DSM-5 - Amazon Web Services
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DSM-5: les faits saillants Maxime Dussault-Laurendeau Guillaume Chaloult Le 12 septembre 2013 Plan de présentation Perspective historique Structure du DSM-5 Les principaux critères diagnostics Messages à retenir Critiques du DSM-5 Perspective historique Histoire des classifications officielles 1840 – recensement américain : une catégorie 1880 – recensement: 7 catégories 1889 – International Congress of Mental Science 1917-1935 – APA (22 troubles) 1935 – AMA Standard Classified Nomenclature of Diseases 1949 – ICD-6 1951 – United States Public Health Services mandate l’APA de développer une alternative L’histoire du DSM DSM (1952) DSM-II (1968) DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-IV-TR (2000) L’élaboration du DSM-5 Processus de 12 ans Essais de « terrain » Révision publique et professionnelle (web) Harmonisation avec ICD-11 Dimensions sociales et controverse Structure du DSM-5 Structure du DSM-5 Section 1: les fondements du DSM-5 Section 2: les critères et les codes diagnostiques Section 3: (auparavant l’appendice): Diagnostics émergents et instruments de recherche à l’étude Glossaire Structure du DSM-5 Problèmes identifiés: Comorbidités trop nombreuses Trop de troubles «non spécifiés» Fondements neurobiologiques insuffisants Approche catégorielle vs dimensionnelle Remaniement des chapitres nécessaires Structure du DSM-5 Troubles neuro-développementaux Spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles bipolaires Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles obsessionnel-compulsifs et autres troubles associés Troubles liés à un traumatisme ou à un facteur de stress Troubles dissociatifs Troubles liés aux symptômes somatiques et autres troubles associés Structure du DSM-5 Troubles alimentaires Troubles de l’élimination Troubles du sommeil et de l’éveil Troubles de dysfonctions sexuels Dysphorie liée au genre Troubles perturbateurs, du contrôle des impulsions et troubles des conduites Troubles liés aux substances et conduites addictives Troubles neurocognitifs Troubles de personnalité (?) Troubles paraphiliques Autres maladies mentales Structure du DSM-5 Trouble autrement spécifié vs non spécifié (NS): Selon le jugement du clinicien But: diminuer la prévalence des troubles NS Exemple: Trouble du spectre de la schizophrénie autrement spécifié: hallucinations auditives persistantes et isolées Structure du DSM-5 Abandon du système multiaxial Fusion des axes 1 à 3 Ancien axe 4 : Stresseurs psychosociaux, donc utilisation des codes V et des codes Z EGF remplacé par le WHODAS 2.0 Structure du DSM-5 Impression diagnostique: - Schizophrénie avec multiples épisodes psychotiques, en rémission partielle (axe 1) - Diabète de type 2 décompensé (axe 3) - Trouble de personnalité antisociale (axe 2) - Trouble d’usage de cannabis (axe 1) - Détresse relationnelle avec le conjoint (axe 4) Les principaux critères diagnostiques Déficience intellectuelle Et non retard mental… (Rosa’s Law) Sévérité déterminée en fonction du déficit fonctionnel 3 domaines fonctionnels: Conceptuel Social Pratique Trouble du spectre de l’autisme TED NS, autisme, Asperger Deux domaines de symptômes au lieu de 3 Spécifier la sévérité selon symptômes Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDA/H) Ajout d’exemples dans les critères Âge de début des Sx rehaussé à 12 ans Sous-types remplacés par spécificateurs 5 critères au lieu de 6 pour les adultes Possibilité d’un diagnostic co-morbide avec l’autisme Le spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Trouble de personnalité schizotypique Aucun changement dans les critères, mais mentionné à deux endroits Une petite proportion de ce groupe évolue vers la schizophrénie = spectre de la SCZ Schizophrénie Critère A: doit avoir 2 éléments sur 5, dont 1 des 3 premiers 1. 2. 3. 4. 5. Idée délirante Hallucination Discours désorganisé Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs Schizophrénie Critère A: les symptômes schneideriens de premier ordre (ex: voix qui conversent entre elles) et les délires bizarres: aucun statut particulier Abolition des 5 sous-types de SCZ (pas de validité scientifique) Le spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Trouble schizo-affectif: épisode affectif qui est présent pour une majeure partie (vs. partie substantielle) de la maladie quand le critère A de SCZ est satisfait Trouble délirant: le délire peut être désormais bizarre. Spécifier si idée délirante type bizarre. Catatonie Double statut: à la fois un diagnostic en soi et un spécificateur des maladies psychiatriques Multiples étiologies possibles, dont certaines liées à des conditions médicales (ex: TCC, AVC, etc.) Dx différentiel: SNM, dystonie aigüe, délirium, etc. Catatonie 3 critères minimum: Stupeur Catalepsie Flexibilité cireuse Mutisme Négativisme Posture figée Maniérisme Stéréotypie Agitation psycho-motrice Grimacements Écholalie Échopraxie Catatonie Les troubles bipolaires et autres trouble associés Les troubles bipolaires et autres trouble associés Critères de manie: humeur élevée, expansive ou irritable associée à une augmentation de l’énergie/l’activité dirigée vers un but pendant au moins 7 jours 3/7 symptômes maniaques (4 sx si irritabilité): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estime de soi accrue Moins de besoin de sommeil Pression du discours ou plus loquace Tachypsychie ou fuite des idées Distractibilité Beaucoup plus d’activités orientées vers un but Gestes à potentiel dangereux Les troubles bipolaires et autres trouble associés Manie «avec caractéristiques mixtes» (3 critères minimum): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dysphorie ou humeur triste Anhédonie Ralentissement psychomoteur Fatigue marquée Sentiment de culpabilité inapproprié Idées suicidaires Les troubles bipolaires et autres trouble associés Dépression majeure «avec caractéristiques mixtes» (3 critères minimum): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Humeur expansive ou élevée Grandiosité Pression du discours Tachypsychie Augmentation des activités dirigées vers un but Activités à potentiel dangereux Diminution des besoins de sommeil Les troubles bipolaires et autres trouble associés Trouble bipolaire induit par une substance: idem (ex: stéroïdes, interféron). Exception notable: antidépresseurs/ECT ne sont pas considérés comme une MAB induite si épisode persiste après l’arrêt de la médication Troubles dépressifs Troubles dépressifs « Disruptive mood dysregulation disorder » : Nouveau diagnostic afin de répondre à certaines préoccupations quant au sur-diagnostic de trouble bipolaire pédiatrique Non épisodique Prévalence estimée entre 2-5% chez enfants et adolescents Histoires psychiatriques chargées, comorbidités «Disruptive Mood Dysregulation Disorder» Crises de colère sévères, récurrentes, hors de proportion Ne correspondent pas au niveau développemental Trois fois ou plus par semaine Humeur irritable persistante entre les crises Durée de plus de 12 mois, pas de période de 3 mois consécutifs sans rencontrer tous ces critères «Disruptive Mood Dysregulation Disorder» Présent dans 2 des 3 contextes de vie Début avant 10 ans Pas avant 6 ans, pas après 18 ans Pas plus de 1 jour où critères de manie/hypomanie sont remplis Ne survient pas exclusivement dans le cadre d’une dépression Ne peut coexister avec TOP (a priorité) Trouble dysphorique pré-menstruel Auparavant critères de recherche Critères (5, dont au moins 1 parmi les 4 premiers): Labilité de l’affect Irritabilité, colère, conflits Humeur dépressive Anxiété, tension Anhédonie Difficulté de concentration Fatigue Sommeil Sensation de perte de contrôle Symptômes physiques Sont présents la semaine avant les règles, s’améliorent pendant les règles et s’amendent la semaine suivant les règles Trouble dépressif majeur Critères identiques Spécificateurs (modifiés): Avec détresse anxieuse Avec caractéristiques mixtes Avec caractéristiques saisonnières Péri-partum Mélancolique, catatonique, psychotique, atypique Trouble/épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes 3 critères ou plus de manie/hypomanie Ne rencontre pas les critères de manie Si oui, =TB type 1, manie avec caractéristiques mixtes Si rencontre critères d’hypomanie, =diagnostic de trouble bipolaire II, épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes Facteur de risque important pour le développement d’une maladie bipolaire Trouble/épisode dépressif majeur avec caractéristiques anxieuses Au moins 2 sur 5: Sensation d’être survolté ou tendu Sensation d’être agité, inquiet (restless) Difficulté de concentration liée à des préoccupations Peur que quelque chose de grave ne survienne Peur de perdre le contrôle Trouble/épisode dépressif majeur péripartum Remplace la dépression post-partum Début pendant la grossesse ou dans les 4 semaines suivant l’accouchement Dépression saisonnière Mise sur pied de critères précis: Lien entre les épisodes et un certain temps de l’année (et non un effet évident des stresseurs psychosociaux saisonniers, p.ex. chômage) Des rémissions complètes surviennent à un temps spécifique de l’année Dans les 2 dernières années, deux épisodes saisonniers et aucun épisode non-saisonnier Au cours de la vie, plus d’épisodes saisonniers que nonsaisonniers Trouble dépressif majeur et deuil Élimination du « critère d’exclusion » de 2 mois lié au deuil (DSM-IV) Objectifs: Reconnaître le deuil comme un facteur de stress pouvant précipiter rapidement une dépression Reconnaître que le deuil dure généralement plus de 2 mois Ajout d’une note en bas de page pour aider au diagnostic différentiel DDx: Trouble dépressif majeur et deuil Deuil Dépression Majeure Ajout d’une note en bas de page pour guider le clinicien: Sentiment de perte, de vide Humeur dépressive persistante, incapacité à anticiper le bonheur Dysphorie va en diminuant au fil des jours/semaines et se présente en vagues, associées à pensées du défunt Humeur dépressive persistante qui n’est pas liée à des pensées spécifiques Peut être accompagné d’émotions positives et d’humour Généralement absent Préoccupations face à des pensées et souvenirs du Préoccupations pessimistes et autodéfunt dévalorisantes (egocentriques) Préservation de l’estime de soi (ou regrets par rapport au défunt) Auto-dévalorisation Idées de « rejoindre » le défunt Souhaits de mort pour mettre fin à la souffrance, « worthlessness », ne pas « mériter » de vivre Trouble dépressif persistant (dysthymie) Regroupe la dysthymie et la dépression majeure chronique Mêmes critères que dysthymie dans DSM-IV Humeur dépressive, la plupart du temps, la plupart des jours, pour au moins deux ans Deux ou plus des suivants: Appétit Sommeil Énergie Estime de soi Concentration Perte d’espoir Trouble dépressif persistant (dysthymie) Mais : Les critères de dépression majeure peuvent être rencontrés de manière continue pendant 2 ans. Spécificateurs: Syndrome dysthymique « pur » Dépression majeure persistante Dysthymie avec épisodes dépressifs majeurs intermittents Troubles anxieux Troubles anxieux Trouble d’anxiété sociale (phobie sociale) et phobie spécifique: critères idem, sauf que l’adulte de ne doit plus reconnaître le caractère excessif de la peur Trouble anxiété séparation: mieux décrit chez l’adulte Trouble panique et agoraphobie: 2 dx distincts Agoraphobie Peur ou anxiété importante dans au moins deux des situations suivantes: 1. 2. 3. 4. 5. Transport public Les espaces ouverts (ex: aire de stationnement) Endroits clos (ex: toilette publique) Foules Être seul en dehors de chez soi Agoraphobie Peur de faire attaque de panique ou autres sx gênants/incapacitants Situations critère A causent presque toujours de l’anxiété Évitement ou compagnon phobique Dure au moins 6 mois Trouble obsessionnel-compulsif et autres troubles associés Trouble obsessionnel-compulsif et autres troubles associés TOC: critères idem Peur d’une dysmorphie corporelle: Changement de chapitre (spectre TOC) Nouveau spécificateur: dysmorphie musculaire TOC et Peur d’une dysmorphie corporelle: spécifier si bon insight, pauvre insight ou insight absent/délirant Trouble obsessionnel-compulsif et autres troubles associés Trichotillomanie (hair-pulling disorder) Trouble d’excoriation (skin-picking disorder) Trouble d’accumulation pathologique (hoarding disorder) Trouble d’accumulation pathologique (hoarding disorder) A- Difficulté à jeter des effets personnels, peu importe leur réelle valeur B- Besoin subjectif de garder ces items C- Encombrement significatif D- Détresse cliniquement significative E- Sx pas mieux expliqués par une maladie physique F- Critères d’exclusion Les troubles liés à un traumatisme ou à un facteur de stress Troubles liés à un traumatisme ou à un facteur de stress Le trouble d’adaptation comme une réponse au stress Trouble réactif de l’attachement, trouble désinhibé de « l’engagement social » État de stress aigu, ESPT État de stress post-traumatique Plus explicite sur les événements traumatiques (mort, blessures sérieuses, violence sexuelle) Élimination du critère de réaction subjective Exposition à l’événement: Directe (i.e. comme victime) Comme témoin direct Apprendre que l’événement est arrivé à un proche Exposition extrême ou répétée à des détails aversifs État de stress post-traumatique Quatre domaines de symptômes (au lieu de 3) DSM-IV: Reviviscence (1/5) Évitement/émoussement (3/7) Activation neuro-végétative (2/5) DSM-5: Reviviscence (intrusive symptoms) (1/5) Évitement (1/2) Changements négatifs des cognitions et de l’humeur (2/7) Activation neuro-végétative (changements de vigilance/réactivité) (2/6) État de stress post-traumatique Reviviscence (1/5): Souvenirs répétitifs et envahissants Rêves répétitifs Réactions dissociatives, flashbacks Détresse lors de l’exposition Réactivité physiologique lors de l’exposition Évitement (1/2): Efforts pour éviter les pensées/sentiments/souvenirs Efforts pour éviter les rappels extérieurs État de stress post-traumatique Changements négatifs des cognitions et de l’humeur (2/7): Incapacité à se rappeler un aspect de l’événement Croyances ou attentes négatives exagérées par rapport à soi, aux autres ou au monde Distorsions cognitives par rapport aux causes/conséquences de l’événement État affectif négatif persistant Anhédonie Sensations de détachement ou d’être étranger aux autres Incapacité à ressentir des affects positifs État de stress post-traumatique Changements de vigilance/réactivité (2/6): Comportement irritable, accès de colère Comportement auto-destructeur Hyper vigilance Sursauts exagérés Concentration Sommeil État de stress aigu Mêmes changements que l’ESPT concernant l’exposition à l’événement traumatique Critères complètement remaniés et plus précis 9 sur 14 au lieu de 3 sur 5 Davantage de recoupement avec ESPT Au moins 3 jours, jusqu’à 1 mois État de stress aigu Intrusion Souvenirs répétitifs et envahissants Rêves répétitifs Réactions dissociatives, flashbacks Détresse ou réactivité physiologique lors de l’exposition Humeur négative Incapacité à ressentir des affects positifs Symptômes dissociatifs Sens altéré de la réalité Incapacité à se rappeler un aspect important de l’événement État de stress aigu Évitement Efforts pour éviter les pensées/sentiments/souvenirs Efforts pour éviter les rappels extérieurs Éveil Sommeil Irritabilité ou accès de colère Hypervigilance Concentration Sursauts exagérés Les troubles liés aux symptômes somatiques et autres troubles associés Trouble lié aux symptômes somatiques 1 ou plusieurs symptômes somatiques qui causent une détresse cliniquement significative ou une perte de fonctionnement Pensées, émotions et comportements excessifs reliés aux sx somatiques ou au problème de santé: Pensées persistantes et disproportionnées par rapport à la gravité des sx Niveau d’anxiété élevé et persistant à propos des sx ou de la santé Investissement excessif de temps et d’énergie en regard des sx somatiques ou des préoccupations de santé Les symptômes durent plus de 6 mois Troubles liés aux symptômes somatiques et autres troubles associés Trouble: Peur des maladies ou illness anxiety disorder (auparavant hypochondrie): critères idem Trouble de conversion: conflit psychique apparent non obligatoire au moment du dx et accent sur l’examen neurologique complet Troubles liés aux symptômes somatiques et autres troubles associés Trouble factice: imposé à soi-même ou à autrui (by proxy) falsification objectivée d’un sx ou d’un signe clinique, et ce, dans le but de tromper le médecin traitant recherche de gain primaire, soit du rôle de malade Pas de gains secondaires évidents Simulation: recherche de gains secondaires Facteurs psychologiques influençant une condition médicale Les troubles alimentaires Troubles alimentaires Anorexie mentale: Critère A: poids significativement bas (IMC<18,5) Critère B: peur persistante de grossir ou comportements persistants pour éviter le gain de poids Critère C: distorsions cognitives liées à la sphère corporelle Critère D éliminé: aménorrhée non nécessaire Boulimie: fréquence diminuée à un binge par semaine minimum «Binge-eating disorder» Troubles liés aux substances et conduites addictives Troubles liés aux substances et conduites addictives Ajout du jeu pathologique « substance use disorder » = fusion des critères d’abus et de dépendance Nouveau critère – craving Sevrage, intoxication, trouble induit, trouble NS lié à substance Sevrage au cannabis Sevrage à la caféine Trouble de consommation d’une substance Critères (2 de 11) Pris en plus grande qté, pour de plus grandes périodes que prévu Désir ou efforts pour diminuer Beaucoup de temps dédié « Craving » Utilisation répétée qui résulte en incapacité à rencontrer obligations Utilisation continue malgré problèmes sociaux ou interpersonnels Abandon d’activités Trouble de consommation d’une substance Critères (2 de 11) suite: Utilisation récurrente en situations dangereuses Continué malgré connaissance de problèmes physiques et/ou psychologiques secondaires Tolérance (1/2) Plus grandes qtés Effet diminué Sevrage (1/2) Syndrome caractéristique Consommation pour éviter le sevrage Jeu pathologique Changement de chapitre Critères semblables sauf avoir commis des actes illégaux 4/9 au lieu de 5/10 Sevrage de cannabis Cessation de l’usage lourd et prolongé, quotidien de cannabis 3/7 des signes et sx suivants dans la semaine qui suit la cessation du cannabis: Irritabilité, colère ou agression Nervosité ou anxiété Difficulté de sommeil Perte de poids ou d’appétit Agitation, sensation d’être survolté Humeur dépressive Au moins 1 des sx physiques suivants: douleur abdominale, tremblements, diaphorèse, fièvre, frisson, céphalée Troubles de personnalité Troubles de personnalité Approche catégorielle préservée, donc 10 types de troubles de personnalité: idem Nouveau modèle à l’étude dans la section 3: Hybride entre approche catégorielle et dimensionnelle 3 variables: fonctionnement de la personnalité, traits et domaines 6 troubles de personnalité préservés Messages à retenir Abandon du système multiaxial Chapitres remaniés Abolition des sous-types de schizophrénie Élimination des épisodes mixtes, maintenant des spécificateurs Nouveaux dx: trouble lié aux sx somatiques, agoraphobie, catatonie, trouble d’excoriation et accumulation pathologique Abus et dépendance aux drogues: dx réunis Conclusion DSM: faible validité scientifique Caractère politique de ce livre de référence Quelle est la place de cet outil en clinique? Danger d’une psychiatrie uniquement descriptive Merci de votre attention! Des questions?
