Nutrition et MICI

Prise en charge nutritionnelle
et diététique dans les MICI
CONSEILS DIÉTÉTIQUES
•Conseils diététiques en cas d’atteinte du grêle adaptés à la localisation de la maladie et limités à la durée de la poussée
•Encasdediarrhéeabondante
-Hydratationenprivilégiantlavoie
peros
-Limiterlesrésidusjusqu’àamélioration
•Siformetrèsétendueoustuleentéro-cutanéeouinternedefaibledébit:
-Support nutritionnel parentéral à discuter (moins puissant que la thérapeutique médicamenteuse sur les formes
trèsétendues)avecmiseaureposdutubedigestif(effetsuspensifsurlesstules)
•Encasdesténosenonocclusive
-Eviterlesbres(fruits,légumes,céréales),peaux,noix,graines
-Adapterselonlasévéritédelasténoseetsonretentissement
•Conseils diététiques à distance d’une poussée
•Elargirlerégimedèsquelapousséerégresse
•Noterlesalimentsquisontmaltolérésetessayerdelesréintroduiredansdepluspetitesquantités
•Trouverdeséquivalentsdanslesmêmesgroupesd’aliments
•Conseils diététiques sous corticothérapie = Pas de régime strict !
•Limiterl’hyperphagie
•Eviterlessucreriesetlimiterlesgraisses
•Nepasajouterdeselàtable
•Augmenterlesapportsenprotéines
•Supplémenterencalcium(1g/j)etenvitamineD(800UI/j)
•Conseils diététiques sous biothérapies anti-TNF alpha
•Risqueaccrulistérioseetsalmonellose
MICI mémo
MICI
C. Bergoin*, C. Chambrier*, G. Boschetti**, X. Roblin***, B. Flourié**, S. Nancey**, P. Faure****
*Service de Nutrition Clinique Intensive - CHU de Lyon - Services d’Hépato-Gastroentérologie
**CHU de Lyon - ***CHU de St Etienne et ****Clinique Saint Jean Languedoc de Toulouse
Révision 2017 N°20

INTÉRÊT DES RÉGIMES ALIMENTAIRES SUR LES MICI = 0
•Peudedonnéesables(étudespeunombreuses,ouvertes,méthodologiediscutable)
•Aucunimpactdémontrédesrégimesd’exclusionsurl’évolutiondelaMICI
•RégimesansglutenetrégimespauvresenFODMAPS:pasd’intérêtdémontré
∑•∑Quelques chiffres… idées reçues
•15%despatientsconsidèrentquel’alimentationdéclenchelamaladieouunepoussée
•58%considèrentquecertainsalimentsfavorisentlesrechutes(40%identientunalimentresponsable)
•Seuls1/4gardentunrégimealimentairenormalencasdepoussée
•2/3avouentévitercertainsalimentspourprévenirunerechute
CARENCES : DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE
Enquête alimentaire : régimeinadaptéetprolongéd’exclusionalimentaireentraînentdescarences:
fer,folates,vitamineB12,calcium,zinc,séléniumetvitamineD
Carence martiale
∑• ∑Dépistage : ferritine,coefcientdesaturationdelatransferrine(CST)
•Enrémission:tousles6-12mois;ferritine<30mg/l
•Enpoussée:tousles3moisferritine<100mg/letCST<20%
∑•∑Prise en charge : supplémentationparvoieintraveineusedanslamaladieactivesi:
•Anémie<10g/dL
•Siintolérancedelavoie
peros
Vitamines B9 et B12
∑• ∑Dépistage systématique soustraitementaulongcoursparsalazopyrineet/ouméthotrexateet/ouencasd’atteinte
 iléaleet/ouderésectioniléaleétendue
 Descarencesaugmententlerisqued’hyperhomocysteinémiequiestunfacteurderisquedecancercolorectalet
 dethromboseveineuseprofonde
∑• ∑Supplémentation systématique en vitamine B9 si traitement par méthotrexate et en vitamine B12 si résection
 iléale>60cm)
Vitamine D : Fréquente, associéeà unrisque accru d’ostéopénie/ostéoporose(surajouté aurisque induit parMICI,
corticothérapieprolongée,tabac)etpeutêtreassociéeàuneactivitéaccruedelaMICI(discuté).
Supplémentation systématique en vitamine D : 100 000 UI en 1 fois par trimestre
Ostéodensitométrie osseuse selon les facteurs de risques
AUTRES RÉGLES HYGIENO-DIÉTÉTIQUES
•Maintien d’une activité physiquepourmaintenirlamassemaigre
•Sevrage tabagiquedoittoujoursêtrerecherchésurtoutchezlespatientsatteintsdemaladiedeCrohn
INDICATIONS DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE (NA) :
∑•∑Dans le traitement des poussées de MICI
MC chez l’enfant : en1èreintentionenprivilégiantlanutritionentéraleexclusive(NEE)àviséed’épargnedescorticoïdes
etpourpromouvoirlacroissancestaturo-pondérale.
MC chez l’adulte : limitéeauxsituationsdecontre-indicationsauxcorticoïdes.LaNEE,moinsefcacecomparéeaux
corticoïdes(problèmedecompliance),délaid’actionlent,peuefcacedanslesformescoliquespures,effetsuspensif.
RCH ou colite aiguë grave :pasd’efcacitédémontréedelaNAsurletraitementdelapoussée.
∑•∑Dans la prise en charge de la dénutrition +++

Prévention et dépistage :
•Evaluerlesingestasetéduquerpouréviterleserreursderégime++(régimed’exclusion)
•Peserlemaladeàchaqueconsultation(courbedepoids,pertedepoids?)etcalculerl’indicedemassecorporel
 (IMCenkg/m2)
•Suivrebiologiquementsinécessaire(albuminémieetprotéineC-réactive(CRP)
•Rechercherlessourcesdedénutrition(anorexie,douleursabdominales,diarrhées...)
Définition dénutrition :
•IMC<18,5(IMC<21chezlesujetdeplusde70ans)
•et/oupertedepoidsrécente≥10%
•et/oualbuminémie<à30g/L(quellequesoitlaconcentrationdelaCRP)
Patients non dénutris sans risques nutritionnels = Pas d’indication à une prise en charge nutritionnelle spécifique
Patients dénutris = Conseils diététiques ± Assistance nutritionnelle
•16<IMC<18,5(IMC<21chezlesujetdeplusde70ans)
•et/oupertedepoidsrécenteentre10%et20%
•et/oualbuminémie<à30g/L(quellequesoitlaconcentrationdelaCRP)sansdysfonctionrénaleouhépatique
Patients dénutris sévères à risque de syndrome de renutrition inapproprié (SRI) = Assistance nutritionnelle
•IMC<16
•et/oupertedepoids>20%en3mois
•et/oudesapportsorauxnégligeablespendant15joursouplus
•et/oujeûne>15j
MODALITÉS DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE :
∑•∑Evaluation des besoins
•Besoins énergétiques quotidiens : 25 à 35 kcal/kg/j (jusqu’à 40-45 kcal/kg/j oraux + entéraux dans
 lespathologieschroniquesavecdénutritionsévère,ensuitesd’agressionaiguëetencasdemalabsorption)
-Sujetdénutri:utiliserlepoidsactuel
-Sujetobèse(IMC>30):idéalementcalorimétrie.Enpratique,20Kcal/kgpoidsactuel/j
∑•Besoins protéiques chezpatientavecunemaladieactive,enambulatoireouenunitéd’hospitalisationconventionnelle,
 enl’absenced’insufsancerénale:1,2 à 1,5 g/kg/jselonleniveaud’agressionetl’hypermétabolisme
•Leplateaucaloriquepeutêtreatteintdèsle2èmejourenl’absencedefacteurderisquesdesyndromederenutrition
 inapproprié
•Duréevariable,enmoyennede3-4semaines
•Al’arrêtdelaNA,reprised’unealimentationoralefractionnéedetexturenormale
∑•∑Dans la prise en charge pré-opératoire
•NAindiquéeencasd’expositionprolongéeauxcorticoïdeset/oudénutritionsévère.Discuterreportdelachirurgie
 de7à14jours
∑•∑Dans la prise en charge de complications spécifiques
•Syndrome du grêle courtaprèsrésectionsintestinalesmultiples,jéjunostomie,stuledugrêlesupérieuràdébit
 élevé…):DISCUTERuneNPpourpallierlamalabsorptiondigestive(pasdemiseàjeunsystématique)
NUTRITION ENTÉRALE (NE) +++
La ou les sténoses intestinales non occlusives ne sont pas une contre-indication à la NE. En cas d’échec de la
NE, envisager dans un 2nd temps une nutrition parentérale (NP)
Nutrition entérale exclusiveparsondenasogastrique,avecrégulateurdedébit(pompe),avecunmélangenutritifsans
fibre, polymérique(PasdesupérioritédémontréepourleMODULEN®enrichieenTGFß2)
Evitertoutealimentationoraleassociée(incluantbonbons/chewing-gum).Boissonsautorisées:unetassedethé/café
parjour

Nutrition entérale complémentaire (à une alimentation orale normale)
•Intérêtencasdedénutrition+++
•Résultatsmoinsbonsqu’aveclaNEEdansletraitementdespoussées
Rythme et durée de la NE :endébitcontinuouenplusieursfoisparjour(2à3)
-Débuteravecunfaiblevolume(≤500ml)etunfaibledébit(≤50ml/h)
-Augmentationparpalierde10à20ml/hparjour
NUTRITION PARENTÉRALE
•Supplémentationsystématiquedespochesd’alimentationparentéraleindustriellesenvitaminesetenélémentstraces
•Privilégieruneadministrationcyclique(moitiédunycthémère),plusphysiologique
SURVEILLANCE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE
•Clinique:tolérance,SRI(surchargehydrosodée)
•Biologique:triglycéridespourlaNP,SRI(hypokaliémie,hypophosphorémie,hypertransaminasémie)
MICI