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La Lettre du Gynécologue - n° 296 - novembre 2004
rotomie et pas d’augmentation du risque hémorragique. Il existe
certainement une courbe d’apprentissage de la technique d’ova-
riectomie qui, largement codifiée et diffusée, ne devrait plus être
un frein si l’indication de l’ovariectomie a été posée en pré-opéra-
toire.
LES AVANTAGES DE L’OVARIECTOMIE PROPHYLACTIQUE
EN CAS D’HYSTÉRECTOMIE
Cinq avantages peuvent être avancés à la réalisation d’une ova-
riectomie prophylactique en cas d’hystérectomie : l’ovariectomie
prévient les tumeurs malignes de l’ovaire, supprime les douleurs
pelviennes chroniques en cas d’adhérences péri-tubo-ovariennes,
supprime le syndrome prémenstruel de la préménopause, les
pathologies ovariennes bénigne, fonctionnelle ou organique
(1,8% des patientes seront réopérées pour cela) et, enfin, diminue
le risque de cancer du sein.
LES INCONVÉNIENTS DE L’OVARIECTOMIE
PROPHYLACTIQUE EN CAS D’HYSTÉRECTOMIE
Six inconvénients peuvent être opposés à cette intervention pré-
ventive. Techniquement, l’ovariectomie peut être difficile par la
voie vaginale exposant à une augmentation potentielle de la mor-
bidité de l’hystérectomie. Psychologiquement, la patiente peut
être déstabilisée par l’ovariectomie en sus d’une hystérectomie
qu’elle avait déjà dû admettre, parfois moins facilement qu’il n’y
paraît. En l’absence de traitement hormonal substitutif (THS), elle
induit une ménopause chirurgicale brutale, avec son cortège
d’intolérances probablement majorées. L’observance du THS est
médiocre en France, d’autant plus que les publications alarmantes
sur le sujet ont eu tendance à gommer les résultats plus rassurants
du bras estrogènes seuls de la WHI en ce qui concerne le cancer
du sein. En l’absence de THS, l’augmentation du risque ostéopo-
rotique induit par une ménopause avancée doit être prise en
compte et évaluée. Enfin, le risque de cancer de l’ovaire est déjà
réduit par l’hystérectomie, surtout si les estroprogestatifs ont été
pris pendant de nombreuses années.
AU TOTAL
Après la ménopause, l’ovariectomie prophylactique doit toujours
être proposée. Le bénéfice de la conservation est difficile à prou-
ver, la supplémentation en androgène est techniquement possible
si l’on y croit. Il est également raisonnable de ne pas s’acharner
par la voie vaginale si la patiente est âgée (l’âge moyen de surve-
nue du cancer de l’ovaire est de 59 ans).
Avant la ménopause, l’analyse des facteurs de risque est l’élément
premier de la décision. Il faut savoir rechercher un antécédent
familial de cancer de l’ovaire ou du sein, un antécédent familial
ou personnel de cancer du sein ou de l’appareil digestif, un anté-
cédent d’infertilité (l’infertilité semble bien plus en cause que les
inductions d’ovulation qu’elle implique) ou une absence de prise
de pilule estroprogestative. En présence de facteurs de risque, pro-
poser l’ovariectomie prophylactique dès 40 ans paraît logique, en
prenant soin de l’expliquer, voire de l’argumenter selon l’impor-
tance de ce facteur de risque. S’il n’existe pas de facteur de risque,
la proposer dès 45 ans semble également raisonnable ; il est
nécessaire alors de prendre le temps d’abord d’informer sur les
raisons de cette proposition puis de prendre encore du temps pour
expliquer les avantages attendus et les risques du THS, sur son
observance médiocre au long cours et les risques d’ostéoporose
corrélés. Ne pas imposer l’ovariectomie semble relever du bon
sens relationnel indispensable en l’absence d’impératif médicale-
ment justifié. ■
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OSSIER