Anatomie et pathologie des ganglions du médiastin Pr Marc RIQUET Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Européen Georges Pompidou Anatomie Rouvière 1929 Naruke 1978 N2 (n=64) Mountain 1997 Rusch 2009 Sur le plan anatomique, les LN sont situés le long de vaisseaux lymphatiques qui drainent la lymphe pulmonaire vers la circulation sanguine Isidore CAPLAN La progression se fait de façon ascendante vers les confluents veineux de la base du cou Des courants lymphatiques sont ainsi définis, ou chaînes ganglionnaires, qui correspondent aux zones des curages. à droite - la chaîne prétrachéale droite - la chaîne trachéo œsophagienne à gauche - la chaîne préaortocarotidienne - la chaîne récurrentielle gauche (et les LN sus bronchiques gauches) à droite et à gauche - les LN intertrachéobronchiques - les LN du ligament triangulaire Classification en « lymph node stations » ? Seule la station 9 correspond à une seule chaîne anatomique, celle située dans le ligament triangulaire du poumon. La station 3 correspond à 2 chaînes - chaîne du nerf phrénique droit (3a) - chaîne thoracique trachéo-œsophagienne (3p) Le plus souvent, 2 stations appartiennent à la même chaîne 2R - 4 R : chaîne prétrachéale droite 2 L - 4 L : chaîne récurrentielle gauche Mais aussi, 5 - 6 : chaîne préaortocarotidienne Et enfin, 7 LN sous carinaire 8 LN paraoesophagien Groupe des LN intertrachéobronchiques Les chaînes ganglionnaires ont d’autres caractéristiques Premièrement : les LN peuvent être rejoints sans rencontrer de LN intrapulmonaire Le vaisseau est perforant, suit l’axe bronchoartériel jusqu’au LN 4R Les chaînes ganglionnaires ont d’autres caractéristiques deuxièmement : le nombre et la taille des lymphonoeuds peut varier à l’intérieur d’une même chaîne Voire, être absents et il ne reste alors plus que des vaisseaux lymphatiques sans ganglion. Troisièmement : chaque chaîne peut aussi rejoindre la circulation sanguine par l’intermédiaire du canal thoracique quatrièmement : chaque chaîne est « anastomosée » avec les chaînes voisines aussi bien homo que controlatérales. En résumé: chaque chaîne ganglionnaire : - peut se limiter à de simples vaisseaux lymphatiques - rejoint obligatoirement la circulation sanguine soit par voie veineuse, soit par l’intermédiaire du « canal thoracique » - est anastomosée avec les chaînes voisines du médiastin. Anatomie et Pathologie Sur le plan chirurgical, la survie à 5 ans des N2 est de 24 %. N2 (n = 560) 24% La survie à N2 est de 29,3 % lorsqu’une seule chaîne est métastatique. Elle est de 13 % quand 2 ou plusieurs chaînes sont métastatiques. 1 N2 (n = 350) >=2 N2 (n = 210) 29,3% 13% P<0,00001 Tout se passe donc comme si la chaîne était la première barrière à la diffusion cellulaire dans 28 % des cas, mais traduisait la diffusion dans 72 % des cas. 13% le taux de survie à 5 ans des N1 est de 45 %. N0 (n = 1099) N1 (n = 429) 59.5% P<0,0001 44.5% 24% N2 (n = 560) les N1 ont été classés en 5 stations (10 à 15) Les stations 12 à 14 sont intralobaires. Les stations 10 et 11 sont extralobaires. La station 10 est hilaire. La survie des N1 est de 55 % en cas de métastases intralobaires et de 37 % en cas de métastases extralobaires N1 intralobar (n = 180) 55% 37% N1 extralobar (n = 249) P<0,0003 la survie des N1 intralobaires se confond avec celle des N0 et celle des N1 extralobaires (hilaires) avec celles des N2 (1 seule chaîne). N0 (n = 1099) N1 intralobar (n = 180) N1 extralobar (n = 249) N2 (n = 350) les premiers LN apparaissent chez l ’homme dans le médiastin lors de l’embryogénèse. coupe histologique d’un embryon de 41 mm les premiers LN sont extralobaires chez le fœtus. Rouvière 1929 Pathologie 29% 50.8% Mc Loud, Am J Roentgeno, 1978 68% 60% Mc Loud, Am J Roentgenol, 1978 10 avec méta pulmonaire (40%) Métastases ganglionnaires à partir de la tête et du cou Probert, Cancer, 1974 Métastases ganglionnaires de cancers sous-diaphragmatiques Mahon, Eur J Radiol, 1992 50 patients 147 188 41 n = 20 Une seule chaîne: n = 3 : 6% Mahon, Eur J Radiol, 1992 n = 20 Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000 12 Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000 De 1996 à 2007, 565 avec des adénopathies du médiastin, 42 (7,4%) patients avaient des antécédents de cancer opéré : Cancer poumon n = 6 Œsophage n = 1 Extrathoracique n = 35 (6,2%) Sur les 35 primitifs extrathoraciques, la chirurgie a été diagnostique 24 fois : Médiastinoscopie n = 16 Médiastinotomie n = 2 Vidéothoracoscopie n = 6 10 n’étaient pas imputables au primitif Sarcoïdose : 3 - Anthracose : 1 Lymphome : 3 - Cancer pulmonaire : 3 Sur les 25 métas de primitifs extrathoraciques, la chirurgie a été thérapeutique 11 fois, dans le cadre de métastases résécables Adénopathies avec exérèse : méd. 45 mois, survie à 5 ans 41,6% Adénopathies sans exérèse : méd. 21 mois, survie à 5 ans 21,3% métastase isolée résécable Thyroïde 4 ans Teratome mature 9 ans n = 20 Mediastinal growing teratoma syndrome Afifi, Ann Thorac Surg, 1997 Whitson, J Thorac cardiovasc surg, 2008 Pathologie et Anatomie Rouvière, 1932 Assouad, 2005 Thor clin N Amer, 2008