insuffisance cardiaque diastolique

Insuffisance cardiaque
diastolique
3 synonymes
Insuffisance Cardiaque
diastolique
IC à fonction systolique
conservée
IC à FEVG préservée
FE ≥ 45-50 %
Insuffisance Cardiaque diastolique
épidémiologie
Âg e
< 65 ans
66-75 ans
> 75 ans
%
14,5
32,6
49,6
Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136
Insuffisance cardiaque diastolique
Épidémiologie: elle est incomplète
Facteurs associés
- avancée en âge
- hypertension artérielle
- HVG
- femmes > hommes !
- diabète
- maladie coronaire ?
Dysfonction diastolique
Facteurs de risque chez une femme
- une vie sédentaire
- tabac
Probabilité de dysfonction diastolique
sédentarité + tabac : 37 %
+ obésité et HTA # 80 %
Larsson BL Scand J Prim Health care 2010: 28: 172-8
IC à FEVG préservée
Rapport entre
l’augmentation de la rigidité artérielle
mesurée par la vitesse de l’onde
de pouls bras-cheville
et
les modifications du remplissage
ventriculaire diastolique
Kang S Eur Heart j septembre 2010
INSUFFISANCE CARDIAQUE
SURVIE
166 patients ( 82 ± 6 ans )
Fraction d’Ejection normale
basse
41 % (n=68)
59 %
(n=98)
à 1 an
78
53
à 2 ans
62
29
54
22
à 3 ans
à 4 ans
44 %
15 %
Aronow WS Am J Cardiol 1990; 66: 1257-9
UK- HEART
522 patients
FE
ICsystolique
< 50 %
IC diastolique
≥50 %
163 (31%)
359 (69%)
n (%)
mortalité à 5 ans
41,5%
25,2 %
p<0,001
MacCarthy PA; Brit Med J 2003; 327: 78-9
Prévalence et évolution de l’IC à FEVG préservée
≥50%
>50%
<50%
<40%
USA (Mayo Clinics – Olmsted)
OWAN TE NEJM 2006; 355: 251-259
Canada (Province d’Ontario)
BHATIA RS NEJM 2006; 355: 260-269
Insuffisance Cardiaque diastolique
Etude PROTEGER
IC sévère (NYHA III-IV)
331 patients hospitalisés, âge: 87 ± 7 ans
suivi moyen: 378 jours
110 décès
IC Systol
IC FEVG P
18 %
19 %
mortalité CV
toutes causes
49 %
50 %
Zhang y Am Heart J 2010; 160: 471-8
IC à fonction systolique préservée
clinique
Une Dyspnée
symptôme le plus précoce
– malade ambulatoire
souvent seul signe
– malade hospitalisé
associée à des signes de congestion
Un OAP flash
*Paulus
WJ Europ Heart J 2007, 28 : 2539-2550
OAP et I. C. diastolique
Évolution
immédiate: spectaculaire avec une
régression rapide et complète des
signes cliniques
à distance:
absence de symptomatologie !
doute du clinicien
intérêt de la radio !
Radiographie thoracique
Valeur diagnostique forte
en l’absence de contexte clinique
d’insuffisance cardiaque connue !
- image de poumon cardiaque
- pas de cardiomégalie
Mais nécessite de déplacer une personne
âgée dans un service de radiologie !
électrocardiogramme
un examen simple
qui peut orienter en cas de
hypertrophie ventriculaire g.
fibrillation auriculaire
Mais une valeur prédictive
faible
pour une dysfonction diastolique
du VG
Insuffisance cardiaque diastolique
Le diagnostic repose sur
3 réponses positives
1° un tableau clinique d’insuffisance
cardiaque
2° une fonction ventriculaire systolique
normale (écho-Doppler)
3° une fonction ventriculaire diastolique
anormale (Doppler tissulaire))
European Study Group on Diastolic Heart Failure
Eur Heart J 1998; 19: 990-1003
D’où un élément important pour
le clinicien
L’échocardiographie
- est un examen essentiel
- qui doit être réalisée
systématiquement
dès que le diagnostic d’I.Card.
est suspecté
- avec un Doppler tissulaire
si possible !
les éléments du diagnostic
Une insuffisance cardiaque
avec
fraction d’éjection ≥50 %
- des anomalies spécifiques
de la fonction diastolique
à l’échocardiogramme
- une
E/A < 0,8
E/Ea ≥ 8
Echocardiographie - Fonction diastolique
Ea
E
E/Ea < 8 => Pressions de remplissage basse
E/Ea > 15 => Pressions de remplissage élevée
Redfield M. JAMA 2003; 289 : 194-202
L’algorithme diagnostique
IC soupçonnée sur des
symptômes et/ou signes cliniques
± réponse au traitement diurétique
Évaluer d’une cardiopathie
par
ECG, radiographie (+/- BNP)
FEVG ≥ 50±5%
IC-FSP possible
Pour une définition
pragmatique de
l’IC-FSP (1)
Si ECG et BNP normaux en
phase congestive : IC-FSP
improbable
Si FEVG < 45% :
Présence d’une dysfonction
systolique
Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279–86.
L’algorithme diagnostique
Pour une définition
pragmatique de
l’IC-FSP (2)
FEVG ≥ 50±5%
Exclure autres causes de dyspnée
- Path. pulmonaire chronique
- Valvulopathie gauche
- Cardiopathie congénitale
- Péricardite constrictive
IC-FSP possible
Si présence :
Diagnostic d’IC-FSP impossible
Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279–86.
L’algorithme diagnostique
IC-FSP possible
Présence de co-morbidités :
- Hypertension artérielle
- Diabète
- Obésité
Pour une définition
pragmatique de
l’IC-FSP (3)
Exclure des co-morbidités :
- Hyperthyroïdie
- Insuffisance rénale sévère
- Maladies hépatiques (cirrhose)
- Masse VG augmentée
- Dilatation de l’oreillette gauche
IC-FSP probable
dysfonction diastolique
confirmée par échocardiographie
Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279–86
IC-FSP certaine
TRAITEMENT de
L’INSUFFISANCE DIASTOLIQUE
βBLOQUANTS
DIURETIQUES
IEC
INHIBITEURS
CALCIQUES
Pas de
Recommandation
Éducation
réseau
AA II
DIG Trial (digoxine)
988 patients ambulatoires FE > 45%
NS
24%
21%
DIG
37 mois
Placebo
- Mortalité / Hospitalisation IC
Ahmed, Circulation, 2006
IC Fonction Systolique préservée
• Aucune étude positive avec
Les IEC et/ou les ARAII
– Etude CHARM-preserved (2003)
– Etude PEP CHF (2006)
– Etude I-PRESERVE (Irbesartan in Heart
Failure with Preserved Systolic Function) (2008)
• Bétabloquants:une étude positive
– Etude SENIOR (2005)
CHARM-Preserved (ARA 2)
CV death or CHF
% hospitalisation
30
Placebo
25
20
366 (24.3%)
333 (22.0%)
Candesartan
15
10
5
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Adjusted HR 0.86, p=0.051
0
0
1
Number at risk :
Candesartan
1514
Placebo
1509
2
1458
1441
3
1377
1359
3.5 years
833
182
824
195
Lancet. 2003;362:777-81
PEP-CHF (IEC), n=850, 76 ans, suivi 2.1 ans
Time to first occurrence of total mortality and unplanned HF
Treatment Group
Perindopril
Placebo
50
40
Proportion
having
an event (%)
30
20
HR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.21;
p=0.545
10
0
0
1
2
3 Time (years)
Perindopril
424
374
184
70
Placebo
426
356
186
69
Patients at risks
Eur Heart J. 2006 ;27:2338-45
I-PRESERVE: Primary Endpoint
Death or protocol specified CV hospitalization
(n=4128, 72 ys, Mean follow-up 49.5 months)
Cumulative Incidence of
Primary Events (%)
40 -
HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)
Log-rank p=0.35
Placebo
30 -
Irbesartan
20 -
10 -
00
No. at Risk
Irbesartan
Placebo
6
12
18
24
30
36
42
48
Months from Randomization
2067 1929 1812 1730 1640 1569 1513 1291 1088
2061 1921 1808 1715 1618 1539 1466 1246 1051
54
60
816
776
497
446
NEJM, 2008;359
Seniors Study
(2128 patients, ≥ 70 y, mean age 76±5 y)
death or
CV hospital
admission
Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]
Indepently of
age, gender,
or ejection
fraction
Mean dose
7.7
mg/day
Eur Heart J. 2005 ;26:215-25
ETUDE SENIORS (BB)
Nebivolol
Favours
Placebo
Favours
Nebivolol
Placebo
LVEF
≤35 %
219 (32.1%)
249 (36.3%)
> 35 %
110 (28.9%)
125 (33.6%)
Male
231 (35.2%)
250 (36.4%)
Female
101 (24.6%)
125 (33.3%)
< 75 y
148 (27.5%)
176 (33.5%)
> 75 y
184 (34.8%)
199 (37.1%)
Total
332 (31.1%)
375 (35.3%)
Sex
Age
0.50
Eur Heart J. 2005 ;26:215-25
0.60
0.70
0.80
0.90
Hazard ratio and 95% CI
1.00
1.10
1.20
Béta-bloquants et IC à FEVG
conservée
443 pts IC avec FEVG > 40%
Âge moyen 78 ans
Suivi 24 + 18 mois
β-  réduction mortalité 43%
(HR 0,57 ; 0,37-0,88)
• Forte doses  réduction
mortalité 49% (HR 0,51 ; 0,30-0,86)
• Doses faibles  réduction
mortalité 26% NS
Dobre Europ Heart J 2007; 9 (3) : 280-286
BB ou digoxine ?
Fauchier L Am J Cardiol 2009; 103:248-54
Recommandations ESC 2008
Le traitement de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique
conservée reste avant tout le traitement de l'étiologie (HTA +++)
1 paragraphe
sur 55 pages!
Diurétiques
lors de la
phase
congestive
Traitement de
HTA +++
coronaropathie,
ACFA
Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442.
Intérêt du traitement anti-HTA +++
Etude HYVET, 3 845 hypertendus ≥ 80 ans
Insuffisance cardiaque 64% reduction
Insuffisance cardiaque à fonction
systolique préservée
Que faut-il retenir ?
1 Fréquence
2 Gravité
3 Diagnostic
- il faut y penser !
- le diagnostic = échocardiographie
4 Thérapeutique
Insuffisance cardiaque à fonction
systolique préservée
4 Thérapeutique
- les diurétiques: arrêt après la disparition
des signes congestifs
- un
bétabloquant
- obtenir une régression de l’HVG
# traitement anti HTA
IEC, sartans
peu de sel
De Groote P Arch Cardiovasc Disease 2008 ; 101: 361—72