SII : Traitement

SII : Traitement
Antoine Meyer (Interne 3ème semestre)
Première étape
¨ 
Plainte principale
¤  Identifier
:
douleur,
n  ballonnement,
n  trouble du transit
n 
¤  Quantifier
: évaluation
prospective
n 
Calendrier
Échelle
de Bristol
Définir des objectifs thérapeutiques
Guérison : NON REALISTE
¨  Amélioration
¨ 
¤  Diminution
n  Objectif
¨ 
de la douleur :
–50 %
Gestion des crises
¤  Traitement
à la demande : durée moyenne d’une crise
douloureuse : 4-6 jours
¤  vs. traitement continu
Éducation thérapeutique
¨ 
Niveau de connaissance des patients :
¤  Faible
¤  Idées
fausses : nombreuses
è  Majoration anxiété, recherche de soins, nomadisme,
examens complémentaires…
n 
¨ 
Coloscopie normale : ne rassure pas !
Éducation thérapeutique
¤  Améliore
qualité de vie, diminue intensité des symptômes
¤  Livres, sites, éducations en groupe
¤  Association de patients : APSSII
APSSII : association de patients souffrant du
syndrome de l'intestin irritable
Education
++++++
Corriger les troubles du transit
¨ 
Constipation (SII-C) :
¤ 
Apports en fibre (efficacité probablement très faible)
Fibres solubles ++ (fruits secs,…)
n  Fibres insolubles (son de blé) : risque de ballonnements
n 
¤ 
¨ 
Laxatifs osmotiques a privilégier : Macrogols, lactulose
Diarrhée (SII-D) :
¤ 
Ralentisseurs du transit : Lopéramide
n 
¨ 
Risque de majoration douleur
Alternance diarrhée constipation (SII-A) :
Plus proche de constipation que diarrhée
¤  Ralentisseurs : inefficaces
¤  Laxatifs de lest (Mucilages) ++ : Transilane, Spagulax
¤ 
Régime sans gluten
Si diarrhée : exclure maladie cœliaque (Ac-antiTG)
¨  Hypersensibilité au gluten sans maladie cœliaque
¨  Confusion avec le régime pauvre en FODMAPs
¨ 
Régime sans gluten
P=0,15
P=0,04
Pain + muffin avec ou sans
gluten non différenciables
associé à un régime sans
gluten.
Jessica R. Biesiekierski et al, 2011, American Journal of Gastroenterology
Régime pauvre en FODMAPs
Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides, And
Polyols
¨  Préparations industrielles, farines, certains légumes
¨  Malabsorption de certains de ces sucres
¨  Physiopath:
¨ 
¤  Effet
osmotique au niveau iléal
¤  Modification production gaz par bactéries coliques
Régime pauvre en FODMAPs
H. M. Staudacher et al, 2011, Journal of Human Nutrition and Dietetics
Antispasmodiques
Lors douleurs : + de complexes moteurs jejunaux en
manométrie è antispasmodiques
¨  Seulement 2 qui ont été évalués correctement :
¨ 
¤  Phloroglucinol
(Spasfon) : 2cp x3/j
¤  Alvérine + siméticone (Meteospasmyl) : 1cp x3/j
Phloroglucinol (Spasfon)
O. Chassany et al. 2007
Alvérine + siméticone (Meteospasmyl)
Wittmann et al. 2010
Linaclotide (Constella)
¨ 
¨ 
Indiqué uniquement dans
le SII-C
Mécanisme :
¤  ñ
la sécrétion de Chlore
et Bicarbonate dans
lumière intestinale par
les cellules épithéliales
intestinales
¤  è excrétion de Sodium
et d’eau
¤  è ñ débit intestinal et
accélération transit
Linaclotide (Constella)
Plus de 3
évacuations
complètes de
selles par sem
Anthony J. Lembo et al. 2010, NEJM
Linaclotide (Constella)
Anthony J. Lembo et al. 2010, NEJM
Antidépresseurs
¨ 
Mécanismes d’ac-on : ¤ 
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
Tricycliques faible dose : Imipramine (Tofranil), désipramine, amitriptyline (25mg/j ini-alement, augmenta-on par palliers de 10/25mg) IRS : Fluoxé-ne, paroxé-ne, citalopram. Plutôt dans SII-­‐C. Pas d’essais comparant les an-dépresseurs entre eux Expliquer leur u-lisa-on ¤ 
¨ 
Agit sur l’hypersensibilité viscérale : douleur neuropathique Ac-on sur la douleur et non une douleur psychique nécessitant un traitement à visée psychique…. Efficacité : ¤ 
¤ 
Décalée : 2-­‐6 semaines Durée si efficace : 6 mois ? Antidépresseurs
Meta analyse, Gut, 2009
Hypnose
Corriger l’hypersensibilité viscérale
¨  IRM fonctionnelle : ñseuils cérébraux douleur
¨  Quelques séances courtes (ex : 5 de 30min)
¨  Etat de relaxation
¨  Ex pour constipé : image d’une rivière qui coule et
s’accélère.
¨  Formations spécifiques
¨  Surtout efficace chez sujets jeunes (<50ans)
¨ 
Hypnose
P=0,02
P=0,04
P=0,008
Roberts et al, 2006, Br J Gen Pract
Autres traitements
¨ 
Non recommandés
¤  Évaluation
correcte
Acupuncture
n  Phytothérapie : hypericum perforatum : Placebo > traitement (P <
0.05)
n 
¤  Jamais
évalué è à proscrire
n  Hydrothérapie
du colon et autres charlatanismes
n  Cures thermales
¨ 
Probablement efficace ?
n  Probiotiques
: Trois meta-analyses positives. Quelles souches ?
n  Ostéopathie : Etude ostéopathie vraie > ostéopathie placébo
Conclusion
Réassurance, information, éducation
¨  SII-C : laxatifs osmotiques (macrogol), fibres solubles,
bientôt : linaclotide.
¨  SII-D : ralentisseur transit (lopéramide)
¨  SII-A : laxatifs de lest (Transilane, Spagulax)
¨  Douleur : antispasmodiques (Phloroglucinol, Alvérine +
siméticone)
¨  Si échec : antidépresseurs (plutôt IRS si SII-C), régime
pauvre en FODMAPs
¨  Si échec : Hypnose ?
¨