Infection ostéoarticulaire de l`enfant (92a)

Infection ostéoarticulaire de l’enfant (92a)
Docteur Bernardo VARGAS BARRETO
Avril 2005
Pré-requis :
• Cartilages de croissance : principes anatomiques
• Antibiotiques : principes généraux
Résumé :
L’infection osteoarticulaire hématogène est une cause fréquente de consultation en
urgence pédiatrique. La prise en charge précoce associe les antibiotiques, une
immobilisation du membre et si nécessaire, une intervention chirurgicale de drainage. Le
diagnostic est suspecté devant une symptomatologie de douleur, œdème, fièvre élevée
et limitation fonctionnelle. Un bilan biologique inflammatoire anormal, en particulier la
protéine C réactive, associé à des anomalies scintigraphiques permettent de confirmer le
diagnostic. La radiographie simple est souvent normale au début de la maladie. La
résonance magnétique nucléaire, l’échographie et le scanner peuvent permettre d’affiner
le diagnostic ou dépister un abcès éventuellement chirurgical. Le germe le plus fréquent
est le staphylocoque doré. Les tumeurs peuvent donner, dans certains cas, une
symptomatologie similaire à une infection. Les séquelles sont les troubles de croissance
si l’infection détruit les cartilages actifs ou la chronicité en cas de prise en charge tardive.
Un traitement antibiotique prolongé est nécessaire pour éradiquer l’infection osseuse ou
articulaire. Les séquelles sont rares si la prise en charge est précoce et le traitement
antibiotique adapté.
Mots-clés :
Ostéomyélite aiguë, infection osseuse, antibiotiques, enfant.
Références :
• Coudane H, Gerard A : Ostéites. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), App
Locomoteur, 14017 - A - 10, 1996, 8p.
• Damsin J.-P. Techniques et indications des désépiphysiodèses chez l'enfant.
Conférences d'enseignement de la Sofcot 1994 ; 46 155-170. Expansion
Scientifique 1994
• King S. Osteomyelitis. http://www.emedicine.com/emerg/topic349.htm (site
de la “eMedicine Clinical knowledge Base” USA).
• El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome SAPHO.
http://www.rhumato.info/SAPHO.htm (site de formation continue sur les
pathologies de l’appareil locomoteur).
Liens :
• Site de la “eMedicine Clinical knowledge Base” (USA) :
http://www.emedicine.com/emerg/topic349.htm King S. Osteomyelitis.
• Site de formation continue sur les pathologies de l’appareil locomoteur :
http://www.rhumato.info/SAPHO.htm El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome
SAPHO .
1. Généralités
L’ostéomyélite hématogène et l’arthrite infectieuse sont des infections consécutives à
l’envahissement respectif d’un os et d’une articulation par une bactérie pyogène.
L’ostéomyélite peut se localiser dans le périoste, le cortex, la moelle osseuse ou se propager
entre ces différentes structures osseuses. Chez le nourrisson, elle peut s’associer à une arthrite

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infectieuse. L’agent pathogène varie en fonction de l’age et des pathologies associées. Chez
l'enfant, les conditions qui prédisposent à l’infection osseuse sont : l’anémie falciforme, le
diabète insulino-dépendant, les traitements immunosuppresseurs, les hospitalisations en
réanimation néonatale, et toute maladie qui affecte le système de défense immunitaire
(comme le SIDA ou les leucémies). Le pronostic est lié à la précocité du diagnostic et du
traitement. Il s’agit donc d’une urgence diagnostique et thérapeutique.
2. Physiopathologie de l’ostéomyélite hématogène
La pénétration du germe dans l’organisme se fait souvent par une porte d’entrée cutanée. Les
bactéries vont coloniser de préférence la région métaphysaire des os longs. Les sites
anatomiques le plus souvent atteints sont le genou, la cheville et l’épaule. Suite à un
ralentissement de la circulation sanguine et grâce à la richesse vasculaire de ces zones de
croissance, les bactéries trouvent les conditions idéales pour se développer. Ces bactéries sont
responsables de la formation de thromboses artérielles et veineuses. Ainsi, l’infection, si elle
n’est pas maîtrisée par l’organisme, peut évoluer vers la formation d’un abcès sous-periosté
ou d’un abcès intra-osseux, voire une pandiaphysite en absence de traitement.
3. Etiologie
3.1. Généralités
Chez le nouveau-né de moins de 4 mois les germes les plus souvent rencontrés sont le
staphylocoque doré, les entérobacteries, l’escherichia coli, et le streptocoque de groupe A et
B. L’haemophilus influenzae type b et kingella kingae sont des germes fréquents chez les
enfants entre 4 mois et deux ans. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent associé
aux infections ostéoarticulaires chez l’enfant de plus de deux ans (80%). Les autres germes
rencontrés dans cette tranche d’age sont l’hémophilus influenzae, le streptocoque du groupe A
et le pneumocoque. Chez le patient porteur de drépanocytose, la salmonella est le germe à
considérer en priorité.
3.2. Kingella Kingae
Depuis une quinzaine d’années, le kingella kingae, coccobacille gram-négatif est cité comme
un responsable fréquent des infections osseuses ou articulaires chez l’enfant, surtout avant
deux ans. Cette bactérie se loge dans les voies respiratoires des enfants et peut être incriminée
dans les bactériémies et infections ostéoarticulaires. Les flacons d’hémoculture semblent être
les mieux adaptés au diagnostic bactériologique de cet agent pathogène.
4. Clinique
Deux tableaux cliniques doivent être différenciés dans l’ostéomyelite hématogène de
l’enfant :
4.1. Tableau aigu

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Les enfants sont vus avec fièvre élevée, malaise, irritabilité et limitation fonctionnelle. Une
boiterie ou un refus d’appui chez le nourrisson révèle une infection ostéoarticulaire aiguë. La
douleur métaphysaire associé à une tuméfaction, rougeur et augmentation de la température
locale est très spécifique d’infection.
4.2. Tableau frustre
La symptomatologie classique peut être diminuée par un traitement antibiotique préalable. La
fièvre est peu élevée ou absente. Les douleurs peu intenses et non accompagnées de signes
locaux. L’infection ostéoarticulaire néonatale est parfois trompeuse. En effet, 50 % des
nouveau-nés n’ont pas de fièvre au début et ce n’est que la pseudo paralysie d’un membre qui
doit attirer l’attention du personnel soignant.
5. Bilan para clinique
5.1. Examens de laboratoire
5.1.1. Numération formule sanguine et vitesse de
sédimentation (VS):
La numération formule sanguine peut être normale au début de l’infection. Cet examen n’est
pas spécifique. La VS augmente dans les premières 24 heures (90%) mais sa normalisation,
après un traitement efficace, n’est obtenue qu’après 6 à 8 jours, ce qui limite son utilisation
pour le suivi du traitement.
5.1.2. La protéine C-réactive
La protéine C-réactive ou CRP est le meilleur indicateur d’infection. L’augmentation de la
CRP commence environ 8 heures après le début de l’infection et sa valeur diminue
rapidement en cas de bonne réponse aux antibiotiques. La sensibilité de ce test est supérieure
à celui de la VS et de la numération formule pour le diagnostic et le suivi de l’infection.
5.1.3. Hémocultures et ponction à visée diagnostique
Dans 40 à 60 % des cas, l’identification du germe peut s’obtenir par les hémocultures, surtout
si la température dépasse 38.5°C. En l’absence d’abcès sous periosté, une ponction de la
métaphyse, réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle de l'amplificateur de brillance,
permettra d’isoler le germe (plus de 80 % des cas).
5.2. Imagerie radiologique
5.2.1. Echographie
Cet examen très fiable permet le diagnostic d’abcès sous-périosté ou des parties molles. Une
ponction guidée par l’échographie peut être réalisée. Pour les arthrites infectieuses, elle

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confirme le diagnostic d’épanchement surtout pour l’épaule et la hanche. Néanmoins, elle ne
permet pas de différencier les étiologies infectieuses et inflammatoires. Elle n’évalue pas
l’état osseux.
5.2.2. Radiographies
L’apparition de signes radiologiques d’infection sur l’os est retardée par rapport à la
symptomatologie clinique. Seul un œdème de parties molles apparaissant 4-6 jours après le
début de symptômes peut faire évoquer le diagnostic. Une réaction périostée et une ostéolyse
radiologique apparaissent 7 à 15 jours après le début de l’infection (Figure 1 et 2). En cas
d’arthrite infectieuse de la hanche, la radiographie peut montrer une excentration de la tête
fémorale sur le cliche de face.
Photo (figure 1) : radio : ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur. Noter l’aspect lytique sans réaction
périostée
(B. Vargas Barreto)

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Photo (figure 2) : radio : même patient de la figure 1 après 6 mois de l’infection. Migration de la cavité. Ces
lésions sont souvent visibles après plusieurs mois malgré un traitement efficace
(B. Vargas Barreto)
5.2.3. Scintigraphie osseuse
Cet examen permet de confirmer le diagnostic devant un tableau clinique évocateur et un
bilan biologique perturbé (CRP et vitesse de sédimentation élevées). Dans les processus
infectieux, la scintigraphie montre une hyper fixation aux phases vasculaire et osseuse. Elle
ne différencie pas les infections de processus tumoraux. L’isotope le plus souvent utilisé est le
technétium 99. Pour certains cas cliniques à diagnostic douteux, une scintigraphie osseuse
avec leucocytes marqués avec gallium 67 ou indium 111 permettra de confirmer l’infection.
5.2.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Cet examen permet une détection précoce de l’infection osseuse et facilite l’abord chirurgical
si cela s’avère nécessaire (Figure 3). La sensibilité de cet examen est supérieure aux autres
examens complémentaires, dépassent 90 % de vrais positifs. De plus, l’IRM permet aussi la
vérification de lésions cartilagineuses chez l’enfant.