Sinusites de l`enfant

Journal de pédiatrie et de puériculture (2014) 27, 68—75
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ARTICLE EMC
Sinusites de l’enfant夽
M.-S. Le Gac (ORL, ancien chef de clinique au CHU
Morvan,
assistant
des Hôpitaux)
Clinique Pasteur,
34,
rue du
Moulin, 29200 Brest, France
Introduction
Il s’agit d’une pathologie fréquente, dans sa forme bénigne, qui résulte d’une surinfection
d’un
ou de plusieurs sinus de la face. On parle plutôt chez l’enfant de rhinosinusite aiguë
du
fait de l’absence de développement complet des cavités sinusiennes chez l’enfant de
moins
de 6 ans et de sinusite vraie chez l’enfant plus grand.
Dans
sa forme sévère, la sinusite de l’enfant est assez rare et se traduit le plus souvent
par
une ethmoïdite chez l’enfant de moins de 6 ans ou par une sinusite compliquée chez
l’enfant
plus grand.
Au-delà
de 4 mois d’évolution, on parle de sinusite chronique et il convient de recher-
cher
et de traiter les facteurs favorisant ce type d’infection.
Généralités
Définition
La sinusite est une inflammation des sinus périnasaux due à une infection virale, bacté-
rienne
ou fongique ou à des réactions allergiques.
Anatomie
Les sinus de la face sont des cavités aériques revêtues d’un épithélium de type respiratoire,
creusées
dans l’os et communiquant avec les fosses nasales via des méats ou des canaux
(Figure
1).
夽Grâce
au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique
sont
issus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : M.-S. Le Gac. Sinusites de l’enfant. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses
2011:1—6
[Article 4-061-G-20]. Nous remercions les auteurs qui ont accepté que leur texte, publié initialement dans les traités EMC, puisse
être
repris ici.
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e-mail : [email protected]
0987-7983/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2014.02.001

Sinusites
de l’enfant 69
Figure 1. Anatomie des sinus. 1. Clairance mucociliaire du sinus
frontal
; 2. complexe ostéoméatal ; 3. clairance mucociliaire du
sinus
maxillaire ; 4. collection liquidienne dans le sinus maxillaire.
Les sinus sont pairs et souvent asymétriques et se répar-
tissent
ainsi :
•les
sinus maxillaires qui se drainent via le méat moyen
situé
sur la paroi latérale des fosses nasales entre les
cornets
moyen et inférieur ;
•les
cellules ethmoïdales divisées en cellules antérieures
et
en cellules postérieures par la racine cloisonnante du
cornet
nasal moyen. Les cellules antérieures se drainent
dans
le méat moyen, les postérieures au-dessus du cornet
moyen
et
parfois au-dessus du cornet nasal supérieur ;
•les
sinus frontaux qui se drainent via le canal nasofrontal ;
•les
sinus sphénoïdaux, qui sont souvent asymétriques,
se
drainent
par l’ostium du sphénoïde ou récessus sphé-
noethmoïdal
dont l’ouverture
se
situe médialement, à
l’aplomb
de l’arche choanale.
On
décrit ainsi un groupe antérieur comprenant les sinus
frontaux,
maxillaires et les cellules ethmoïdales antérieures
et
un groupe postérieur comprenant les cellules ethmoïdales
postérieures
et le sinus sphénoïde. Il existe de nombreuses
variantes
anatomiques [1].
Embryologie : développement des cavités
sinusiennes
[2]
Les ébauches des cavités sinusiennes apparaissent vers le
quatrième
mois de la vie in utero.
À
la naissance, les cellules ethmoïdales sont déjà for-
mées
et il existe une ébauche des sinus maxillaires qui
se
« pneumatiseront » entre 18 mois et 5 ans. L’ébauche du
sinus
frontal apparaît vers 1 an et sa pneumatisation a lieu
entre
5 ans et 12 ans. Le sinus sphénoïde se développe entre
5
et 18 ans.
Cela
explique qu’avant 5 ans, la seule sinusite vraie que
l’on
puisse rencontrer est l’ethmoïdite.
Rôle des sinus de la face
La fonction des sinus de la face reste à ce jour encore incon-
nue
et de nombreuses hypothèses ont été proposées pour
expliquer
leur existence. Les différentes théories plausibles
à
ce jour sont notamment :
•rôle
de protection de l’encéphale et des globes oculaires
lors
des traumatismes faciaux, en permettant d’amortir
les
chocs ;
•isolation
thermique du système
nerveux central ;
•allégement
des
os de la face ;
•rôle
dans
la croissance des os
de la
face ;
•vestige
non fonctionnel au cours de l’évolution.
Étiopathogénie
Cause principale chez l’enfant
Dans la majorité des cas, les sinusites de l’enfant résultent
d’une
surinfection d’une cavité sinusienne dans les suites
d’une
rhinite aiguë d’origine virale. Il se crée alors une
inflammation
de la muqueuse sinusienne. Puis par blocage
de
l’ostium de drainage apparaît une stase de mucus qui va
alors
s’infecter.
La
majorité des rhinosinusites de l’enfant est virale et on
estime
que seulement 10 % d’entre elles peuvent présenter
une
surinfection
bactérienne.
Les
germes habituellement
rencontrés chez l’enfant sont
les
suivants
:
•pneumocoque
;
•Haemophilus
influenzae
;
•Moraxella
catarrhalis.
Et
plus rarement :
•staphylocoque
doré (en particulier dans l’ethmoïdite
avant
5 ans) ;
•germes
anaérobies (dans les formes odontogènes surtout).
Autres
causes possibles
Comme
chez l’adulte, l’enfant âgé de plus de 6 ans peut
donc
présenter des sinusites d’étiologies diverses qui ne sont
pas
développées ici :
•sinusite
maxillaire d’origine dentaire sur dépassement de
pâte
intrasinusienne après traitement canalaire ou sur
infection
dentaire d’une dent maxillaire ;
•surinfection
sur hémosinus traumatique ;
•sinusite
fongite maxillaire (balle fongique à Aspergillus
fumigatus)
[3] ;
•sinusite
fongique de l’immunodéprimé : mucormycose [4]
et
aspergillose
invasive.
Facteurs prédisposant à la survenue d’une sinusite
Certains facteurs peuvent favoriser la survenue d’une sinu-
site,
voire sa chronicisation :
•facteurs
anatomiques : ils gênent le drainage des sinus :
déviation
septale majeure, hypertrophie des cornets,
concha
bullosa et cornet à courbure inversée, hypertro-
phie
des végétations adénoïdes [5] ;
•facteurs
muqueux : ils altèrent la qualité du drai-
nage
mucociliaire : allergie respiratoire, asthme, reflux
gastro-oesophagien,
bronchite chronique, déficit en

70 M.-S.
Le Gac
immunoglobuline, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire,
tabagisme
passif, dessiccation de l’air, pollution ;
•immunodépression
: elle favorise les surinfections bacté-
riennes
et
fongiques ;
•corps
étranger
obstruant une fosse nasale prédisposant à
l’infection
des cavités sinusiennes homolatérales (sonde
d’intubation
nasotrachéale, sonde nasogastrique).
Sinusites aiguës
Tableau clinique de la sinusite simple
Le tableau clinique concerne surtout l’infection du sinus
maxillaire.
Forme subaiguë
Il s’agit en fait de la prolongation au-delà de 10 jours
d’une
rhinopharyngite aiguë banale, sans tendance à
l’amélioration.
C’est la forme la plus fréquente.
Les
signes cliniques rencontrés sont :
•la
rhinorrhée claire ou parfois purulente ;
•l’obstruction
nasale ;
•la
toux inconstante ;
•la
fièvre le plus souvent inférieure à 39 ◦C.
Ces
signes sont communs à toute infection des sinus,
qu’elle
soit virale ou bactérienne.
Forme aiguë
La
forme aiguë comprend :
•une
fièvre supérieure à 39 ◦C, persistante au-delà de
3
jours d’évolution ;
•des
céphalées ;
•une
rhinorrhée purulente ;
•parfois
un oedème ou un érythème du visage ;
•une
toux diurne ou nocturne (parfois émétisante) ;
•une
douleur localisée, importante, pulsatile d’horaire
inflammatoire,
souvent vespérale, majorée tête penchée
en
avant.
Les
douleurs de sinusite maxillaire se situent au niveau
des
joues. Elles sont admises au-delà de 3 ans, mais res-
tent
rares avant 6 ans. Elles peuvent s’accompagner d’une
douleur
au niveau d’une dent maxillaire si la sinusite est
d’origine
odontogène.
La
sinusite frontale s’accompagne de céphalées frontales
importantes,
en barre.
La clinique de la sinusite sphénoïdale est variable : il peut
s’agir
de céphalées au vertex, à l’occiput, souvent très vio-
lentes.
Les sinusites frontale et sphénoïdale se rencontrent
au-delà
de
6-7 ans, voire de 10 ans pour certains auteurs.
La
pansinusite
est
l’atteinte de plusieurs des sinus de la
face.
Tableau clinique de la rhinosinusite aiguë
compliquée
Sinusite de l’enfant de moins de 5 ans : ethmoïdite
aiguë
[5]
On
retrouve une symptomatologie de
rhinosinusite aiguë
associée
à
un syndrome septique général plus
ou moins
sévère
avec surtout un oedème au niveau de l’angle interne
d’un
oeil, infiltrant les paupières, en particulier la paupière
supérieure.
L’ethmoïdite
peut survenir à partir de l’âge de
6
mois.
Elle
peut être de forme oedémateuse simple ou de
forme
compliquée
dite
suppurée.
On
la
classifie selon les stades de Chandler qui traduit
l’importance
des
complications
ophtalmologiques puis neu-
rologiques
associées
(Tableau
1).
Forme oedémateuse simple
L’examen
clinique retrouve un oedème palpébral doulou-
reux
à la palpation prédominant à l’angle interne de l’orbite
et
à
la paupière supérieure, sans pus conjonctival, avec une
fièvre
élevée (39 ◦C à 40 ◦C).
Forme collectée périorbitaire
Le pus se collecte dans l’orbite, entre le périoste et l’os
planum,
entraînant une exophtalmie sans trouble visuel ni
trouble
de la motilité oculaire.
Formes compliquées
La forme collectée nécessite de rechercher deux
complications
majeures :
•la
suppuration intraorbitaire suspectée devant l’un des
trois
signes suivants : mydriase paralytique, anesthésie
cornéenne,
ophtalmoplégie partielle ou complète ;
•la
thrombophlébite intracrânienne : fièvre oscillante avec
frissons
et syndrome
méningé.
Sinusites compliquées de l’enfant plus âgé
(Tableau
2) [6]
Sinusite bloquée
Il s’agit d’un sinus sous tension sans drainage spontané pos-
sible,
la douleur est importante et il n’y a pas d’écoulement
mucopurulent.
Elle peut concerner les sinus maxillaire, fron-
tal,
et sphénoïdal.
Tableau
1 Classification de Chandler.
Stade I Cellulite
préseptale Œdème palpébral
Stade II Cellulite
orbitaire Chémosis,
exophtalmie axile
Stade
III Abcès sous-périosté (extraconique) Exophtalmie, baisse de l’acuité visuelle (BAV), troubles
oculomoteurs
Stade
IV Abcès orbitaire (intraconique) Exophtalmie, ophtalmoplégie complète, BAV importante
Stade
V Thrombose du sinus caverneux Exophtalmie majeure et douloureuse, cécité, oedème
palpébral
supérieur et inférieur majeur, réaction méningée,
atteinte
oculomotrice des nerfs III, IV, VI, atteinte du nerf V1

Sinusites de l’enfant 71
Tableau 2 Complications des sinusites.
Maxillaire
Frontal Sphénoïde Ethmoïde
Sinusite
bloquée ++ +++ +
Complications
neurologiques
Abcès
cérébraux + ++ +
Thrombose
du sinus caverneux ++ +
Méningite
+ + +
Complications
ophtalmologiques + +
++
Bactériémie
+ + + +
Atteinte
cutanée +
++
+ : Complication rare ; ++ : complication possible ; +++ : complication fréquente.
L’examen clinique est pauvre et les signes fonctionnels
sont
bruyants.
Complications ophtalmologiques [7]
Les complications ophtalmologiques concernent les sinusites
sphénoïdales
et frontales.
Les
signes fonctionnels vont du simple chémosis à
l’atteinte
des nerfs oculomoteurs avec ophtalmoplégie, pto-
sis,
diplopie, et à l’abcès sous-périosté ou intraorbitaire
avec
exophtalmie, mydriase et baisse d’acuité visuelle.
Complications
neurologiques [8,9]
Chez le jeune enfant, il peut survenir des convulsions hyper-
thermiques.
Les
autres complications neurologiques concernent les
sinusites
frontales et sphénoïdales du fait des rapports
intimes
avec le cerveau. Il peut survenir :
•une
méningite avec, à la clinique, un syndrome méningé :
hyperthermie,
trouble de conscience, raideur de nuque ;
•un
abcès extra- ou sous-dural, ou intracérébral ;
•une
thrombose du sinus caverneux, en particulier dans
le
cas d’une sinusite sphénoïdale et dans l’ethmoïdite au
stade
V de Chandler (Tableau 1).
Complications osseuses et cutanées
Les complications osseuses et cutanées restent très rares :
•ostéomyélite
frontale ;
•possibilité
d’extériorisation antérieure, à la peau avec
fistulisation.
Elle concerne la sinusite frontale.
Syndrome septique et complications générales
On
peut
rencontrer, à un stade avancé, une bactériémie et
un
choc
septique
pouvant conduire au décès.
Examen
clinique des sinusites
L’examen est bien sûr complet afin d’éliminer une autre
cause
infectieuse, en particulier, on procède à un examen
clinique
oto-rhino-laryngologique (ORL) avec otoscopie afin
d’éliminer
une
otite moyenne aiguë.
L’examen
clinique
au spéculum nasal ne permet pas de
faire
le
diagnostic, mais
retrouve l’écoulement purulent et
une
muqueuse
nasale congestive.
La
nasofibroscopie peut retrouver un écoulement puru-
lent
au niveau de l’ostium de drainage des différents sinus.
Devant
toute sinusite, l’examen clinique doit s’efforcer
de
vérifier l’isocorie, la mobilité de l’oeil dans les quatre
directions, la présence d’un réflexe photomoteur, l’absence
de
diplopie et d’exophtalmie.
Un
avis ophtalmologique est demandé devant toute eth-
moïdite
avec atteinte oculaire ou en cas de suspicion
d’atteinte
oculaire dans le cas d’une sphénoïdite ou d’une
sinusite
frontale.
L’examen
doit aussi rechercher des arguments pour
un
syndrome méningé ou une thrombophlébite cérébrale :
recherche
de raideur méningée, contrôle des paires crâ-
niennes.
Examens complémentaires
Cas de la sinusite aiguë simple
Comme chez l’adulte, il n’y a pas d’examen complémentaire
à
demander [10].
Cas
des
rhinosinusites compliquées
Examens radiologiques
En cas de suspicion d’ethmoïdite de forme collectée ou de
suspicion
de complications ophtalmologiques ou orbitaires
chez
l’enfant plus âgé, un scanner du massif facial (compre-
nant
des coupes orbitaires) et de l’encéphale en coupes
millimétriques
axiales et coronales avec et sans injection
doit
être réalisé de fac¸on à mettre en évidence un abcès qui
doit
alors être drainé chirurgicalement [11].
Ces
examens peuvent être complétés par une imagerie
par
résonance magnétique (IRM) pour préciser notamment
une
infiltration des muscles oculomoteurs ou effectuer un
diagnostic
différentiel avec une tumeur intrasinusienne.
En
cas de suspicion de sinusite bloquée, une radiographie
des
sinus en incidence de Blondeau peut être suffisante.
Examens biologiques
Un bilan biologique comportant au minimum une
numération-formule
sanguine, une C reactive protein
(CRP)
et deux hémocultures est demandé.
Des
prélèvements bactériologiques sont aussi réalisés si
un
drainage chirurgical a lieu.
Diagnostic différentiel
Devant
une ethmoïdite
Le
diagnostic se pose avec :

72 M.-S. Le Gac
Tableau 3 Traitements per os des sinusites de l’enfant.
Nom de la molécule Dosage Durée Nom commercial Famille d’antibiotique
Amoxicilline-acide clavulanique 80 MKJ, en 3×/j 10 j Augmentin®Pénicilline
Cefpodoxime
proxétil 8 MKJ en 2× 7—10 j Orelox®C3G
Céfuroxime
axétil 250 mg × 2/j 5 j Zinnat®C2G
Pristinamycine
50 MKJ en 2×/j à partir de 6 ans 7—10 j Pyostacine®Synergistine
MKJ : mg/kg/j.
•des
anomalies ophtalmologiques : conjonctivite ou
dacryocystite
marquées par la présence
de pus
conjonctival
;
•un
problème dermatologique : staphylococcie maligne de
la
face,
piqûre d’insecte ou érysipèle.
Devant une sinusite unilatérale
Il faut savoir évoquer les causes d’obstruction nasale unila-
térale
de l’enfant.
Dans
les étiologies bénignes, on évoque :
•chez
le petit enfant, une anomalie embryologique : kyste
dermoïde,
gliome nasal, méningoencéphalocèle et, plus
rarement,
tératome ;
•chez
l’enfant
plus âgé : un mucocèle, un polype antro- ou
sphénochoanal
(Kilian),
un fibrome nasopharyngien.
Dans
les causes malignes, on évoque les principales : le
rhabdomyosarcome,
le lymphome malin non hodgkinien type
lymphome
de Burkitt et les carcinomes indifférenciés du
cavum.
Traitement
Traitement des sinusites aiguës simples
Le traitement est médical et vise à soulager les symptômes
en
diminuant l’inflammation par restauration de la ventila-
tion
des sinus. Il comporte :
•des
lavages de nez au sérum physiologique [12] et, dès que
l’enfant
sait le faire, on insiste sur un mouchage efficace ;
•des
corticoïdes oraux (type prednisolone 1 mg/kg/j) en
cure
courte (< 8 jours) : ils ne sont indiqués que dans les
formes
hyperalgiques ;
•des
antalgiques de classe I ou II.
L’antibiothérapie
n’est pas indiquée d’emblée lorsque
les
symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux,
d’intensité
modérée, dominés par une congestion avec rhi-
norrhée
séreuse ou puriforme banale, survenant dans un
contexte
épidémique [13].
Dans
ce cas, une réévaluation à 3 jours est nécessaire en
cas
de persistance anormale ou d’aggravation de la sympto-
matologie
sous traitement symptomatique.
En
cas de suspicion de surinfection bactérienne ou de
terrain
à risque tel que les enfants atteints d’asthme ou
porteurs
de cardiopathie ou de drépanocytose, des anti-
biotiques
oraux ciblant les principaux germes sont mis en
place.
Le
Tableau 3 résume les principaux antibiotiques utili-
sables
per os en tenant compte des nombreuses résistances
des bactéries vis-à-vis des antibiotiques [14,15]. En cas
d’allergie
aux pénicillines et aux céphalosporines :
•chez
l’enfant de moins de 6 ans, un macrolide peut être
utilisé,
mais son efficacité peut être limitée par la résis-
tance
des bactéries en cause ;
•chez
l’enfant de plus de 6 ans, la pristinamycine peut être
proposée.
Traitement de l’ethmoïdite de l’enfant [16]
Forme
oedémateuse ou préseptale
Il n’existe pas de consensus au stade I de Chandler entre
un
traitement per os avec surveillance clinique rapprochée
(enfant
revu à 24 heures) et un traitement intraveineux en
milieu
hospitalier.
En
revanche, dans les autres stades ou en cas de doute
sur
l’observance du traitement, l’hospitalisation et le trai-
tement
intraveineux sont systématiques.
Le
traitement antibiotique est administré par voie intra-
veineuse
et se compose d’une céphalosporine injectable de
troisième
génération en association avec un aminoside et,
selon
les
auteurs (Tableau 4), du métronidazole. La désin-
fection
nasosinusienne et
le traitement antipyrétique sont
bien
sûr
associés.
Le relais per os aura lieu au bout de 5 à
7
jours.
Forme suppurée
L’hospitalisation est systématique. Le même traitement
médicamenteux
est mis en place et un drainage chirurgical
de
l’abcès est effectué. Une surveillance ORL et oph-
talmologique
est effectuée pluriquotidiennement au cours
de
l’hospitalisation [16]. On surveille notamment l’acuité
visuelle,
l’isocorie et la mobilité de l’oeil dans les quatre
directions.
Traitement
des sinusites compliquées
Le traitement antibiotique est instauré et un drainage chi-
rurgical
en urgence est réalisé.
Dans
le cas d’une sinusite maxillaire bloquée, la mise en
place
d’un drain d’Albertini peut être proposée. En cas de
d’origine
dentaire ou de balle fongique, une méatotomie
moyenne
est réalisée.
Des
soins dentaires sont associés si une origine dentaire
est
suspectée.
L’ouverture
du canal nasofrontal ou la pose d’un clou
de
Lemoine est réalisée dans le cas d’une sinusite frontale
résistante
au traitement médical. De même, l’ouverture de
l’ostium
sphénoïdal est réalisée en cas de sphénoïdite avec
présence
de complications ophtalmologiques, notamment
par
une atteinte des muscles oculomoteurs.