Cercle e des My Ad cologues dhésion s de Lana au CMLM audière

Cercle
e des Mycologues
s de Lana
audière e
et de la Ma
auricie
Ad
dhésion au CMLM
M pour 20
016
er
(d
du 1 janvier 2016 au 31 d
décembre 201
16)
Co
otisation 201
16 : individue
elle à 15 $ [
] ou familiale à 25 $ [
]
Si adhésion familiale
e, tous les memb
bres de la famille
e doivent demeurrer à la même ad
dresse
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
Enfan
nt(s) de moin
ns de 18 ans, indiquez les nom(s)
n
et pré
énom(s) :
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
Adresse :
App. :
Ville :
Code posta
al :
Tél. :
Cellulaire :
Courrriel :
Autre courriiel :
Pourr des randonn
nées sécuritaires, nous vou
us invitons à lire
l les consig
gnes de sécurité en forêt d
diffusées sur lle site Interne
et
au w
www.mycolana
auricie.ca
IMPO
ORTANT : À LIRE AVANT
T DE SIGNER
R
En siignant le prés
sent documen
nt, je libère le Cercle des mycologues
m
d
de Lanaudière
e et de la Mauricie, ses ad
dministrateurs
s,
ses o
officiers et ses membres de toute res
sponsabilité civile
c
et pert e provenant de tout acciident, blessure et maladie
e
pouvvant résulter de
d toute activité ou directive du CMLM.
Je re
econnais que la consomma
ation de cham
mpignons peu
ut comporter des risques pour ma santté et celle de
e ma famille et
e
j’en a
assume l’entiè
ère responsabilité.
Égale
ement, en de
evenant memb
bre en règle du
d Cercle des
s Mycologuess de Lanaudière et de la M
Mauricie, je cconsens à être
e
photo
ographié et/ou filmé dans le cadre des activités
a
du Cercle
C
et je pe
ermets que ce
es images pu
uissent être exxploitées sous
quelq
que forme que ce soit.
Plus particulièrem
ment, mais sans
s
limiter la
l généralité de ce qui précède, j’au
utorise le Ce
ercle des Myycologues de
e
Lana
audière et de la Mauricie, ainsi
a
que ses
s représentan
nts ou toute p
personne agisssant avec sa
a permission à diffuser ces
photo
os et/ou ces images
i
sur to
out support (e
ex. : publicité, outil de com
mmunication, ssite Web, bulletin interne, etc.), et je les
déga
age de toute responsabilité
r
é à cet égard, étant égalem
ment conscien
nt(e) qu’ils ne
e sont pas ressponsables d’une utilisation
n
non cconforme de ces
c photos ett/ou ces imag
ges par des tie
ers.
Je dé
éclare avoir 18
1 ans ou plu
us et être hab
bilité(e) à accepter ce form
mulaire en mo
on propre nom
m. J’ai lu et ccompris toutes
les im
mplications de
e cette renon
nciation. Si j’a
ai moins de 18 ans, je décclare avoir le consentement de mes pa
arents ou d’un
n
tuteu
ur légal pour accepter
a
ce fo
ormulaire et je
e fournirai, su
ur demande, d
des preuves légales de mo
on âge et du cconsentemen
nt
desdits parents ou
u tuteurs ayan
nt l’autorité de
e signer cette
e renonciation
n en mon nom
m.
Je pe
eux retirer mo
on autorisation, par écrit, à tout momentt.
Date :
Signature :
Retournez ce form
mulaire complété avec votrre chèque faitt à l’ordre du « CMLM » à l’adresse suivvante :
Cercle des Mycolo
ogues de Lan
naudière et de
e la Mauricie
Resp
ponsable des adhésions
2195
5, rue Ludger--Madore
Troiss-Rivières (Qu
uébec) G8Y 6K3
6
18 novvembre 2015
Adm
ministration seuulement
Date de rééception :
N° membrre :
N° reçu :