Infection ostéoarticulaire de l`enfant (92a)

Infection ostéoarticulaire de l’enfant (92a)
Docteur Bernardo VARGAS BARRETO
Avril 2005
Pré-requis :
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Cartilages de croissance : principes anatomiques
Antibiotiques : principes généraux
Résumé :
L’infection osteoarticulaire hématogène est une cause fréquente de consultation en
urgence pédiatrique. La prise en charge précoce associe les antibiotiques, une
immobilisation du membre et si nécessaire, une intervention chirurgicale de drainage. Le
diagnostic est suspecté devant une symptomatologie de douleur, œdème, fièvre élevée
et limitation fonctionnelle. Un bilan biologique inflammatoire anormal, en particulier la
protéine C réactive, associé à des anomalies scintigraphiques permettent de confirmer le
diagnostic. La radiographie simple est souvent normale au début de la maladie. La
résonance magnétique nucléaire, l’échographie et le scanner peuvent permettre d’affiner
le diagnostic ou dépister un abcès éventuellement chirurgical. Le germe le plus fréquent
est le staphylocoque doré. Les tumeurs peuvent donner, dans certains cas, une
symptomatologie similaire à une infection. Les séquelles sont les troubles de croissance
si l’infection détruit les cartilages actifs ou la chronicité en cas de prise en charge tardive.
Un traitement antibiotique prolongé est nécessaire pour éradiquer l’infection osseuse ou
articulaire. Les séquelles sont rares si la prise en charge est précoce et le traitement
antibiotique adapté.
Mots-clés :
Ostéomyélite aiguë, infection osseuse, antibiotiques, enfant.
Références :
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Coudane H, Gerard A : Ostéites. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), App
Locomoteur, 14017 - A - 10, 1996, 8p.
Damsin J.-P. Techniques et indications des désépiphysiodèses chez l'enfant.
Conférences d'enseignement de la Sofcot 1994 ; 46 155-170. Expansion
Scientifique 1994
King S. Osteomyelitis. http://www.emedicine.com/emerg/topic349.htm (site
de la “eMedicine Clinical knowledge Base” USA).
El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome SAPHO.
http://www.rhumato.info/SAPHO.htm (site de formation continue sur les
pathologies de l’appareil locomoteur).
Liens :
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Site de la “eMedicine Clinical knowledge Base” (USA) :
http://www.emedicine.com/emerg/topic349.htm King S. Osteomyelitis.
Site de formation continue sur les pathologies de l’appareil locomoteur :
http://www.rhumato.info/SAPHO.htm El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome
SAPHO .
1. Généralités
L’ostéomyélite hématogène et l’arthrite infectieuse sont des infections consécutives à
l’envahissement respectif d’un os et d’une articulation par une bactérie pyogène.
L’ostéomyélite peut se localiser dans le périoste, le cortex, la moelle osseuse ou se propager
entre ces différentes structures osseuses. Chez le nourrisson, elle peut s’associer à une arthrite
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infectieuse. L’agent pathogène varie en fonction de l’age et des pathologies associées. Chez
l'enfant, les conditions qui prédisposent à l’infection osseuse sont : l’anémie falciforme, le
diabète insulino-dépendant, les traitements immunosuppresseurs, les hospitalisations en
réanimation néonatale, et toute maladie qui affecte le système de défense immunitaire
(comme le SIDA ou les leucémies). Le pronostic est lié à la précocité du diagnostic et du
traitement. Il s’agit donc d’une urgence diagnostique et thérapeutique.
2. Physiopathologie de l’ostéomyélite hématogène
La pénétration du germe dans l’organisme se fait souvent par une porte d’entrée cutanée. Les
bactéries vont coloniser de préférence la région métaphysaire des os longs. Les sites
anatomiques le plus souvent atteints sont le genou, la cheville et l’épaule. Suite à un
ralentissement de la circulation sanguine et grâce à la richesse vasculaire de ces zones de
croissance, les bactéries trouvent les conditions idéales pour se développer. Ces bactéries sont
responsables de la formation de thromboses artérielles et veineuses. Ainsi, l’infection, si elle
n’est pas maîtrisée par l’organisme, peut évoluer vers la formation d’un abcès sous-periosté
ou d’un abcès intra-osseux, voire une pandiaphysite en absence de traitement.
3. Etiologie
3.1. Généralités
Chez le nouveau-né de moins de 4 mois les germes les plus souvent rencontrés sont le
staphylocoque doré, les entérobacteries, l’escherichia coli, et le streptocoque de groupe A et
B. L’haemophilus influenzae type b et kingella kingae sont des germes fréquents chez les
enfants entre 4 mois et deux ans. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent associé
aux infections ostéoarticulaires chez l’enfant de plus de deux ans (80%). Les autres germes
rencontrés dans cette tranche d’age sont l’hémophilus influenzae, le streptocoque du groupe A
et le pneumocoque. Chez le patient porteur de drépanocytose, la salmonella est le germe à
considérer en priorité.
3.2. Kingella Kingae
Depuis une quinzaine d’années, le kingella kingae, coccobacille gram-négatif est cité comme
un responsable fréquent des infections osseuses ou articulaires chez l’enfant, surtout avant
deux ans. Cette bactérie se loge dans les voies respiratoires des enfants et peut être incriminée
dans les bactériémies et infections ostéoarticulaires. Les flacons d’hémoculture semblent être
les mieux adaptés au diagnostic bactériologique de cet agent pathogène.
4. Clinique
Deux tableaux cliniques doivent être différenciés dans l’ostéomyelite hématogène de
l’enfant :
4.1. Tableau aigu
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Les enfants sont vus avec fièvre élevée, malaise, irritabilité et limitation fonctionnelle. Une
boiterie ou un refus d’appui chez le nourrisson révèle une infection ostéoarticulaire aiguë. La
douleur métaphysaire associé à une tuméfaction, rougeur et augmentation de la température
locale est très spécifique d’infection.
4.2. Tableau frustre
La symptomatologie classique peut être diminuée par un traitement antibiotique préalable. La
fièvre est peu élevée ou absente. Les douleurs peu intenses et non accompagnées de signes
locaux. L’infection ostéoarticulaire néonatale est parfois trompeuse. En effet, 50 % des
nouveau-nés n’ont pas de fièvre au début et ce n’est que la pseudo paralysie d’un membre qui
doit attirer l’attention du personnel soignant.
5. Bilan para clinique
5.1. Examens de laboratoire
5.1.1. Numération formule sanguine et vitesse de
sédimentation (VS):
La numération formule sanguine peut être normale au début de l’infection. Cet examen n’est
pas spécifique. La VS augmente dans les premières 24 heures (90%) mais sa normalisation,
après un traitement efficace, n’est obtenue qu’après 6 à 8 jours, ce qui limite son utilisation
pour le suivi du traitement.
5.1.2. La protéine C-réactive
La protéine C-réactive ou CRP est le meilleur indicateur d’infection. L’augmentation de la
CRP commence environ 8 heures après le début de l’infection et sa valeur diminue
rapidement en cas de bonne réponse aux antibiotiques. La sensibilité de ce test est supérieure
à celui de la VS et de la numération formule pour le diagnostic et le suivi de l’infection.
5.1.3. Hémocultures et ponction à visée diagnostique
Dans 40 à 60 % des cas, l’identification du germe peut s’obtenir par les hémocultures, surtout
si la température dépasse 38.5°C. En l’absence d’abcès sous periosté, une ponction de la
métaphyse, réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle de l'amplificateur de brillance,
permettra d’isoler le germe (plus de 80 % des cas).
5.2. Imagerie radiologique
5.2.1. Echographie
Cet examen très fiable permet le diagnostic d’abcès sous-périosté ou des parties molles. Une
ponction guidée par l’échographie peut être réalisée. Pour les arthrites infectieuses, elle
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confirme le diagnostic d’épanchement surtout pour l’épaule et la hanche. Néanmoins, elle ne
permet pas de différencier les étiologies infectieuses et inflammatoires. Elle n’évalue pas
l’état osseux.
5.2.2. Radiographies
L’apparition de signes radiologiques d’infection sur l’os est retardée par rapport à la
symptomatologie clinique. Seul un œdème de parties molles apparaissant 4-6 jours après le
début de symptômes peut faire évoquer le diagnostic. Une réaction périostée et une ostéolyse
radiologique apparaissent 7 à 15 jours après le début de l’infection (Figure 1 et 2). En cas
d’arthrite infectieuse de la hanche, la radiographie peut montrer une excentration de la tête
fémorale sur le cliche de face.
Photo (figure 1) : radio : ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur. Noter l’aspect lytique sans réaction
périostée
(B. Vargas Barreto)
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Photo (figure 2) : radio : même patient de la figure 1 après 6 mois de l’infection. Migration de la cavité. Ces
lésions sont souvent visibles après plusieurs mois malgré un traitement efficace
(B. Vargas Barreto)
5.2.3. Scintigraphie osseuse
Cet examen permet de confirmer le diagnostic devant un tableau clinique évocateur et un
bilan biologique perturbé (CRP et vitesse de sédimentation élevées). Dans les processus
infectieux, la scintigraphie montre une hyper fixation aux phases vasculaire et osseuse. Elle
ne différencie pas les infections de processus tumoraux. L’isotope le plus souvent utilisé est le
technétium 99. Pour certains cas cliniques à diagnostic douteux, une scintigraphie osseuse
avec leucocytes marqués avec gallium 67 ou indium 111 permettra de confirmer l’infection.
5.2.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Cet examen permet une détection précoce de l’infection osseuse et facilite l’abord chirurgical
si cela s’avère nécessaire (Figure 3). La sensibilité de cet examen est supérieure aux autres
examens complémentaires, dépassent 90 % de vrais positifs. De plus, l’IRM permet aussi la
vérification de lésions cartilagineuses chez l’enfant.
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Photo (figure 3) : IRM : ostéomyélite du calcanéum : Lésion lytique de la face interne du calcanéum d’origine
infectieuse. Destruction de la corticale externe avec un abcès qui se draine vers les parties molles
(B. Vargas Barreto)
5.2.5. Scanner
Le scanner est utile dans le bilan de localisations profondes comme le pelvis, le calcanéum ou
la colonne vertébrale. L’IRM, grâce à sa capacité d’évaluer la dynamique osseuse par les
injections de gadolinium, a remplacé cette méthode. Le scanner a néanmoins sa place dans le
bilan des infections chroniques pour l’évaluation du séquestre et de la nécrose osseuse.
5.2.6. La tomographie par émission de positons
Cette technique prometteuse pour le diagnostic des infections osseuses est basée sur la
consommation intensive de glucose par les cellules et les granulocytes mononucléaires lors
d’une infection. Le traceur utilisé est la 18F-FDG (fluorine-18 fluorodesoxyglucose),
molécule biologique analogue au sucre, présente dans l’organisme, dont un atome est
remplacé par un isotope émetteur de positons. Elle n’est pas spécifique car une fracture
augmente aussi la consommation de glucose donnant des faux positifs et cela diminue la
spécificité de la méthode. Néanmoins, la sensibilité de cette technique semble être supérieure
à la scintigraphie osseuse. Son utilisation est pour l’instant restreinte.
6. Diagnostic différentiel
6.1. Syndrome SAPHO (Association de : Synovite, Acné,
Pustulose, Hyperostose et Ostéite)
Cette affection rare et de pronostic bénin concerne les os longs et parfois la colonne
vertébrale. Connue aussi comme ostéomyélite multifocale chronique récidivante, elle associe
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des lésions cutanées d’acné et pustules, avec des lésions articulaires et osseuses. Le diagnostic
n’est pas toujours aisé devant une lésion radiologique qui associe sclérose, nécrose et
hyperostose. Ceci est très évocateur d’une pathologie maligne. Ces lésions osseuses peuvent
être symétriques et une lésion claviculaire oriente le diagnostic. L’IRM et la scintigraphie
osseuse guident le diagnostic mais une biopsie doit être réalisée pour éliminer une tumeur
maligne. L’étiologie n’est pas connue. Il s’agit probablement de l’association d’un agent
infectieux et d’une prédisposition auto-immune. Le traitement est controversé. Les
biphosphonates de deuxième génération, les corticostéroïdes, la colchicine, le méthotrexate, et
les anti inflammatoires non-steroidiens sont proposés. Le pamidronate, biphosphonate de
deuxième génération semble donner des résultats satisfaisants sur la douleur pendant les crises
aiguës. L’évolution prolongée est caractérisée par des épisodes récurrents de douleur se
produisant sur plusieurs années.
6.2. Les Tumeurs osseuses
Le diagnostic différentiel de l’ostéomyélite inclut aussi les tumeurs. Le tableau clinique peut
être une symptomatologie subaiguë ou chronique. Ces lésions peuvent être osseuses
primitives comme l’ostéosarcome, le sarcome d’Ewing, le granulome éosinophile et plus
rarement secondaires à une tumeur du système hématopoïétique comme le lymphome osseux.
Une biopsie est indispensable pour pouvoir diagnostiquer ces pathologies malignes.
7. Séquelles des infections ostéoarticulaires
7.1.
Les épiphysiodèses post infectieuses
Les infections proches d’un cartilage de croissance peuvent l’endommager ce qui conduit à
une épiphysiodèse partielle ou totale de la plaque de croissance. La surveillance après une
infection osseuse doit se faire pendant l’année qui suit l’épisode aigu avec des radiographies
centrées sur le cartilage atteint. Les lignes radiologiques de Harris, bandes métaphysaires
denses, appelées aussi stries d'arrêt de croissance, sont normalement parallèles à la physe
(figure 4). Ce parallélisme permet de juger de la qualité de fonctionnement du cartilage de
croissance. Si la lésion du cartilage est centrale, l'aspect sera caractéristique avec une image
en dôme. Lorsqu’elle est plus limitée, l’aspect radiologique sera en forme de chapeau chinois.
Les atteintes centrales étendues des cartilages de croissance sont responsables d’un arrêt total
de la croissance ce qui au membre inférieur conduit à une inégalité de longueur. Une atteinte
partielle qui concerne la partie périphérique du cartilage de croissance ou la virole
périchondrale sera à l’origine d'une déviation axiale isolée.
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Photo (figure 4) : radio : lignes de Harris : le parallélisme entre ces lignes et le cartilage confirme l’absence de
lésion du cartilage de croissance
(B. Vargas Barreto)
7.2. Ostéomyélite chronique
Cette évolution est désormais très rare en France grâce à une prise en charge précoce et
adaptée. La symptomatologie est variable, allant du membre peu symptomatique au membre
tuméfié, avec un ou plusieurs trajets fistuleux. Les radiographies et le scanner révèlent une
alternance de zones lytiques et ostéo-condensantes avec une réaction cortico-périostée
épaisse, ce qui peut faire soupçonner une lésion maligne. La scintigraphie aux leucocytes
marqués permet de dépister les zones d’infection active. La biopsie chirurgicale à ciel ouvert
confirme le diagnostic et surtout élimine une tumeur maligne. Le traitement chirurgical est
très difficile. Il cherche à éliminer la nécrose osseuse, les séquestres et les foyers d'infection
résiduels.
8. Traitement
Le traitement associe une prise en charge en milieu médico-chirurgical, des antibiotiques et
une immobilisation osseuse et articulaire. La chirurgie peut être évitée si la prise en charge est
précoce. La seule indication formelle de chirurgie est l’existence d’un abcès sous periosté. Les
antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse au début du traitement en bi thérapie. Ils
sont suivis d’un relais per os qui sera entrepris après 8 à 15 jours selon la gravité et la
localisation de l'infection. Le choix thérapeutique initial est empirique. Il est basé sur l'âge du
patient et le germe le plus probable. Le traitement primaire peut associer une combinaison de
pénicilline pénicillinase -résistante et d'une céphalosporine de troisième génération. Une
thérapie alternative est l’association vancomycine, fosfomycine rifampicine ou clindamycine
avec une céphalosporine de troisième génération. Les antibiotiques seront toujours adaptés
aux résultats de cultures après 48 heures de traitement. Le traitement antibiotique doit aboutir
à l’obtention d’une bonne réponse clinique et biologique (disparition de la température,
évolution décroissante des marqueurs de l’inflammation). Le relais antibiotique oral se
poursuit pendant une durée de 6 à 12 semaines en fonction de la gravité de la lésion et de la
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réponse au traitement. Cette réponse est jugée sur l’évolution de la protéine C réactive (CRP)
prescrite 48 heures et 10 jours après le début du traitement. Ce marqueur biologique décroît
très rapidement en cas de bonne réponse aux antibiotiques et au traitement chirurgical.
L’absence de diminution de ce marqueur doit faire craindre une résistance aux antibiotiques
ou une deuxième localisation infectieuse.
Une immobilisation plâtrée est souhaitable car, en théorie, le ralentissement de la circulation
sanguine augmenterait la bio disponibilité des antibiotiques. Cette immobilisation plâtrée a
surtout un effet antalgique très bénéfique pour le patient.
9. Arthrites bactériennes
Les articulations le plus souvent touchées par les infections sont la hanche, le genou, la
cheville et l’épaule. L’épanchement est de règle. Il est plus facilement palpable au genou et à
la cheville. Au niveau de l’épaule ou de la hanche, l’épanchement est évoqué par la limitation
fonctionnelle puis confirmée par l’échographie. L’arthrite infectieuse peut être secondaire à
une ponction surtout en milieu de réanimation néonatale. Le traitement des arthrites
infectieuses comporte un lavage articulaire avec drainage post opératoire et antibiotiques
adaptés au germe étiologique. L’immobilisation plâtrée est aussi conseillée.
10. Ostéoarthrite du nourrisson
A la différence de l’adulte, la circulation sanguine des régions épiphysaires et métaphysaires
du nourrisson communique par des vaisseaux qui traversent le cartilage de croissance, ce qui
a été démontré par Trueta. Cette particularité explique la fréquence des infections mixtes
osseuses et articulaires chez le nourrisson. Les articulations les plus touchées par ces
ostéoarthrites du nourrisson sont la hanche et l’épaule. Les séquelles de l’infection sur les
cartilages de croissance de la hanche peuvent aboutir à une luxation de la tête fémorale et une
inégalité sévère de longueur de membres inférieurs (entre 5 à 10 cm) si le cartilage de
croissance de la hanche est complètement détruit.
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