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Pathologies digestives à expression rétropéritonéale: Comment éviter les pièges Sebbag-Sfez D, Boulay-Coletta I, Coffin A, Jullès MC, Marteau V, Pellot A, Dugas A, Zins M Plan • Rappels anatomiques – Le rétropéritoine et les 3 compartiments rétro péritonéaux – Concept des plans de décompression interfascias – Voies de communication anatomiques entre ces compartiments et l’espace intra péritonéal • Pathologies intra Péritonéale à expression Rétropéritonéale: – Illustration par différentes situations cliniques des pièges et des difficultés diagnostiques • Conclusion. Messages clés Cavité péritonéale en avant du péritoine pariétal posterieur (PPP) Rappels anatomiques Colon Ascendant Fascias: PP: péritoine pariétal postérieur ARF: Fascia Rénal Antérieur PRF: Fascia Rénal Postérieur LCF: Fascia Latéro Conal TF: Fascia Transversalis : Trifurcation des fascias Colon Descendant Espaces et Plans: APS: Espace Pararénal Antérieur RMP: Espace interfascial rétromésentérique antérieur PRS: Espace Péri Rénal RRS: Espace interfacsacial rétromésentérique postérieur PPS: Espace pararénal Postérieur (DPS: cul de sac pleural) : récessus péritonéal postérieur Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, Mars 1997 Le tissu cellulo graisseux présent au sein des différents compartiments constitue un support privilégié de: - dissémination des liquides ou des gaz - propagation des processus inflammatoires ou néoplasiques Les Fascias: Ils délimitent les différents compartiments sous-diaphragmatiques • • D’avant en arrière: – Le péritoine pariétal postérieur – Le fascia rénal antérieur – Le fascia rénal postérieur De dedans en dehors, en périphérie: – Le fascia latéro conal – Le fascia transversalis Fascia latéro conal Péritoine pariétal postérieur CA CD Vci Ao Rein Fascias rénaux antérieur et postérieur Fascia transversalis Espaces sous diaphragmatiques • • • • 3 espaces clairement définis: Espace INTRA péritonéal Espace RETRO péritonéal Espace SOUS péritonéal Espace sous péritonéal Fascia latéro conal Espace péritonéal PRA Espace Para Rénal Antérieur PRA Espace vasculaire V • • • • Espace Péri Rénal Le rétropéritoine est lui même divisé en 3 compartiments: Espace Para Rénal Antérieur (PRA) contenant le pancréas et le côlon ascendant et descendant Espace Para Rénal Postérieur (PRP) Espace Péri Rénal (PR) PRP Fascia transversalis Colon Ascendant Espaces et Plans: APS: Espace Pararénal Antérieur RMP: Plan Rétro Mésentérique PRS: Espace Péri Rénal RRS: Espace Pararénal Postérieur PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur : récessus péritonéal postérieur Colon Descendant Fascias: PP: péritoine pariétal postérieur ARF: Fascia Rénal Antérieur PRF: Fascia Rénal Postérieur LCF: Fascia Latéro Conal TF: Fascia Transversalis : Trifurcation des fascias Concept des plans de décompression • Plan interfascia Antérieur Rétromésentérique (entre espaces para rénal antérieure et péri rénal, continu à travers la ligne médiane) – – – – • en haut en contact avec le diaphragme, à proximité du hiatus oesophagien en dessous en contact avec le pelvis et avec la surface antéro latéral du muscle psoas latéralement et en arrière où il est en relation avec le colon et son méso communique à la trifurcation des fascias avec les plans interfascia postérieur et latéroconal Plan interfascia combiné, multi lamellaire, terminaisons inférieures des fascias rénaux et latéro conal – – se prolonge dans le pelvis le long des parois antéro latérales du muscle psoas en contiguïté avec l’espace rétropéritonéal pelvien péri vésical et avec l’espace pré sacré • Plan latéro conal: espace virtuel entre les feuillets du fascia, constituant une communication entre les plans inter fascias rétro mésentérique et rétro rénal au niveau de la trifurcation des fascias • Trifurcation des fascias (flèche bleue): dans la région infra conale, permettant la communication des plans rétro mésentérique, rétro rénal et latéro conal Représentation schématique de la REGION INFRA CONALE gauche en coupe sagittale D’après Mindell et al. Fascia Latéro Conal et Fascia Transversalis Péritoine Pariétal postérieur Région INFRA CONALE Espace PERI RENAL Espace PARA RENAL POSTERIEUR Espace PARA RENAL ANTERIEUR Vers les espaces extra rénaux du pelvis Région INFRA CONALE Vers les espaces extra rénaux du pelvis CD: Colon Descendant S: Surrénale gauche R: Rein gauche La région infra conale où siège la trifurcation des fascias et où communiquent le plan rétromésentérique, l’espace para rénal postérieur et le plan interfascia lateroconal. Dans la fosse iliaque, la fusion inférieure des fascias para rénaux et du fascia latero conal forme un fascia multi lamellaire appelé le plan interfascia combiné. Ce fascia multi lamellaire contient la partie basse de l’uretère et agit comme un filtre à l’extension des fluides ou des processus pathologiques. Toutefois, cette région n’est pas close au sens propre et permet dans certains cas la diffusion de ces processus pathologiques. Mindell et al. Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: AJR 1995; 164: 1173-1178 Colon Ascendant Colon Descendant Espaces et Plans: APS: Espace Pararénal Antérieur RMP: Plan Rétro Mésentérique PRS: Espace Péri Rénal RRS: Espace Pararénal Postérieur PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur : récessus péritonéal postérieur Fascias: PP: péritoine pariétal postérieur ARF: Fascia Rénal Antérieur PRF: Fascia Rénal Postérieur LCF: Fascia Latéro Conal TF: Fascia Transversalis : Trifurcation des fascias 3 voies de dissémination entre les fascias du rétropéritoine • 1. A travers les plans inter fascias. Les fascias para rénaux circonscrivent des espaces clos. Mais les fluides (liquides, gaz) peuvent s’écouler entre les feuillets des fascias et s’étendre au sein des plans interfascias. De là, toute accumulation de liquide peut traverser la ligne médiane à travers le plan antérieur rétromésentérique ou descendre dans le pelvis, à travers le plan interfascia combiné. • 2. Le long des septas péri rénaux où de nombreuses bandes fibreuses traversent l’espace péri rénal, connectant la capsule rénale au fascia de Gerota (fascias para rénaux) ou interconnectant le fascia de Gerota • 3. Par dissémination lymphatique à partir ou vers le hile rénal en direction des différents relais du rétropéritoine médian Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, March 1997 Gore et al. Interfascial decompression planes of the retroperitoneum. AJR 175, August 2000 Ligament hépato-gastrique Ligament coronaire du foie Ligament gastro-phrénique V Ligament gastro-splénique F E R Ligament phrénico-colique Principales voies anatomiques de communication entre le rétropéritoine et le reste de la cavité abdominale • Seules certaines sont représentées sur ce schéma, d’autres seront détaillées à la suite: • MEDIAN: – CA – – CD • A DROITE: – Ligament hépato-duodénal Ligament hépato-duodénal contenant -Artère hépatique -Cholédoque -Veine porte E: Estomac F: Foie R: Rate CA,CD:Colons GE: Grand Epiploon V: Vésicule GE • E • • Ligament gastro splénique Ligament phrénico colique : Extension latérale gauche du méso transverse, il forme le ligament suspenseur de la rate, directement en continuité avec le méso transverse INFERIEUR (pelvis) – – R Ligament hépato duodénal (bord libre du ligament gastro hépatique, reliant la cavité péritonéale à l’espace para rénal antérieur) A GAUCHE: – – Ligament gastro-splénique Mésocôlon transverse (union des différents espaces sous péritonéaux) Racine du mésentère Ligament coronaire et area nuda du foie Mésocôlon sigmoïde Ligaments larges A part: Envahissement extrinsèque Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20 Anatomie Médicale KL Moore, AF Dalley, ed De Boeck Voie de communication médiane bi directionnelle entre l’abdomen et le pelvis Racine du mésentère (RM) Potentiel majeur de dissémination Occupe une partie importante de la cavité péritonéale Les feuillets de la RM se prolongent vers le péritoine postérieur, recouvrant la paroi abdominale postérieure Soutient le grêle Rapports: Limites antérieure et latérales: mésocolon transverse avec ses angles hépatique à droite et angle splénique à gauche Face inférieure du pancréas constitue un lieu de continuité entre le mésentère et le mésocolon transverse A droite, RM en continuité avec le ligament hépato duodénal et le tronc gastro colique Espace sous péritonéal de la RM est en continuité avec l’area nuda des colons ascendant et transverse Tissus sous péritonéaux de la RM se poursuivent sans limite au niveau du pelvis Extension des pathologies le long des plexus nerveux ou par le réseau lymphatique riche de la racine Voies de communication Droites Area nuda hépatique, ancienne théorie Péritoine pariétal Ligament Coronaire du foie, nouvelle théorie Péritoine pariétal Area nuda Area nuda Ligament coronaire Espace para rénal antérieur Fascias rénaux antérieur et postérieur A droite, l’espace para rénal antérieur communique avec la face postérieur du foie, non péritonéalisée, appelée area nuda A droite, le fascia para rénal antérieur fusionne avec le repli péritonéal sous hépatique pour constituer le ligament coronaire du foie Les fascias para rénaux antérieur et postérieur sont attachés au diaphragme Les ligaments coronaires droit et gauche suspendent le foie vers l’arrière et délimitent l’area nuda Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456 Voie de communication Gauche Ligament Spléno Rénal Ligament Gastro Splénique Péritoine pariétal Ligament Spléno rénal Espace et fascia para rénal antérieur Schéma parasagittal gauche Le fascia rénal antérieur fusionne avec le péritoine pariétal dans lequel est inclus le ligament spléno rénal. Le ligament gastro splénique est l’extension latérale gauche des couches péritonéales du grand omentum et relie la grande courbure gastrique avec le hile splénique. Le ligament spléno rénal longe la queue du pancréas et permet de faire communiquer l’espace para rénal antérieur (contenant le pancréas) et l’espace péri rénal Voie de communication entre la queue du pancréas, la rate et l’estomac Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456 Voies de communication Inférieures vers le pelvis • • • Dissémination potentielle des pathologies infectieuses ou néoplasiques entre les annexes du pelvis féminin et le caecum ou le sigmoïde – Méso sigmoïde directement en continuité avec la face postérieure du colon, du rectum et avec les ligaments ronds (pelvis féminin) – Ligaments larges (pelvis féminin) : des bords de l’utérus vers les parois latérales du pelvis • • • D’après Meyers et al, la cavité abdominale doit être considérée comme un espace continu ponctué du mésentère, des ligaments, des fascias qui peuvent soit contenir les pathologies soit constituer un passage de dissémination. Les vaisseaux sanguins, lymphatiques et le système biliaire peuvent aussi contribuer à la dissémination. Les ligaments et les mésos sont générés par les réflexions péritonéales. L’espace sous péritonéal est large et unique, anatomiquement continu entre le péritoine et le rétropéritoine. A droite: communication entre la base du caecum et la partie inférieure et latérale de la RM, A gauche: communication entre les ligaments larges et le méso sigmoïde Méso transverse (à l’union des différents espaces sous péritonéaux) en continuité – Médialement avec la racine du mésentère (communiquant avec la fosse iliaque droite et le pelvis) – A droite: Ligaments duodéno colique, hépato duodénal – A gauche: Ligaments spléno rénal et phrénico colique Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20 • Deuxième Partie: Illustration iconographique • Les organes abdominaux et pelviens ainsi que leurs ligaments, les replis du péritoine et les mésos forment un réseau d’interconnexion complexe. Ce concept permet d’expliquer la présence de pathologies digestives s’exprimant à distance de leur origine. • Ces pathologies peuvent être d’origine : – Infectieuses ou Inflammatoires • • • • diverticulites duodénales ou coliques pancréatites aigües abcès du psoas d’origine digestive maladies de Crohn – Néoplasies colique, pancréatique, duodénale • La connaissance des différentes voies de communication fournit une meilleure compréhension de plusieurs pathologies et de leur présentation en imagerie. • Objectif de cette revue iconographique: établir un parallélisme entre ces voies de communication, de dissémination de différents processus infectieux, inflammatoires ou néoplasiques et la pratique clinique courante Cas 1: F, 54 ans BU+ douleurs en fosse lombaire droite et brûlures mictionnelles Inflammation du bassinet et hypotonie pyélo calicielle avec infiltration péri rénale Infiltration et présence d’air dans l’espace para rénal antérieur, contenue par le péritoine pariétal postérieur, par les fascias latéro conal et para rénal antérieur Perforation d’une diverticulite duodénale (2e duodénum) Cas 2: F, 41 ans, insuffisance rénale modérée Epaississement et infiltration urétérale gauche avec épaississement du fascia rénal antérieur gauche Découverte d’adénopathies gastrique gauche avec infiltration majeure de la racine du mésentère Adénocarcinome du cardia révélé par une insuffisance rénale modérée secondaire à une sténose urétérale par infiltration du fascia rénal antérieur Kyste pancréatique rétentionnel Cas 3: F, 65 ans, Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80 Infiltration du fascia latéro conal et des fascia rénaux antérieur et postérieur Uretère gauche engainé et sténosé au sein du plan interfascia combiné avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle et hypoperfusion rénale gauche Cas 3: F, 65 ans, Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80 Kyste pancréatique rétentionnel Nodule de carcinose du fascia rénal antérieur à proximité de la trifurcation des Adénocarcinome de la queue du pancréas fascias révélé par son extension (nodule de Nodule de carcinose du colon gauche carcinose dans le plan interfascia combiné (région latéro conale) Cas 4: H, 77 ans, Pyélonéphrite G sur obstacle TT par JJ mais persistance du syndrome inflammatoire Infiltration fascia rénal antérieur Hypoperfusion rein gauche Infiltration de proche en proche par un Processus tissulaire en forme de Sablier vers le hile rénal à partir de la queue du pancréas Courtoisy Dr Mugel Adénocarcinome de la queue du pancréas révélée par son extension postérieure et inféreure (infiltration directe à travers le fascia para rénal antérieur et envahissement pyélique gauche, extension latéro aortique par le hile rénal) Cas 5: F, 73 ans, Antécédent de cancer colique droit Pesanteur en fosse lombaire droite Diagnostic de récidive évolutive d’un cancer colique droit opéré Révélé par une Carcinose péritonéale envahissant le rein Epaississement des fascias latéroconal et rénal anterieur Masse tissulaire de la trifurcation des fascias envahissant de façon extrinsèque la pointe hépatique (segment VI) et la lèvre antérieure du rein Collection de la région infra conale avec Infiltration majeure du fascia latéroconal Présence de bulles d’air dans la collection Abcès du muscle psoas droit Caecum opacifié refoulé vers l’avant avec épaississement de la base de l’appendice Cas 6: F, 45 ans, psoïtis Appendicite rétro caecale Abcédée et perforée dans la région infra conale droite et Abcédation secondaire du muscle psoas droit Cas 7: H de 37 ans, fièvre et troubles mictionnels Infiltration péri urétérale avec rehaussement de la paroi de l’uretère droit Epaississement de la région infra conale et des fascias latéro conal et rénal postérieur Appendicite rétrocaecale révélée par une urétérite avec infection urinaire 20 % des appendicites rétrocaecales sont révélées par des symptômes urinaires Cas 8: H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit Abcès du psoas droit avec Epaississement des fascias latéroconal et transversalis en avant du psoas Présence de bulles d’air sous le fascia transversalis et mésosigmoide Diverticulite sigmoidienne perforée dans le psoas droit avec abcès intra musculaire Cas 8:H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit Abcès du psoas révélant et compliquant une diverticulite sigmoidienne Communication par un accolement inflammatoire du mésosigmoide et du fascia transversalis Après 48h d’antibiothérapie efficace: Drainage sous contrôle scannographique de la Collection intra musculaire rétropéritonéale Cas 9: F, 76 ans, pollakiurie et insuffisance rénale modérée Adénocarcinome gastrique avec Adénopathies coelio mésentériques et carcinose envahissant l’uretère Rein gauche hypovascularisé et dilatation pyélo calicielle Rehaussement des parois urétérales Obstacle à la trifurcation des fascias Urétérite gauche et insuffisance rénale révélant un engainement tissulaire de l’uretère dans le plan interfascia combiné Cas 10: H, 34 ans, fièvre et Douleurs fosse lombaire droite Dilatation pyélo urétérale droite Sténose et inflammation urétérale droite Collections sous péritonéales postérieures et du psoas à droite, refoulant la vessie à gauche Epaississement du plan inter fascia combiné ILEITE TERMINALE compliquée d’abcès sous péritonéal et d’abcès du psoas avec retentissement sur le haut appareil urinaire révélant le début d’une Maladie de Crohn. Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit Collections sous péritonéales et du faisceau iliaque du muscle psoas Infiltration des fascias latéro conal et transversalis Trajet fistuleux entre le faisceau iliaque du muscle psoas et une anse grêle épaissie associé à une fistule pariétale antérieure Caecum Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit Inflammation pariétale de la dernière anse grêle en fosse iliaque droite Fistule vers le muscle psoas iliaque droit, contenant des collections Iléite terminale avec fistule vers le muscle psoas iliaque droit, contenant des collections, révélant une Maladie de Crohn T1 FS IV+ T2 FS Cas 12 et 13: Deux présentations différentes de la même pathologie H, 38 ans, douleur fosse lombaire droite sous antibiothérapie per os depuis 7 j pour angine F, 62 ans, douleur fosse lombaire droite fébrile Infiltration péri urétérale droite responsable des symptômes urinaires dans la région de la trifurcation des fascias Infiltration collection et air dans l’espace pararénal postérieur et infra conal entre les fascias transversalis, latéro conal et rénal postérieur Bulle d’air et infiltration de l’area nuda Tableau décapité d’appendicite perforé dans les espaces rétropéritonéaux Appendicite rétrocaecale nécrosée Appendicite rétrocaecale perforée, confinée dans l’espace infra rénal par le fascia latéro conal droit Appendicite rétrocaecale perforée, avec collection abcédée dans la région Infra conale, responsable d’un engainement inflammatoire de l’uretère dans le pelvis Cas 12 et 13 (suite) Caecum Conclusion • Devant toute pathologie rétropéritonéale s’assurer de l’intégrité des fascias et des plans de décompressions pour ne pas méconnaître une pathologie intra péritonéale, notamment pancréatique, souvent responsable de piège en imagerie. Eviter l’aveuglement Regarder devant… C’est votre tour… Radioanatomie: qu’avez vous retenu? QCM n°1 Quelle structure est désignée par l’étoile rose Sur cette coupe de scanner para sagittale droite? A. Fascia rénal postérieur B. Fascia rénal antérieur C. Fascia latéro conal D. Fascia transversalis E. Plan inter fascia combiné QCM n°2 Quelle voie de communication est désignée par la flèche jaune Sur cette coupe de scanner para sagittale droite? A. Ligament hépato colique B. Espace de Morisson C. Ligament hépato rénal D. Hiatus de Winslow E. Area nuda QCM 3: F, 35 ans, antécédent de maladie de Crohn opérée il y a 15 ans douleur fosse lombaire gauche fébrile QCM n°3 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? Le scanner fait découvrir des collections de la région infra conale et des muscles dorsaux à gauche. Donner leur origine A. Sigmoïdite diverticulaire B. Colite infectieuse chez une patiente immuno déprimée par une corticothérapie au long cours. C. Poussée de colite dans le cadre d’une reprise évolutive de la maladie D. Extension au fascia latéro conal E. Pas d’extension au fascia latéro conal
