Cellules tumorales et ADN libre circulant dossier thématique Détection de cellules tumorales circulantes vivantes dans les cancers solides par la technique EPISPOT Detection of alive circulating tumor cells in solid cancers by EPISPOT assay Catherine Alix-Panabières* » L’énumération et la détection des cellules tumorales circulantes The enumeration and characterization of circulating tumor cells (CTCs) in the peripheral blood and disseminated tumor cells (DTCs) in bone marrow may provide important prognostic information and might help clinicians to monitor efficacy of therapy. » Comme les techniques actuelles de détection des CTC Since current assays cannot distinguish between apoptotic and viable DTCs and CTCs, it is now possible to apply a novel ELISPOT assay (known as “EPISPOT”) that detects proteins secreted, released or shed from single functional epithelial cancer cells. Tumor cells are cultured for a short time on a membrane coated with antibodies that capture the secreted, released or shed proteins that are subsequently detected by secondary antibodies labeled with fluorochromes. ne permettent pas de distinguer les CTC ou DTC vivantes et apoptotiques, un nouveau test ELISPOT dans le domaine de la cancérologie (appelé “EPISPOT”) a été développé. Ce test détecte des protéines sécrétées, relarguées ou clivées à partir d’une cellule épithéliale tumorale unique. Les cellules tumorales sont cultivées pendant une courte période sur une membrane recouverte d’anticorps qui capturent des protéines spécifiques, qui seront détectées dans un deuxième temps par des anticorps secondaires marqués avec des fluorochromes. » Cette technologie innovante a été appliquée dans différents types de cancer ; elle offre un nouveau moyen de détecter et de caractériser des CTC ou DTC vivantes et fonctionnelles chez des patients ayant un cancer solide (cancer du sein, de la prostate, du côlon) avec une pertinence clinique prouvée. Mots-clés : Cellules tumorales circulantes – Tumeurs solides – Technique EPISPOT – Pronostic – Biopsie liquide. L a détection et la caractérisation des cellules tumorales circulantes (CTC) sont un des domaines les plus actifs en recherche clinique translationnelle, avec plus de 400 études cliniques qui intègrent les CTC comme nouveau biomarqueur. Le but de la recherche sur les CTC inclut : ✓ l’évaluation du risque de rechute métastatique ou de progression métastatique (information pronostique) ; ✓ la stratification et le suivi en temps réel des thérapies ; ✓ l’identification de cibles thérapeutiques et de mécanismes de résistance ; Summary RÉSUMÉ (CTC) dans le sang périphérique et des cellules tumorales disséminées (DTC) dans la moelle osseuse nous permettent d’avoir des informations pronostiques importantes et devraient aider les cliniciens à surveiller l’efficacité du traitement anticancéreux. We applied this innovative technology in different cancer types and proved that the EPISPOT assay offers a new opportunity to detect and characterize viable and functional CTCs and DTCs in patients with a solid cancer (e.g., breast, prostate, colon cancer) associated with clinical relevance. Keywords: Circulating tumor cells – Solid tumors – EPISPOT assay – Prognosis – Liquid biopsy. ✓ la compréhension du développement métastatique chez des patients atteints d’un cancer (1). Cet article développe la thématique des CTC détectées par la technique EPISPOT et démontre la pertinence clinique de cette biopsie liquide en temps réel. Actuellement, l’immunocytochimie et la PCR quantitative en temps-réel (RT-PCR) comptent parmi les techniques de détection des CTC les plus courantes dans l’étude des cancers solides (2). Un inconvénient de ces approches est qu’elles ne permettent pas de distinguer les cellules tumorales vivantes de celles qui sont apoptotiques. En 2005, une Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. II - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2013 * Laboratoire Cellules circulantes rares humaines, département de biopathologie cellulaire et tissulaire des tumeurs, institut de recherche en biothéra­ pie, centre universitaire hospitalier de Montpellier, université Montpellier­I ; EA2415 épidémiologie, biostatistiques et santé publique, Montpellier. 199 Cellules tumorales et ADN libre circulant dossier thématique Tableau. Avantages et inconvénients de la technique EPISPOT. Avantages Détection de cellules fonctionnelles Les immunospots correspondent aux empreintes protéiques laissées uniquement par les cellules vivantes. Forte sensibilité Les protéines sécrétées sont immédiatement immunocapturées par les anticorps sur la membrane évitant : (i) toute dilution dans le surnageant de culture, (ii) toute capture par des récepteurs de cellules adjacentes, ou (iii) une éventuelle dégradation des protéines. Forte spécificité La technologie EPISPOT utilise un couple d’anticorps qui fonctionne en ELISA sandwich. Inconvénients Les protéines cibles utilisées pour identifier une CTC doivent absolument être sécrétées, clivées ou relarguées par les cellules tumorales. Il n’existe aujourd’hui aucun moyen d’isoler les cellules sécrétrices de la protéine cible ni de les caractériser au niveau moléculaire. Perspectives et développement Caractérisation moléculaire des cellules sécrétrices de la protéine cible afin de corréler la caractérisation phénotypique obtenue par EPISPOT à la caractérisation transcriptomique et génomique. nouvelle technique qui permet cette différenciation a été introduite pour l’analyse des CTC (2-6). Cet essai fonctionnel, nommé EPISPOT (EPithelial ImmunoSPOT, une adaptation de la technologie ELISPOT), est basé sur la sécrétion, le clivage ou le relargage actif de protéines spécifiques pour détecter une cellule tumorale vivante unique. Technologie EPISPOT : détection des CTC Les membranes de nitrocellulose de plaques à 96 puits sont sensibilisées avec un anticorps spécifique de la protéine cible. Ensuite, les cellules sont déposées dans chaque puits et mises en culture pendant 48 h dans un milieu adéquat enrichi en facteurs de croissance. Durant cette étape d’incubation, les protéines sécrétées spécifiques d’un EPISPOT sont directement capturées par les anticorps sur la membrane. Ensuite, toutes les cellules sont éliminées par simple lavage, et les protéines cibles sont détectées par l’addition d’un deuxième anticorps couplé à un fluorochrome. Les immunospots fluorescents obtenus sont comptés grâce à un microscope inversé couplé à un logiciel d’analyse pour ELISPOT (KS ELISPOT, Carl Zeiss Vision) : un immunospot correspond à l’empreinte protéique d’une cellule tumorale vivante. Ce test est quantitatif – les immunospots sont dénombrés – et qualitatif – les protéines étudiées sont bien définies dans le contexte de tumeurs solides, ce qui 200 permet la caractérisation phénotypique des CTC. Des EPISPOT fluorescents doubles couleurs ont rapidement été développés pour cibler des CTC grâce à la sécrétion simultanée de 2 protéines différentes. Les avantages ainsi que les inconvénients de cette technologie sont résumés dans le tableau. Enrichissement en CTC Comme les CTC se trouvent à des concentrations extrêmement faibles dans le compartiment circulant (1 CTC parmi des millions de cellules hématopoïétiques), une première étape d’enrichissement de ces cellules est fortement conseillée. La technique EPISPOT étant une technique de détection des CTC, elle peut être combinée à n’importe quelle technique d’enrichissement des CTC. En effet, un large éventail de technologies basées sur différentes propriétés des CTC qui les distinguent des cellules hématopoïétiques peut être utilisé : propriétés physiques (taille, densité, charge électrique et déformabilité) et biologiques (expression de protéines de surface). La majorité des technologies actuelles se base encore sur l’expression de la molécule d’adhésion des cellules épithéliales (EpCAM) ; cependant, comme la transition épithéliomésenchymateuse se produit durant la dissémination tumorale, de nouvelles technologies permettent également de récupérer les CTC négatives pour EpCAM. Jusqu’à aujourd’hui, la technique EPISPOT a principalement été associée à une déplétion des cellules hématopoïétiques exprimant le marqueur CD45 capturées et éliminées au moyen du système RosetteSep™ (StemCell Technology), évitant un contact direct avec les CTC et permettant d’accéder aux CTC n’exprimant pas, ou très faiblement, EpCAM. Détection de CTC vivantes et apoptotiques Seules les CTC vivantes produisent et sécrètent une quantité suffisante de protéines durant leur culture in vitro pendant l’analyse EPISPOT pour former des immunospots, et les CTC apoptotiques ne sont, par conséquent, pas détectées par cette technique (5-8). Afin d’être dans les meilleures conditions, il est important de cultiver les CTC dans un milieu de culture enrichi avec différents facteurs de croissance, comme cela avait été décrit par Solakoglu et al. en 2002 pour la mise en place d’une lignée de cellules tumorales disséminées (DTC) [9]. Par ailleurs, des expériences mettant en jeu différentes drogues (cycloheximide, bréfeldine A) ont montré que seules les CTC fonctionnelles étaient capables de former Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. II - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2013 Détection de cellules tumorales circulantes vivantes dans les cancers solides par la technique EPISPOT des immunospots (8). En effet, l’ajout de ces drogues durant la culture cellulaire courte de l’EPISPOT a montré une nette inhibition de la formation des immunospots, confirmant que seules les CTC vivantes et fonctionnelles peuvent synthétiser et sécréter activement les protéines cibles. améliorée avec la présence ou non de CTC détectées par CellSearch®, ce qui démontre que la combinaison des 2 technologies est un fort facteur prédictif de la survie globale (HR = 22,6 ; IC95 : 2,8-184,1). Pertinence clinique de la détection des CTC et des DTC par EPISPOT Pour détecter les CTC dans le cancer de la prostate, nous avons développé un EPISPOT avec, comme protéine cible, l’antigène spécifique de la prostate (PSA) [4, 17]. Nous avons étudié des patients ayant un cancer de la prostate métastatique (M1). Des cellules sécrétrices de PSA ou CTC ont été détectées chez 83,3 % des patients, tandis que ces cellules n’ont jamais été retrouvées chez des sujets contrôles, ni chez des patients ayant une hyperplasie bénigne de la prostate (15). La technologie EPISPOT a également permis de détecter des CTC vivantes dans le sang périphérique de 42 % des patients ayant un cancer de la prostate mais sans métastases cliniques apparentes (stade M0). Cependant, le nombre de ces cellules sécrétrices de PSA (médiane : 9 ; extrêmes : 2-197) était significativement plus faible (p = 0,01) que chez les patients M1 (médiane : 29 ; extrêmes : 1-684), un résultat en accord avec les différents stades de la maladie et la masse tumorale globale. Afin de mieux caractériser les CTC dans le cancer de la prostate, nous nous sommes intéressés au facteur de croissance fibroblastique 2 (FGF2), un facteur de croissance des cellules souches, également nécessaire à la croissance in vitro des cellules micrométastatiques mammaires (9). Pour ce faire, un EPISPOT double PSA/FGF2 a été optimisé afin de caractériser la sécrétion de FGF2 des CTC sécrétrices de PSA. Dix-neuf patients atteints de cancer localisé de la prostate ont été analysés, et les résultats ont clairement montré que 15 d’entre eux avaient des CTC et que seule une sous-population de ces cellules sécrétait simultanément le PSA et le FGF2, suggérant qu’une fraction significative de CTC pouvait sécréter un facteur très important pour leur croissance dès leur arrivée au niveau d’un organe secondaire (15). Cancer du sein Pour détecter les DTC dans le cancer du sein, nous avons développé un EPISPOT double avec, comme protéines cibles, la MUC1 et la cytokératine 19 (CK19). La MUC1 est une mucine membranaire surexprimée et glycosylée de manière aberrante dans les cellules cancéreuses mammaires. La MUC1 est clivée et peut être détectée dans le sérum des patientes ayant un cancer du sein (marqueur tumoral CA15-3) [10-12]. La CK19, une des 3 principales kératines avec la CK8 et la CK18, est exprimée abondamment dans les tumeurs primaires épithéliales (13, 14), mais pas dans les cellules hématopoïétiques mésenchymateuses normales. Les résultats obtenus avec le double EPISPOT-CK19/ MUC1 ont montré que des DTC vivantes étaient présentes chez 90 % des patientes (n = 57) ayant un cancer du sein métastatique (M1) et chez 54 % des patientes ayant un cancer du sein localisé (M0) [15]. De manière très intéressante, les patientes M1 avaient un nombre de DTC significativement plus élevé que les patientes M0 (nombre total de DTC : 3 604 versus 689 ; médiane : 103 versus 1; extrêmes : 0-813 versus 0-262, respectivement), mais la plupart des DTC détectées chez les patientes M0 avaient un phénotype CK19+/MUC1− et pourraient avoir des propriétés de cellules souches (15, 16). De manière très importante, les patientes ayant des DTC (EPISPOT-CK19) montraient une courbe de survie significativement moins bonne (p = 0,025) que celles qui n’en n’avaient pas, en raison de l’apparition (patientes M0) ou de la progression (patientes M1) de métastases. Ensuite, notre participation à une étude clinique multicentrique (le projet européen DETECT) a permis la détection de CTC par EPISPOT sur une large cohorte de patientes ayant un cancer du sein M1 (n = 254) au premier diagnostic de la maladie métastatique ou au moment de la progression métastatique (avant l’instauration de tout traitement). Au cours de cette étude, 59 % des patientes avaient des CTC fonctionnelles, et la survie globale de ces patientes était liée aux CTC (p = 0,0191), ce qui montre la pertinence clinique (pour le pronostic) des CTC vivantes. Cette stratification était Cancer de la prostate Cancer du côlon Afin de détecter les CTC dans le cancer du côlon, nous avons utilisé l’EPISPOT-CK19. À travers le projet européen DISMAL, nous avons inclus 75 patients ayant un cancer du côlon au stade localisé (n = 60) et métastatique (n = 15). Le dénombrement des CTC par la technologie EPISPOT-CK19 a montré que 65,9 % des patients présentaient des CTC dans la veine mésentérique, et Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. II - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2013 201 Cellules tumorales et ADN libre circulant dossier L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Janssen, Roche et Sanofi (soutien par des projets de recherche, honoraires). thématique 55,4 %, dans la veine périphérique (p = 0,04). Selon le test CellSearch®, 55,9 % des patients présentaient des CTC dans la veine périphérique, et 29 %, dans la veine mésentérique (p = 0,04) [18]. De plus, dans la veine mésentérique, le nombre de CTC était significativement plus élevé que dans la veine périphérique. Nous démontrons ainsi qu’une quantité non négligeable de CTC fonctionnelles détectées par EPISPOT sont capturées dans le foie, qui est considéré comme le premier organe filtre dans le cancer du côlon. De manière intéressante, nos données cliniques ont également montré que les patients ayant un cancer localisé du côlon avec un nombre élevé de CTC avaient une moins bonne survie (18). Dans cette étude, nous avons également obtenu des résultats très surprenants lors de l’analyse de 53 patients ayant une pathologie bénigne du côlon (par exemple, des polypes bénins ou des diverticuloses) [19]. De manière étonnante et inattendue, des événements positifs qui montrent les critères stricts des CTC ont été détectés : 11,3 % des patients étaient positifs avec le système CellSearch®, et 18,9 % avec la technologie EPISPOT, alors que les donneurs sains étaient complètement négatifs pour ces cellules (19). Ces patients n’ont pas montré de signes de cancer colorectal ni d’autre cancer épithélial durant les 3 années qui ont suivi le prélèvement sanguin. Au final, ces résultats indiquent que des patients ayant une pathologie bénigne du côlon inflammatoire peuvent être porteurs de cellules épithéliales circulantes détectables par certaines technologies actuelles. Ces données montrent clairement à quel point la caractérisation moléculaire des cellules épithéliales a des implications importantes pour la mise en place en routine d’un test de détection des CTC. Conclusion Pouvoir distinguer les CTC fonctionnelles des CTC apoptotiques afin de détecter et de caractériser les CTC qui sont à l’origine de métastases est de la plus grande importance (20). La technologie EPISPOT est un test fonctionnel innovant qui permet la détection de CTC et de DTC chez des patients ayant un cancer solide. Enfin, les CTC reflètent très justement la progression du cancer en temps réel, et cette information peut être très utile dans la prise en charge du patient et l’instauration et le suivi de son traitement. Dans un futur proche, on espère pouvoir caractériser précisément les CTC pour guider le plus justement possible les thérapies ciblées au sein d’une population de patients et d’une fenêtre thérapeutique bien définies pour aboutir à une thérapie personnalisée afin de combattre le cancer. ■ À A Vo (Coc o o o * Me Vo (Coc Références 1. Alix-Panabières C, Pantel K. Circulating tumor cells: liquid biopsy of cancer. Clin Chem 2013;59:110-8. 2. Alix-Panabières C, Schwarzenbach H, Pantel K. Circulating tumor cells and circulating tumor DNA. Annu Rev Med 2012;63:199-215. 3. Alix-Panabières C, Brouillet JP, Fabbro M et al. Characterization and enumeration of cells secreting tumor markers in the peripheral blood of breast cancer patients. J Immunol Methods 2005;299:177-88. 4. Alix-Panabières C, Rebillard X, Brouillet JP et al. Detection of circulating prostate-specific antigen-secreting cells in prostate cancer patients. Clin Chem 2005;51:1538-41. 8. Alix-Panabières C. EPISPOT assay: Detection of viable DTCs/CTCs in solid tumor patients. Recent Results Cancer Res 2012;195:69-76. 9. Solakoglu O, Maierhofer C, Lahr G et al. Heterogeneous proliferative potential of occult metastatic cells in bone marrow of patients with solid epithelial tumors. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:2246-51. 10. Ho SB, Niehans GA, Lyftogt C et al. Heterogeneity of mucin gene expression in normal and neoplastic tissues. Cancer Res 1993;53:641-51. 11. Mommers EC, Leonhart AM, Von Mensdorff-Pouilly S et 5. Pantel K, Alix-Panabières C. The clinical significance of cir- al. Aberrant expression of MUC1 mucin in ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Cancer 1999;84:466-9. culating tumor cells. Nat Clin Pract Oncol 2007;4:62-3. 12. Parry S, Silverman HS, McDermott K, Willis A, Hollingsworth 6. Pantel K, Alix-Panabières C, Riethdorf S. Cancer micrometastases. Nat Rev Clin Oncol 2009;6:339-51. MA, Harris A. Identification of MUC1 proteolytic cleavage sites in vivo. Biochem Biophys Res Commun 2001;283:715-20. 7. Czerkinski CC, Nilsson LA, Nygren H, Ouchterlony O, 13. Chu PG, Weiss LM. Keratin expression in human tissues Tarkowski A. A solid-phase enzyme-linked immunospot (ELISPOT) assay for enumeration of specific antibody-secreting cells. J Immunol Methods 1983;65:109-21. 14. Zhou X, Liao J, Hu L, Feng L, Omary MB. Characterization and neoplasms. Histopathology 2002;40:403-39. of the major physiologic phosphorylation site of human keratin 19 and its role in filament organization. J Biol Chem 1999;274:12861-6. o o o * Me 15. Alix-Panabières C, Vendrell JP, Pellé O et al. Detection and V 16. Gudjonsson T, Villadsen R, Nielsen HL, Ronnov-Jessen L, ➊ ➋ characterization of putative metastatic precursor cells in cancer patients. Clin Chem 2007;53:537-9. Bissell MJ, Petersen OW. Isolation, immortalization, and characterization of a human breast epithelial cell line with stem cell properties. Genes Dev 2002;16:693-706. 17. Doyen J, Alix-Panabières C, Hofman P et al. Circulating tumor cells in prostate cancer: A potential surrogate marker of survival. Crit Rev Oncol Hematol 2012;81:241-56. 18. Deneve E, Riethdorf S, Ramos J et al. Capture of viable ➌ circulating tumor cells in the liver of colorectal cancer patients. Clin Chem 2013;59:1384-92. Vo 19. Pantel K, Deneve E, Nocca D et al. Circulating epithe- o lial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem 2012;58:936-40. 20. Pantel K, Alix-Panabières C. Circulating tumour cells in cancer patients: challenges and perspectives. Trends Mol Med 2010;16:398-406. N° Dat Sig (obl o o 202 Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. II - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2013