Le tendon conjoint
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Le tendon conjoint Par Leroux Hélène LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 0 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Le tendon conjoint Par Leroux Hélène LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier tout particulièrement le Professeur O.Armstrong, ainsi que les techniciens du laboratoire d’anatomie, Stéphane Lagier et Yvan Blin, pour leur aide et leur soutien pendant toute la durée de mon travail. 2 SOMMAIRE Introduction .......................................................................................................................p.4 Rappels anatomiques ..........................................................................................................p.5 1) 2) 3) 4) définition, situation ...........................................................................................p.5 vascularisation du tendon conjoint ...................................................................p.9 innervation du tendon conjoint .........................................................................p.10 rôle du tendon conjoint .....................................................................................p.10 Embryologie .......................................................................................................................p.11 1) paroi abdominale antérieure .............................................................................p.11 2) région fémorale .................................................................................................p.11 3) région inguinale ................................................................................................p.11 Matériel et méthodes ..........................................................................................................p.12 1) matériel utilisé ..................................................................................................p.12 2) méthodes ...........................................................................................................p.12 Résultats .............................................................................................................................p.16 1) 2) 3) 4) 5) les différents plans musculaires de la paroi abdominale ..................................p.16 l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud ..........................................................p.20 relation entre le tendon conjoint et le fascia transversalis ................................p.24 vascularisation et innervation du tendon conjoint ............................................p.26 taille de l’orifice musculo-pectinéal et incidences cliniques ............................p.31 Discussion : Rôle du tendon conjoint dans les hernies inguinales .....................................p.37 Conclusion...........................................................................................................................p.39 Bibliographie ......................................................................................................................p.40 3 INTRODUCTION La paroi abdominale est une zone non uniforme comportant des orifices naturels et des zones de faiblesse qui peuvent être le siège de hernies, formées par l’extériorisation d’un sac péritonéal pouvant contenir des viscères. Ces points de faiblesse de la paroi abdominale sont des régions où les structures musculo-aponévrotiques de contention du contenu abdominal sont anatomiquement fragilisées. La région de l’aine est le principal point de faiblesse, elle correspond à l’orifice musculo-pectinéal fragilisé par le passage du cordon spermatique chez l’homme (canal inguinal) et par le passage des vaisseaux fémoraux (canal crural ou fémoral) ; Le tendon conjoint, limite supérieure de l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud, est une structure capitale entrant en jeu dans la physiopathologie des hernies inguinales (représentant 70% des différentes hernies et éventrations). 4 RAPPELS ANATOMIQUES 1) Définition – Situation [1, 2, 3, 6] La paroi antéro-latérale de l’abdomen correspond aux différents plans de couverture. Cet espace est limité : en haut par l’angle xiphoïdien, le rebord chondro-costal et les cartilages des deux dernières côtes, latéralement par la ligne axillaire moyenne, en bas par la partie ventrale du squelette pelvien et la symphyse pubienne. De la superficie à la profondeur, les différents plans constituant la paroi abdominale antéro-latérale sont : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané les plans musculo-aponévrotiques : les muscles larges : muscles oblique externe, oblique interne et transverse, les muscles droits de l’abdomen contenus dans leur gaine, le fascia transversalis. La région inguino-fémorale est l’un des points faibles de la paroi abdominale, avec l’anneau ombilical. La région inguino-fémorale s’étend sur deux travers de doigts de part et d’autre de la ligne de Malgaigne (ligne cutanée reliant l’épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien). Elle est centrée par l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud, pertuis ostéo-musculaire, limité : - - crânialement par le tendon conjoint (ou faux inguinale) qui, en s’abaissant sur le ligament inguinal, contribue à diminuer le calibre de l’orifice en cas de mise en tension de la paroi, médialement par le muscle droit de l’abdomen, dont la gaine est renforcée par le tendon conjoint, caudalement par la branche crâniale du pubis, postérieurement par le fascia transversalis, qui en constitue le fond. Cet orifice est séparé en deux étages (inguinal et fémoral) par le ligament inguinal, qui n’est en fait que le bord inférieur du muscle oblique externe, tendu de l’épine iliaque antérosupérieure au pubis. 5 Les deux étages de l’orifice musculo-pectinéal (d’après JP Chevrel [1]) : La faux inguinale est l’arche musculaire constituée de l’apposition des muscles oblique interne et transverse, dans leur partie inférieure. Elle passe en pont au-dessus du rebord antérieur de l’os coxal, entre la gaine du droit en dedans et le fascia iliaca en dehors. Lorsque les deux muscles deviennent aponévrotiques, ils constituent le tendon conjoint qui s’intègre au feuillet antérieur de la gaine du droit. 6 D’après JP Chevrel [1] Le canal inguinal est un tunnel en chicane perçant la région inguinale, il a un trajet oblique de dehors en dedans, correspondant au trajet des structures qu’il contient : chez l’homme : le cordon spermatique (conduit déférent et ses vaisseaux, testiculaires et crémastériques), le ligament vaginal (canal péritonéovaginal), le nerf ilio-inguinal et la branche génitale du nerf génito-fémoral, chez la femme : le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs, cheminant jusqu’à la grande lèvre, parfois un vestige du sac inguinal (canal de Nück). Le canal inguinal passe sous le bord inférieur du tendon conjoint, puis traverse le muscle oblique externe qu’il dissocie en deux faisceaux (un pilier latéral et un médial), puis quelques fibres croisées avec le côté controlatéral (pilier postérieur). Le canal inguinal présente ainsi deux orifices : l’anneau inguinal superficiel : sous-cutané, il est latéral et au-dessus du tubercule pubien. Triangulaire, il est limité par les piliers médial, latéral et postérieur controlatéral. Son sommet est arrondi par les fibres intercrurales. Il est plus étroit chez la femme. L’anneau inguinal profond : invagination du fascia transversalis, situé à un travers de doigt du milieu du ligament inguinal. il est cerné en haut par le tendon conjoint, médialement par les vaisseaux épigastriques inférieurs et le ligament interfovéolaire de Hesselbach. Recouvert par le péritoine, il répond à la fosse inguinale latérale. Une hernie inguinale indirecte peut s’engager à travers cet orifice. 7 Chicane du trajet du cordon spermatique dans le canal inguinal (d’après JP Chevrel [1] ). Vue postérieure de la région inguino-fémorale après ablation du péritoine (d’après JP Chevrel [1] ). 8 (Photo issue du mémoire de MSBM de Gaëlle Martin [14]) 2) Vascularisation Le tendon conjoint est vascularisé par des branches provenant des vaisseaux épigastriques inférieurs (cheminant au bord postérieur des muscles droits de l’abdomen). D’après JP Chevrel [1] 9 3) Innervation Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal donnent quelques branches au tendon conjoint. On peut aussi noter que le rameau génital du nerf génito-fémoral en donne, mais ceci n’est que très peu décrit dans la littérature. D’après JP Chevrel [1] 4) Rôle du tendon conjoint L’ « étanchéité » du canal inguinal relève de sa morphologie mais surtout de la contraction des muscles de la paroi abdominale. Celle-ci augmente l’obliquité et la longueur du canal inguinal. L’anneau inguinal profond se déplace en haut et en dehors. Le muscle oblique interne comprime le canal inguinal en se contractant, jouant ainsi un rôle de « sphincter », mais ceci n’est possible qu’en présence d’une faux inguinale (ou tendon conjoint) bien développée. En effet, le tendon conjoint s’abaisse comme un rideau sur l’orifice musculo-pectinéal pour en diminuer la taille, jouant ainsi un rôle protecteur. 10 EMBRYOLOGIE 1) Paroi abdominale antérieure [4, 5] Elle est issue de l’ectoderme et du mésoderme (donnant la somatopleure) pariétaux. A ce stade, il n’existe ni muscle, ni vaisseau, ni nerf. Les muscles droits de l’abdomen sont les premiers à se former, puis les feuillets mésodermiques musculaires se séparent en trois pour donner les muscles larges, reconnaissables au milieu de la septième semaine de vie intra-utérine. L’abdomen est presque entièrement fermé à la douzième semaine de gestation, excepté l’anneau ombilical. La séparation de la cuisse de l’abdomen est due à un diaphragme constitué du ligament inguinal, du fascia transversalis, des ligaments lacunaires et pectiné. Cela permet la fermeture de la cavité abdominale. 2) Région fémorale [5] La formation du canal fémoral se fait après celle des muscles larges, du fascia transversalis, et après la descente des structures traversant le canal. Le fascia transversalis, les ligaments pectiné, inguinal et lacunaire sont impliqués dedans. 3) Région inguinale [6] Au cours du deuxième mois de gestation apparaît la migration passive de la gonade sous l’influence de deux phénomènes : - la croissance très rapide du tronc de l’embryon, - le raccourcissement du gubernaculum testis (ou ovarii chez la femme) unissant le testicule au tubercule labio-scrotal. Durant cette migration, un diverticule du péritoine apparaît devant le gubernaculum testis : le sac vaginal. Il se développe à travers la paroi abdominale antérieure pour former le canal péritonéovaginal et la vaginale du testicule. Chez le fœtus, le canal inguinal n’est qu’un simple trou dans la paroi abdominale. Le canal inguinal est préformé (il n’est pas produit par la descente du testicule), le gubernaculum testis vient s’insérer à ce niveau. Le décalage entre les deux orifices inguinaux superficiel et profond est peu prononcé, c’est le développement du bassin qui déporte en dehors l’orifice profond. Chez les mammifères quadrupèdes, la région inguinale est parfaitement protégée. La station érigée chez l’homme a amené une déflexion de la cuisse de 90° environ. En outre, l’étalement de l’os iliaque humain a entraîné l’apparition de la crête pectinéale et une élévation sensible du bord inférieur des muscles larges de l’abdomen, déterminant le ligament inguinal (étirement de l'oblique externe) et un hiatus (étirement de l’oblique interne et du transverse) : l’orifice musculo-pectinéal. Ainsi l’ouverture de la région inguinale a entraîné son affaiblissement. 11 MATERIEL ET METHODES 1) Matériel utilisé 14 sujets on été étudiés : - 7 sujets féminins, âgés de 85, 97, 90, 86, 94, 76 et 83 ans. - 7 sujets masculins, âgés de 82,76, 94, 62, 82, 90 et 76 ans. Les instruments utilisés furent : - bistouris n°4, lames n°23 - pinces à disséquer - ciseaux - pinces à clamper - porte-aiguilles et aiguilles - écarteurs de Farabeuf - marteau et burin - curettes - congélateur - scie - mélange de latex coloré et d’acide acétique 2) Méthodes Première dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet masculin de 82 ans. Une incision sur la ligne médiane fut pratiquée, du processus xiphoïde au pubis, une incision sous chaque rebord costal, et une incision allant de l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis de façon bilatérale. Les différentes structures furent visualisées : muscles oblique externe, oblique interne et transverse, cordon spermatique, les deux orifices inguinaux. Mais cette dissection fut assez difficile, compte tenu de ma méconnaissance de l’intrication extrême des fibres des trois plans musculaires, surtout chez un sujet âgé dont la paroi abdominale est affaiblie et très fine. Deuxième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet féminin de 85 ans. La séparation des différents plans musculaires fut effectuée, en pratiquant les mêmes incisions que précédemment. Le tendon conjoint fut mis en évidence, ainsi que les vaisseaux épigastriques inférieurs et les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Sur la pièce, il y avait un sac herniaire s’extériorisant à travers l’orifice inguinal superficiel, accompagnant le ligament rond dans son trajet. La paroi abdominale de cette pièce était très affaiblie, ce qui coïncide avec cette découverte. 12 Troisième dissection Elle fut réalisée sur une pièce formolée, sujet féminin de 97 ans. La paroi abdominale de cette pièce était complètement affaiblie, probablement à cause de multiples grossesses. L’abord était le même que précédemment. côté gauche : séparation des différents plans musculaires par abord antérieur. Le muscle oblique externe fut réséqué, ainsi que le muscle droit (à la face postérieure duquel cheminaient les vaisseaux épigastriques inférieurs) sauf à son insertion caudale. Les muscles oblique interne et transverse furent séparés autant que possible. L’orifice musculopectinéal fut mis en évidence, et le fascia transversalis (en constituant la paroi postérieure) fut visualisé. • • côté droit : La même progression fut réalisée durant la dissection, mais en faisant un abord postérieur. En effet, l’incision fut faite jusqu’au péritoine, visualisant ainsi en premier lieu le muscle transverse, puis le muscle oblique interne, et enfin le muscle oblique externe. Ainsi, la proximité très étroite entre les différents plans musculaires de la paroi abdominale et les viscères fut mise en évidence, expliquant les possibilités de hernies. De plus l’orientation des fibres musculaires était très visible : muscle oblique externe : en bas et en dedans muscle oblique interne : en haut et en dedans sauf les fibres distales muscle transverse : fibres horizontales (tendon conjoint) Quatrième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet féminin de 90 ans. Tout d’abord, la graisse et la peau furent réséquées. Puis l’aponévrose du muscle oblique externe fut incisée, et les muscles séparés un par un, arrivant ainsi à l’orifice musculopectinéal et visualisant le tendon conjoint. Cette dissection fut faite de façon bilatérale. Cinquième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet masculin de 76 ans. Les vaisseaux (artères et veines) iliaques externes ont été injectés de chaque côté, en introduisant par des cathéters un mélange de latex coloré (bleu pour les veines et rouge pour les artères) et d’acide acétique, après avoir pris soin de clamper les vaisseaux épigastriques inférieurs. Puis le sujet fut démembré, en incisant au niveau des articulations gléno-humérales et coxo-fémorales. Le sujet fut congelé, puis une coupe frontale à la scie circulaire fut effectuée. Après la décongélation et l’ablation des vertèbres et des viscères restants, la pièce fut abordée par voie postérieure, afin de visualiser les branches données par les vaisseaux épigastriques inférieurs (à la face postérieure des muscles droits) au tendon conjoint. (Seule l’injection artérielle a fonctionné). Pour arriver aux structures, les cordons spermatiques furent suivis depuis les vésicules séminales jusqu’aux anneaux inguinaux profonds. On arrivait donc ainsi à un plan où les muscles transverse et droit étaient visualisables. Puis la pièce fut abordée par voie antérieure. Du coté gauche, les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal furent visualisés, ainsi que des artérioles, issues de l’artère épigastrique inférieure, vascularisant le tendon conjoint. Du coté droit, une prothèse fut 13 découverte (celle-ci remplaçait totalement le fascia transversalis pour constituer le fond de l’orifice musculo-pectinéal, elle était insérée à la face antérieure de la gaine du muscle droit, sur le ligament inguinal, et était limitée en haut par le tendon conjoint). Sixième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet masculin de 94 ans. L’abord fut cette fois uniquement inguinal, en pratiquant une incision sur la ligne de Malgaigne, de façon bilatérale. Les plans cutanés et graisseux furent réclinés et maintenus avec des écarteurs. L’aponévrose du muscle oblique externe fut sectionnée afin de visualiser le cordon spermatique passant dans l’anneau inguinal superficiel. Le cordon et ses éléments furent suivis pour arriver à l’anneau inguinal profond, en sectionnant les fibres musculaires de l’oblique externe. Ainsi, on eut une parfaite vision de l’orifice musculo-pectinéal, et du tendon conjoint (la limite supérieure de cet orifice). Le fascia transversalis, en union étroite avec le ligament inguinal, fut récliné avec des écarteurs. Cette dissection montrait une intrication complexe entre le fascia transversalis, le muscle oblique interne et le muscle transverse : de nombreuses fibres musculaires et tendineuses les unissant. L’innervation et la vascularisation fut peu mise en évidence, sauf quelques rameaux vasculaires très fins, probablement issus des vaisseaux épigastriques inférieurs, et la branche génitale du nerf génito-fémoral passant avec le cordon dans l’anneau inguinal profond. Une différence de taille entre les deux orifices musculo-pectinéaux fut notée, celui de droite étant plus grand, et prédisposant donc plus à une éventuelle hernie. Septième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet masculin de 62 ans. La dissection fut rigoureusement la même que précédemment, mais celle-ci fut plus laborieuse compte tenu de l’obésité du sujet et de la graisse qui s’était infiltrée partout, entre chaque structure, empêchant ainsi de les mettre correctement en évidence. Cependant, du côté gauche, il fut découvert une hernie dont le trajet était celui d’une hernie inguinale directe, car passant en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs dans le triangle d’Hesselbach (ou fovéa médiale). De plus, le caractère dépressible de cette protrusion à travers le fascia transversalis était très évocateur d’une hernie. Huitième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet masculin de 82 ans. La dissection fut abordée par une incision sur la ligne médiane de l’ombilic au bord supérieur de la symphyse pubienne, et de chaque côté du bord supérieur du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure. Le muscle oblique externe fut réséqué. L’orifice musculo-pectinéal était ainsi visible de chaque côté. De chaque côté, de la graisse faisait saillie, suivant le trajet d’une hernie inguinale. En disséquant plus en profondeur, il y avait une prothèse d’enveloppement mise en place selon la technique de Stoppa. [11] 14 Neuvième dissection Elle fut réalisée sur une pièce fraîche, sujet féminin de 86 ans. Sur le côté droit, les plans cutané et graisseux furent réclinés et le muscle oblique externe réséqué. Le corps musculaire du muscle oblique interne fut séparé du muscle tranverse en partant latéralement, jusqu’à ce que les deux soient indissociables, montrant ainsi le début du tendon conjoint. Malheureusement, compte tenu de la faiblesse de la musculature abdominale, les deux muscles ne furent pas intégralement préservés durant la dissection. D’autre part, l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud fut mis en évidence en entier, c’est-à-dire son étage inguinal et son étage fémoral. Le côté gauche ne fut pas abordé, compte tenu de son mauvais état. Dixième, onzième et douzième dissections Elles furent réalisées sur trois sujets formolés : un sujet masculin de 90 ans, et deux féminins âgés respectivement de 94 et 76 ans. Ces trois sujets furent abordés par voie inguinale de façon bilatérale, à la recherche d’un grand orifice musculo-pectinéal. Seuls de petits orifices furent retrouvés, ne prédisposant donc pas ces sujets aux hernies inguinales. Treizième dissection Elle fut réalisée sur un sujet masculin frais de 76 ans. L’abord du côté droit fut une incision de l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis pour montrer l’orifice musculo-pectinéal dans son intégralité (étage crural/fémoral et étage inguinal). Du côté gauche, le but de la dissection était de rechercher le ligament interfovéolaire qui ceint l’orifice inguinal profond. Quatorzième dissection Elle fut réalisée sur un sujet féminin frais de 83 ans. Des deux côtés l’abord inguinal avait pour but de montrer un grand orifice musculo-pectinéal. Après ablation de la graisse prépéritonéale qui encombrait l’étage inguinal, la distance entre le ligament inguinal et le tendon conjoint laissait supposer un fort risque de hernie. 15 RESULTATS 1) Les différents plans musculaires de la paroi abdominale Haut Gauche Partie musculaire du muscle oblique externe Tissu graisseux sous-cutané Revêtement cutané récliné Aponévrose du muscle oblique externe Le muscle oblique externe s’insère sur les 7 ou 8 dernières côtes en haut, latéralement sur la crête iliaque et l’épine iliaque antéro-supérieure.les fibres musculaires sont orientées en bas et en dedans. Le muscle est recouvert d’une vaste aponévrose qui s’étale du processus xiphoïde à la symphyse pubienne, passant en avant du muscle droit, entrecroisant ses fibres avec celles du muscle oblique externe controlatéral sur toute la hauteur de la ligne blanche. Le bord inférieur de cette aponévrose, tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien, forme le ligament inguinal (arcade crurale) qui délimite avec le rebord antérieur de l’os coxal un large passage subdivisé par l’arcade ilio-pectinée en deux orifices. Les fibres inférieures délimitent l’anneau inguinal superficiel, dans lequel passe le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme. Le muscle oblique externe agit comme un abaisseur des côtes, c’est donc un muscle expirateur, il rapproche ainsi le bassin du thorax. 16 Haut Gauche Linea alba Ombilic Muscle oblique externe Muscle droit de l’abdomen Muscle oblique externe 17 Les muscles droits délimitent la ligne blanche (linea alba). Ils s’insèrent par trois faisceaux sur les 5e, 6e, 7e côtes, se rejoignant par des insertions tendineuses. Puis ces faisceaux se terminent par une ou deux insertions sur la symphyse pubienne. Ils ont un grand rôle dans la statique de l’abdomen et luttent contre les pressions intraabdominales. Haut Gauche Muscle droit Muscle oblique interne Le muscle oblique interne se situe entre le muscle oblique externe et le muscle transverse. Ses fibres musculaires, orientées en haut et en dedans (à l’opposé de celles du muscle oblique externe), s’insèrent proximalement des 7e ou 8e côtes aux 12e côtes, et distalement sur la crête iliaque, sur le ligament inguinal et sur l’aponévrose lombaire postérieure. Les fibres aponévrotiques font suite aux fibres musculaires, elles sont obliques en bas et en dedans, sauf distalement où elles forment le tendon conjoint (faux inguinale). 18 L’orientation des fibres des muscles droits, obliques externes et obliques internes sont différentes. Ainsi, même si le muscle oblique interne est peu épais il participe au maintien de la sangle abdominale et à la lutte contre les pressions intra-abdominales. Haut Gauche Muscle oblique externe récliné Muscle droit de l’abdomen récliné Muscle oblique interne récliné Muscle transverse Le muscle transverse est le plus postérieur. Il est constitué d’une partie musculaire située entre deux parties aponévrotiques. La première partie aponévrotique naît des processus transverses des vertèbres lombaires et de la partie postérieure de l’aile iliaque. Les fibres musculaires du muscle transverse sont orientées horizontalement, sauf distalement car elles se terminent avec celles du muscle oblique interne pour former le tendon conjoint, à distance du ligament inguinal. 19 2) L’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud Haut Gauche Epine iliaque antéro supérieure Nerf ilioinguinal Tendon conjoint Ligament inguinal Cordon spermatique Muscle iliopsoas Nerf fémoral Artère fémorale Veine fémorale 20 L’adhérence des fibres du tendon conjoint au ligament inguinal et en dessous de lui, l’arc ilio-pectiné, limite l’orifice musculo-pectinéal. Ce vaste pertuis est subdivisé en deux étages par le ligament inguinal. L’étage supérieur correspond au canal inguinal. L’étage inférieur est un orifice vasculaire par lequel passent (de dehors en dedans) l’artère iliaque externe devenant l’artère fémorale, la veine iliaque externe faisant suite à la veine fémorale,et les voies lymphatiques du membre inférieur. Etage inguinal de l’orifice musculo-pectinéal Haut Gauche Muscle oblique externe Tendon conjoint Cordon spermatique Ligament inguinal Pubis 21 L’orifice musculo-pectinéal est limité en haut par le tendon conjoint qui, en s’abaissant sur le ligament inguinal, contribue à rétrécir l’orifice en cas de mise en tension de la paroi. Haut Gauche Muscle transverse Muscle oblique interne Muscle droit de l’abdomen Limite à partir de laquelle les deux muscles sont indissociables Tendon conjoint Les fibres musculaires des muscles oblique interne et transverse sont distinctes crânialement. Mais plus on se rapproche de la symphyse pubienne, plus elles sont intriquées, et il arrive un moment où on ne peut plus les séparer sans léser ces deux muscles. On peut donc dire que c’est à partir de là que prend naissance le tendon conjoint. 22 Haut Gauche Tendon conjoint Anneau inguinal profond L’anneau inguinal profond est dû à une évagination du fascia transversalis (qui constitue la limite postérieure de l’orifice musculo-pectinéal), évagination qui revêt le cordon spermatique (ici réséqué) et l’accompagne dans son trajet en formant le fascia spermatique interne. L’orifice profond est renforcé à ce niveau par le ligament interfovéolaire (ligament de Hesselbach). Celui-ci mis en tension rétrécit l’orifice profond et le soulève, s’opposant ainsi à la protrusion viscérale. Le fascia transversalis s’insère plus bas que le ligament inguinal, sur le ligament pectiné (de Cooper), qui est le seul élément solide de la fossette inguinale moyenne, dans l’aire d’un triangle délimité en haut/latéralement par le ligament interfovéolaire, médialement par le tendon conjoint et en bas par le ligament inguinal. Cette fossette est le siège des hernies inguinales directes. 23 3) Relations entre le tendon conjoint et le fascia transversalis [12] Haut Gauche Muscle oblique interne Muscle transverse Fascia transversalis Muscle oblique interne Muscle transverse Fascia transversalis Cordon spermatique 24 Certaines fibres musculaires du muscle transverse sont intimement liées au fascia transversalis. Ces mêmes fibres du muscle transverse sont aussi entremêlées avec celles du muscle oblique interne au niveau du tendon conjoint. Il existe donc des connexions fibreuses entre le tendon conjoint et le fascia transversalis. Ceci a certainement des implications au niveau de la physiopathologie des hernies. Haut Gauche Muscle oblique interne Muscle transverse Fascia transversalis tenu par la pince Les connexions fibreuses sont ici particulièrement visibles. Elles furent déjà décrites, comme une fusion de l’aponévrose du muscle transverse avec le fascia transversalis au niveau du mur postérieur du canal inguinal. [13] 25 4) Vascularisation et innervation du tendon conjoint Haut Droite Vue postérieure : Muscle droit de l’abdomen Muscle transverse Veine épigastrique inférieure Artère épigastrique inférieure Petite artériole, issue de l’artère épigastrique inférieure, vascularisant le tendon conjoint 26 Haut Droite Vue postérieure Artériole vascularisant le tendon conjoint Vue postérieure du muscle transverse constituant le tendon conjoint Après injection des vaisseaux épigastriques, cheminant à la face postérieure des muscles droits de l’abdomen, la vascularisation du tendon conjoint fut précisée. L’injection veineuse ayant échoué, seule la vascularisation artérielle sera abordée. A partir de l’artère épigastrique inférieure, on peut observer de toutes petites artères allant vasculariser le bord supérieur de l’orifice musculo-pectinéal. 27 Haut Gauche Nerf iliohypogastrique Muscle oblique interne Gaine antérieure du droit sur laquelle s’insère le tendon conjoint Petites artères issues de l’artère épigastrique inférieure Nerf ilioinguinal On peut observer également à la surface du muscle oblique interne de petites artères issues de l’artère épigastrique inférieure. Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique cheminent eux aussi à la surface du muscle oblique interne, mais aucun rameau ne fut mis en évidence au niveau du tendon conjoint, certainement étant donné leur très petit diamètre et le fait que les fibres nerveuses sont intiment mêlées aux fibres musculaires (étant donné que les nerfs traversent les différents plans musculaires de la paroi abdominale). 28 Haut Gauche Tendon conjoint Cordon spermatique Artérioles vascularisant le tendon conjoint Ligament inguinal Branche génitale du nerf génitofémoral A l’état frais, on peut également visualiser les petites artères vascularisant le tendon conjoint. On peut également voir la branche génitale du nerf génito-fémoral qui passe à a face antérieure du cordon spermatique, passant à travers l’anneau inguinal profond, et donnant des branches au tendon conjoint. 29 Haut Gauche Tendon conjoint Nerf ilioinguinal Ligament inguinal Tendon conjoint Branche génitale du nerf ilioinguinal, Cordon spermatique 30 5) Taille de l’orifice musculo-pectinéal et incidences cliniques L’orifice musculo-pectinéal est une zone de faiblesse, particulièrement le fascia transversalis qui en constitue le fond. C’est la faiblesse de ce fascia, ne supportant plus les pressions intra-abdominales, qui est à la base des hernies directes. Les viscères abdominaux poussent à travers ce fascia affaibli pour s’extérioriser d’arrière en avant. Le tendon conjoint, en s’abaissant près du ligament inguinal, agit comme un rideau de protection vis-à-vis de la protrusion des viscères à travers l’orifice musculo-pectinéal. On comprend donc pourquoi un large orifice musculo-pectinéal est un facteur favorisant des hernies : plus le tendon conjoint s’insère loin du ligament inguinal, moins il est capable de bloquer le passage à une hernie. Haut Gauche Tendon conjoint Orifice de petite taille Ligament inguinal Ligament rond Un petit orifice musculo-pectinéal correspond anatomiquement à un tendon conjoint s’insérant bas sur la gaine antérieure du muscle droit. Le risque de hernie est ainsi minimisé. 31 Haut Tendon conjoint Gauche Large orifice musculopectinéal, dans lequel passe le cordon spermatique Ligament inguinal Un large orifice musculo-pectinéal correspond à un tendon conjoint s’insérant haut sur la gaine antérieure du muscle droit. De plus chez les hommes, l’anneau inguinal profond est élargi par le passage du cordon spermatique. Le bassin masculin est en outre plus haut et moins large qu’un bassin féminin, la distance entre le tendon conjoint et le ligament inguinal s’en trouve agrandie, ce qui explique que les hommes soient plus disposés aux risques de hernies inguinales que les femmes. Haut Tendon conjoint Gauche Large orifice musculopectinéal Ligament inguinal Un large orifice musculo-pectinéal prédispose au risque de hernie inguinale. 32 Haut Trajet d’une hernie inguinale directe : Gauche Tendon conjoint Graisse prépéritonéale poussant à travers le canal inguinal Muscle droit de l’abdomen Vaisseau épigastrique inférieur Triangle de Hesselbach Tendon conjoint, dont l’insertion sur la face antérieure de la gaine du droit a été sectionnée Graisse prépéritonéale retenue par les vaisseaux épigastriques inférieurs Le triangle de Hesselbach (ou fovéa médiale) est l’espace compris entre le bord latéral du muscle droit, le ligament inguinal et l’artère épigastrique inférieure. C’est à cet endroit que s’extériorisent les hernies inguinales directes. 33 Haut Gauche Cordon spermatique Pubis Muscles droits réclinés Prothèse prépéritonéale mise en place selon la technique de Stoppa La grande prothèse d’enveloppement mise en place selon la technique de Stoppa est une prothèse bilatérale qui n’est fixée au fascia ombilical que par un seul point pour éviter qu’elle ne glisse vers le bas. 34 Haut Gauche Muscle transverse Prothèse comblant l’orifice musculopectinéal, en renforcement du fascia transversalis La cure de hernie inguinale est souvent une prothèse unilatérale, ayant pour but de consolider un fascia transversalis affaibli. Après réintégration du contenu herniaire dans l’abdomen la prothèse est mise en place et comble ainsi le fond de l’orifice musculo-pectinéal. 35 DISCUSSION : RÔLE DU TENDON CONJOINT DANS LES HERNIES INGUINALES [2, 3, 7, 8, 9, 10] On peut distinguer deux types de hernies inguinales : les hernies congénitales se produisant dans un canal péritonéal persistant. Ce sont des hernies du canal péritonéo-vaginal. Toujours indirectes (obliques externes), elles sont anatomiquement caractérisées par un accolement étroit entre le canal déférent et le sac herniaire, les hernies de faiblesse, déterminées par la poussée abdominale, le point faible étant l’orifice musculo-pectinéal. Elles sont le plus souvent directes, mais peuvent être aussi indirectes et fémorales. Ces deux types de hernies sont aggravés par les augmentations de pression intraabdominale. Cette classification reste cependant insuffisante. La classification la plus utilisée est celle de Nyhus : Hernies de type 1 : ce sont des hernies inguinales directes dans lesquelles l’orifice inguinal profond est anormal (par sa taille, sa configuration et/ou sa structure). Ces hernies se rencontrent principalement chez l’enfant et l’adulte jeune. Hernies de type 2 : ce sont des hernies inguinales indirectes dans lesquelles l’anneau inguinal est élargi, mais le plancher du canal inguinal est normal. Hernies de type 3 : • type 3a : hernies inguinales directes, extériorisées à travers un fascia transversalis affaibli • type 3b : hernies inguinales indirectes avec dilatation de l’anneau inguinal profond • type 3c : hernies fémorales Hernies de type 4 : hernies récidivées • Type 4a : directes • Type 4b : indirectes • Type 4c : fémorales • Type 4d : combinaison des différents types 3 : hernie supravésicale dont l’orifice herniaire est médial par rapport à l’artère ombilicale (4) 36 Les anomalies anatomiques peuvent favoriser la survenue des hernies inguinales, en particulier en cas d’insertion haute du tendon conjoint : si celui-ci s’insère loin de l’arcade du ligament inguinal, la suture chirurgicale tirera, dans le cas contraire elle sera aisée. (Images issues du journal du Grepa) [8] L’apparition de hernies inguinales est favorisée par un certain nombre d’affections qui augmentent la pression intra-abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite chronique (toux), emphysème, asthme, dysurie prostatique, exercice physique lourd. Il faut donc que les dispositifs anatomiques protecteurs soient efficaces : disposition en chicane du canal inguinal, abaissement du tendon conjoint vers le ligament inguinal lors des efforts et de la toux, attraction vers le haut et le dehors de l’anneau inguinal profond par la contraction du muscle transverse, rapprochement des piliers de l’oblique externe pendant sa contraction pour rétrécir l’anneau inguinal superficiel, rétraction du crémaster et ascension du cordon pendant la contraction du muscle oblique interne. Un tonus musculaire déficient, favorisé par le vieillissement, rend ces mécanismes de protection inefficaces et favorise l’apparition de hernies. Mais pour entraîner l’apparition d’une hernie, l’augmentation de la pression intraabdominale doit s’associer à un affaiblissement du fascia transversalis. La chirurgie s’emploie à consolider les points faibles de la paroi abdominale, c’està-dire diminuer la taille de l’orifice musculo-pectinéal et renforcer le fascia transversalis. Certains chirurgiens prônent la réparation sans tension, en utilisant du matériel prothétique (Lichtenstein). D’autres sont plus partisans de la suture en plusieurs plans (Bassini ou Shouldice). Mais en ce qui concerne les hernies volumineuses, il semble qu’il faille utiliser 37 des prothèses placées soit par voie inguinale superficielle, soit par voie médiane prépéritonéale, soit par voie laparoscopique. L’opération de Bassini : Décrite en 1887, cette technique consiste, après traitement du sac herniaire, à refermer la paroi postérieure du canal inguinal en rapprochant par des fils le tendon conjoint du ligament inguinal. L’opération de Mac Vay : Décrite en 1939, cette technique consiste en la résection du fascia transversalis, fixation du droit à sa gaine, abaissement du fascia transversalis au ligament de Cooper (qui est un dispositif aponévrotique par lequel le muscle pectiné s’accroche à la crête osseuse et au périoste de l’os coxal). L’opération de Shouldice : Elle ne diffère de la technique de Bassini que par une dissection plus extensive et une suture au fil d’acier (dans la technique originale) en deux plans du mur inguinal postérieur (le fascia transversalis). Les interventions avec prothèse : Elles ont pour but de renforcer la paroi postérieure du canal inguinal, sans augmenter les contraintes mécaniques. Classiquement, la prothèse doit être placée entre le plan musculofascial en avant et le péritoine en arrière pour s’opposer à l’issue du sac péritonéal à travers l’orifice herniaire. Mais dans l’opération de Lichtenstein par exemple, la prothèse est fixée en avant du plan musculo-fascial. - La technique de Stoppa : (Image issue des Monographies de l’AFC [11]) 38 CONCLUSION Le tendon conjoint est une structure essentielle dans l’anatomie du canal inguinal et joue un rôle important dans les mécanismes physiopathologiques des hernies inguinales. - Etant la limite supérieure de l’orifice muculo-pectinéal, il en conditionne la taille : Un petit orifice correspond à un tendon conjoint s’insérant bas sur la gaine antérieure du muscle droit, le risque de hernie inguinale est minimisé. Un grand orifice est au contraire un facteur de risque de hernie inguinale. Ce qui reste à préciser est la relation exacte existant entre le tendon conjoint et le fascia transversalis est lui aussi une élément fondamental dans les mécanismes physiopathologiques des hernies inguinales. La région inguinale est complexe anatomiquement et donc difficile à disséquer, notamment en ce qui concerne la vascularisation et l’innervation. Mais ce qui ressort de cette étude est l’intimité des fibres entre le tendon conjoint et le fascia transversalis et ce point semble très important. Ces intrications fibreuses ne sont pas retrouvées dans certaines études, mais elle semble pourtant indéniable ici. 39 BIBLIOGRAPHIE 1 : CHEVREL J.P., Anatomie clinique : Le tronc, Chapitre 6 : Les muscles de l’abdomen, 93126 2 : FLAMENT J.B., AVISSE C., DELATTRE J.F., Anatomie et mécanismes des hernies de l’aine, La revue du praticien, 1997, 47 (3) : 252-5 3 : FAURE J.P., CARRETIER M., RICHER J.P., Comment se forme une hernie abdominale ?, La revue du praticien, octobre 2003, 53 (15) : 1639-44 4: KINGSNORTH A.N., Embryology, anatomy, and surgical application of the preperitoneal space, Surgical clinics of north America, 2000, 80 (1): 1-24 5: SKANDALAKIS J.E., The embryology of the inguinofemoral area: an overview, Hernia, 1997, 1: 45-54 6: KAMINA P., DI MARINO V., Abdomen (paroi et appareil digestif),Maloine, 1(8) : 36-43 7 : CHEVREL J.P., DUCHENE P., SARFATI E., L’opération de Bassini, GREPA, mai 1983, 9-13 8 : BARBIN J.Y., DE FAYMOREAU T.PE., BARBIN J.G., COLLIN C., ARMSTRONG O., Quelques réflexions anatomiques pour la prévention des récidives des hernies inguinales, GREPA, mai 1983, 43-8 9 : PANS A., BOUILLOT J.L., Pathogénies des hernies de l’aine, Chirurgies des hernies inguinales de l’adulte, Monographies de l’association française de chirurgie,2001, 17-23 10 : PALOT J.P., Chirurgies des hernies de l’aine : indications et principes opératoires, La revue du praticien, octobre 2003, 53(15) : 1651-8 11 : VERHAEGE P., SOLER M., La grande prothèse bilatérale de tulle de Dacron : technique de mise en place par voie prépéritonéale, Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte, Monographies de l’association française de chirurgie, 2001, 75-83 12 : PEIPER C., JUNGE K., PRESCHER A., STUMPF M., SCHUMPELICK V., Abdominal musculature and the transversalis fascia: an anatomical viewpoint, Hernia, December 2004, 8 (4): 376-80 13: SKANDALAKIS JE, GRAY SW, SKANDALAKIS LJ, COLBORN GL, PEMBERTON LB, Surgical anatomy of the inguinal area, World journal of surgery, 1989, 13: 490-8 14: MARTIN G., Le fascia transversalis sous-ombilical, mémoire pour le certificat d’anatomie, d’imagerie et de morphogenèse, 2001, 21 40
