faux besoins. Les autres signes cliniques locaux (douleurs périnéales ou sciatiques, écou- 429 lements glaireux, abcès périrectal) ou généraux (altération de l’état général, anémie, fièvre) sont plus tardifs et correspondent en général à l’évolution d’un cancer déjà connu. Enfin, le cancer peut-être révélé par une complication (occlusion basse) ou son extension métastatique hépatique, péritonéale (ascite, nodule ombilical), ganglionnaire (ganglion sus-claviculaire gauche) ou pulmonaire. Examen clinique Le toucher rectal est un élément essentiel pour le diagnostic, l’évaluation du stade tumoral et l’orientation thérapeutique. Il doit être réalisé en décubitus dorsal et en position génupectorale, éventuellement sous anesthésie si les douleurs le rendent impossible. Lorsque la lésion est accessible, c’est-à-dire dans plus de la moitié des cas (cancers du bas et du moyen rectum), il permet d’apprécier la taille de la tumeur et son caractère plus ou moins circonférentiel, son siège antérieur, postérieur ou latéral sur le rectum, son type bourgeonnant, ulcéré ou infiltrant, la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le plan des releveurs de l’anus, la mobilité sur les plans profonds (sacrum en arrière, filière génitale en avant avec un toucher bidigital chez la femme) et la présence éventuelle de nodules de carcinose péritonéale dans le cul-de-sac de Douglas. Les données du toucher rectal sont irremplaçables pour évaluer les possibilités de résection chirurgicale qui dépendent du caractère fixé ou non de la tumeur et des possibilités de conservation sphinctérienne qui dépendent de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le bord supérieur de l’appareil sphinctérien. Rectoscopie La rectoscopie permet de visualiser la lésion souvent ulcéro-bourgeonnante, dure et saignant au contact et d’en réaliser des biopsies. Elle est indispensable à l’exploration des lésions du tiers supérieur du rectum inaccessibles au toucher rectal. 430 Pelvi-périnéologie Kapitjen 2001 (39) Enker 1995 (12) Lopez-Kostner 1998 (15) Zaheer 1998 (14) Havenga 1999 (13) n Stade Récidive locale Survie (5 ans) 937 246 666 514 1 411 II-III I-III I-II-III I-II-III I-II-III 8% 7% 0% 7% 9% 82 % (2 ans) 74 % 76 % 65 % 75% Tableau II – Résultats du traitement chirurgical des cancers du rectum. BILAN D’EXTENSION L’objectif de ce bilan est d’adapter les moyens thérapeutiques au cancer et au patient. Il est donc variable en fonction du malade (âge, comorbidité, symptômes), de la tumeur (siège, taille, caractère fixé ou non) et du projet thérapeutique. Une évaluation précise des antécédents personnels et familiaux, des facteurs de co-morbidité et du risque anesthésique ainsi qu’un examen clinique complet à la recherche notamment d’un ganglion sus-claviculaire, d’une ascite, de nodules péritonéaux sont nécessaires dans tous les cas. Une coloscopie complète, si la tumeur est franchissable, est indispensable pour vérifier l’absence de polype ou de cancer synchrone présents dans respectivement 10 % et 2 % des cas. Une radiographie thoracique et une échographie hépatique sont réalisées à la recherche de métastases synchrones présentes dans 20 % des cas. L’échoendoscopie ou l’échographie endorectale a l’intérêt de déterminer le degré d’envahissement pariétal avec une sensibilité de 90 % et une spécificité proche de 100 %. Les performances sont cependant moins bonnes pour les petites tumeurs avec notamment des difficultés fréquentes pour différencier les tumeurs T1 et T2. L’échographie endorectale permet également de visualiser des adénopathies péri-rectales supérieures à 5-10 mm. La sensibilité est donc faible, car dans les cancers du rectum la majorité des ganglions métastatiques mesurent moins de 5 mm et sont macroscopiquement normaux. Cet examen fait partie du bilan des cancers du bas et du moyen rectum, car les indications thérapeutiques, et notament la radiothérapie préopératoire, dépendent de ces résultats. La tomodensitométrie pelvienne est surtout utile dans les cancers localement avancés, fixés au toucher rectal, pour visualiser l’atteinte des organes adjacents, du sphincter ou des parties molles périnéales. L’imagerie par résonance magnétique avec une antenne externe semble très intéressante pour évaluer le degré de pénétration de la tumeur dans le mésorectum et donc pour permettre une évaluation préopératoire de la marge circonférentielle de résection (9). La tomographie par émission de positrons (TEP) utilisant le 18-fluorodéoxyglucose (18FDG) est une technique en cours d’évaluation dans la recherche de métastases synchrones ou pour la détection des rechutes locales ou métastatiques. TRAITEMENT Le traitement des cancers du rectum repose sur la chirurgie. Des traitements adjuvants (radiothérapie avec ou sans chimiothérapie) peuvent être proposés en cas de tumeur localement évoluée et sont nécessaires en préopératoire en cas de tumeur fixée non résécable. En cas de cancer métastatique la priorité est souvent donnée à la chimiothérapie systémique. Principes de la résection chirurgicale Les objectifs de la chirurgie sont d’enlever toute la tumeur et son drainage lymphatique en préservant si possible la fonction sphinctérienne et en limitant les séquelles fonctionnelles. Exérèse du mésorectum Les résultats carcinologiques des résections rectales pour cancer ont longtemps été décevants avec des taux de récidive locale de l’ordre de 20 Cancer du rectum à 40 %. Une meilleure compréhension de l’extension tumorale lymphatique microscopique à travers le tissu graisseux périrectal (mésorectum), a conduit certains chirurgiens à proposer systématiquement une exérèse complète du mésorectum pour les cancers du moyen et du bas rectum (fig. 1). Avec cette technique, plusieurs équipes ont rapporté des taux de récidive locale inférieurs à 10 % pour des tumeurs T3 ou N + du rectum sans traitement adjuvant (7,10-15) (tableau II). L’ensemble de ces données, malgré l’absence d’étude contrôlée, suggère que l’exérèse totale du mésorectum est actuellement la technique chirurgicale de référence pour les cancers du bas et du moyen rectum. Préservation nerveuse Après chirurgie d’exérèse rectale, des taux d’impuissance variant de 5 à 65 %, des troubles de l’éjaculation variant de 14 à 69 %, des taux de dyspareunie atteignant 40 % et des taux de troubles urinaires permanents atteignant 17 % étaient rapportés (16, 17). Plusieurs études ont désormais montré qu’une technique chirurgicale méticuleuse permettant le repérage et la préservation des plexus nerveux sympathiques pré-aortiques (éjaculation) et parasympathiques sacrés (érection) permettait l’obtention d’excellents résultats en terme de fonction urinaire et sexuelle postopératoire sans compromettre le résultat carcinologique. Après préservation nerveuse complète, les capacités d’érection sont préservées dans 90 % des cas et 80 % des patients n’ont aucun trouble de l’éjaculation (18-20). Conservation de l’appareil sphinctérien En cas de cancers du bas rectum, la conservation du sphincter et le rétablissement de la continuité dépendent de la possibilité d’obtenir une marge de sécurité suffisante sous le pôle inférieur de la tumeur. Dans les cancers du bas rectum, une section rectale située à 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur est suffisante (3, 21) donc une conservation sphinctérienne est envisageable pour les tumeurs dont le pôle inférieur est situé plus de 2 cm au-dessus du plancher des muscles releveurs de l’anus c’est-à-dire à plus de 4-5 cm de la marge anale. Pour les tumeurs plus bas situées, c’est-à-dire au niveau du canal anal, seule une amputation abdomino-périnéale emportant le rectum et l’appareil sphinctérien, avec donc une colostomie définitive, donne toutes les garanties 431 d’une intervention carcinologique. Cependant, dans certains cas sélectionnés de tumeurs peu infiltrantes ou ayant quasi disparu après une radiothérapie plus chimiothérapie préopératoire, la continuité digestive peut parfois être conservée. Dans ces cas, une anastomose coloanale manuelle est réalisée après dissection intersphinctérienne et ablation du sphincter interne (22). Amélioration de la fonction intestinale L’exérèse du mésorectum suivie d’anastomose colorectale basse semble comporter un risque accru de complications anastomotiques avec des taux de fistules variant de 8 % à 14 % (23, 24, 25, 26, 27). Ces complications septiques périanastomotiques sont souvent à l’origine d’un mauvais résultat fonctionnel avec notamment une augmentation de la fréquence et du caractère impérieux des selles (26). D’autre part, la perte du réservoir rectal après anastomose colorectale très basse ou anastomose coloanale directe est souvent responsable de troubles de l’exonération et d’une augmentation de fréquence des selles (28-30). Plusieurs études, dont trois essais randomisés, ont montré que l’adjonction d’un réservoir colique permettait d’améliorer significativement la fonction intestinale après résection rectale et anastomose colo-anale (31-36). Les difficultés d’exonération ou le fractionnement des selles après anastomose basse ont tendance à disparaître au cours du temps. Au plan symptomatique les troubles de l’évacuation après anastomose basse sont souvent améliorés par des lavements quotidiens. Différents types d’interventions chirurgicales et leurs indications Cancers du haut rectum L’exérèse doit emporter le rectum et le mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. La continuité peut être rétablie par une anastomose manuelle ou le plus souvent mécanique entre le côlon gauche mobilisé et le moyen rectum. Cancers du très bas rectum Les tumeurs dont le pôle inférieur est situé moins de 1 cm au-dessus de l’appareil sphinctérien (moins de 4 cm de la marge anale) et envahissant toute la paroi rectale nécessitent a priori une 432 Pelvi-périnéologie amputation abdomino-périnéale. Le côlon gauche est extériorisé en colostomie iliaque gauche terminale définitive. Le rectum, le mésorectum et l’appareil sphinctérien sont retirés. Le pelvis est si possible comblé par le grand épiploon et la plaie périnéale refermée. Cancer du moyen et du bas rectum L’exérèse complète du mésorectum doit être réalisée. En cas de tumeur très basse (4 à 6 cm de la marge anale), on mesurera en peropératoire, après section rectale, la marge de sécurité distale entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge de section. Si celle-ci est supérieure à 1,5-2 cm et si l’examen extemporané de la tranche est négatif, l’appareil sphinctérien pourra être préservé et la continuité rétablie par une anastomose colo-anale manuelle. Dans les autres cas, il faudra recourir à une amputation abdomino-périnéale. Pour les tumeurs plus haut situées, après exérèse complète du mésorectum et section du rectum au moins 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur la continuité peut être rétablie par une anastomose colorectale mécanique ou par une anastomose coloanale. Il semble alors que la réalisation d’une anastomose colo-anale avec réservoir permette de diminuer les risques anastomotiques (l’anastomose se faisant sur un rectum bien vascularisé) et d’améliorer la fonction intestinale comme cela a été montré dans un essai randomisé (35). En raison des risques de fistule anastomotique qui peuvent nécessiter une réintervention ou retentir sur le résultat fonctionnel ultérieur, la plupart des auteurs recommandent de protéger temporairement les anastomoses basses (colorectales ou colo-anales) par une stomie latérale de dérivation (25). La fermeture de la stomie étant réalisée généralement par une voie élective six semaines après la première intervention. Exérèses endo-anales Une exérèse par voie endo-anale peut être envisagée devant une tumeur villeuse du bas rectum non enlevable endoscopiquement, pour laquelle le diagnostic de cancer invasif ne peut être éliminé sur les biopsies préopératoires. L’exérèse endo-anale passant dans le plan sous muqueux permet l’ablation de toute la lésion et son examen anatomopathologique. En cas de cancer invasif, une résection rectale carcinologique avec exérèse du mésorectum devra être envisagée. Une exérèse endo-anale peut également être proposée comme alternative à la résection rectale pour des tumeurs T1 bien différenciées, situées à moins de 6 cm de la marge anale et occupant moins d’un quart de la circonférence rectale. Cependant cette exérèse laisse dans tous les cas les métastases ganglionnaires dont le diagnostic échoendoscopique est très aléatoire et dont la fréquence est de l’ordre de 10 % en cas de tumeur T1 et de 20 % en cas de tumeur T2 (37). Cela explique les résultats décevants des exérèses locales ou même dans les cas les plus favorables (exérèse complète d’une tumeur T1 bien différenciée) les taux de récidive locale avoisinent les 10 % et les taux de survie à cinq ans n’excèdent pas 90 % (38). Ce traitement, même s’il est associé à une radiothérapie, n’est donc pas satisfaisant au plan carcinologique car après proctectomie par voie abdominale le risque de récidive locale pour une tumeur T1 ou T2 est inférieur à 1 % (39). Une exérèse par voie transanale peut cependant être discutée chez des patients à risque opératoire élevé ou à l’espérance de vie très réduite. Cancers du rectum compliqués En cas d’occlusion et d’échec d’un traitement médical de quelques heures associant alimentation parentérale et aspiration naso-gastrique un traitement chirurgical s’impose. Le plus souvent il s’agit d’une colostomie iliaque gauche latérale réalisée par voie élective. L’occlusion est levée au prix d’un geste rapide et minime ce qui permet ensuite de réaliser un bilan précis des lésions et un traitement adapté. La mise en place d’une endoprothèse sous contrôle fluoroscopique ou endoscopique, actuellement en cours d’évaluation, pourrait avoir les mêmes avantages en évitant une anesthésie et une stomie transitoire (40). En cas de perforation tumorale, une intervention de Hartmann consistant en une résection du rectum et de la tumeur avec fermeture du segment inférieur abandonné dans le pelvis et abouchement à la peau en colostomie terminale du segment colique d’amont doit être réalisée. Un rétablissement ultérieur de la continuité colorectale sera envisagé par voie médiane trois mois plus tard si l’état général du patient et le pronostic de la tumeur le permettent. En cas de perforation du côlon en amont de la tumeur rectale (perforation diastatique), il faut si possible extérioriser la perforation en colostomie latérale et reporter le traitement du cancer à un temps ultérieur. Cancer du rectum Cancer du rectum avec métastases synchrones Si les métastases sont résécables en totalité et si l’état général du patient le permet, on traite dans un premier temps le primitif rectal puis, après un délai de deux à trois mois pendant lequel le patient reçoit généralement une chimiothérapie systémique, le traitement chirurgical des métastases est envisagé. En cas de métastases non résécables, le traitement repose sur la chimiothérapie systémique, le traitement de la tumeur rectale sera à visée symptomatique pour éviter l’occlusion, les douleurs et les saignements. Il pourra faire appel à la pose d’une endoprothèse (tumeur bourgeonnante pré-sténosante), à la destruction au laser (tumeur bourgeonnante et hémorragique), à la radiothérapie externe ou endocavitaire (tumeur infiltrante, douleurs pelviennes) ou à la chirurgie : exérèse endo-anale, colostomie de dérivation (tumeur infectée et douloureuse) voire à une résection avec ou sans rétablissement de continuité. Traitements adjuvants Chimiothérapie adjuvante Les essais thérapeutiques disponibles sont souvent d’interprétation difficile en raison d’effectifs insuffisants, de l’inclusion simultanée de cancers du colon et du rectum et de critères de jugement qui diffèrent selon les études. Toutefois, deux méta-analyses sont en faveur d’une diminution relative du risque de décès en cas de chimiothérapie adjuvante pour les cancers du rectum avec métastase ganglionnaire (41, 42). Des essais doivent donc être menés pour évaluer l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante après résection d’un cancer du rectum, mais actuellement une chimiothérapie postopératoire associant du 5FU et de l’acide folinique est proposée aux patients opérés d’un cancer du rectum avec métastase ganglionnaire. Radiothérapie adjuvante Le but de la radiothérapie adjuvante est de réduire le risque de récidive locale. La radiothérapie peut être délivrée en préopératoire ou en postopératoire. Les essais de radiothérapie postopératoire exclusive à faibles ou fortes doses n’ont pas montré de bénéfice statistiquement significatif en terme de contrôle local ou de survie globale en faveur de la radiothérapie. De 433 plus, la radiothérapie postopératoire est moins efficace et plus toxique que la radiothérapie préopératoire (43). Dans une étude suédoise comparant une radiothérapie préopératoire délivrant 25 Gy en une semaine à une radiothérapie postopératoire délivrant 60 Gy en huit semaines, la supériorité de la radiothérapie préopératoire en ce qui concerne le taux de récidive locale et la tolérance du traitement a été établie (44). Les résultats d’au moins 14 études comparant la radiothérapie préopératoire suivie de chirurgie à la chirurgie seule ont été publiés. Aucun bénéfice significatif n’était observé après administration de doses inférieures à 20 Gy. Après administration de doses plus importantes (25 à 45 Gy), un bénéfice en faveur de la radiothérapie préopératoire par rapport à la chirurgie seule a été observé dans 9 essais. Ce bénéfice concernait essentiellement le taux de récidive locale (45, 46, 47, 48). Une seule étude prospective randomisée multicentrique a mis en évidence une efficacité de la radiothérapie préopératoire non seulement sur le taux de récidive locale, mais également sur la survie (49). Dans cette série, 908 patients ayant un adénocarcinome rectal situé sous le promontoire ont été randomisés entre chirurgie seule ou précédée de radiothérapie externe à 3 ou 4 faisceaux délivrant une dose de 25 Gy en 5 fractions sur une période de cinq jours avec intervention chirurgicale dans la semaine suivant la fin de l’irradiation. Après un suivi minimum de cinq ans, le taux de récidive locale isolée était de 5 % dans le groupe radiothérapie et de 13 % dans le groupe chirurgie seule, le taux global de récidive de 28 % et 38 % respectivement, le taux de survie globale à 5 ans de 58 % (95 % IC : 54-62 %) et 48 % (95 % IC : 44-52 %) et la radiothérapie préopératoire était associée à une augmentation de la survie globale de 25 % (95 % IC : 8-34 %). Une méta-analyse de 14 essais de radiothérapie préopératoire dans les cancers du rectum a conclu que la radiothérapie préopératoire était associée à une réduction du taux de récidive locale à cinq ans (OR, 0,49 ; 95 % CI, 0,38-0,62 ; p < 0,01), du taux de mortalité par cancer (OR, 0,71 ; 95 % CI, 0,61-0,82 ; p < 0,001) et du taux de mortalité globale (OR, 0,84 ; 95 % CI, 0,72-0,98, p = 0,03) (50). Cependant, dans ces essais de radiothérapie préopératoire les taux de récidive observés après chirurgie seule atteignaient parfois 20 % voire 30 % donc bien plus élevés que ceux récemment rapportés après exérèse totale du 434 Pelvi-périnéologie mésorectum dans des séries rétrospectives non randomisées. Pour évaluer l’intérêt de la radiothérapie préopératoire lorsqu’une exérèse totale du mésorectum est envisagée, une étude prospective randomisée multicentrique européenne a comparé 937 patients ayant eu une proctectomie avec exérèse complète du mésorectum seule à 924 patients ayant eu une proctectomie avec exérèse complète du mésorectum précédée d’une radiothérapie délivrant 5 Gy par jour pendant cinq jours. Le taux de récidive locale à deux ans était de 8,2 % dans le groupe chirurgie seule et de 2,4 % dans le groupe RT + chirurgie (p < 0,001). Il n’y avait pas de bénéfice en faveur de la radiothérapie pour les cancers du haut rectum (3,8 vs 1,3 % respectivement) et pour les cancers T1-T2 (0,7 vs 0,5 %). La survie globale à deux ans n’était pas différente dans les deux groupes (81,8 vs 82 %) (39). La radiothérapie préopératoire peut être délivrée en fractionnement dit « classique » soit 45 Gy en cinq semaines avec une intervention quatre à six semaines après la fin de l’irradiation ce qui retarde l’opération mais permet d’obtenir une réduction du volume tumoral ou en mode « hypofractionné » délivrant 25 Gy en 5 fractions sur cinq jours avec une intervention deux à cinq jours après l’irradiation. Ce dernier schéma, surtout utilisé dans les études nordiques, ne permet pas de diminuer le volume tumoral avant l’opération (51) et est probablement plus morbide à moyen terme (52). La toxicité dépend beaucoup de la technique de radiothérapie. Les complications précoces (douleurs, rectorragies) sont transitoires, les complications à long terme (ostéite, grêle ou cystite radique, complications thomboemboliques, artérite) sont minimisées par l’utilisation d’accélérateurs linéaires de haute énergie avec des faisceaux multiples et caches focalisés personnalisés (53). Il existe un effet délétère de la radiothérapie préopératoire sur la fonction intestinale après anastomose colo-anale ou colorectale basse (54). Radiothérapie plus chimiothérapie adjuvante Si la radiothérapie et la chimiothérapie utilisées seules n’ont pas permis de prolonger la survie dans la plupart des études, leur association concomitante pourrait permettre de réduire à la fois le risque de récidive locale et de métastase à distance. Trois études ont montré que l’association de radiothérapie plus chimiothérapie en postopératoire réduisait le risque de récidive et prolon- geait la survie par rapport à un traitement par chirurgie seule (55, 56, 57). Suite à la publication de ces résultats, le NIH américain a recommandé comme standard la radiothérapie plus chimiothérapie postopératoire dans le traitement adjuvant des cancers du rectum avec métastase ganglionnaire (58). Cependant, dans ces études, les taux de récidive dans les groupes contrôles avec chirurgie seule étaient proche de 20 %, soit nettement plus élevés que ce que l’on observerait maintenant après exérèse totale du mésorectum sans traitement adjuvant. De plus une toxicité aiguë sévère était observée dans 35 à 41 % des cas dans ces études et conduisait souvent à une interruption du traitement. Enfin, la radiothérapie plus chimiothérapie postopératoire est associée à une augmentation significative de la fréquence des selles, du fractionnement, de l’incontinence, du caractère liquide de selles et de l’impériosité après anastomose colorectale basse ou coloanale (59). Dans la mesure ou la radiothérapie préopératoire est plus efficace et mieux tolérée que la postopératoire et que l’association à une chimiothérapie semble en augmenter l’efficacité, des essais de phase II évaluant la radiothérapie plus chimiothérapie préopératoire utilisant des drogues mieux tolérées que dans les essais postopératoire (suppression du méthyl CCNU, 5FU en continu plutôt qu’en bolus) ont été réalisés. Le traitement était relativement bien toléré et permettait de rendre opérable des tumeurs fixées ou volumineuses dans plus de 50 % des cas avec des stérilisations tumorales dans 15 % à 30 % des cas (60, 61, 62, 63). Des essais randomisés sont actuellement en cours pour confirmer ces résultats. Indications des traitements néoadjuvants et adjuvants En cas de cancer du rectum opérable classé uT1 ou uT2 en échoendoscopie, il n’y a pas lieu d’envisager de traitement préopératoire. En cas de tumeur uT3 une irradiation préopératoire (25 Gy en cinq fractions sur cinq jours avec intervention cinq jours plus tard ou 45 Gy sur cinq semaines avec intervention six semaines après la fin de l’irradiation) est recommandée, car elle diminue le risque de récidive locale et augmente peut-être les chances de survie à long terme (64). En cas de tumeur fixée ou uT4, un traitement préopératoire est nécessaire pour rendre la tumeur résécable. Il Cancer du rectum faut alors proposer une radiothérapie de 45 Gy sur cinq semaines seule ou associée à une chimiothérapie (5-FU 1re et 5e semaine, 5-FU et oxaliplatine). Après résection complète d’un cancer du rectum N + une chimiothérapie systémique associant du 5FU et de l’acide folinique (FuFol Mayo ou mieux LV5 FU2) est généralement prescrite. PRONOSTIC, SURVEILLANCE Au cours des vingt dernières années, la prise en charge des cancers du rectum s’est considérablement améliorée en France. Dans une étude menée dans le registre de la Côte-d’Or ou 727 cas étaient recensés entre 1976 et 1990 sur une population de 50 000 habitants, le nombre de résections curatives était passé de 57 % avant 1981 à 77 % après, le nombre de cancer opéré au stade I ou II de 36 % à 53 %, le taux de conservation sphinctérienne de 20 % à 48 %, la mortalité opératoire de 14 % à 4 % et le taux de survie à cinq ans de 26 % à 43 % (65). Parmi les facteurs pronostiques les plus importants on trouve le stade TNM, l’existence d’une complication (tumeur perforée ou en occlusion) et l’expérience du chirurgien (66). La surveillance d’un cancer du rectum opéré a pour objectifs de rechercher une récidive locale ou métastatique ainsi que de dépister une lésion colique métachrone. Elle comporte un examen clinique et une échographie hépatique tous les quatre mois pendant deux ans puis tous les six mois jusqu’à la cinquième année et une radiographie thoracique annuelle. Une coloscopie est réalisée dans l’année qui suit l’intervention pour vérifier l’absence de récidive anastomotique ou de polypes coliques, en l’absence de polypes cette coloscopie sera répétée tous les cinq ans (64). La prise en charge des récidives locales est souvent complexe et multidisciplinaire. En cas de récidive locale isolée, la possibilité d’une résection chirurgicale, précédée d’une radiothérapie si le patient n’en n’a pas eu antérieurement, doit être discutée dans tous les cas car, même si elle n’est que très rarement possible, une exérèse complète de la récidive peut guérir le patient et représente dans tous les cas le meilleur traitement palliatif. Si l’exérèse est impossible, la prise en charge fait appel à des moyens locaux (endoprothèse, destruction au laser, endocuriethé- 435 rapie…), généraux (chimiothérapie) ainsi qu’à la prise en charge de la douleur au soutien psychologique et à l’organisation des soins palliatifs. CONCLUSION L’adénocarcinome rectal est un cancer relativement fréquent qui doit être recherché par un toucher rectal et une rectoscopie devant des signes cliniques souvent modérés et peu inquiétants. Le traitement chirurgical, grâce à l’exérèse complète du mésorectum, permet de guérir la majorité des patients et de limiter à moins de 10 % les risques de récidive locale. La préservation de l’appareil sphinctérien est possible dans plus de 80 % des cas. La place des traitements adjuvants à la chirurgie doit encore être précisée (radio- ou radiothérapie plus chimiothérapie ? pré- ou postopératoire ?), mais actuellement la radiothérapie préopératoire est recommandée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum dépassant la musculeuse rectale. Références 1. Kartheuser A, Parc R, Penna C et al. (1996) Ilealpouch anal anastomosis as the first choice operation in patients with familial adenomatous polyposis : a ten-year experience. Surgery 119: 615-23 2. Burke W, Petersen G, Lynch P et al. 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