NUTRITION – Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire

NUTRITION – Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA)
20/03/15 (10h-11h)
HAON Mélanie L2
CR : Borg Manon
Nutrition
Dr C.SAMUELIAN-MASSAT
10 pages
Sémiologie des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA)
[email protected]
Dans tout le cours, les critères utilisés sont ceux du DSM-5, c'est à dire la 5e édition du Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders de l'Association Américaine de Psychiatrie.
A. Les TCA de l'enfance
I. Les différents types de TCA chez l'enfant
Chez l'enfant, il y a des troubles alimentaires très spécifiques assez rares :
Le pica est rare, il se voit dans les retards mentaux et beaucoup dans l'autisme. Il apparait et disparait
spontanément. Il génère des intoxications et des infections.
C'est une ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins un mois (peinture, plâtre, cheveux,
cailloux, excréments d'animaux... ≠ de l'enfant qui met n'importe quoi à la bouche). Il concerne l'enfant âgé
d'au moins 2 ans. C'est une pratique non culturellement admise. On note une absence d'autre trouble mental
(sauf en cas de retard mental).
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Plan
A. Les TCA de l'enfance
I. Les différents types de TCA chez l'enfant
II. Prise en charge
III. Hypothèses étiologiques
B. Les TCA chez l'adolescent et le jeune adulte
I. Anorexie mentale
II. Boulimie
III. Binge Eating Disorder
IV. Other Specified Eating Disorder

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Le mérycisme est assez rare chez l'enfant (se voit aussi chez l'adulte). Il apparait plutôt chez le garçon jeune
avant 1 an. Il génère des malnutritions, des déshydratations et des troubles digestifs.
C'est une régurgitation répétée et une remastication de la nourriture pendant au moins un mois après une
période de fonctionnement normal.
Il n'est pas lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO). Il ne survient pas
exclusivement pendant une anorexie mentale ou boulimie.
CR : on le retrouve souvent dans les formes d'anorexie grave où la personne s'empêche de manger. Elle a
besoin du contact avec la nourriture et utilise souvent le mérycisme pour garder ce contact.
Le trouble de l'alimentation de l'enfant concerne les enfants hospitalisés (1 à 5% des enfants hospitalisés). Il
génère un déficit staturo-pondéral pendant la période de croissance mais le pronostic psychologique est
globalement positif.
C'est des difficultés d'alimentation, c'est à dire une incapacité persistante du nourrisson ou de l'enfant à manger
de façon appropriée. Il y a une absence de prise de poids ou une perte de poids significative pendant au moins
un mois.
Il n'est pas lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO). Il n'est pas expliqué par un
autre trouble mental ou par une absence de nourriture.
Il débute avant 6 ans et peut être un facteur favorisant du trouble alimentaire de l'adolescence.
II. Prise en charge
Le plus souvent la disparition est spontanée.
On doit absolument prendre en charge les conséquences somatiques comme les maladies digestives, la
malnutrition, la déshydratation, les intoxications et les infections.
Une prise en charge de la psychopathologie des parents doit aussi se faire car d'une part les parents sont en
souffrance vis à vis du trouble alimentaire de leur enfant et d'autre part car l'étiologie des troubles alimentaires
de l'enfant est souvent liée à une pathologie alimentaire des parents. CR : des troubles de l'attachement
père/mère peuvent aussi renforcer les troubles de l'enfant.
Il y a aussi une prise en charge sociale.
III. Hypothèses étiologiques
L'étiologie est complexe et variable d'un enfant à l'autre (car multifactoriel).
La fréquence des TCA de l'enfant est augmentée lorsque la mère a des difficultés ou des pathologies
alimentaires.
Il y a probablement des facteurs génétiques qui rentrent en jeu mais ils ne sont pas encore bien définis.
Les facteurs environnementaux (aussi appelés psychosociaux) sont très importants comme les difficultés
d'attachement précoces, la carence affective, la maltraitance, l'isolement social, les difficultés éducatives, la
psychopathologie parentale et on a un doute sur la prématurité.
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B. Les TCA chez l'adolescent et le jeune adulte
On note 3 grand types de TCA chez l'adolescent ou le jeune adulte : l'anorexie mentale, la boulimie et
l'hyperphagie. Il y aussi des TCA qui ne font pas partis de ces trois grand symptômes.
Ce sont des symptômes qui sont une association de signes qui sont le reflet d'une souffrance psychique
souvent affective assez importante qu'on aborde dans le traitement des psychothérapies.
Il y a 2 niveaux en psychothérapies : le niveau de soins des symptômes eux même et le niveau du traitement de
la souffrance affective en sachant qu'il ne suffit pas de la traiter pour guérir.
I. Anorexie mentale
CR : ici on parlera de l'anorexie chez la jeune fille pubère (14 ans). Les cas d'anorexie pré-pubère existent aussi (souvent déclenchés
par un régime, un deuil, un déménagement …).
a) Historique et épidémiologie
L'anorexie mentale est décrite depuis Hippocrate mais la description clinique a été faite par Richard Morton
en 1694 sous le nom de « phtisie nerveuse » puis elle a été nommée « anorexie mentale » par Huchard en
1883. (Les dates ne sont pas à savoir mais je pense que les noms que j'ai mis en gras oui car ils étaient en
couleur sur la diapo de la prof).
C'est une maladie psychique aux conséquences somatiques qui peuvent être très graves.
La prévalence est de 0,5 à 1 % chez l'adolescente. Il y a un sexe ratio de 10 filles pour 1 garçon.
Il y a 5% de formes subsyndromiques, ce sont des formes où tous les critères ne sont pas présents pour parler
d'une anorexie ou d'une boulimie mais qui se ressemblent quand même beaucoup.
L'age de survenue se situe entre 13 et 19 ans (on note un pic à 13 ans et un autre pic à 19 ans)
Il y a aussi des anorexies pré-pubères c'est à dire avant l'age de 13 ans où le pronostic est réservé.
Il y a aussi des anorexies tardives qui apparaissent vers 20 ans, les anorexies à apparition tardive ont un plus
mauvais pronostic que celles apparues entre 13 et 19 ans car chez la femme mure la prise en charge est encore
plus compliquée.
b) Épidémiologie et facteurs prédictifs
C'est la pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic vital (taux de mortalité entre 4 et 10%).
La mortalité n'est pas simplement due à la dénutrition, elle est aussi due aux troubles cardiaques et aux suicides
surtout chez les patients ayant des anorexies chroniques.
On peut noter une guérison dans 60 à 80 % des cas sur le critère Anorexie Amaigrissement Aménorrhée (AAA),
c'est à dire qu'il y a un arrêt de l'anorexie, un retour à un poids correct et le retour des règles.
Par contre si on se base sur d'autres critères sur la qualité de la vie, la liberté par rapport à la nourriture et sur les
rituels le taux de guérison tombe à 50 %.
Il y a 20% des symptômes persistants et 20 % de chronicisation qui est une grande complication de l'anorexie.
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Les anorexiques sont souvent des jeunes filles très perfectionnistes qui sont très exigeantes avec elles même et
qui ont une faible estime de soi.
Cette faible estime de soi est aggravée par l'amaigrissement, ces filles vont vouloir s'effacer en sachant que le
comportement anorexique n'est pas un synonyme d'une envie de suicide, les anorexiques ne veulent pas mourir,
celles qui meurent n'en ont pas conscience, elles nient tout à fait le risque vital.
Il faut savoir qu'on hospitalise uniquement les formes très graves d'anorexie. Le traitement de l'anorexie est
d'abord ambulatoire en consultation.
Un des facteurs prédictifs est une ancienne obésité cela correspond à une peur de retourner à ce surpoids. (CR :
autres facteurs de risque : antécédents de TCA chez la mère & TCA de la petite enfance).
Avant on disait que l'anorexie concernait uniquement les filles de classes favorisées maintenant on se rend
compte que c'est faux et que l'anorexie touche toutes les classes de la population.
Au départ on disait que l'anorexie était seulement un problème des pays développés et maintenant on note des
cas dans les pays émergents et quelques cas dans les pays africains (ceci à la suite de grand traumatisme
comme la guerre, les viols).
Chez le garçon on suppose souvent une homosexualité pas forcément refoulée mais du moins un problème
d'identité sexuelle. Chez le garçon l'anorexie est beaucoup plus grave car il échappe à la prise en charge. Les
garçons recherchent un développement musculaire très sec sans un gramme de gras, la perte de poids est
souvent liée à une activité physique très importante (salles de muscu RPZ).
c) Critères diagnostiques
Chez les anorexiques, il y a un refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au dessus d'un poids
minimum normal pour l'age et pour la taille (chez l'adulte IMC < à 18,5 kg/m²).
Il y a une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est inférieur à la
normale. Cette peur est irrationnelle, imaginaire mais elle freine le traitement car on ne peut pas guérir de
l'anorexie sans accepter de prendre du poids.
Lors du traitement, on demande à la jeune fille de prendre du poids très progressivement : en ambulatoire, on
demande une prise de poids d'un kilo par mois par exemple (ce qui est énorme pour elles).
Il y a une altération de la perception de l'image de son propre corps qui interagit de façon exagérée avec
l'estime de soi. Il y a une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi ou un déni
de la gravité de la maigreur actuelle (la personne se voit grosse alors qu'elle est squelettique). CR : c'est comme
si toute l'identité de la personne reposait sur l'enveloppe extérieure, la personne ne se définit que par son corps.
L'aménorrhée chez les filles post-pubères (supérieur à 3 cycles) est aussi l'un des critères diagnostiques. Il
faut toujours demander si elles sont sous pilule car la pilule peut provoquer des cycles artificiels donc on ne
peut pas savoir s'il y a aménorrhée.
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On observe un type restrictif pur avec une restriction de l'alimentation et une hyper-motilité afin de dépenser
beaucoup de calories et un type avec crises de boulimie, vomissements et/ou prise de purgatifs tels que les
diurétiques qui sont alors beaucoup plus graves.
50% d'anorexie de type restrictif pur se compliqueront de boulimie et de vomissements (facteur de gravité +++)
d) Le critère Anorexie Amaigrissement Aménorrhée AAA
L'anorexie est une lutte active contre la faim, le plaisir ne vient plus de la nourriture mais du contrôle de cette
sensation de faim. Les anorexiques ne contrôlent plus leur environnement mais elles contrôlent leurs corps.
CR : la disparition de la faim est une conscéquence du jeûne prolongé.
L'amaigrissement est souvent rapide et important. Il est supérieur à 15% du poids normalement attendu.
L'aménorrhée est un signe +/- constant, d'apparition précoce et de disparition tardive.
e) Les symptômes alimentaires
➢Conduites de restriction quantitative et/ou qualitative
Exclusion des aliments les plus caloriques (les matières grasses, les féculents et les sucres rapides), choix
d'aliments dépourvus de matières grasses et non sucrés. CR : les personnes ont l'impression de manger car elles
mangent de grandes quantités de légumes mais il reste des carences.
➢Pensées alimentaires obsédantes : il y a une réelle obsession pour la nourriture .
Anticipation du prochain repas, comptage ds calories ingérées (regardent la composition de tous les aliments),
collection de recettes de cuisine, élaboration et confection de menus imposés à l'entourage ce qui créer des
conflits familiaux entre inquiétude et exaspération des proches de la personne anorexique
➢Attitudes alimentaires aberrantes
Tri dans l'assiette, découpage des aliments en petits bouts, lenteur de l'ingestion, repas très long, disparition de
l'ordre logique des aliments (le dessert est mangé en 1er par exemple), consommation excessive d'épices, repas
mangés très chauds afin de ne pas sentir le goût des aliments.
L'alimentation est donc de plus en plus rigide, monotone, avec des rituels, il y a un refus de s'accorder le
moindre plaisir par la nourriture.
Remarque CR : la notion de plaisir lors de la réalimentation à l'hôpital n'est pas recherchée car ces plaisirs ont disparus
depuis longtemps et ne réapparaitront que beaucoup plus tard.
➢Pensées erronées
« une tartelette aux fruits c'est plus sain qu'un gâteau au chocolat »
« une banane est un fruit gras puisqu'elle est jaune comme l'huile »
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