DIRECTION DE LA QUALITE ET DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PATIENTS Liste des items à renseigner lors de CHAQUE CLA Cocher les cases en cas de réponse positive : X __ diagnostique CLA* __ thérapeutique (PPS) __ Diagnostic donné au patient (initial, rechute, arrêt de traitement curatif) __ Présence pendant la CLA d’un proche ou de la personne de confiance Si CLA thérapeutique ou mixte __ Traitement proposé à la suite d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (Comité) __ dossier seul __ Dossier + malade __ traitement conforme à un référentiel de l’IGR __ Essai thérapeutique __ Autre type de traitement (en clair) ………………………………………………………………………… __ Discussion avec le patient du bénéfice-risque des traitements Prise en charge complémentaire Objet (date)** Cs IDE __ ………………………………………………………………………………………….….. Serv. Social __………………………………………………………………………………………………. Nutrition __……………………………………………………………………………………………… Diététique __………………………………………………………………………………………………. Psycho-Onco __………………………………………………………………………………………………. Douleur __………………………………………………………………………………………………. Soins palliatifs __………………………………………………………………………………………………. Autres (en clair) __………………………………………………………………………………………………. __ Documents remis au patient : __ information sur sa maladie, les traitements et les effets secondaires __ CR de consultation __ Projet Personnalisé de Soin (PPS) prévisionnel __ coordonnées des référents (médecin, soignant, secrétariat) __ Information donnée sur l’ERI, les associations et le bénévolat __ Autres (en clair)……………………………………………………………………… * Cocher les 2 cases en cas de CLA mixte ** Essentiel pour assurer la continuité de la prise en charge GN Check List CLA Page 1 sur 1 02-02-05