monitorage

MONITORAGE
Pr. Robert LARBUISSON
Chef de Service Associé
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
DEFINITION
• « Aide
instrumentale » à la
surveillance des
fonctions vitales de
l’organisme soumis à
un acte médicochirurgical : aide à
la VIGILANCE
• « Aide » au caractère
le moins invasif et
le moins onéreux
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Monitorage Périanesthésique de Base
•
•
Médecin anesthésiste réanimateur
Oxygénation :
–
–
•
Ventilation :
–
•
FiO2
SpO2
CO2
Circulation :
–
–
ECG
Pression artérielle non invasive
5. Température
6. Curarisation
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
ELECTROCARDIOGRAMME ( I )
• But : détection chez TOUT patient :
- arythmie
- bloc conduction
- fonction pacemaker
- altération mécanique
- ischémie
- tr ions : K+, Ca++, Mg++
- affection péricarde
- altération thermique
• Méthode :
– affichage continu 2 dérivations ( câble 5 électrodes ) :
• DII :
+ onde P : tr rythme & conduction
+ ischémie ventricule droit ( V3R )
• V5 : ischémie ventricule gauche
– enregistrement graphique : comparaison
– analyse tendance + alarme :
• modification segment ST
• arythmie
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
ECG ( II )
• Problèmes :
– Interférence électrique :
•
•
•
•
dégraissage peau
cordon alimentation
mouvement, frisson
pompe CEC
. chlorure argent
. prise terre
. bistouri
– Filtres : importance graphe
– Position électrodes
– Précordiales > frontales
– Bipolaires : - parasites
– Sensibilité : V5 ( antéro -lat )
+ DII ( post )
+ V4 ( antér )
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
: 75 %
: 80 %
: 90 %
CHU. Lg.
LIMITES de DETECTION ECG de ISCHEMIE
•
•
•
•
•
Électrocautère
Changements position
Bruits électromyograph
Hyperventilation
Cardiomyopathie
hypertrophique
• Bloc de branche gauche
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
•
•
•
•
Wolf-Parkinson-White
Digitalique
Température
Tr métaboliques
( glucose, catéchol )
• Tr électrolytiques ( K+ )
• Aff gastro- intestinale sup
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE ( I )
A) Méthode NON invasive :
• Caractéristiques :
–
–
–
–
–
à - coup systolo - diastolique : obligé
Pression systolique : sous - estimée
Pression diastolique : sur- estimée
Pression de pouls = Pr Syst – Pr Diast
Pression moyenne : calcul
( N : 70 – 100 mmHg )
= Pr Syst + ( 2 x Pr Diast )
3
• Sources d’ erreur :
–
–
–
–
Taille brassard : 2 / 3 bras
Vitesse dégonflement : 3 - 5 mmHg / batt card
Site de mesure
Niveau de référence : cœur
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Largeur du
brassard
1 cm H2O
= 0.74 mmHg
20
Manchette
Pression
Variation
suite au
site de mesure
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
à
15
Importance du
niveau de référence
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE ( III )
B) Méthode invasive :
• Principe :
Transformer signal mécanique en signal électrique grâce
Pont de Wheatstone en reliant lumière vasculaire à
capteur externe de pression par système hydraulique
• Système résonnant du 2ème ordre :
– Composition :
• Site ponction
Résistance vasculaire main  spasme artère
• Cathéter
• Tube prolongateur ( rigide, court )
• Assemblage du système ( robinet, bulle )
• Purge continue ( 3 ml / h, 300 mmHg )
• Étalonnage de appareil ( zéro, gravité )
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE ( IV )
• Indications :
– Mesure continue :
• Modification soudaine :
–
–
–
–
Instabilité hémodynamique
Manipulation chirurgicale
Volume sanguin
Médications vasoactives ( ! Site de mesure )
• Débit non pulsatile
– Prélèvements sanguins
– Forme de courbe :
•
•
•
Contractilité myocardique
Résistances vasculaires systémiques
Volémie & pression intrathoracique
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE (V)
. Variabilité respiratoire sous respiration mécanique :
Insufflation donne :
• Diminution précharge VD inspiratoire
• Augmentation postcharge VD inspiratoire
• Réduction volume éjection VD inspiratoire
• Diminution retardée remplissage VG expiratoire
• Pression art systolique maximum fin inspiratoire
• Pression art diastolique maximum fin inspiratoire
=> Variation respiratoire = précharge-dépendance VD & VG
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION VEINEUSE CENTRALE ( I )
• Indications :
– ajustement remplissage liquide oreillette Dr
• hypovolémie
• shock
si
:
– perfusion médicaments :
–
–
–
–
–
• hyperosmolaires : mannitol, K+, hyperalimentation, ...
• cardiovasculaires : dobutamine, ...
aspiration embolie aérique
insertion électrode entraînement électro-systolique
accès veineux si mauvaises veines périphériques
prélèvements
compétence valve tricuspide : courbe a - c - v
• Localisation : 2 - 4 cm avt jonction V Cave Sup & Oreillette Dr
=> position
intrathoracique
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
extracardiaque
extrapéricardique
CHU. Lg.
PRESSION VEINEUSE CENTRALE ( II )
• Sites : complications différentes
–
–
–
jugulaire interne
sous- clavière
jugulaire externe
- basilique
- fémorale
• Techniques de canulation :
– cathéter au - dessus d’aiguille
– cathéter au travers d’aiguille
– cathéter sur guide métallique :
méthode de Seldinger
• Divers :
– vérification position
– vérification niveau de référence
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION VEINEUSE CENTRALE ( III )
• Complications :
– infection
- arythmie
– embolie gazeuse
- perforation
– hématome
- tamponnade
– thrombose
- phlébite
– embolisation
- lésion nerf, artère
– hémo / hydro / chylo - thorax ou médiastin
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE ( I )
• Cathéter de Swan Ganz :
– mesure :
•
•
•
•
•
•
pression artérielle pulmonaire
pression capillaire pulmonaire bloquée
température sang
pression auriculaire droite
débit cardiaque
saturation veineuse en O2 : - consommation tissulaire
- perfusion périphérique
– permet :
• stimulation électrique auriculaire & ventriculaire
• calcul paramètres : - résistances vasculaires pulm & syst
- fonctions ventr G & Dr
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Courbes du
Swan Ganz
Oreillette
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
Capillaire Pulmon
Ventricule
Artère Pulmon
CHU. Lg.
Discordances PTDVG - PCP
PTDVG < PCP
•
•
•
•
Sténose mitrale (mécan)
Insuffisance mitrale (v)
CIV gros débit (onde v)
Hypovolémie (mécanique)
PTDVG > PCP
•
•
•
•
•
HTA aiguë
Cardiopathie
Sténose aortique
Insuffisance aortique
Ischémie myocardique
=> Réduction compliance :
=> Onde « a »
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE ( II )
• Indications :
–
–
–
–
–
–
–
altérations fonction systolo-diastol ventricul G et / ou Dr
altérations fonction valvulaire mitrale et / ou tricuspide
hypovolémie
shock
insuffisance respiratoire
insuffisance rénale
hypertension artérielle pulmonaire
• Complications :
–
–
–
–
rupture du ballonnet
infarctus pulmonaire : 10 %
rupture artère pulmonaire : mort 0.1 %
troubles de conduction
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
• Intérêts :
DEBIT CARDIAQUE
– Patient exposé cathéter art pulmon doit avoir mesure déb card
– Relation « Pr Art & DC & RVP »
– Calculer indices fonction ventriculaire
• Techniques :
– Thermodilution :
•
•
•
•
bolus ( kit ) ou continu
froid ou température ambiante
courbe de thermodilution : variation T° 1/% à variation débit
fonction :
–
–
–
–
injection rapide & douce en fin expiration ou 5 x
température & volume
facteurs correctifs corrects
absence électrocautère
– Dilution de colorant
– Principe de Fick
Analyse du CO2 expiré
Ultrasonique : échocardiographie-doppler transœsophagienne
Analyse du contour de onde de pouls
Bioimpédance thoracique
CARDIO-VASCUL.
–
–
–
–
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Débit Cardiaque
Courbe
Kit
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
Formule
CHU. Lg.
Débit Cardiaque Continu & SVO2
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Débit Cardiaque &
Fraction d’
Ejection du
Ventricule Droit
Intérêts :
• Infarctus ventriculaire droit
• Embolie pulmonaire
• Insuffisance respiratoire aiguë
• Septicémie
• Brûlure
• Remplacement valvulaire mitral avec HTAP
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
NICO
Ré-inspiration
partielle CO2
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
Principe de Fick avec
réinhalation partielle CO2
Affiche :
• Débit cardiaque
• Paramètres respiratoires et ventilatoires
CHU. Lg.
PiCCO
Par thermodilution transcardiopulmonaire :
• Volume éjecté
• Débit cardiaque
• Volume Sanguin IntraThoracique ( VSIT )
• Eau Pulmonaire ExtraVasculaire ( EPEV )
• Volume TéléDiastolique Global ( VTDG )
• Variabilité de Pression Pulsée ( VPP )
• Variabilité du Volume d’Ejection ( VVE )
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Vigileo : FloTrac Sensor
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Hémosonic
Courbe Doppler vélocité
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
Affiche :
• Volume éjecté, précharge, contractilité
• Débit cardiaque
CHU. Lg.
Bioimpédance
électrique
thoracique
Affiche :
• Volume éjecté
• Débit cardiaque
• Contenu liquidien thoracique
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
SATURATION VEINEUSE en OXYGENE SvO2
Généralités
• Valeurs normales : 60 - 80 %
NB : acide lactique : 50 %
• Variation significative : +/- 5 - 10 % pdt 3 - 5 min
• Relation SvO2 - débit cardiaque :
– corrélation si consommation O2 constante
– SvO2 diminue = extraction O2 augmente
– indicateur défaillance transport O2
– variation plus précoce SvO2
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
• Augmentation demande O2 :
- hyperthermie
- convulsion
- douleur
- frisson
SvO2 : < 60 %
• Diminution apport O2 :
– Réduct hémoglobine :
. anémie
. hémorragie
– Réduct débit cardiaque : . hypovolémie
. hypotension
. arythmie
. choc cardiogénique
– Réduct saturat artér O2 : . hypoxie
. aspiration
. réduction ventilation
. infiltrat pulmonaire
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
SvO2 : > 80 %
•
•
•
•
Cathéter Swan Ganz en PCP bloquée
Empoisonnement cellulaire
Maladie de Paget
Augmentation apport O2 :
– augmentation FiO2
• Diminution demande O2 :
– hypothermie
– anesthésie
– paralysie médicamenteuse
– sepsis ( shunt périphérique )
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
Capteurs de Saturation Transcutanée en Oxygène
SpO2
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
SpO2
• Principe :
– rapport en hémoglobine saturée & réduite
– mesure absorption ds infra-rouge & rouge
– voie transcutanée : onde de pouls
– capteurs : doigt, oreille
– limites :
•
•
•
•
COHgb, méthémoHgb
bleu de méthylène
congestion veineuse
frisson
. lumière ambiante
. PAS pouls si :
hypothermie
hypotension
• Intérêts : surveillance :
–
–
–
oxygénation patient
contractilité myocard
fréquence cardiaque
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
- volémie
- microcirculation :
dilat ou constr
CHU. Lg.
SATURATION TRANSCRANIENNE
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
• Techniques :
–
–
Thermistance : semi-conducteur résistance diminue si T° augmente
Thermocouple : circuit 2 métaux différents réunis de telle façon que
différence potentiel générée entre eux % à différence T°
• Sites :
–
–
–
–
–
–
–
–
TEMPERATURE
membrane tympanique : T° cérébrale
naso-pharynx : T° cérébrale
rectum : T° centrale
vessie : T° centrale
œsophage : T° cardiaque
Swan Ganz : T° sang
peau : T° périphérique
cœur : T° cardiaque
=>traumatisme
=>épistaxis
• Intérêts :
– hyperthermie :
- métabolique
- maligne
– hypothermie : anesthésie = poïkilotherme
– gradient T°centrale / périphérique : reflet perfusion tissulaire
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
DIURESE
• Types :
– sonde vésicale : routine
– cathéter sus - pubien : prostate
• Risques :
–
–
–
trauma urétral
infection
éviter reflux
• Intérêts :
– reflet :
- perfusion rénale
oligurie :
- microcirculation
<0,5 ml/Kg/h
- volémie
- diurétique : mannitol, furosémide
– composition électrolytique
– densité
– hémolyse durant CEC
Hémoconcentrateur
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE
• Mode :
•
•
•
•
bidimensionnel
monodimensionnel
Doppler : simple, couleur
contraste : couleur, microbulles
• Informations :
– anatomie :
– fonction :
valve ( sténose, insuffisance )
prothèse, shunt, …
•
•
•
•
contractilité : FE & surface télésystolique
motilité segmentaire : ischémie
volémie ( précharge : surface télédiastolique )
inotropes
– débit cardiaque : vélocité sang à travers valve
• Mitrale
• Aortique
– air intracardiaque
– athérosclérose aortique
– volume péricarde
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
CHU. Lg.
CHAMPS OPERATOIRE
Visualisation :
• Sternum ouvert :
–
–
expansion pulmonaire
pneumothorax
• Péricarde ouvert : cœur :
– volume
– rythme
– contractilité
• Pertes sanguines
• Manipulations
chirurgicales
CARDIO-VASCUL.
et THORACIQUE.
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