CANCER GASTRIQUE DU SUJET ÂGÉ Dr. Nicolas Chapelle – 27 Avril 2017 ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER GASTRIQUE GRADIENT EST-OUEST Source : GLOBOCAN Torre L, et al. CA Cancer J Clin 2015 Taux standardisés (log) CANCER DE L’ESTOMAC EN FRANCE Hommes Sexe Femme Taux d’incidence /100 000 % variation annuelle 1980 1990 2000 2010 Homme 14,2 11,6 9,2 7,3 -2,2 Femme 6,2 4,6 3,4 2,7 -2,6 Nombre de cas CANCER DE L’ESTOMAC EN FRANCE Estomac 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1980 1990 2000 Période 2010 2015 D’après C. Lepage EPIDEMIOLOGIE • Registre bourguignon des cancers digestifs : • 5010 cancers gastriques entre 19762007 • Age moyen au diagnostic : 71 ans (femmes) 75 ans (hommes) • 75% après 65 ans, 50% après 75 ans 1800 Distribution par âge des cancers gastriques 1600 1400 1200 <65 1000 65-74 800 75-84 600 400 >85 200 0 Nb cancers Herbreteau et al. Gastric cancer 2014 CAS CLINIQUE 1 • Homme de 78 ans • Antécédents : tabagique, BPCO, coronaropathie, ulcère gastrique 1980 • Traitements : VASTAREL, ISPTINE, KARDEGIC, IKOREL, VENTOLINE, INEXIUM • Histoire de la maladie : • Avril 2009 : Adressé au SAU pour asthénie et méléna, Hb à 6,1g/dl • FOGD : lésion ulcérée de 25mm, de l’angulus • Histologie : Adénocarcinome moyennement différencié, avec quelques cellules en bague à châton FOGD BILAN D’EXTENSION • TDM TAP : Emphysème plumonaire, 3 micronodules 7-9 mm, connus et stables depuis 2007. Pas d’autre lésion • Echo-endoscopie : US T3N+ (une adénopathie) • Consultation d’oncogériatrie : apte à recevoir les traitements standards VOTRE PROPOSITION ? • A) CHIRURGIE • B) CHIMIOTHERAPIE • C) CHIMIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE • D) SURVEILLANCE PROPOSITION DE LA RCP • CHIMIOTHERAPIE NEO ADJUVANTE puis CHIRURGIE • 5FU-CISPLATINE : 1 cure • Diarrhée, décompensation BPCO, altération de l’état général. • Récupération lente : 2 mois plus tard, OMS 1 • TDM : stable VOTRE PROPOSITION ? • 1/ REPRISE DE LA CHIMIOTHERAPIE • 2/ CHIRURGIE • 3/ SURVEILLANCE SA PROPOSITION… • Refus du patient • Surveillance (examen clinique, TDM TAP, ACE semestriel) • Stabilité jusqu’en 2012, poursuit son activité professionnelle (antiquaire) • Avril 2012 : Bon état général, OMS 1 • TDM : apparition d’un nodule de 25mm lobe supérieur poumon droit • Proposition RCP : CHIMIOTHERAPIE • Réponse du patient : SURVEILLANCE AVRIL 2013 (83 ANS) • Bon état général, OMS 1, légère dégradation de la fonction respiratoire • TDM : nodule pulmonaire 2538mm • Proposition RCP : CHIMIOTHERAPIE • Réponse du patient : SURVEILLANCE MARS 2014 (84 ANS) • Etat général assez conservé, OMS1-2, majoration de la dyspnée • TDM : Nodule pulmonaire 3858mm • Juillet 2014 : altération de l’état général • Août 2014 : décès • 5 ans sans traitement « LEÇONS » • Primum non nocere (Hippocrate et al.) • Maladies d’évolution imprévisibles… • Histologie inconstamment informative • Sujet âgé : sensibilité exacerbé aux traitements CAS CLINIQUE N°2 • Femme de 71 ans, d’origine portuguaise • Antécédents : Reflux gastro-oesophagien, syndrome dépressif, thrombose veineuse profonde • Traitements : ISRS, Anti-vitamine K • Histoire de la maladie : Mai 2006 : FOGD pour dyspepsie et asthénie : • Lésion 15mm surélevée à la jonction antre/corps. Histologie : ADK • Cliniquement : OMS 0 CAS CLINIQUE N°2 • Bilan d’extension : Petite lésion de 10mm, sur l’angulus, envahissant la musculaire muqueuse et deux adénopathies de 4 et 6mm : UST2N+ • TDM : normale • Conduite à tenir ? • A) résection endoscopique • B) Chirurgie • C) Chimiothérapie • D) Chimiothérapie péri-opératoire + chirurgie PROPOSITION RCP • 4 cycles de 5FU-Cisplatine • Gastrectomie totale + lymphadenectomie (Sept. 2006) • Pièce opératoire : pT2N0 • 3 cycles 5FU-Cisplatine post opératoire (Asthénie avant le 4e : non réalisé) • Surveillance… ... En rémission depuis... ! (81 ans) EVIDENCE-BASED MEDICINE… QUE DIT LA BIBLE ? (DES CANCÉROLOGUES DIGESTIFS) RECOMMANDATIONS DU TNCD • Evaluation • Etat général • Score G8 si plus de 70 ans • Onco-gériatrique (si âge > 70 ans et score G8<14/17) •… SCORE G8 RECOMMANDATIONS DU TNCD • Chimiothérapie palliative : • « Le FOLFOX dans une étude phase 3 a montré une efficacité équivalente à celle du 5-FU-AFCisplatine, avec une supériorité du bras contenant l’oxaliplatine, significative en termes de taux de réponse, temps jusqu’à échec du traitement et survie sans progression chez les sujets de plus de 65 ans. » • « OPTIONS : LV5FU2 chez les sujets âgés avec contre indications aux autres schémas (accord professionnel) » Al-Batran et al. JCO 2008 RECOMMANDATIONS DU TNCD • Deuxième ligne : « le choix de la chimiothérapie se fera en fonction de l’âge et de l’état général du patient » • Et c’est tout ! • Etude d’AL-Batran • Phase III, testant 5-FU + Oxaliplatine ou Cisplatine ADK métastatique gastrique et jonction oesogastrique • Multicentrique, 220 patients • Age médian 64 ans (max 86 ans) • Analyse post-hoc du sous-groupe des >65 ans (n=94) • Survie sans récidive : 6mois (FOLFOX) vs 3 mois (5-FUCisplatine) CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE DU CANCER GASTRIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ • 178 patients, âge médian 77 ans entre 2005 et 2012, rétrospectif • Groupe monothérapie (n= 70) âge médian 77ans, PS 0-1 45%. CT : S1 ou 5FU • Groupe bithérapie (n=108), âge médian 73 ans, PS 0-1 61%. CT : 5FU/S1 Cisplatine • Moins de cycles monothérapie, mais durée de traitement identique • Toxicité bithérapie>monothérapie Sun et al. Gastric Cancer 2015 SURVIE SANS RÉCIDIVE ET SURVIE GLOBALE… Sun et al. Gastric Cancer 2015 EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION ( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL Study objective • To assess the efficacy and safety of ramucirumab across a range of age groups from the REGARD and RAINBOW studies Ramucirumab 8 mg/kg q2w + BSC Key patient inclusion criteria (n=238) PD/ in REGARD R toxicity • Advanced gastric cancer Key patient inclusion criteria in RAINBOW • Advanced gastric cancer Placebo q2w + BSC (n=117) R ENDPOINTS • OS, PFS, safety by age subgroups (≤45 years, >45–<70 years, ≥70 years and ≥75 years [subgroup of ≥70 years]) Ramucirumab 8 mg/kg d1, 15 + paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15 (n=330) Placebo d1, 15 + paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15 (n=335) PD/ toxicity Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3 EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION ( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL Key results PFS and OS in REGARD by age Probability of PFS 0.6 0.4 0.2 0.0 2 4 6 8 Time, months 10 0.4 0.2 12 2 4 Probability of OS HR 0.586 (95%CI 0.27, 1.26) 0.6 0.4 0.2 0.0 4 8 12 16 20 Time, months 24 28 0.4 0.2 0 2 4 6 8 10 Time, months 12 14 1.0 HR 0.780 (95%CI 0.57, 1.06) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 0.6 6 8 10 12 14 16 18 Time, months 1.0 0.8 HR 0.559 (95%CI 0.34, 0.92) 0.8 0.0 0 1.0 Probability of OS 0.6 0.0 0 OS HR 0.451 (95%CI 0.34, 0.61) 0.8 ≥70 years (n=79) 1.0 Probability of OS Probability of PFS PFS HR 0.583 (95%CI 0.27, 1.26) 0.8 >45–<70 years (n=236) 1.0 Probability of PFS ≤45 years (n=40) 1.0 HR 0.730 (95%CI 0.44, 1.23) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Time, months Ramucirumab + BSC 0 4 8 12 16 20 Time, months 24 28 Placebo + BSC Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3 3: EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION ( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL PFS and OS in RAINBOW by age Probability of PFS 0.6 0.4 0.2 0.0 4 8 12 16 Time, months 1.0 0.4 0.2 20 1.0 HR 0.555 (95%CI 0.33, 0.93) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 8 10 12 14 16 18 20 22 Time, months HR 0.860 (95%CI 0.70, 1.06) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 4 8 12 16 20 Time, months 24 28 HR 0.676 (95%CI 0.47, 0.97) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 Probability of OS Probability of OS 0.6 0.0 0 OS HR 0.649 (95%CI 0.53, 0.79) 0.8 ≥70 years (n=136) 1.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Time, months 1.0 Probability of OS Probability of PFS PFS HR 0.497 (95%CI 0.30, 0.83) 0.8 >45–<70 years (n=455) 1.0 Probability of PFS ≤45 years (n=74) 1.0 HR 0.881 (95%CI 0.60, 1.28) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 4 8 12 16 20 Time, months 24 Ramucirumab + paclitaxel 28 0 4 8 12 16 20 Time, months 24 28 Placebo + paclitaxel Conclusion • The benefits of ramucirumab treatment were evident in young and elderly populations in the REGARD and RAINBOW studies, with comparable toxicity profiles across age groups Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3 MORBIDITÉ POST GASTRECTOMIE CHEZ LE SUJET ÂGÉ (1) • 420 patients, de 2010 à 2013, gastrectomie (D1+/D2 (moyenne 40 ganglions !)) • Comparaison rétrospective de 2 groupes > ou < 70 ans • Résultats en défaveur du groupe >70 ans • Complications postopératoires : 23% VS 9% (complications non chirurgicales) • Mortalité : 4,2% VS 0% • Centre trop jeune : pas de recul sur survie à long terme • Autres études ne retrouvent pas de différence (2,3)… 1. Shin et al. J Gastric Cancer 2014 2. Kunisaki et al. Surg Endosc 2009 3. Lee et al. J Surg Oncol 2004 CHEZ LE SUJET ÂGÉ TRÈS ÂGÉ • Resection cancer gastrique à visée curative entre 1990 et 2003, rétrospectif, monocentrique, italien • Comparaison 30 patients >80 ans à 228 patients « plus jeunes » (âge moyen ?) • Analyse du taux de resection à visée curative, et survie Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004 CARACTÉRISTIQUES OPÉRATOIRES Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004 SURVIE GLOBALE – SURVIE PAR CANCER Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004 CANCER GASTRIQUE : FAUT-IL ÊTRE JEUNE ? • 1731 patients, 1975-2000, japon, • 3 groupes : <40ans, 40-70 ans, >70 ans, • Gastrectomie curative Saito et al. Acta Medica 2012 CANCER GASTRIQUE : FAUT-IL ÊTRE JEUNE ? SUJET ÂGÉ : POURQUOI UNE DIFFÉRENCE ? • Dysfonction des cellules immunitaires (natural killer) (Sansoni et al.) • Série de 1473 gastrectomisés les plus de 70 ans avaient • Des cancers mieux différenciés • Un envahissement vasculaire plus important • Une chirurgie moins agressive • Moins de chimiothérapie • Retard au diagnostic ? Saito et al. ANZ J Surg 2006 CONCLUSIONS • Données épidémiologiques, anatomopathologiques et pronostiques distinctes • Manque (scandaleux) de données robustes sur la prise en charge des sujets âgés atteints de cancer gastrique : necessité d’essais dédiés spécifiquement à cette population • recommandations ASCO 2015 • Prise en charge multidisciplinaire, apport de l’oncogériatrie +++