Cancer du sein Métastatique

Cancer du sein métastatique
Catherine Doyle
Hémato-oncologue,CHU de Québec
Journée Mise à jour 2012
Centre des congrès de Québec
26 octobre 2012
particularités

Environ 30% des femmes ayant eu un diagnostic de cancer du sein vont
éventuellement développer des métastases (6% ont d’emblée des
métastases au diagnostic initial)

Maladie hétérogène
–
–
–
–
–

RH+ : métastases osseuses jusqu’à 10-15 ans après le diagnostic
RH- : dans les 5 premières années ,moins fréquemment après 5 ans
Her2-neu + : affinité pour viscères et SNC
Cancers lobulaires : affinité pour séreuses
Survies courtes vs prolongées
Plusieurs traitements possibles
Survie moyenne
 À partir de la manifestation de la
métastase:
– 2 à 3 ans
 25% survivront > 5 ans
– Tout dépend du site et du nombre de sites
Impact sur la survie des
nouveaux traitements
Chia SK, , Cancer, 2007
Cas clinique
 Patiente de 65 ans traitée en 2008 pour carcinome
canalaire infiltrant sein gauche T2 N1 M0. Récepteurs
estrogène et progestérone positifs à > 90% et her2 nég.
 Traitée par mastectomie partielle, chimio (FEC-D 6
cycles) radiothérapie puis inhibiteur de l’aromatase.
 Elle se dit fatiguée et présente depuis environ 2 mois
des douleurs au dos et aux épaules. Vous demandez
une scintigraphie osseuse et l’examen est compatible
avec la présence de multiples métastases osseuses.
Que faites-vous?
plan





Bilan initial
But du traitement
Comment choisir le traitement
Les différents traitements
nouveautés
Cancer du sein
métastatique
Os
49-60%
Poumons
15-20%
Plèvre
10-18%
Tissus mous
7-15%
Foie
5-15%
Cerveau
3%
Bilan initial
 Bilan d’extension
– TDM thorax, abdomen, pelvien
– Scintigraphie osseuse
– TDM cérébral si symptômes
– TEP scan si doute
 Biopsie si possible
But du traitement
 Pallier les symptômes reliés à ces
métastases
 Préserver une qualité de vie satisfaisante
le plus longtemps possible
Questions à se poser
 Y a-t-il une urgence?
–
–
–
–
Tamponade cardiaque
Hypercalcémie maligne
Métastase oculaire
Compression neurologique
 Doit-on traiter maintenant?
– Quels sont les symptômes que l’on veut améliorer?
 Un traitement local est-il plus indiqué qu’un traitement
systémique?
– Radiothérapie
– chirurgie
Le choix du traitement
 On doit tenir compte de:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Traitement adjuvant précédant
Nécessité d’un contrôle rapide de la maladie
Intervalle TM
Récepteurs hormonaux
Statut Her2
Nombre de sites et quels sites
Âge biologique
Statut ménopausique
Co-morbidités
Classe fonctionnelle
Facteurs socio-économiques et psycho
Etc.
Par conséquent
 Le traitement du cancer du sein
métastatique est complexe et nécessite la
concertation de plusieurs spécialités
travaillant en équipe interdisciplinaire
– Ex:
• Oncologues, chirurgiens, radio-oncologues,
omnipraticiens, équipes de soins palliatifs,
pharmaciens, infirmières…
traitements





Hormonal
Chimiothérapie
Biologique
Radiothérapie
Chirurgie
Traitement hormonal
 Un traitement hormonal devrait être
l’option favorisée chez les patientes avec
récepteurs positifs, à moins qu’il y ait une
preuve de résistance ou que la condition
de la patiente ne le permette pas
avantages
 Aussi bon que la chimio si patiente bien
choisie
 Moins d’effets secondaires
 Prise orale
 Moins de visites et de contrôles sanguins
Pour qui?






Récepteurs hormonaux positifs
Maladie indolente (os, tissus mous)
Intervalle TM long
Post-ménopausée> pré-ménopausée
Patientes âgées
Réponse à un traitement hormonal
antérieur
 Refus de chimio
Taux de réponse
 En première ligne: 60 à 80%
 À chaque nouvelle utilisation, les chances
de réponse sont environ 50% moins
bonnes qu’avec la précédente
 Durée de la rémission raccourcit avec les
lignes subséquentes
Quelle hormothérapie?
Pré-ménopausée
Post-ménopausée
tamoxifène
Agoniste-LhRh
Inhibiteur aromatase
(anastrozole, létrozole,
exemestane)
tamoxifène
ovariectomie
mégace
Agoniste-LhRh + IA
fulvestrant
mégace
chimiothérapie
 Indications:
– Réfractaire au traitement hormonal
– Récepteurs hormonaux négatifs
– intervalle TM court (< 6 mois)
– Maladie rapidement progressive
– Atteinte viscérale (foie, poumons)
principes
 La survie globale est équivalente lorsque les
traitements sont donnés de façon séquentielle
(monothérapie) ou combinée (polychimio)
 Il peut être parfois avantageux d’utiliser une
polychimiothérapie si on a besoin d’obtenir une
réponse rapide (ex: atteinte hépatique
rapidement progressive)
 On augmente la toxicité avec la
polychimiothérapie vs monochimio
chimiothérapie
 Traitements plus actifs
– Anthracyclines
– taxanes
 Première ligne
– Si a déjà reçu anthracycline: taxane
– Si non: anthracycline
 Deuxième ligne
–
–
–
–
Taxane
Xéloda
Vinorelbine
Carboplatin/gemzar
 Troisième ligne…
chimiothérapie
 Rémission avec la première ligne:
– 45 à 75%
– Durée moyenne: 6-10 mois
Thérapies ciblées




Trastuzumab (Herceptin)
Lapatinib
Pertuzumab
T-DM1
Trastuzumab
Étude comparative H0648g
Overall Survival
Probability Alive
1.0
0.8
RR = .80
p = .046
0.6
25.1 mo
20.3 mo
0.4
Herceptin + CT
0.2
CT
0
5
15
25
35
45
Months
65 % of CT group crossed over to Herceptin
Slamon et al. N Eng J Med, 2001.
[TITLE]
27
Lapatinib : mode
d’action
Activation bloquée par le lapatinib
Activation normale par l’ATP
ErbB1
ErbB2
ATP
ErbB1
Shc Grb2 Sos
Voie de survie
Lapatinib
Ras
Raf
PI3K
Akt
ErbB2
P
MAPK
Voie de prolifération
Akt
Voie de survie
MAPK
Voie de prolifération
Xia W. Oncogene 2002;21:6255
Rusnak D. Mol Cancer Ther 2001;1:85
Essai de phase III – capécitabine ±28
lapatinib dans le cancer du sein
métastatique : délai de
progression*
Taux cumulatif de non-progression (%)
100
RR = 0,57 (IC à 95 % : 0,43-0,77; p = 0,00013)
Délai médian de progression = 6,2 mois (lapatinib plus capécitabine)
4,3 mois (capécitabine seule)
90
80
70
Lapatinib 1250 mg + capécitabine 2000 mg/m2
60
Capécitabine 2500 mg/m2
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Temps (semaines)
Taux de réponse (%): 24 vs 14.p =0.017
Survie (mois): 18.2 vs 16.1 HR 0.87 ; p 0.206
Cameron D. Breast Cancer Res Treat 2008
29
Pertuzumab : mode d’action
HRG
ErbB2
ErbB3
P
PI3K
P
K
P
ErbB3
Pertuzumab
ErbB2
K
Shc
Grb 2
Sos
Ras
Raf
Akt
MAPKK
P
HRG
GSK-3
P
Transcription génique
Akt
MAPK
MAPK
GSK-3
Croissance et prolifération cellulaires
Inhibition de l’apoptose
Augmentation de la mobilité cellulaire
Baselga J. Cancer Cell 2002;2:93
Amélioration de la survie
avec l’ajout de Pertuzumab
Baselga J, N Engl J Med janvier 2012
T-DM1: Mécanisme
d’action
HER2
T-DM1
Emtansine
release
P
Inhibition of
microtubule
polymerization
P
P
Lysosome
Internalization
Nucleus
Adapted from LoRusso PM, et al. Clin Cancer Res 2011. Blackwell et al. ASCO 2012; Oral Abstract #LBA1
32
Survie sans progression
Proportion progression-free
1.0
Median (mos)
No. events
Cap + Lap
6.4
304
T-DM1
9.6
265
Stratified HR=0.650 (95% CI, 0.55, 0.77)
P<0.0001
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Time (mos)
No. at risk by independent review:
Cap + Lap 496
404
310
176
129
73
53
35
25
14
9
8
5
1
0
0
T-DM1
183
130
101
72
54
44
30
18
9
3
1
0
495
419
341
236
Unstratified HR=0.66 (P<0.0001).
Blackwell et al. ASCO 2012; Oral Abstract #LBA1
N Engl J med Février 2012
Étude BOLERO 2
Everolimus:
inhibiteur m-TOR
Everolimus + inhibiteur de
l’aromatase (Exemestane)
Chez patientes ayant
progressé après au moins
une ligne d’hormonothérapie incluant un inhibiteur
de l’aromatase.
Baselga J, N Engl J Med, fév. 2012
Métastases osseuses
 Biphosphonates
– Pamidronate (Arédia) et Zolédronate (Zométa)
• Inhibiteurs de l’activité ostéoclastique
• Inhibent la résorption osseuse sans inhiber la minéralisation
et la formation de l’os
• Diminuent significativement:
–
–
–
–
–
Hypercalcémie maligne
Fractures vertébrales
Besoins de radiothérapie palliative
Douleurs osseuses
Hospitalisations pour des fractures
Denozumab
Ac monoclonal humain
contre le RANK (médiateur
clef de la formation et de la
survie des ostéoclates)
Injection s.c. aux 4 sem.
Stopeck AT, J Clin oncol 2010
Métastases osseuses
 Biphosphonates recommandés chez les
patientes présentant au moins une lésion
lytique (dénozumab est aussi une option)
 1 fois par mois
 Surveiller la créatinine car peut donner de
l’insuffisance rénale (pas avec le
dénozumab)
 Attention ostéonécrose de la mâchoire
conclusion




Maladie hétérogène
Longue survie possible
Plusieurs formes de traitement
Savoir utiliser le bon traitement pour la
bonne patiente au bon moment
 Savoir s’arrêter…
QUESTIONS