Cancers du sein - Longue Vie et Autonomie

Femmes âgées et cancer du sein
Traitement chirurgical
Yann DELPECH
Service de Gynécologie-Obstétrique,
Hôpital Lariboisière,
GH Saint-Louis Lariboisière, AP-HP, Paris
Introduction
Les femmes âgées (FA) représentent une part importante des cancers du sein (CS)
En 2015 (USA): 232 000 nouveaux cas et 40 000 décès (Siegel et al, CA Cancer J Clin 2015)
Femmes > 65 ans: 58% des nouveaux cas
Incidence chez les FA  car  Espérance de vie: 1 femme sur 16 est âgée de plus
de 70 ans contre 1 sur 29 entre 60-69 ans (Jemal et al, CA Cancer J Clin 2009)
Depuis 30 ans, le risque de décès par cancer a diminué de seulement 7,5% chez la
FA contre 15,3% pour les femmes entre 50 et 64 ans (Smith et al, J Clin Oncol 2011)
FA très largement sous représentées dans les essais randomisés
(9% des patientes dans la revue de la SWOG, 4% des patientes >70ans dans
métaanalyse Oxford)
DIAGNOSTIC
Présentation clinique chez les FA
Tumeur souvent plus évoluée localement que chez la femme jeune
Métastases trois fois plus fréquente , parfois révélatrices
RETARD DIAGNOSTIC FREQUENT par un examen systématique
Plus de dépistage!
Découverte par l’entourage trop rarement
Caractéristiques clinico-pathologiques des CS chez les FA
Types histologiques:  Carcinome Tubuleux Infiltrant, Carcinome papillaire,
plus de Carcinome Lobulaire Infiltrant après la ménopause
Profil biologique souvent moins agressif:  RE (91% FA > 80 ans); grade
faible;  sur-expression Cerb-B2;  embols LV;  N+
Diagnostic effectué à un stade plus avancé avec moins de pN+,
phénotype moins agressif
Fisher et al, Br J Cancer 1997
Gennari et al, Cancer 2004
Pappo et al, The Breast 2007
Jenkins et al, Oncologist 2014
En Biologie moléculaire
POP GENERALE
PATIENTES > 70 ans
Jenkins et al, Oncologist 2014
Traitement encore bien souvent inadéquat
 traitements chirurgicaux insuffisants (Martin et al, Cancer 1994)
 CA et Tt conservateurs (BCS)
Tt standard: la moitié des cas (Velanovich et al, J Am Coll Surg 2002)
Tt modifiés à cause de l’âge
Moins d’examens complémentaires et de Tt adaptés chez la FA vs femme plus
jeune (Bernardi et al, Acta Oncol 2008)
Pourquoi des traitements inadéquats ?
Taux élevé de comorbidités
Faible performance status
Précarité sociale
Difficulté de transport
Faible espérance de vie
Volonté de la famille
Qualité de vie
Faible évidence sur une attitude moins agressive
CEPENDANT chez une patiente
âgée ≥ 80 ans lors du diagnostic
40% décèderont de leur cancer du sein
Évolution du Tx mastectomie aux USA (2000-2006)
Tt conservateur
N=233 754 avec cancer sein inv. ou in situ
Mastectomie
Etude SEER, 15 centres
Diminution des mastectomies entre 2000 (41%) et
2005 (37%) [p=0,001]
18-39 ans
FA bénéficient également de cette diminution des
mastectomies
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-79 ans
Ré-ascension du Tx de M à partir de 2006
Habermann et al. Are Mastectomy Rates Really Increasing in the United States? JCO 2010;28:3437-41
Facteurs liés à l’augmentation du Tx de mastectomie
Facteurs médicaux: taille tumorale, siège, multifocalité
Age de la patiente (extrêmes)
Prise en compte de l’histoire familiale
Développement des tests génétiques
Accessibilité à la reconstruction mammaire
Choix de la patiente (participation au traitement chirurgical)
Décision de mastectomie prophylactique contro-latérale plus souvent
demandée par la patiente
Prescription de l’IRM mammaire préopératoire plus fréquente:
18% de mastectomies supplémentaires
Le Chirurgien !!!
Reitsamer et al. Predictors of Mastectomy in a Certified Breast Center. Breast J 2008;14:324-9
Traitement chirurgical: que souhaitent les patientes âgées?
Nécessité d’information et de liberté de choix
Souhait d’une décision partagée pour le type de chirurgie du sein:
Mastectomie (M) ou chirurgie conservatrice (BCS) si carcinologiquement
possible
Le désir de conservation mammaire reste élevé (Grube, Am J Surg 2001):
70% souhaitaient une BCS, lorsque le choix leur était donné
Qualité de vie (QDV) meilleure chez les patientes > 70 ans avec BCS vs M
(de Haes et al, Eur J Cancer 2003; Reimer et al, Drugs Aging 2010)
"l’age physiologique doit guider les options thérapeutiques et non l’âge
chronologique " (Singletary et al, Ann Surg 1993)
LA CHIRURGIE DU SEIN
Cancer du sein non métastatique
Chirurgie sein + Tam vs Tam seul
Réduction significative (suivi médian de 12 ans) du risque de
RL (23 Vs 8%)+ mortalité liées au cancer dans le groupe
chirurgie
Tt hormonal seul ne se justifie que chez la FA RH+ refusant la chirurgie (Hind et al,
Cochrane review 2006)
La chirurgie
Constitue le premier Tt du CS
« Sous-Tt » chirurgical justifié souvent par les co-morbidités lourdes et
multiples parfois associées et risques opératoires
Les CI absolues anesthésiques sont exceptionnelles
Alternatives possible à la chirurgie conventionnelle: ambulatoire, anesthésie
locale, hypnose…
Tt chirurgical doit être optimal et non maximal ou minimal,
adapté au cas par cas
La chirurgie: morbi-mortalité faible… surtout pour la chirurgie conservatrice
129 ptes > 80 ans (80-95 ans) opérées entre 1990 et 2005 (16 ans)
Chirurgie: M: 70%; BCT: 24%; CA: 6%
ALND axillary lymph node dissection, BCT breast-conserving therapy, ME simple mastectomy, MRM modified radical mastectomy,
Morbidité per et post opératoire faible (31% mineures)
Complication la plus fréquente: infection du site opératoire
Mortalité nulle
Chatzidaki et al. Peroperative complications of breast cancer surgery in elderly women (>80 years) Ann Surg Oncol 2010
La chirurgie: morbi-mortalité faible
Association entre les caractéristiques des patientes
et la survenue d’une complication
- N=3179 ptes > 65 ans
- Complications post-opératoires
corrélées non pas à l’age mais au
nbre de co-morbidité et à la
polymédication
1218 patientes > 60 ans
Tests neuropsychologiques avant chirurgie/ 1 semaine / 3 mois
Monitorage PA et oxymétrie
Comparaison avec 145 patients contrôles
Dysfonction cognitive 25,8% à 1 sem et 9,9 % à 3 mois ( Vs 3,4 et
2,8% dans gp contrôle)
Facteurs de risques à 1 semaine
–
–
–
–
Age
Durée d’anesthésie
Deuxième chirurgie
Infection
Facteurs de risque à 3 mois
– AGE seulement
Alternatives à l’anesthésie générale ?
Chirurgie du sein, le standard
traitement conservateur (BCS)
Consiste: tumorectomie, zonectomie ou quadrantectomie
Si la taille tumorale / sein permet d’obtenir des berges saines avec un
résultat cosmétique satisfaisant
Associé à la radiothérapie (si pas RT Risque de récidive locale 30%)
mastectomie
Associée à la radiothérapie seulement en cas d’envahissement
ganglionnaire / formes inflammatoires/ atteinte cutanée/ tres large
tumeurs
Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle
indispensable ?
Proportion importante de tumeurs hormonosensibles avec prolifération
faible : l’hormonothérapie augmente le contrôle local
1329 patientes > 65 ans traitement conservateur pour un
carcinome mammaire < 3 cm, Rh+, N0
Hormonothérapie systématique
Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie
Récidive locale à 5 ans 1,3% dans le gp RT vs 4,1% dans le gp
pas de RT
Bénéfice relativement faible de la RT
dans ce sous groupe
636 patientes > 70ans, ans traitement conservateur pour un
carcinome mammaire < 2cm (T1), N0, Rh +
hormonothérapie systématique
Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie
Récidive locale à 10 ans 2% dans le gp RT vs 10% dans le gp
pas de RT
Pas de différence de survie globale
Tamoxifène est une option raisonnable après
chirurgie en l’absence de RT chez les patientes
> 70ans Rh+ avec petite tumeur
Marges/berges et mastectomie de rattrapage
Importance moindre quant à la qualité des marges d’exérèse: moindre
valeur pronostique chez la FA/femme jeune
Atteinte focale = berges négatives. Impact Tt systémique (Park et al, JCO 2000)
Etat des berges ayant moins de valeur pronostique chez les > 50 ans (Jones
et al, JCO 2009)
berges ponctuellement + chez RE+ => M non indispensable (Geiger et al,
Cancer 2007).
1837 femmes > 65 ans
Park CC et al. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on
local recurrence. J Clin Oncol 2000;18:1668-75
Jones HA et al. Impact of pathological characteristics on local relapse after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC boost versus no boost trial. J Clin
Oncol 2009;27:4939-47
Geiger AM et al. Recurrences and second primary breast cancers in older women with initial early-stage disease. Cancer 2007;109:966-74
Chirurgie oncoplastique
Consiste à utiliser les techniques de chirurgie plastique dans le traitement des
cancers
Augmente les indications du Tt conservateur du sein en respectant les règles
de la chirurgie oncologique
Techniques de plastie mammaire: selon la localisation de la tumeur, le volume
tumoral (et la densité mammaire)
Deux niveaux de chirurgie oncoplastique selon la difficulté technique
Technique de chirurgie oncoplastique: niveau I
Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery.
Ann Surg Oncol;17: 1375-91
Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II
Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery.
Ann Surg Oncol;17: 1375-91
Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II
Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery.
Ann Surg Oncol;17: 1375-91
Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II
Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery.
Ann Surg Oncol;17: 1375-91
Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II
Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery.
Ann Surg Oncol;17: 1375-91
Chirurgie oncoplastique
Peu de séries publiées s’intéressant à la chirurgie oncoplastique chez la FA
Les indications sont les mêmes que celles des femmes plus jeunes
Complications ne semblent pas plus fréquentes chez les FA
Reconstruction mammaire et FA
Reconstruction mammaire chez la FA (audit 2009, UK)
Proposition de reconstruction chez la FA: 45% > 70 ans; 18% > 80 ans
Très faible acceptation par les FA
James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015
Reconstruction mammaire et FA
Reconstruction par lambeau autologue: moins de complications malgré une
durée opératoire plus longue
En comparaison avec les femmes plus jeunes, reconstruction par lambeau ne
présente pas plus de complications ce qui est différent avec les implants
mammaires
Meilleure QOF par rapport à celles ayant eu une mastectomie seule (Girotto et
al, An Plast Surg 2003)
Peu de FA réalisent une reconstruction après mastectomie
James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015
AISSELLE
Stadification axillaire
Rationnel
– Pronostic
– Guide les traitements adjuvants : RT, CT de moins en moins
– Thérapeutique
Le constat
– la chirurgie est la meilleure technique, technique radiologique
sensibilité de 60%
– Les chimiothérapies plus guidées sur le profil tumoral, reste la
radiothérapie
– Thérapeutique chez les N-: NON (70%)
chez les N+: très discuté!
PROBLEME DE LA MORBIDITE
Prélèvement du ganglion sentinelle (GS)
Depuis le milieu des années 90
Alternative au curage axillaire pour les tumeurs sans envahissement
ganglionnaire présumé de taille < 5 cm (cT1T2 N0)
Bénéfice de morbidité / Curage Axillaire (Ashikaga et al, J Surg Oncol 2010) ++++
Méthode fiable d’analyse de qq ganglions représentant le statut
histologique du territoire axillaire
GS: indication de choix pour la FA en cas d’indication d’exploration
chirurgicale axillaire
Principe physiopathologique de la BGS
– Injection d’un traceur lymphophile (isotope et/ou colorant) au contact
de la tumeur
– La diffusion du traceur dans les lymphatiques du sein permet
l’identification du ou des GS
– Les traceurs stagnent dans les ganglions lymphatiques (GS)
– Le produit isotopique est capté par les macrophages situés dans les
nœuds lymphatiques
– Le colorant bleuté a une période de passage plus courte dans le
ganglion
Sites d’injection
Technique de la BGS
GS
Tumeur
GS
Tumeur
66
Technique de la BGS
Technique de la BGS
AVANTAGES : ULTRASTADIFICATION
Analyse histologique
standard
Coupe sériées
G.S.
HES
1%
Immunohistochimie
Impossible de faire cette analyse extensive sur tous les ganglions axillaires
(~ 13 ganglions axillaires dans un curage axillaire classique)

BGS et morbidité
677 patientes T< 3 cm, N0
Evaluation morbidité GS vs CA à 6, 12, 18, 24 mois
Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer
patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13
BGS et morbidité
BGS: moins délétère que le CA:
 lymphoedème,
 des ponctions et des paresthésies,
 mobilité bras et de la qualité de vie
Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer
patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13
BGS et morbidité / et risque de récidive
Suivi: 30 mois
Langer I, et al. Morbidity of sentinel lymph node biopsy (SLN) alone versus SLN and completion axillary lymph node dissection after breast cancer
surgery: a prospective Swiss multicenter study on 659 patients . Ann Surg 2007;245:452-61
Prélèvement du GS
Le Taux d’identification du GS varie-t-il avec l’age ?
- DiFronzo (Ann Surg Oncol 2000): FA > 70 ans. TI: 85%
- McMahon (Am J 2005); Gennari (Surg Oncol 2004): TI > 97%
- Valero (Clin Breast Cancer 2010): TI=97% dans les 2 groupes (>70 ans,
n=589 vs <70 ans, n=3406)
- Straver (Ann Sur Oncol 2010, AMAROS Trial): >70 ans (n=239): 93% vs 98%
<70 ans (n=1649)
TFN non lié à l’âge. Plutôt corrélé au respect des bonnes pratiques
(prélèvement de plus de 1 GS, double détection)
Technique adaptée aux FA ayant un cancer du sein opérable T1-2N0
LES INDICATIONS DU GS Rappel sur le développement de la BGS
« Importation » du GS en France au début des années 2000
Indications limitées à partir de 2005 (RCP Saint Paul de Vence):
« T1N0 (cancer invasif inférieur à 2 cm), sans traitement médical
premier, sans chirurgie (aisselle ou sein) préalable, ni RTX, par un
chirurgien entraîné, pratiquant une méthode de détection combinée »
Prudence des « experts » dans l’élargissement des indications du GS en France
en raisonnant sur le Tx de FN (< 5%)
NSABP-B32 (Krag et al, Lancet Oncol 2007):
FN: 10%
Constatant un faible taux de RA (<1%) (Krag et al, Lancet Oncol 2010): les obstacles à
l’extension des indications du GS reculent peu à peu en France
T1 T2, N0 clinique ou cytologique
Quand faire ou ne pas faire de curage?
En cas de GS négatif (méta-analyse de Lyman)
Abstention du en cas de micrométastase (0,2 à 2 mm) (IBCSG 23-01)
Essai ACOSOG Z0011 (essai de phase III) : CA vs pas CA après GS
T1 T2, 1 à 2N+, traitement conservateur, radiothérapie avec faisceaux
tangentiels, traitement systémique
SG idem, RA idem
AMAROS (essai de phase III): RT vs CA après GS
T1 T2, N+
SG idem, RA idem, mais morbidité/2 après RT
Curage axillaire
Bénéfice encore plus discutable chez la FA qui était exclue de la plupart des
études randomisées
Rôle de stadification et critère décisionnel de Tt complémentaire
probablement moins utile chez la FA
Morbidité non négligeable: lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la
mobilité, trouble de la sensibilité… (Devoogdt et al, Eur J Cancer Care 2009 )…même
chez la FA
Constat: sa réalisation décroît avec l'âge (Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol 1997)
Chirurgie axillaire: l’abstention axillaire
L’absence de curage axillaire (CA) aurait moins d’impact négatif sur la SG et SSR
chez la FA N0 vs femme plus jeune
IBCSG 10-93 (Rudenstam et al, JCO 2006)
473 FA / T1N0RH+. TCA-Tam vs T-Tam. Suivi 6,6 ans
SG et SSR: NS
Martelli et al (Cancer 2003)
216 FA / T1N0RH+. T vs TCA
RA à 5 ans: 4,4% dans groupe CA vs 5,9%
SG et DFS : NS
Martelli et al (Ann Surg 2012)
238 ptes (65-80 ans) / T1N0RH+. T seule vs TCA suivie de RTX sein et Tam. 5 ans
RA à 15 ans: 6%
Tx de métastase à distance, SG et mortalité liée au cancer du sein à 15
ans: NS entre les deux groupes
Abstention axillaire
SSR
219 ptes (65 à 80 ans), T1N0 RH+ (90%)
Tum + RTX, Tamoxifène
Randomisation: CA (23% N+) vs pas CA
Recul médian de 60 mois:
RA 1,8% (groupe sans CA) vs 0
R sein: 1,6% vs 1,7%
SSR et SG non statistiquement différente
 Chirurgie du creux axillaire peut être
évitée chez la FA ayant une lésion T1N0RH+
SG
Martelli G et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer: results after 5
years of follow-up. Ann Surg 2005;242:1-6
LES EVOLUTIONS
La chirurgie ambulatoire: un standard
12% des actes en 2012 / 57% en 2014
Désescalade de la lourdeur en chirurgie sénologique
notamment moins de curage axillaire
Pas d’altération de la sécurité
Bénéfices économique et en satisfaction
volonté de l’HAS
Pas d’étude spécifique chez les FA
Age et comorbidités conditionnent la prise en charge en
ambulatoire
EVA
Apres mastectomie ++++
Radiothérapie peropératoire: le traitement en 1
jour
Technique ablative Mini invasive : Cryothérapie
Introduction sous anesthésie
locale de cryoprobe au
centre de la tumeur sous
guidage échographique
Tumeur de petite taille
Peau / muscle
Quelques séries
rétrospectives d’un vingtaine
de patientes
Pas douloureux
Destruction variable moy
73% [31% à 100%]
Technique alternative en option en cas de
refus ou CI à la chirurgie
Conclusions
Management complexe car population hétérogène
Niveau de preuve faible de la littérature en particulier faible participation dans
les essais randomisés
Collaboration indispensable entre les équipes gériatriques et sénologiques
Communication et Participation du patient à la décision +++
Traitement initial doit être le plus souvent proche des standards des femmes
plus jeunes
L’hormonothérapie seule doit être réservée aux patientes refusant la chirurgie
La technique du GS doit être proposée le plus souvent possible
Les décisions de reprise chirurgicale (berges, gg) doivent être discutée en RCP
en tenant compte de la balance bénéfice risque
Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle
indispensable ?
Gori et al, 2000. T1-2N0, 121 FA
M+Tam vs Q+Tam
SG 5 ans: 69%/71%
SSR 5ans: 93%/95%
Fentiman et al (Eur J Cancer 2003: EORTC 10850). T1-2N0-1 , 236 FA
Pas de sélection sur les RH 50% RH+, 15% RH- et 35% RH inconnu
M vs T+Tam
RL10: 13%/24% (p=0,06)
Métastases 21% contre 4%
Décès par cancer 41% contre 25% mais SG idem !