Principe du traitement des stades précoces et avancés du cancer du
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Principe du traitement des stades précoces et avancés du cancer du col utérin Fabrice LECURU, Anne-Sophie BATS, Chérazade BENSAID, Julien SEROR, Nathalie DOUAY-HAUSER, Claude NOS. Chirurgie Cancérologique Gynécologique et du Sein Classification FIGO • Stade I = Tumeur limitée au col * Stade IA = Cancer micro-invasif, c'est-à-dire avec une profondeur d'invasion sous la basale inférieure à 5 mm (IA1 < 3 mm et IA2 = 3 à 5 mm) sans dépasser 7 mm en largeur, * Stade IB = Cancer invasif IB1 = tumeur ≤ 4 cm IB2 = tumeur > 4 cm • Stade II = Tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le 1/3 inférieur du vagin • Stade III = Tumeur étendue à la paroi pelvienne, au 1/3 inférieur du vagin ou comprimant l’uretère • Stade IV = Tumeur étendue aux organes de voisinage PRECOCES AVANCES Cancer du col PRECOCES AVANCES CHIRURGIE RADIOCHIMIOTHERAPIE Stratégie de prise en charge stades IA sans emboles Stade IA1 conisation emboles - In sano surveillance emboles + Stades IA2-IB1 Non in sano N(0) imagerie Conisation ou hystérectomie simple <2cm CHE N(1) imagerie CLA de stadification 2-4cm Curages pelviens pN(0) Stades IB2-IVA pN(1) Ci RCC + Ci ± chirurgie Conisation à l’anse diathermique Conisation chirurgicale Stratégie de prise en charge des stades IA1 avec emboles à IB1 Stade IA1 conisation emboles - In sano surveillance emboles + Stades IA2-IB1 Non in sano N(0) imagerie Conisation ou hystérectomie simple <2cm CHE N(1) imagerie CLA de stadification 2-4cm Curages pelviens pN(0) Stades IB2-IVA pN(1) Ci RCC + Ci ± chirurgie Lymphadénectomie pelvienne Artère iliaque externe Veine iliaque externe Sac endoscopique Nerf obturateur Curage Colpohystérectomie élargie • Voie d’abord: Coelioscopie/Robot • Radicalité = exérèse des tissus péricervicaux • Collerette vaginale (2cm) • Paramètre (l ’élargissement s’adresse à l’extension latérale de l’exérèse) • 2 types: proximale et distale Conservation utérine et ovarienne Trachélectomie élargie uterus vagina • • • • • • < 40 ans Désir de préserver la fertilité Pas d’altération de la fertilité Tumeur < 2 cm Stades IA–IB1 Pas d’envahissement de la partie haute du canal endocervical • N0 Chirurgie conservatrice des ovaires • Carcinome épidermoïde • < 2cm • pN(0) pelvien • Age <40 ans Chirurgie du cancer du col précoce et complications • Chirurgie de la tumeur Hystérectomie radicale Trachélectomie radicale Complications nerveuses - Dysfonction vésicale - Dysfonction ano-rectale - Dysfonction sexuelle • Chirurgie ganglionnaire Complications lymphatiques - Lymphocèles +/- symptomatiques - Lymphoedème des membres inférieurs Le risque d’atteinte paramétriale est minimal pour les tumeurs <2cm, sans embole, envahissant <10mm du stroma et pN0. Frumovitz M et al. 2009 Less radical surgery than radical hysterectomy in early stage cervical cancer: a pilot study (Laparoscopic lymphadenectomy followed by a simple vaginal hysterectomy in sentinel lymph node (SLN) negative early cervical cancer patients.) • Sélection des patientes sur facteurs favorables • IA1 avec ELV • IA2 et IB1 avec tumeur <20mm et invasion stromale <50% • 60 stages IA1-IB1 • 5 patientes avec GS+ (8,3%) • Suivi médian = 47 mois (12-92) • Pas de récidive • Morbidité faible Pluta, Gynecol Oncol 2009 Nerve-sparing surgery Les curages pelviens sont-ils nécessaires? • < 20% des patientes ont des métastases ganglionnaires • 49% des patientes pN1 n’ont qu’un seul ganglion envahi. Sakuragi N, Cancer 1999 • Taille des métastases : • 1-8mm Gortzak-Uzan L, Gynecol Oncol 2010 • 22% des métastases < 0,2cm, avec 1 seul ganglion envahi Horn LC, Gynecol Oncol 2008 • Impact pronostique des micrométastases Van Trappen PO, Lancet 2001 Jureska MM, Gynecol Oncol 2004 Marchiolé P , Gynecol Oncol 2005 • Récidives chez 10-15% des patientes 139 early cervical cancer (stage Ia1 with LVSI to Ib1) SCC or adenocarcinoma > 18 yr Combined detection Tc99m Blue dye SLN detection At least one SN detected No. of pts with at least one detected SN (%) Lymphoscintigraphy Blue Hot Total intraoperative (Blue and/or Hot) 117/131 (89.3%) 125/139 (89.9%) 123/131 (93.9%) 136/139 (97.8%) Intraoperative mapping of the 454 SN 3.3% 8.4% 80.6% 1.3% 1 2 3 4 5 6 : Para-aortic : Common iliac : External iliac : Inter-iliac : Internal iliac : Parametrium 6.3% Unexpected territories : 19.5% of SN and 38% of patients SNs only in unexpected territories = 5.1% of patients Nodal metastases • At least one SN metastasis in 23 patients (16.9% of pts with detected SNs): • 9 ITCs (including 6 identified only by IHC), • 8 micrometastases (including 3 identified only by IHC) • 11 macrometastases • Of the 23 patients with SN metastases, 18 (78.2%) had a single metastatic SN and 5 had two metastatic SNs. • 4 of 23 patients had metastatic SNs in unexpected areas. Sensitivity = 92.0% (95% CI 74.0 – 99.0) NPV = 98.2% (95% CI 74.0 – 99.0) 60.7% Stratégie de prise en charge stades IA2 à IB1 avec atteinte ganglionnaire Stade IA1 conisation emboles - In sano surveillance emboles + Stades IA2-IB1 Non in sano N(0) imagerie Conisation ou hystérectomie simple <2cm CHE N(1) imagerie CLA de stadification 2-4cm Curages pelviens pN(0) Stades IB2-IVA pN(1) Ci RCC + Ci ± chirurgie Stratégie de prise en charge stades IB2 à IVA Stade IA1 conisation emboles - In sano surveillance emboles + Stades IA2-IB1 Non in sano N(0) imagerie Conisation ou hystérectomie simple <2cm CHE N(1) imagerie CLA de stadification 2-4cm Curages pelviens pN(0) Stades IB2-IVA pN(1) Ci RCC + Ci ± chirurgie Stades IB2, II, III et IVA RC concomitante pelvienne ± étendue et curiethérapie utérovaginale • Option: lymphadénectomie IC et CLA premiers sauf en cas d’ADP à l’imagerie • Option: chirurgie complémentaire (CHE + CP + CLA ou éxenteration) en cas de reliquat tumoral opérable et sans extension extrapelvienne (TEP-TDM) Curage lombo-aortique de stadification? • Pronostique • Pré-thérapeutique • Thérapeutique Leblanc et al, Gynecol Oncol 2007 Pré-cave Pré-aortique Latéro-cave Inter-aortico-cave Supra-mésentérique Latéro-aortique Infra-mésentérique Iliaque commun Querleu et al, EMC Iliaque commun Morbidité du CLA et voie d’abord VOIE RETRO VOIE TRANS Exposition excellente difficile Prélèvement LA (latéroaortique) Curages pelviens Complications lymphocèle Adhérences Dargent D, Gynecol Oncol 2000 Querleu D, Cancer 2000 Radiochimiothérapie concomitante Amélioration significative du contrôle local et de la survie globale • 40-45Gy 5 jours par semaine +/- étendue à l’étage lombo-aortique • Cisplatine (40 mg/m² par semaine) ou • Cisplatine (50-75mg/m² toutes les 3-4 semaines) et 5-FU (4mg/m² sur 4 jours) • curiethérapie utérovaginale est réalisée 8 à 10 jours après la fin de la radiothérapie externe. Chirurgie de clôture • Faut il faire une chirurgie de clôture après RCT? • 1 seul essai randomisé GOG (n=256) RT + HT vs RT • Pas de différence pour les complications • Gain sur survie sans récidive mais • Pas de gain sur survie globale Keys et al, Gynecol Oncol 2003 • Quelle chirurgie? HT, CHE, Curages ou éxenteration • Indications? en cas de reliquat tumoral opérable et sans extension extrapelvienne (TEP-TDM) Complications de la RTE Précoces et souvent transitoires • Digestives (diarrhée, nausées et vomissements, crises hémorroïdaires) • Vaginales (mucite vaginale,réactions vulvaires cutanéomuqueuses) • Urinaires (pollakiurie) • Cutanées (érythème modéré, en particulier du sillon interfessier, perte transitoire des poils pubiens) Tardives et séquellaires • Digestives (colite radique,rectite radique,grêle radique) • Vaginales (sécheresse vaginale, rétrécissement vaginal, brides vaginales, dyspareunie, télangiectasies • Urinaires (cystite radique,instabilité vésicale) • Ménopause induite (radiothérapie ou chirurgie) • Fistule recto ou vésico-vaginale Complications liées à la curiethérapie • accentuation des leucorrhées • reprise des métrorragies. Complications liées à la chimiothérapie • pas alopéciante • presque jamais la pose d’une chambre implantable • peu ou pas neutropéniante mais elle peut majorer les effets secondaires de la radiothérapie Complications post-chirurgicales • Rétention urinaire • Lymphocèle • Lymphoedème d’un ou des deux membres inférieurs En cas d’association radiochirurgicale : • fistule urétéro ou vésicovaginale : • sténose urétérale Stratégie de prise en charge Stade IA1 conisation emboles - In sano surveillance emboles + Stades IA2-IB1 Non in sano N(0) imagerie Conisation ou hystérectomie simple <2cm CHE N(1) imagerie CLA de stadification 2-4cm Curages pelviens pN(0) Stades IB2-IVA pN(1) Ci RCC + Ci ± chirurgie Surveillance Récidives dans les 2 ans 10% après 5 ans Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel • Ex clinique seul sans frottis en cas d’hystérectomie • Ex complémentaires en cas de signes d’appel • Option: SCC en cas d’élévation initiale Trachélectomie • Frottis et IRM annuels
