mise en place de la formation securite des nouveaux entrants pour

DIRECTION DE LA QUALITE ET DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PATIENTS
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Check List CLA 02-02-05
Liste des items à renseigner lors de CHAQUE CLA
Cocher les cases en cas de réponse positive : X
CLA* __ diagnostique __ thérapeutique (PPS)
__ Diagnostic donné au patient (initial, rechute, arrêt de traitement curatif)
__ Présence pendant la CLA d’un proche ou de la personne de confiance
Si CLA thérapeutique ou mixte
__ Traitement proposé à la suite d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (Comité)
__ dossier seul __ Dossier + malade
__ traitement conforme à un référentiel de l’IGR
__ Essai thérapeutique
__ Autre type de traitement (en clair) …………………………………………………………………………
__ Discussion avec le patient du bénéfice-risque des traitements
Prise en charge complémentaire
Objet (date)**
Cs IDE __ ………………………………………………………………………………………….…..
Serv. Social __……………………………………………………………………………………………….
Nutrition __………………………………………………………………………………………………
Diététique __……………………………………………………………………………………………….
Psycho-Onco __……………………………………………………………………………………………….
Douleur __……………………………………………………………………………………………….
Soins palliatifs __……………………………………………………………………………………………….
Autres (en clair) __……………………………………………………………………………………………….
__ Documents remis au patient :
__ information sur sa maladie, les traitements et les effets secondaires
__ CR de consultation
__ Projet Personnalisé de Soin (PPS) prévisionnel
__ coordonnées des référents (médecin, soignant, secrétariat)
__ Information donnée sur l’ERI, les associations et le bénévolat
__ Autres (en clair)………………………………………………………………………
* Cocher les 2 cases en cas de CLA mixte
** Essentiel pour assurer la continuité de la prise en charge