Cas clinique n 1
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30/07/2015 ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT CANCEREUX J.Egreteau, Lorient juin 2015 Cas clinique n 1 • Mme F 51 ans , pré ménopausée depuis 6 mois, est traitée pour une HTA par irbésartan 150 mg et pour une hypothyroïdie par levothyroxine 75µg. Dans ses antécédents, on note une dépression traitée par paroxétine 20mg (traitement arrêté il y a 2 ans). • Lors d’un dépistage ADECAM en novembre 2007 on lui a découvert une opacité du quadrant supérieur externe (QSE) gauche de 2 cm 1 30/07/2015 Cas clinique n 1 • A la biopsie, le cancer du sein est confirmé, il s’agit d’un carcinome canalaire infiltrant SBR 2, Ro 80%, RP 90% Her – • Il est d’abord décidé d’intervenir chirurgicalement Cas clinique n 1 • Mme F vous confie son angoisse. Comment répondre à cette patiente ? Quels conseils pouvez-vous lui donner ? 2 30/07/2015 • L’inciter à en parler à des amis, à sa famille, à une psychologue, à son médecin • Ressources au réseau Onc’Oriant : psychologue, sophrologie, adresses acupuncteurs • Ne pas bloquer les émotions qui sont légitimes et l’essence de la vie • Sauf si l’angoisse est envahissante, débordante ; • en discuter avec l’anesthésiste pour encadrer le geste opératoire Cas clinique n 1 L’intervention chirurgicale (Tumorectomie curage) a lieu en décembre 2007. L’examen anatomopathologique montre une tumeur au stade T2N1M (CCI pT2 ( 30 mm ) pN1 ( 2/8 ) SBR 3 Ro 80%, RP 90%, Her2 -, présence d’embols vasculaires) • Décision RCP : Chimiothérapie adjuvante, radiothérapie, hormonothérapie 5 ans 3 30/07/2015 Cas clinique n 1 En janvier 2007 : début chimio adjuvante 3 cures de FEC 100 + 3 Taxotère La patiente vient à l’officine récupérer les traitements anti émétiques prescrits (Emend + prednisone ) mais appréhende beaucoup les nausées. Cas clinique n 1 • Quels conseils peut-on lui donner ? Quand doit-elle prendre les médicaments prescrits ? 4 30/07/2015 • Cuisiner à l’avance des plats assez neutre en goût pour les premiers jours • Le gingembre peut aider au contrôle des nausées • Éviter les odeurs fortes • Le ttt prescrit contrôle 8 patients sur 10. Il existe d’autres ttt si le premier est insuffisant Cas clinique n 1 Mme F a peur de perdre ses cheveux et vous demande s’il existe des traitements à prendre en prévention ? 5 30/07/2015 • Chimio alopéciante : rien en prévention • Casque glacé : évite parfois l’alopécie, aide à une repousse meilleure et plus rapide • Chimio non alopéciante : pas de coloration, pas de ttt agressif pour le cheveu durant la chimio Cas clinique n 1 • La patiente vous présente une ordonnance de bicarbonate de Na 14/1000 (3 bains de bouche par jour). • Elle a commencé une cure de chimiothérapie cette semaine. Pour l’instant elle n’a pas mal à la bouche et elle vous demande si elle doit quand même prendre ce produit. La dernière fois elle avait eu des aphtes très douloureux qui l’empêchaient de manger… • Que lui répondez-vous ? • Quels conseils pouvez-vous donner ? 6 30/07/2015 • BB au bicarbonate de Na 1,4 % : meilleur ttt préventif • + sucralfate, +/- xylocaine visqueuse : si douleurs • Voir médecin traitant si signes de surinfection fungique Cas clinique n 1 Au décours de la 3ème cure : Mme F présente de la fièvre • Quelles mesures prendre ? Quels conseils prévention secondaire ? 7 30/07/2015 • En cas de fièvre : double antibiothérapie bactéricide après examen clinique • Prévention secondaire : pas systématique mais fréquente : G-CSF Cas clinique n 1 Avant les cures de Taxotère, la patiente revient car elle a entendu dire que ce traitement peut abimer les ongles et ne se rappelle plus ce que l’infirmière d’Oncologie lui a donné comme conseils préventifs pour éviter ça • Que lui proposez- vous ? 8 30/07/2015 • Application d’un vernis opaque : protéger l’ongle de la lumière Cas clinique n 1 Vous la trouvez amaigrie, elle vous confie avoir de moins en moins d’appétit et que tous les aliments ont un mauvais gout. • Quels conseils donner ? 9 30/07/2015 • Rechercher une mycose • Fractionner les repas • Enrichir les portions • Diététicienne Onc’Oriant En cas de diminution ou perte d’appétit (anorexie), il est recommandé de : ‣Fractionner les repas (5 ou 6 petits repas ou collations) ‣Ne pas hésiter à grignoter et à manger ce qui vous fait envie ‣Prendre en compte les goûts et les préférences du patient, et ses éventuelles modifications du goût ou ses aversions alimentaires ‣Enrichir l’alimentation en calories (gras) et protéines : -Rajouter beurre ou crème fraîche aux purées et aux soupes -Rajouter huile d’olive ou gruyère râpé aux pâtes et au riz -Rajouter de la poudre de protéines dans les entremets, les soupes et les purées ‣Composer de jolis plats (l’appétit vient aussi des yeux !) ‣Manger autant que possible accompagné. La convivialité du repas est stimulante. ‣Garder une activité physique (au moins 30 minutes de marche par jour) si votre état vous le permet. Le conseil diététique est un préalable obligatoire avant d’envisager la prescriptions de CNO 20 10 30/07/2015 Cas clinique n 1 Mme F passe à l’officine et vous demande une boite de complexe multivitaminés histoire de se donner de l’énergie. • Que faites-vous ? • Pas de compléments en vitamines ou oligoéléments : au mieux inutiles, au pire dangereux • Préconiser des aliments frais, variés, naturels 11 30/07/2015 Cas clinique n 1 Radiothérapie 4 semaines après la fin de sa chimiothérapie la patiente débute la radiothérapie Au bout de 4 semaines elle revient vous voir car elle se sent fatiguée et la peau est érythémateuse et douloureuse et elle souhaiterait savoir quoi appliquer dessus • Que lui conseillez-vous ? Crèmes apaisantes, APRES les séances : • Uriage, Dexeryl, La Roche Posay, • grade 1 : Ialucet, Hydrotac transparent • grade 2 Hydrotac non transparent non adhésif, mépilex, tulle gras Indice 50 pendant 1 an sur la zone traitée si photoexposée Pas d’huiles essentielles 12 30/07/2015 Cas clinique n 1 Hormonothérapie : En juillet 2008 Mme F débute un traitement par tamoxifène pour une durée estimée à 2 ans. • Comment expliquer le choix du prescripteur ? • Tamoxifène pour les non ménopausées, switch après 2 à 3 ans pour exemestane si ménopause chimioinduite 13 30/07/2015 Cas clinique n 1 • Contre quels effets secondaires mettre en garde la patiente ? Signes de ménopause : • Sècheresse vaginale : gels hydratants locaux • Sècheresse de peau : crèmes hydratantes • Mauvaise réactivité au soleil : crème solaire • Prise de poids : activité physique et diététicienne Thrombose, Cancer utérus 14 30/07/2015 Cas clinique n 1 Au bout de 6 mois de traitement Mme F souffre de bouffées de chaleur et a pris 3 kg. • Que lui proposez-vous ? • Pas de phytooestrogènes (sauge, soja) • Voir médecin : éventuellement Serelys si vraiment gênant • Prise de poids : activité physique et diététicienne 15 30/07/2015 Cas clinique n 1 Tous ces symptômes ont réactivé un état dépressif. La patiente a d’elle-même repris un traitement de paroxétine dont elle a gardé une boite suite à sa dépression il y a 2 ans. • Elle vous demande votre avis : que lui conseiller ? • Paroxetine et tamoxifene sont métabolisés par le Cyp 4A4 du Cytochrome P450 • La paroxetine inhibe l’effet du Tam 16 30/07/2015 Cas clinique n 1 Malgré toutes les mesures symptomatiques mises en place, la tolérance au tamoxifène reste médiocre et il est décidé d’un switch du tamoxifène par une Anti Aromatases : En venant chercher sa première boite de letrozole, la patiente vous interroge sur ce qu’il risque de lui arriver comme effets secondaires • Que lui répondez-vous ? • Anti aromatases : potentiellement les mêmes effets secondaires, souvent ressentis différemment : à tester 17 30/07/2015 Cas clinique n 1 3 mois plus tard, en venant renouveler son traitement. Vous constatez que Mme F aurait du venir un mois plus tôt. Elle vous explique qu’en ne prenant qu’un comprimé tous les 2 jours, elle sue moins et que son poids se stabilise enfin. • Que faites-vous ? • L’inciter à augmenter progressivement la posologie, convenir ensemble du rythme d’augmentation • Lui en reparler régulièrement, sans juger ni culpabiliser 18 30/07/2015 Cas clinique n 1 Au bout de 6 mois elle souffre de douleurs musculo squelettiques • Que recommander ? • Ne pas arrêter l’activité physique • Médecin traitant : – antalgiques paliers 1 à 2 – Dosage vit D • Les douleurs sont souvent transitoires 19 30/07/2015 Cas clinique n 1 • En Juillet 2012, l’hormonothérapie adjuvante est arrêtée • En juin 2013, Mme F prend souvent du paracétamol car elle se plaint de douleurs aigues au dos. Suite à votre conseil elle a revu son médecin qui lui a fait passer plusieurs examens dont voici les résultats : • Bilan : tassement vertébral • Bio : élévation CA 15-3 : 520 U / ml • Pet scan : fixations anormales osseuses, lésions hépatiques • Biopsie hépatique : CCI RH+ Her 2- Cas clinique n 1 Un traitement par aromasine exemestane et afinitor everolimus est débuté • La patiente s’inquiète des effets secondaires. Que lui dites-vous? 20 30/07/2015 • Substrat du CYP3A4 et un substrat et un inhibiteur modéré de la glycoprotéine P • Pas de millepertuis, pas de jus de pamplemousse, attention aux interactions ! • Effets II : anémie, asthénie, dysgueusie, mucite, pneumopathie, HTA, rash, prurit, œdème,… Cas clinique n 1 8 mois plus tard, la patiente est en progression, elle arrive avec une ordonnancede Xéloda capecitabine en continu. • Quels effets secondaires attendre? • Quelles précautions? 21 30/07/2015 Effets II : • syndrome main-pied : podologue, crème pour les pieds et les mains, • nausées, diarrhées, tox hématologique • prévenir IDE réseau si toxicité Cas clinique n 1 On est au mois de juin, la patiente est passée à la pharmacie prendre un produit après-soleil car elle a « attrapé » un coup de soleil cet après-midi alors qu’elle n’est restée de 10 min sur sa terrasse. • Que conseillez-vous à Mme F ? Est-ce que son traitement est responsable de ce « coup de soleil » ? 22 30/07/2015 • Protection maximale pour tous les patients en cours de chimio : indice 50, à renouveler toutes les heures Cas clinique n 3 Mr T 65 ans est traité pour un cancer bronchique localement avancé par chimiothérapie en IV (Cisplatine et navelbine). Il a reçu une ordonnance • Emend 125MG + 2 gélules 80 MG • prednisolone 2cps le matin • Primpéran Mr T anxieux de sa première séance de chimiothérapie ne sait plus à quoi servent ces médicaments et quand il doit les prendre. • Que lui répondez-vous ? 23 30/07/2015 • • • • Emend 125 mg : 1 heure avant la chimio Emend 80 mg : le matin à J2 et J3 Prednisolone le matin à J2 et J3 Primpéran si nausées, 10 mg, essayer de ne pas dépasser 3 prises par jour et 5 jours de prises Cas clinique n 3 Malgré la prise de ses médicaments vous revoyez Mr T 5 jours plus tard, il souffre de fortes nausées. • Quels conseils hygiéno-diététiques pouvez-vous donner à Mr T ? 24 30/07/2015 • • • • • Fractionner l’alimentation Gingembre Bien boire: attention à la deshydratation Médecin traitant pour médication associée En référer à l’oncologue lors de la cure suivante : possibilités de renforcer le traitement, voire d’hydratation à domicile Cas clinique n 3 2 mois plus tard Mr T vient renouveler ses ordonnances. Vous le trouvez un peu amaigri. En effet Mr T vous confie qu’il a de plus en plus de difficultés à avaler du fait de douleurs depuis 5 jours. il a débuté une radiothérapie il y a 3 semaines • Quels conseils pouvez-vous donner à Mr T ? 25 30/07/2015 En parler le lendemain en radiothérapie : • Pour antalgiques et prise en charge diététique Quelques trucs pour l’enrichissement de l’alimentation POTAGE + pâtes ou flocons de pomme de terre ou crème fraiche ou gruyère râpé ou jambon blanc 1 bol (250 mL) 100 kcal/ 5 g de protéines 200 kcal/ 15 g de protéines PURÉE + lait entier ou beurre ou crème fraiche ou gruyère râpé ou poudre de protéines 100 g: 75 kcal/ 2 g de protéines 130 kcal/ 8 g de protéines LÉGUMES + béchamel ou autre sauce 200 g:10 kcal/ 0 g de protéines 100 kcal/ 4 g de protéines 52 26 30/07/2015 Comparaison de l’enrichissement maison et de la complémentation orale Complément nutritionnel Kcal P en g Enrichissement maison Kcal Protéines en g Fortimel creme 125 g 200 12 Danette (125g) + lait en poudre (10g) 214 7.5 Fromage blanc 40 % + lait en poudre (10g) + 2 petits beurre 266 11.5 Riz au lait Mont blanc 125g + 10 cl creme anglaise 244 7 Riz au lait maison 120 g + jaune œuf+ lait en poudre (10g) 200 (124 sans enrichir) 10 (5 sans enrichir) Plat mixé 300 g 340 à 500 21 à 28 100 g pdet + 100 g legumes + 2 tranches de jambon + jaune œuf + 1 c às de lait en poudre 350 465 25 30 Soupe HP Nestlé 200ml 300 14 Soupe brique 200 ml + 20 g gruyère + 1 biscotte 81 195 2 10 + 1 vache qui rit + 1càs lait en poudre + 1càs de creme 241 10 La prescription des CNO doit : ‣Etre précédée d’une évaluation de l’état nutritionnel et des ingesta* ‣Etre expliquée au patient et présentée comme élément de soin avec des objectifs clairs et une durée définie ‣Tenir compte des goûts des patients (formes et parfums variés) ‣Etre accompagnée de la prescription de conseils pratiques ‣Etre évaluée (tolérance, observance, efficacité) après 2 à 4 semaines * Ingesta : apports alimentaires spontanés 54 27 30/07/2015 Quelques conseils pratiques ‣ Les CNO ne remplacent pas les repas ‣ Servir frais (4 C) pour les sucrés ‣ Agiter le berlingot ou la bouteille avant de le consommer ‣ Consommer selon sa préférence, à la paille, à la bouteille ou au verre ‣ Le prendre à distance des repas (minimum 90 minutes) ou après le dessert, ou en collation du soir ‣ Varier les arômes et les textures (discuter avec le pharmacien qui fournit les CNO) ‣ Changer de gamme avant d’être lassé (sucrés et salés) ‣ Le CNO peut être mélangé à un potage ou purée ou associé à des plats traditionnels 55 28
