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Prise en charge diététique du syndrome
de l’intestin irritable
Dr Shérine Khater
Service d’hépato-gastroentérologie. Réseau CELAC
Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris
Conflits d’intérêt
•  Aucun
2
Syndrome de l’intestin irritable (SII)
•  Prévalence 10-20%, ratio F/H: 3/1, adultes jeunes ++
•  Associé à une altération de la qualité de vie
Canavan C et al, Clin Epidemiol 2014
Gralnek IM et al, Gastroenterology 2000
•  Définition: critères de Rome IV
Douleur abdominale récurrente au moins 1 j/semaine
dans les 3 derniers mois, avec ≥ 2 des critères suivants:
- En relation avec la défécation
- Associée à une modification de la fréquence des selles
- Associée à une modification de la consistance (aspect)
des selles
Lacy B et al, Gastroenterology 2016
SII: Une maladie multifactorielle
Ducrotte P, Hepatogastro 2013
Rôle de l’alimentation
•  60% des patients rapportent une association entre leurs
symptômes et l’alimentation, l’apparition des symptômes
survenant entre 15 min et 3h postprandial
Simren M et al, Digestion 2001
•  2 mécanismes possibles:
- Activation du système immunitaire (hypersensibilité alimentaire)
- Distension luminale
Gibson, J Gastroenterol Hepatol. 2011
Activation du système immunitaire
Enck et al, Nature Reviews 2016
Activation du système immunitaire
•  Endomicroscopie confocale (EMC): analyse microscopique de
la muqueuse digestive (résolution de 1 µ)
•  36 patients SII et 10 contrôles
•  EMC avant et après injection d’antigènes alimentaires dans la
lumière digestive
22/36 SII
0/10 contrôles
Fritscher-Ravens A et al, Gastroenterology. 2014
Activation du système immunitaire
Evolution des symptômes après régime d’exclusion chez les
patients du groupe SII
Symptômes (% )
EMC -
EMC +
Suivi (semaines)
Fritscher-Ravens A et al, Gastroenterology. 2014
Distension luminale
Barrett JS et al, Aliment Pharmacol Ther. 2010
Principaux aliments en cause
• FODMAPs
FODMAPs
• Gluten
Gibson PR, Aliment Pharmacol Ther 2005
Caractéristiques des FODMAPs
•  Peu ou pas absorbés par
l’intestin grêle
•  Petites molécules exerçant
une effet osmotique
•  Rapidement fermentés par
la flore intestinale, en
produisant de l’hydrogène
surtout, et du méthane
Barrett JS et al, Aliment Pharmacol Ther 2010
Gibson et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
Caractéristiques des FODMAPs
Staudacher et al, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014
Effet des FODMAPs sur le volume d’eau dans l’intestin
grêle et sur la production de gaz
Murray et al, Am J Gastroenterol 2014
Autres mécanismes d’action possibles des FODMAPs
•  Modification du microbiote
•  Action sur les cellules endocrines
El Salhy et al, 2015
Principales sources de FODMAPs
Efficacité du régime pauvre en FODMAPs dans le SII
1ères études:
• 
Efficacité du régime pauvre en fructose/fructanes chez 74% des patients
ayant un SII avec malabsorption de fructose dans une étude rétrospective
Sheperd, Gibson 2006
• 
Confirmation du rôle des FODMAPs dans une étude randomisée contrôlée
avec 4 bras:
Sheperd, Gibson 2008
Efficacité du régime pauvre en FODMAPs dans le SII
Gold standard : essai croisé (“cross-over”):
• Minimise les facteurs confondants
• Permet une étude en aveugle
A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of
Irritable Bowel Syndrome
Halmos et al, Gastroenterology 2014
•  Etude randomisée contrôlée en simple aveugle
•  30 patients SII et 8 contrôles sains
Régime
habituel
7j
Randomisation:
-  Régime pauvre en FODMAPs
-  Régime australien classique
21 j
Période de “wash out”
Régime habituel
21 j
Cross over
A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of
Irritable Bowel Syndrome
Halmos et al, Gastroenterology 2014
Amélioration des symptômes gastro-intestinaux sous régime pauvre en
FODMAPs de manière significative chez 70% des patients
A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of
Irritable Bowel Syndrome
Halmos et al, Gastroenterology 2014
Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of
gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome
Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
•  Etude randomisée contrôlée en simple aveugle
•  15 patients SII et 15 sujets contrôles
Régime
habituel
7j
Randomisation:
-  Régime pauvre en FODMAPs (9g)
-  Régime riche en FODMAPs (50g)
2j
Période de “wash out”
Régime habituel
7j
Cross over
Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of
gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome
Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
Augmentation de la production d’H2 sous régime riche en FODMAPs
dans les 2 groupes
Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of
gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome
Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010
Aggravation significative des symptômes sous régime riche en FODMAPs dans
le groupe SII
Dans le groupe contrôle, seule une aggravation des flatulences était notée
Etude pédiatrique
• 
33 enfants (7-17 ans) ayant un SII
Régime
habituel
7j
• 
Randomisation:
- Régime pauvre en FODMAPs
- Régime américain classique
2j
“Wash out”
Régime habituel
5j
Cross over
Résultats: diminution des douleurs abdominales de manière significative
dans le groupe régime pauvre en FODMAPs
Chumpitazi et al, Aliment Pharmacol Ther. 2015
Hustoft et al, Neurogastroenterol Motil. 2017
•  Essai randomisé contrôlé en double aveugle, croisé
•  20 patients
Régime pauvre
en FODMAPs
9 semaines
Randomisation:
A- 16 g de FODMAPs
B- placebo
10 j
Washout
3 semaines
Cross over
Husto& et al, Neurogastroenterol Mo1l. 2017 Efficacité du régime pauvre en FODMAPs dans le SII
Etudes randomisées contrôlées en groupes parallèles
basées sur une consultation diététique
Auteur
Design
Staudacher,
2011
Low-FODPMAPs
vs
Conseils diététiques
standards
Staudacher,
2012
n
Durée
Résultat
I=43
C=39
9 mois
Amélioration de la
satisfaction (76% vs 54%) et
des symptômes dans le
groupe I
Low-FODPMAPs
vs
Régime habituel
I=19
C=22
1 semaine
Contrôle des symptômes
dans 68% vs 23% (p=0,005)
McIntosh,
2016
Low-FODMAPs
vs
High-FODMAPs
I=19
C=18
3 semaines
Amélioration du score IBSSSS dans 72% vs 21%,
p<0,009
Pedersen,
2014
Low FODMAPs
vs Lactobacillus
vs Régime habituel
I1=42
I2=41
C=40
6 semaines
Efficacité similaire du régime
et des probiotiques
de Roest,
2013
Suivi de patients sous
régime
90
15,7 mois
Amélioration des symptômes
dans 72% des cas
Valeur,
2016
Suivi de patients sous
régime
63
4 semaines
Amélioration significative du
score IBS-SSS
Méta analyse
6 essais randomisés contrôlés et 16 essais non randomisés
Amélioration des douleurs
abdominales:
OR 1.81, 95% CI 1.13–2.88
Amélioration des ballonnements:
OR 1.75, 95 % CI 1.07–2.87
Marsh et al, Eur J Nutr 2015
Méta analyse
Amélioration globale des
symptômes:
OR 1.81, 95 % CI 1.11–2.95
Amélioration significative de la qualité de vie évaluée par le IBS-QOL dans les
essais randomisés (OR 1.84, 95% CI 1.12–3.03) et non randomisés (OR 3.18,
95% CI 1.60–6.31)
Marsh et al, Eur J Nutr 2015
Efficacité du régime pauvre en FODMAPs dans le SII
•  Efficacité d’environ 70%
•  Limites:
o  Faible effectif
o  Choix du placebo (ex: régime habituel)
o  Etudes à court-terme (2 jours à 6 semaines), 1 seule étude ayant
un suivi médian de 15,7 mois
o  Difficulté de réaliser des études en aveugle
Etudes négatives (1)
•  Etude randomisée contrôlée multicentrique en groupes
parallèles, en aveugle
•  2 groupes:
o  Régime pauvre en FODMAPs (n=33)
o  Régime standard du SII (diminution des fibres insolubles, des
graisses, de la cafféine et de certains aliments comme les
haricots, choux, oignons…) (n=34)
•  Suivi sur 4 semaines
Bohn et al, Gastroenterology 2015
Etudes négatives (1)
Amélioration du score IBS-SSS dans les 2 groupes, sans différence significative
Etudes négatives (2)
Pas de différence significative sur l’amélioration globale des symptômes, mais
amélioration significative concernant les douleurs abdominales et les
ballonnements
Eswaran et al, Am J Gastroenterol 2016
Facteurs prédictifs de réponse
•  Malabsorption de fructose établie par un test respiratoire
à l’hydrogène positif ?
•  Microbiote?
•  Type de SII : résultat négatif dans les études
•  Adhérence au régime
Facteurs prédictifs de réponse
•  Malabsorption de fructose
de Roest et al, Int J Clin Pract 2013
Facteurs prédictifs de réponse
•  Les tests respiratoires peuvent être utiles afin de
mesurer l’absorption d’un sucre
•  Tests disponibles pour le fructose, lactose et sorbitol
•  Cependant, les autres FODMAPs peuvent être
incriminés dans les symptômes et il ne faut pas se baser
uniquement sur ces tests respiratoires
Facteurs prédictifs de réponse
•  Malabsorption de fructose établie par un test respiratoire
à l’hydrogène positif ?
•  Microbiote?
•  Type de SII : résultat négatif dans les études
•  Adhérence au régime
! Pas de facteur prédictif
Instaurer le régime
•  61% des patients jugent le régime facile à suivre
•  75% des patients étaient compliants dans une étude de
suivi sur 14 mois [2-40 mois]
•  Intérêt d’une consultation diététique +++
•  Application pour smartphone: Monash University low
FODMAP Diet smartphone app
Gibson et al, 2010
Instaurer le régime
•  Tous les FODMAPs doivent être supprimés de l’alimentation
•  Le régime est généralement recommandé pour 4–6 semaines
•  En cas de non efficacité : arrêt du régime
•  En cas d’efficacité : épreuve de réintroduction progressive des
aliments (1 FODMAP / semaine):
- fructose, lactose, sorbitol and mannitol.
- fructans et GOS : à petite dose
•  Intérêt de la réintroduction;
- alimentation variée
- effet prébiotique des FODMAPs:
augmentation des
bifidobactéries et de la production d’acides gras à chaines courtes
après fermentation (effets bénéfiques sur la muqueuse colique)
Le régime sans FODMAPs est-il dangereux?
Effets physiologiques des FODMAPs:
•  Stimulent de manière sélective certaines composantes de la
flore intestinale: les Bifidobactéries (effet prébiotique)
•  Leur fermentation produit des acides gras à chaines courtes
(acétate, propionate, butyrate) : augmentent le métabolisme
des cellules digestives, régulent la motricité, modulent
l’inflammation et effet protecteur contre le cancer du colon
Catassi et al, Nutrients 2017
Effet sur le microbiote
Régime pauvre en FODMAPs:
•  Diminue les bifidobactéries
•  Diminue de manière significative la flore bactérienne (de 47%)
•  Diminue les acides gras à chaines courtes
Staudacher et al, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014
Halmos et al, Gut 2014
Valeur et al,Digestion 2016
Bennet et al , Gut 2017
Les effets au long terme de ces modifications ne sont pas
connus
Intérêt de combiner ce régime à un traitement par probiotique?
Etat nutritionnel
•  Pas d’études sur les conséquences nutritionnelles à long
terme du régime
•  Réduction des apports en fibres?
•  Carence en calcium et vitamine D du fait de la restriction des
produits laitiers?
o  1 étude ayant montré un apport plus bas de Calcium
•  Intérêt de suppléments nutritionnels?
Catassi et al, Nutrients 2017
Staudacher et al, J Nutr 2012
Place du régime pauvre en Fodmaps dans la prise en
charge
Peu d’études comparatives avec d’autres traitements:
•  Régime pauvre en FODMAPs versus conseils diététiques
standards: globalement équivalents
Eswaran et al, Am J Gastroenterol 2016
Bohn et al, Gastroenterology 2015
. McKenzie et al, J Hum Nutr Diet
•  Régime pauvre en FODMAPs versus hypnose: pas de
différence
Peters et al, Aliment. Pharmacol. Ther. 2015
Conclusion: FODMAPs
•  Régime sans FODMAPs efficace chez 70% des patients
ayant un SII
•  Traitement de première intention?
•  Nécessité d’études plus rigoureuses pour confirmer ces
résultats
•  Nécessité d’études au long terme pour déterminer
d’éventuels effets secondaires de ce régime (microbiote/
carences)
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Principaux aliments en cause
• FODMAPs
FODMAPs
• Gluten
Hypersensibilité au gluten non cœliaque
•  Symptômes digestifs et extra-digestifs
- déclenchés par l’ingestion de gluten
-  disparaissent ou s’améliorent avec l’exclusion du gluten
-  récidivent lors de la réintroduction du gluten
•  En l’absence de maladie cœliaque et d’allergie au gluten
The Oslo definitions for celiac disease and related terms, Gut 2013
Physiopathologie
Gluten
↑perméabilité
intestinale?
↑immunité innée/
adaptative?
Microbiote?
ATI (blé)
TLR4
Activation de
l’immunité innée
FODMAPs
Rôle des ATI
Schuppan D et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015
Junker Y et al, Exp Med. 2012
Physiopathologie
Gluten
↑perméabilité
intestinale?
↑immunité innée/
adaptative?
Microbiote?
ATI (blé)
TLR4
Activation de
l’immunité innée
FODMAPs
Entité à part ou hypersensibilité au FODMAPs?
•  34 patients ayant un SII et chez qui le diagnostic de
maladie cœliaque a été exclus
•  Randomisés en 2 groupes:
- RSG (19 patients)
- placebo (15 patients)
•  Suivi pendant 6 mois
Biesiekierski et al, Am J Gastroenterol 2011
Efficacité du régime sans gluten
A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients with
Irritable Bowel Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel
Frequency and Intestinal Function
•  45 patients ayant un SII-D randomisés en :
- RSG
- Régime contenant du gluten
•  Durée : 4 semaines
Vazquez-Roque at al, Gastroenterology 2013
Vazquez-Roque at al, Gastroenterology 2013
Cet amélioration était plus marquée chez les patients HLA DQ2/DQ8
Vazquez-Roque at al, Gastroenterology 2013
Efficacité du régime sans gluten
Small Amounts of Gluten in Subjects with Suspected
Nonceliac Gluten Sensitivity: a Randomized, Double-Blind,
Placebo-controlled, Cross-Over Trial
Di Sabatino et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015
Di Sabatino et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015
Gluten ou FODMAPs?
No Effects of Gluten in Patients With Self-Reported NonCeliac Gluten Sensitivity After Dietary Reduction of
Fermentable, Poorly Absorbed, Short-Chain Carbohydrates
•  Essai croisé en double aveugle
•  37 patients hypersensibles au gluten
•  Régime pauvre en FODMAPs pendant 2 semaines
•  Puis randomisés en 3 groupes
o  Régime riche en gluten (16 g gluten/j)
o  Régime pauvre en gluten (2 g gluten/j)
o  Groupe contrôle (0g de gluten/j)
Biesiekierski et al, Gastroenterology. 2013
Pas d’effet du gluten sur
les symptômes
Gluten: conclusion
•  Hypersensibilité au gluten: une nouvelle entité
•  Pathogénie? Rôle exclusif ou non du gluten (ATIs/
FODMAPs)?
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