D1_-_UE9_-_Maiza_-_Semiologie_thyroide_16.02.2016

UE9 – Hormonologie Reproduction
Maïza
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Date : 17/02/2016
Promo : D1 Enseignant : J-C Maïza
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Ronéistes :
ARNAUD Sophie
DELAS Sarah
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Sémiologie Thyroïde
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I.Goitre
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1.L’examen clinique
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2.Examens complémentaires
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II.Nodules
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1.Interrogatoire et examen clinique
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2.Examens complémentaires
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III.Hypothyroïdie
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IV.Hyperthyroïdie
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Dans ce cours on va parler de la sémiologie de la thyroïde. Il y a quatre parties : l’analyse
sémiologique des goitres ; des nodules thyroïdiens ; la sémiologie de l’hyperfonctionnement de la
thyroïde : l’hyperthyroïdie et la sémiologie de l’hypothyroïdie. Evidemment les choses peuvent se
recouper : au cours d’une hyperthyroïdie on peut avoir un goitre ou un nodule mais dans un soucis
de clarté le chapitre est découpé ainsi.
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I. Goitre
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Un goitre thyroïdien est une augmentation de la taille de la thyroïde, plus précisément : une
hyperplasie de l’ensemble de la glande thyroïdienne, une augmentation du volume thyroïdien ou
plus simplement : une grosse thyroïde.
Nous avions vu que la thyroïde a une forme de papillon avec deux lobes : droit et gauche qui
sont reliés par un isthme. La surface d’un lobe équivaut à peu près à la surface de la dernière
phalange du pouce. La thyroïde n’est donc pas très grosse.
A l’échographie le volume thyroïdien est d’en moyenne 18mL chez la femme et de 20 mL chez
l’homme.
Ce qu’il faut savoir c’est que normalement, si on n’a pas de problème de thyroïde, si on n’est pas
enceinte – la grossesse stimulant la croissance de la thyroïde- la thyroïde n’est pas palpable. Ainsi si
on arrive a palper facilement la thyroïde c’est qu’il y a une anomalie, en particulier une
augmentation du volume et probablement un goitre. On verra après comment techniquement on la
palpe. Ce qui est important lors de nos passages dans les services c’est de faire une examen général
car ce n’est pas facile de palper une thyroïde et c’est important de savoir ce qu’est une palpation de
thyroïde normale (de la même manière que pour le foie, le rein etc.) afin que le jour où ce sera
anormal, irrégulier, on puisse le reconnaître comme étant anormal.
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Les circonstances de découverte d’un goitre thyroïdien sont multiples :
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-Déjà il y a « le coup d’œil », le goitre est visible à l’œil nu, bien que les goitres majeurs
soient exceptionnels dans nos contrées. Dans des pays où on a une carence très sévère en
iode, par exemple dans quelques pays d’Afrique, on peut avoir des goitres monstrueux.
Mais indépendamment de ça il y a des petits goitres, des goitres modérés visible au coup
d’œil, les gens ne s’en plaignant pas obligatoirement.
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- A l’examen clinique systématique, on a assez souvent des patients sont adressés aux
spécialistes pour découverte d’un goitre par exemple par le médecin généraliste.
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- A l’occasion d’une douleur cervicale. Notamment lors des hypertrophie dues à des
thyroïdes inflammatoires.
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- Par des signes de compression cervicale, lorsqu’on a fait l’anatomie on a vu qu’il y avait
des organes de voisinages importants au contact de la thyroïde, en particulier il y en a
deux qui peuvent êtres comprimés et entraîner des signes cliniques : la trachée et
l’œsophage. Cela peut entraîner une dyspnée laryngée haute inspiratoire et une
dysphagie. Une dysphonie si c'est une attente du nerf récurent.Ce n’est pas très fréquent
mais quand on a des signes de compression cervicale c’est que la goitre ou le nodule est
volumineux et qu’il faut s’en occuper. Cependant cela devient un mode de découverte de
moins en moins fréquent.
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-Dans certains cas les hypo ou les hyperthyroïdies peuvent entrainer des goitres.
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- Certains traitements (amiodarone, antiarythmique lithium, traitements des troubles
bipolaire), qui sont riches en iode comme l’amiodarone peuvent entrainer une
augmentation du volume de la thyroïde.
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-Et (le plus souvent maintenant selon le prof) par la découverte fortuite (doppler TSA).
C’est à dire que l’imagerie est beaucoup prescrite, de manière justifiée, mais que par
exemple lors d’un doppler des troncs supra aortiques pour un patient avec des facteurs
de risques cardio vasculaire (hypertension, cholestérol) dont on veut voir si il a des
plaques d’athéromes sur les carotides le radiologue en faisant son écho – la thyroïde
n’étant pas loin- il peut tomber sur un nodule ou un goitre. C’est une circonstance de
découverte très fréquente. Cela peut d’ailleurs être problématique car ce sont des gens
qui ne se plaignent de rien et qui rentrent dans une maladie nécessitant une surveillance,
une prise en charge médicale. Ca c’est l’évolution de la médecine et il y a plein de choses
de plus en plus comme ça.
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1. L’examen clinique
On a vu que le goitre peut être visible au coup d’œil lors de l’inspection du cou on trouve un
renflement à sa base.
Le goitre va être aussi apprécié par la palpation du cou c’est important et cela nécessite de
l’entrainement car ce n’est pas évident. On verra cela après sur des photos, mais on se met en
arrière du patient. Normalement la thyroïde est non visible et non palpable. On recherche un
« renflement » de chaque coté de la trachée sous le cartilage cricoïde à la base du cou. Puis en
fonction des caractéristiques de la palpation on va apprécier si c’est un goitre homogène/
hétérogène, au sein duquel il peut y avoir des nodules, si il est ferme/souple etc. Il existe une grosse
thyroide bénigne, lors de la grossesse à cause de l'hypersécrétion d'hcg...
Une fois palpé un goitre ça s’ausculte à la recherche d’un souffle parenchymateux. La
thyroide peut etre hyper vascularisée ce qui s'entend au stéthoscope.
Voilà comment on se met : on se met bien en arrière du patient les mains de chaque coté de
la base du cou, et on va aller chercher un renflement.
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Une fois que l’on a mis en évidence une anomalie, un goitre ou un nodule thyroïdien, on va
aller rechercher :
- La nature thyroïdienne : voir si c’est mobile à la déglutition. Car la thyroïde est mobile à
a la déglutition, elle monte quand on avale.
- La consistance (souple, dur)
- La structure diffuse ou nodulaire. Ce n’est pas toujours très facile non plus mais quand
on a une hypertrophie de la thyroïde ça peut n’être qu’uniquement au niveau cervical
mais ça peut également plonger dans le médiastin. La thyroïde lorsqu’elle est palpable et
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donc qu’il y a un goitre, on va essayer de voir si on arrive à délimiter les pôles inférieurs
de la thyroïde. Si on n’y arrive pas c’est que probablement la thyroïde plonge dans le
médiastin.
- Des adénopathies cervicales, au niveau du cou. Essentiellement ce qui est palpable. il y a
certains ganglions, on l’avait vu lorsqu’on avait fait l’anatomie, qu’il y a des ganglions
de drainage de la thyroïde au niveau du compartiment central. Donc là très vite ils vont
au niveau du compartiment central et ce n’est pas palpable car il y a le sternum devant ;
mais au niveau des chaines jugulo carotidiennes, à la face latérale du cou, on peut avoir
des ganglions palpables si on est en présence d’un cancer métastatique. C’est quelque
chose à rechercher lorsqu’on a une anomalie thyroïdienne.
- Signes de compressions, dont on a parlé tout à l’heure : dysphonie ; dysphagie ;
dyspnée ; circulation collatérale.
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On va également rechercher des signes associés d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie, car
associés à un goitre on peut avoir des signes d’hyper ou d’hypothyroïdie. Mais on reviendra tout à
l’heure sur ce sujet.
Voici quelques photos de goitres ; sur celle de gauche on voit un goitre très volumineux, une
hyperthrophie thyroidienne majeure homogène. Il ressemble très fortement à un goitre de maladie de
Basedow, bien que la seule photo ne suffise pas à en être certain. C’est une hypersécrétion de TSH
qui entraine une hypertrophie thyroidienne.
C'est une hyperplasie focalisée et les goitres peuvent être asymétriques ou homogènes.
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2.Examens complémentaires
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On va avoir quelques examens à proposer, même si on disait tout à l’heure qu’avec la
clinique on peut quasiment tout avoir, on a envie de préciser les choses. Il y a des choses qui sont un
peu plus précises avec certains examens complémentaires.
Quand on a un goitre on va rechercher des signes d’hyper ou d’hypothyroïdie mais on va
tout de même s’orienter en faisant une TSH (Thyréostimuline), qui est une hormone hypophysaire
régulant la sécrétion des hormones thyroïdiennes.
On a vu que associés à des goitres il peut y avoir une hyperthyroïdie, une euthyroïdie c’est à
dire un fonctionnement normal de la thyroïde, ou une hypothyroïdie. Et afin de savoir si on est dans
une de ces trois cases on va d’abord voir les signes cliniques et ensuite effectuer une TSH. Si elle est
basse on est dans le cadre d’un goitre avec une hyperthyroïdie, si elle est normale on est en
euthyroïdie, et si elle est élevée on est dans un goitre avec une hypothyroïdie. Cela permet
d’apprécier le fonctionnement thyroïdien.
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Biologie : TSH seule dans un 1er temps.
On dose les fractions libres. Les hormones thyroïdiennes sont souvent liées au protéines de liaison et
une autre partie va être libre, ce sera celle active. On peut doser la T3 libre et la T4 libre. Mais la
T3 libre provient de la conversion de la T4 libre il n'est donc pas utile de la doser. Mais on ne fera
pas non plus de dosage de la T4 libre car elle est beaucoup moins précise que la TSH libre pour
apprécier la fonction thyroidienne.
On conseille donc de faire la TSH seule initialement car c’est le paramètre le plus précis
pour apprécier l’état de fonctionnement thyroïdien, il est plus sensible que la T4, de plus ça coûte
moins cher que de multiplier des examens qui ne sont pas indispensables. Cependant si la TSH n’est
pas normale il faudra aller plus loin, si la TSH est basse on rajoutera la T4 libre pour apprécier le
niveau de l’hyperthyroïdie. Ca c’est dans 99% des cas : la TSH suffit à voir si on est en eu/hypo/
hyperthyroïdie quand on est en présence d’un goitre.
Dans le cadre de l’exploration d’un goitre on fait la TSH et ensuite on va proposer des examens
radiologiques.
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Radiologie :
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-Echographie-doppler thyroïdienne : c’est l’examen de choix pour explorer la thyroïde.
Cela permet de mesurer la thyroïde dans ses trois dimensions : hauteur ; largeur ;
épaisseur pour apprécier le volume de celle ci. De voir son échogénécité (hyper ou
hypoéchogène) ; sa vascularisation, car on a vu qu’il existe des pathologie influant sur sa
vascularisation (ex : hypervascularisation). Elle permet aussi d’apprécier les
caractéristiques des nodules si il y en a. L’échographie vient après la clinique mais c’est
réellement l’examen de choix.
- Radiographie standard cervicale dans les gros gloitres : retentissement trachéal. On ne va
pas demander une radiographie pour une anomalie thyroïdienne, mais quand on fait une
radio du thorax on peut voir la trachée qui est remplie par de l’air, et bien qu’on ne
puisse pas voir la thyroïde sur la radio classique, si la trachée est refoulée par la thyroïde
on peut voir une déviation de la trachée. Cela peut se voir plus ou moins sur une radio
qui est faite pour autre chose et on peut le demander si il y a une suspicion d’une
compression trachéale.
-TDM sans injection si goitre volumineux. Cela va aider le chirurgien si il y a un doute,
pour préciser les rapports avec les structures adjacentes. On ne fait pas d'injection d'iode
dans les gloitres si elle n'est pas indispensable car cela peut aggraver l'hyperthyroidie.
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