Métastases osseuses

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-798
14-798
Métastases osseuses
V Pointillart
T Fabre
J Palussière
Résumé. – La métastase osseuse ne représente plus forcément le stade terminal de la maladie cancéreuse,
même s’il s’agit d’une étape majeure.
Les progrès de l’oncologie permettent des survies parfois très longues, nécessitant d’adapter la prise en
charge de ces patients pour améliorer la qualité fonctionnelle de cette survie.
Les progrès de l’imagerie permettent un diagnostic précoce interdisant de laisser un patient douloureux sans
diagnostic précis, diagnostic d’autant plus important à faire précocement que les progrès thérapeutiques
permettent à ce stade un soulagement rapide et une préservation fonctionnelle.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : métastases osseuses, physiopathologie des métastases osseuses, imagerie des métastases
osseuses, traitement des métastases osseuses.
Introduction
Les métastases osseuses constituent un événement majeur dans
l’évolution de beaucoup de tumeurs. Révélatrices assez souvent de
la dimension métastatique de la maladie quand ce n’est pas de la
maladie elle-même, elles constituent aussi un nouveau carrefour
d’orientation pour les traitements et provoquent une modification
sensible, dans le sens émotionnel, de la relation soignant-soigné, le
pronostic vital étant maintenant engagé.
Pour la personne soignée, c’est en même temps que le renforcement
de l’incertitude angoissante de l’avenir, la véritable rencontre avec
la douleur qui avait pu apparaître fugitive ou épisodique lors des
traitements initiaux.
La métastase représente le renforcement d’une situation complexe
où l’on retrouve :
– la nécessité d’une prise en charge de haute technicité ;
– le besoin de maintenir la cohérence de tous les soignants ;
– l’exigence accrue de la personne soignée à être écoutée, informée
et soutenue.
de ces cellules de pénétrer et de migrer dans les tissus normaux
voisins du foyer tumoral. La métastase caractérise les tumeurs
malignes bien que certaines cellules normales possèdent cette même
capacité à quitter leur tissu d’origine. Les cellules tumorales
échappent aux contrôles physiologiques de prolifération des cellules
(liés le plus souvent à la différenciation ou à l’apoptose) dans les
organes atteints, formant des foyers secondaires, souvent multiples.
La dissémination métastatique est un événement clé dans l’histoire
de la maladie cancéreuse, parce qu’elle transforme une maladie
locorégionale curable par un traitement local en une maladie
généralisée dont le traitement est systémique et le pronostic
définitivement compromis. Dans l’histoire d’un cancer, trois phases
peuvent être décrites : tumeur localisée, dissémination
micrométastatique et prolifération métastatique.
Schématiquement, le processus métastatique se déroule comme suit.
La libération des cellules métastatiques se fait par perte de la
cohésion intercellulaire ; la circulation des cellules tumorales les met
en contact avec des éléments du sang ; l’attachement dans l’organe
ou les organes métastatiques implique des systèmes cohésifs ; la
croissance dans le site métastatique dépend du microenvironnement.
MÉTASTASES OSSEUSES
Processus métastatique
[45]
La métastase est définie par la capacité des cellules tumorales à
quitter la tumeur primitive, à migrer et à s’implanter dans un organe
à distance puis à proliférer, formant ainsi de nouveaux foyers
tumoraux. La dissémination métastatique est associée à l’invasivité
tissulaire locale des cellules tumorales, caractérisée par la propriété
Vincent Pointillart : Professeur des Universités, praticien hospitalier, unité de pathologie rachidienne.
Thierry Fabre : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie.
Groupe hospitalier Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Jean Palussière : Médecin spécialiste de Centre de lutte contre le cancer.
Service de radiologie, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France.
Certaines tumeurs (sein, rein, prostate) métastasent
préférentiellement dans la moelle osseuse, comme si ce
microenvironnement constituait un « sol » favorable à la croissance
de ces cellules tumorales. La moelle osseuse, site de l’hématopoïèse,
est riche en facteurs de croissance qui pourraient être utilisés par les
cellules tumorales. Mais les mécanismes biologiques du tropisme de
certaines cellules tumorales pour ce site ne sont pas connus. Les
cellules de cancer prostatique stimulent les ostéoblastes et font
former de l’os, donnant des images radiographiques denses. Dans le
cancer du sein, les cellules métastatiques interagissent avec les
ostéoclastes qui sont stimulés par le peptide parathyroid hormonerelated peptide (PTH-rP) synthétisé localement, déterminant des
pertes de matériel osseux. La synthèse de PTH-rP dans l’os est
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pointillart V, Fabre T et Palussière J. Métastases osseuses. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur,
14-798, 2003, 9 p.
Métastases osseuses
14-798
stimulée par des facteurs de croissance, dont le transforming growth
factor (TGF)-b. Il s’instaure un cercle vicieux dans lequel les cellules
tumorales produisent l’hormone qui stimule dans les cellules
osseuses voisines la synthèse de facteur de croissance qui augmente
la synthèse de l’hormone. Il a été possible expérimentalement de
bloquer la synthèse de PTH-rP par les cellules tumorales, en inhibant
la signalisation dépendante du TGF-b en transfectant un vecteur
d’expression d’un TGF-b muté, dominant négatif.
Les ostéoclastes sont également inhibés par les bisphosphonates. Ces
agents exercent un effet inhibiteur de croissance sur les cellules
tumorales elles-mêmes. Un effet potentialisateur des
bisphosphonates et inhibiteur des métalloprotéases MMP2 a
également été montré.
Des marqueurs biologiques de la capacité des cancers à former des
métastases osseuses, notamment du cancer du sein et du cancer de
la prostate, ont été recherchés dans les échantillons de tumeur
primitive. La bone morphogenetic protein (BMP) stimule
expérimentalement la synthèse d’autres BMP, d’ostéocalcine,
d’ostéopontine et de bone sialoprotein (BSP) et la différenciation
osseuse d’ostéoblastes fœtaux. L’expression de BSP est associée à la
capacité métastatique osseuse dans les cancers du sein.
GÉNÉRATION DU PROCESSUS MÉTASTATIQUE
La formation de métastases nécessite l’expression simultanée d’un
ensemble de propriétés par les cellules tumorales. Ces propriétés
cellulaires sont généralement liées à des changements d’expression
de gènes et très exceptionnellement à des altérations génétiques.
Elles ont comme caractéristiques générales d’être redondantes. Dans
cette énumération de déterminants moléculaires, longue et
cependant non exhaustive, très peu, voire aucun n’est responsable à
lui seul d’un potentiel métastatique.
Appareil locomoteur
Diagnostic clinique
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
Les métastases osseuses peuvent être diagnostiquées dans trois
circonstances particulières. La plus commune est celle d’un patient
régulièrement suivi pour une atteinte néoplasique connue et
généralement traitée qui se présente pour des douleurs du squelette,
une image radiologique osseuse suspecte ou une fracture
pathologique. Ce mode de présentation est le plus fréquent,
particulièrement [12, 34] pour les cancers du sein (96 %) et du col utérin
(58 %) mais sa fréquence varie en fonction des auteurs [2, 26].
Dans d’autres cas, le diagnostic de métastase osseuse est porté dans
le cadre du bilan d’extension de la tumeur primitive et
particulièrement à la suite de la réalisation d’une scintigraphie
osseuse au technétium. La découverte simultanée [12] de la lésion
primitive et de la lésion osseuse secondaire est moins fréquente
(8 %). Cette circonstance de découverte simultanée reste un facteur
de mauvais pronostic en termes de survie [26].
Enfin, une métastase osseuse inaugurale, chez un patient indemne
d’antécédent cancéreux connu, peut représenter le dernier mode de
révélation de la pathologie néoplasique. Il s’agit pour Conroy d’une
circonstance de découverte fréquente (23 %). Les tumeurs primitives
identifiées les plus fréquentes à l’origine de ces métastases
inaugurales sont respectivement la prostate, le poumon, le rein.
Les métastases osseuses dont la cause reste inconnue après enquête
étiologique représentent 11 % dans la série de Conroy [12]. Leur
fréquence est encore plus élevée pour d’autres auteurs qui incluent
dans ce contingent des métastases osseuses inaugurales dont
l’étiologie s’éclaire pour certaines.
Dans chacune de ces circonstances, le praticien doit suivre un
raisonnement logique et systématique de façon à agir le plus
efficacement possible dans l’intérêt du patient.
CONCLUSION
La dissémination métastatique pose de très nombreuses questions,
génétiques, moléculaires et mécanistiques. Comprendre les
différentes facettes de cette étape de la progression tumorale peut
conduire à des progrès cliniques, notamment en définissant de
nouveaux marqueurs pronostiques et en orientant vers de nouvelles
voies thérapeutiques.
Épidémiologie
Le pourcentage de patients qui présentent une métastase osseuse au
cours de leur évolution varie très largement en fonction du cancer
primitif.
Les cancers les plus ostéophiles restent le sein, la prostate, le
poumon, la thyroïde et le rein.
Les hémopathies sont à part car le siège initial du processus est
osseux, mais le comportement mécanique de leur localisation
osseuse est équivalent à celui des métastases. Les pourcentages
varient de plus en fonction du type d’analyse faite, clinique,
scintigraphique, post mortem... et du centre recruteur.
Leur localisation est le plus souvent centrale, vertébrale, iliaque ou
proximale au niveau des membres.
La notion de métastase unique est battue en brèche par l’utilisation
des moyens diagnostiques modernes, ce qui a une incidence majeure
sur la prise en charge thérapeutique.
Elles surviennent à des stades très variés de la maladie et peuvent
rester longtemps isolées sans métastases viscérales associées, en
particulier dans les cancers du sein et de la prostate.
2
SIGNES CLINIQUES
La douleur reste la plainte fonctionnelle la plus fréquemment
rapportée par les patients. Typiquement, elle est d’installation
insidieuse, lentement progressive et ne cède pas au repos. Elle peut
assez rapidement devenir intense, résister aux antalgiques classiques
et nécessiter le recours aux morphiniques. Néanmoins, elle peut faire
totalement défaut alors que l’imagerie comme la scintigraphie ou
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) objective les métastases
osseuses. Les phénomènes douloureux peuvent résulter, soit de
l’extension intraosseuse ou dans les parties molles juxtaosseuses de
la masse tumorale, soit d’une fracture pathologique. Le siège de la
douleur est variable, mais intéresse souvent le squelette du rachis,
du thorax ou du pelvis. Généralement, la douleur vertébrale n’est
pas en relation avec l’activité du patient, elle est diurne et nocturne
et les malades peuvent localiser précisément la vertèbre concernée.
Il peut s’agir d’une radiculalgie ou d’une névralgie plus ou moins
bien systématisée. Ailleurs, les phénomènes douloureux peuvent
entraîner une attitude pseudoparalytique au niveau du membre
atteint. L’examen clinique par l’étude des mobilités actives et
passives ainsi que par la palpation de la région douloureuse permet
d’orienter l’imagerie.
Une ou plusieurs fractures surviennent chez 5 à 15 % des patients
atteints de métastases osseuses [12, 39]. Dans au moins un cas sur deux,
la métastase responsable serait déjà connue avant que la fracture ne
se produise [20] et les fractures des membres ne sont révélatrices que
chez 7,6 % des malades de Conroy [12]. Quand un patient se présente
avec une fracture pathologique inaugurale, le problème est de
diagnostiquer la lésion cancéreuse. Les principaux examens
complémentaires à la recherche de la lésion primitive, y compris
une éventuelle biopsie chirurgicale, doivent être programmés avant
Métastases osseuses
Appareil locomoteur
le traitement définitif de la lésion osseuse. Ces fractures se
produisent spontanément ou à l’occasion d’un traumatisme minime.
Les signes cliniques sont des douleurs, une impotence fonctionnelle
plus ou moins marquée et parfois une déformation évidente. Le
fémur est l’os le plus fréquemment concerné, particulièrement son
extrémité supérieure, puis viennent l’humérus et plus rarement le
tibia [17, 20, 34, 40]. Les fractures de côtes et les fractures vertébrales sont
aussi fréquentes. Les lésions ostéolytiques exposent davantage aux
fractures pathologiques que les atteintes ostéocondensantes.
Une tuméfaction osseuse peut être plus rarement retrouvée à
l’examen clinique. Conroy l’objective dans seulement 3,3 % des cas.
Elle peut être mise en évidence dans les cas de métastase
pseudoanévrismale dont l’étiologie la plus fréquente est le cancer
thyroïdien ou rénal. Elle siège sur un os superficiel tels le crâne, le
bassin, les côtes, la clavicule, l’omoplate ou surtout le sternum. Les
rares métastases des mains ou des pieds surviennent surtout dans le
cas d’une néoplasie pulmonaire, mammaire ou rénale.
Les signes neurologiques sont fréquents et révèlent la métastase
dans plus de 10 % des cas [12]. La compression de la moelle ou de la
queue de cheval est à redouter dans tous les cancers métastatiques
atteignant la colonne vertébrale ou le sacrum. L’atteinte de la moelle
ou des racines peut être provoquée par une compression directe du
névraxe par la tumeur épidurale, par la présence d’un élément
osseux compressif dans le canal médullaire après une fracture
pathologique ou une déformation vertébrale en cyphose, enfin par
l’existence d’une métastase intradurale. La perte de force ou la
faiblesse musculaire parfois asymétriques sont souvent (70 %) les
signes initiaux d’une lésion vertébrale [58]. L’atteinte radiculaire est
fréquente [48] et doit être différenciée d’une atteinte du squelette
osseux des membres.
Ailleurs dans 5 à 20 % des cas, l’examen peut retrouver de façon
variable et associer un déficit sensitif dans le territoire lésionnel, une
hyper- ou hyporéflexie, un syndrome pyramidal et des troubles
sphinctériens [48, 58]. Il est rare que le malade soit atteint d’emblée de
paraplégie complète.
Des signes généraux peuvent accompagner les signes précédemment
décrits. L’asthénie et l’amaigrissement sont deux signes associés
classiques, mais leur absence ne doit en aucun cas éliminer le
diagnostic de métastases osseuses. Des troubles digestifs (nausées,
vomissements), neuropsychiques (torpeur) ou un tableau de
polyurie avec déshydratation et amaigrissement peuvent être les
symptômes révélateurs de la métastase osseuse dans 3 % des cas [12]
dans un contexte d’hypercalcémie.
SIGNES BIOLOGIQUES
Aucun examen biologique ne permet de porter le diagnostic de
métastase osseuse. En dehors de l’antigène spécifique de la prostate
(PSA), aucun autre examen biologique ne permet de faire le
diagnostic de la tumeur primitive. De nombreux marqueurs
tumoraux ont été décrits. Le diagnostic peut parfois être orienté par
l’élévation sélective d’un marqueur. Enfin, les phosphatases alcalines
osseuses sont souvent augmentées.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de métastases osseuses peut être porté après un
intervalle libre très important après le diagnostic du cancer primitif.
Ceci est particulièrement retrouvé dans le cancer du sein où il a été
rapporté l’apparition de métastases osseuses 20 ans après le
diagnostic du cancer primitif [26]. Ainsi, tout patient aux antécédents
de néoplasie doit être suspect de lésions métastatiques en cas
d’apparition de douleurs du squelette. Une douleur nocturne ou la
survenue d’une fracture en l’absence d’un traumatisme significatif
doit évoquer en premier lieu la survenue d’une métastase osseuse.
Des radiographies centrées sur la région suspecte doivent être
14-798
obtenues et complétées par une scintigraphie osseuse si aucune
lésion radiologique n’est retrouvée en cas de persistance de la
symptomatologie douloureuse. Au rachis, et ce d’autant plus que
des signes cliniques existent, l’IRM est devenue un examen
incontournable. En plus des lésions osseuses, elle permet de
diagnostiquer les fréquentes épidurites néoplasiques. En cas de
doute radiologique sur les clichés centrés, un scanner est
souhaitable. Cet examen de sensibilité supérieure permet
d’individualiser des métastases osseuses précoces peu évidentes sur
les clichés standards. Par ailleurs, cet examen peut apporter des
éléments d’orientation en faveur d’une tumeur osseuse primitive.
Une biopsie osseuse peut être réalisée si le diagnostic de métastase
osseuse est douteux ou incertain. De même, en cas de fracture
pathologique au moment de l’acte chirurgical palliatif ou de
résection de l’os pathologique, des prélèvements tissulaires doivent
être pratiqués.
Chez les patients de plus de 40 ans qui présentent une lésion osseuse
destructrice, le diagnostic de métastases doit être évoqué en premier
lieu. Un interrogatoire poussé, un examen clinique complet et des
examens biologiques simples peuvent donner des éléments
d’orientation sur l’origine de la lésion tumorale primitive. Si aucun
élément d’orientation n’est obtenu à ce stade, le patient doit
bénéficier d’une part d’un scanner sur la lésion tumorale et d’autre
part d’un scanner thoracique abdominal et pelvien [49]. Si malgré
l’ensemble de ce bilan seule la lésion osseuse est retrouvée, une
tumeur maligne osseuse primitive doit être suspectée et le patient
doit alors être adressé à un centre de référence de ce type de lésion
pour réaliser une biopsie tumorale. Chez les patients aux
antécédents de tumeur ancienne, il faut garder à l’esprit la possibilité
de survenue d’une tumeur osseuse primitive ou de la localisation
d’un second cancer. Dans ce contexte, une biopsie osseuse peut se
révéler d’un grand intérêt. Mais la biopsie osseuse, pour déterminer
l’origine de la métastase, a une faible spécificité pour les grades
histologiques peu différenciés ou indifférenciés [2, 49].
La biopsie osseuse percutanée sous contrôle radiologique est une
technique fiable avec un indice de fiabilité supérieur à 90 % [19, 31].
Sous anesthésie locale, c’est un geste simple et parfaitement
supporté. Elle est parfaitement adaptée dans le cas de métastases
rachidiennes ou du cotyle dont l’accès chirurgical peut être difficile.
Imagerie des métastases osseuses
La scintigraphie reste la méthode de choix pour explorer l’ensemble
du squelette et dépister des métastases osseuses. Elle est moins
sensible que l’IRM [3] qui est devenue l’examen de référence pour
l’exploration du rachis et ce d’autant plus qu’il existe une
symptomatologie clinique. L’IRM n’est toutefois pas encore adaptée
à l’exploration du squelette entier, mais de récents progrès
technologiques permettent d’envisager son utilité future dans le
dépistage des localisations secondaires [23]. La tomodensitométrie
n’est pas une méthode de dépistage mais au cours d’un examen
thoracique ou abdominopelvien, il est possible d’analyser le
squelette médian avec des fenêtres adaptées à la recherche de
métastases osseuses. La tomodensitométrie est surtout employée
pour affiner le bilan d’une métastase symptomatique avant une
décision ou un complément thérapeutique. Au rachis, son excellente
spécificité permet de contribuer au diagnostic et de différencier un
tassement bénin d’un malin [36]. La sensibilité des radiographies
standards est faible car retardée, 30 à 50 % de la trame osseuse
doivent être détruits [21], pour que des signes radiologiques
apparaissent [31]. Cependant, au squelette périphérique, elles restent
un moyen d’exploration simple guidée par la scintigraphie afin de
diagnostiquer les lésions nécessitant un traitement chirurgical ou de
surveiller l’évolution sous traitement médical (chimio- ou
hormonothérapie).
3
Métastases osseuses
14-798
1
Métastases lytiques multiples.
2
Métastases condensantes.
La réaction du tissu osseux à l’envahissement tumoral est variable,
soit le plus fréquemment l’architecture est détruite (fig 1), remplacée
par la matrice tumorale, soit sous l’effet du stimulus tumoral
apparaît une hyperconstruction de tissu osseux aboutissant à une
lésion condensante (fig 2). S’il n’y a pas d’origine spécifique pour les
métastases lytiques, les tumeurs prostatiques, gastriques ou
carcinoïdes sont le plus souvent à l’origine de ces lésions
condensantes. La coexistence de lésions destructrices et
condensantes est possible chez un même patient et sur un même
segment osseux, il s’agit de lésions dites mixtes.
L’aspect en imagerie découle de ces différents types d’atteinte.
Les clichés simples et la tomodensitométrie utilisent les
rayonnements X, la formation de l’image dépend de l’absorption du
rayonnement lors de la traversée tissulaire. La métastase lytique
en raison de la disparition de la trame osseuse calcifiée n’absorbe
plus le rayonnement, d’où l’aspect de lacune, au contraire de la
métastase condensante qui absorbe d’autant plus le rayonnement
que le tissu calcifié est abondant, d’où l’aspect d’opacité ou de
condensation.
4
Appareil locomoteur
Certaines régions comme le rachis dorsal sont parfois difficiles à
analyser correctement en raison des superpositions anatomiques.
La tomodensitométrie améliore très nettement la résolution offerte
par les clichés simples, mais son mode en coupes limite l’exploration
osseuse à des segments prédéfinis qui posent des problèmes
diagnostiques ou sur lesquels il est nécessaire de préciser le bilan
d’extension au niveau du canal rachidien pour le rachis ou dans les
parties molles par exemple.
La scintigraphie repose sur l’administration d’un diphosphonate
marqué à un produit radioactif (technétium 99m) adsorbé plus
particulièrement sur les sites de formation d’os nouveau. Elle
nécessite, pour être positive, une réaction ostéoblastique. C’est une
méthode sensible, positive avant que la trame osseuse ne soit
détruite, mais très peu spécifique. Elle peut être faussement négative
en cas d’absence de réaction ostéoblastique.
L’IRM utilise les propriétés magnétiques de l’atome d’hydrogène
présent en grande quantité dans l’eau et la graisse. C’est donc une
imagerie chimique basée sur l’analyse de la richesse en eau ou en
graisse des composants tissulaires. À ce titre, au niveau des os, elle
permet plus une analyse de la moelle osseuse riche en cellules
hématopoïétiques et en adipocytes que de la trame osseuse
dépourvue d’eau. D’où une plus grande sensibilité par rapport aux
examens à rayons X et à la scintigraphie [3] qui sont positifs plus
tardivement, lorsque surviennent les modifications ou les réponses
osseuses liées à l’envahissement tumoral.
L’examen IRM utilise classiquement les séquences pondérées T1
sans puis après injection de produit de contraste, couplées à une
saturation de graisse pour diminuer le signal de la moelle osseuse
adipeuse et faire mieux apparaître les métastases, et les séquences
pondérées T2 utiles pour analyser l’œdème tumoral et pour l’effet
myélographique au niveau rachidien. Les métastases lytiques se
présentent en hyposignal sur les séquences pondérées T1. Cet
hyposignal est nodulaire ou étendu en fonction de l’infiltration
médullaire. La moelle osseuse non envahie reste en hypersignal à
cause de la présence d’adipocytes et offre un contraste permettant le
diagnostic d’envahissement. Mais dans certaines circonstances de
moelle osseuse pauvre en adipocytes comme chez le sujet jeune, le
diagnostic d’envahissement peut être plus délicat. Certaines
métastases apparaissent parfois en hypersignal sur ces séquences en
raison de leur contenu hémorragique. Sur les séquences pondérées
T2, les métastases ostéolytiques apparaissent en hypersignal franc
ou modéré. Les métastases condensantes, quelle que soit la séquence
utilisée, se présentent en hyposignal franc et marqué.
Si l’IRM est la méthode la plus sensible dans le diagnostic de
l’envahissement osseux, elle manque de spécificité [9, 15], d’autres
pathologies inflammatoires ou infectieuses pouvant présenter des
anomalies similaires [41]. La tomodensitométrie centrée est alors utile
en complément pour affiner un diagnostic [36], notamment en cas de
tassement vertébral.
La tomographie par émission de positons (TEP) est un examen
radio-isotopique de nouvelle génération utilisant un traceur à vie
courte émetteur de positons, le fluor 18 produit par un cyclotron et
couplé à du glucose ( 1 8 F-FDG) dont la concentration est
significativement augmentée dans les cellules tumorales malignes.
Des recommandations françaises sur l’utilisation du TEP-scan en
cancérologie ont été publiées sur internet, dans le cadre
des standards, options, recommandations de la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer (http :
//www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/tep_fdg.htm).
Cet examen bénéficie de plusieurs autorisations de mise sur le
marché (AMM) dans le cadre de bilans d’extension ou de récidive
de différents cancers, notamment pulmonaires et colorectaux, au
cours desquels peuvent être effectivement mises en évidence des
localisations osseuses secondaires. Toutefois, il n’existe pas
Métastases osseuses
Appareil locomoteur
d’indication actuelle à pratiquer une TEP à la recherche exclusive de
métastases osseuses (quel que soit le cancer primitif), compte tenu
de l’absence de mise en évidence d’une meilleure efficacité que la
scintigraphie osseuse et de la faible accessibilité de cette technique
en France. Il faut en effet pouvoir avoir accès à un matériel
spécifique (caméra TEP) et à un cyclotron proche du centre
d’examens et trop peu d’équipements de ce type sont en
fonctionnement en 2003.
Dans des cas très ponctuels, on peut, après concertation
pluridisciplinaire, utiliser la scintigraphie au 18F-FDG lorsqu’il existe
un problème de diagnostic différentiel de la métastase vertébrale.
Traitement
La mise en place des Unités de concertation pluridisciplinaire en
oncologie (UCPO) facilite et améliore grandement la prise en charge
de cette pathologie. Il n’est en effet pas admissible actuellement de
traiter ces patients sans déterminer ensemble les différentes
techniques disponibles et l’ordre d’utilisation de celles-ci.
Quelle que soit la localisation, entrent en considération les éléments
suivants :
– locaux : douleur du patient, risque fracturaire et/ou neurologique,
localisation de l’atteinte et sa diffusion, traitements antérieurs locaux
ou à distance ;
– généraux : état général du patient, dénutrition, stade de la maladie
métastatique, type histologique si connu et sensibilité aux divers
traitements spécifiques ;
– humains : le choix éclairé du patient.
RADIOTHÉRAPIE
Les modes d’action de la radiothérapie sont loin d’être tous compris,
mais elle est clairement efficace sur la douleur et la reconstruction
osseuse dans près de 80 % des cas. La multiplicité des protocoles
rend toute schématisation impossible. Ses indications sont fonction
de la localisation de la tumeur (les organes avoisinants pouvant
limiter les doses maximales), de l’importance de la destruction et du
risque fracturaire (sachant qu’elle peut entraîner au début une
décalcification temporaire), de la radiosensibilité tumorale, des
autres techniques disponibles et de l’état général du patient. La
recalcification est plus importante dans un schéma fractionné mais
qui est plus contraignant pour le patient alors qu’il n’y a pas de
différence sur l’effet antalgique.
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Ces techniques développées depuis une dizaine d’années au
rachis [18] et au cotyle [13] consistent à injecter du ciment par voie
percutanée sous contrôle radiologique afin de consolider le tissu
osseux détruit. L’articulation avec les autres thérapeutiques
(radiothérapie, chirurgie) lui donne une place importante dans la
prise en charge palliative des patients métastatiques [ 1 4 ] .
Schématiquement, la cimentoplastie est envisagée le plus
fréquemment sur les métastases :
– avant la radiothérapie pour tenter de soulager rapidement un
malade hyperalgique et difficile à contrôler sur ce plan ou pour
consolider un segment osseux très détruit afin d’éviter une fracture
ou un tassement lors de l’irradiation ;
– après la radiothérapie si le patient n’est pas correctement soulagé.
Elle permet de soulager ainsi environ 70 % des patients [32, 57].
Des fractures osseuses bénignes peuvent survenir sur des vertèbres
non métastatiques dans un champ d’irradiation, par exemple au
14-798
rachis lombaire après irradiation lomboaortique (fig 3) ou au rachis
dorsal après irradiation mammaire ou pulmonaire. Ces tassements
liés à une nécrose osseuse par ischémie et vascularite postradique
sont également efficacement traités par cimentoplastie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MÉTASTASES
PÉRIPHÉRIQUES
¶ Traitement des métastases de l’humérus
La zone proximale de l’humérus est une région à risque fracturaire
du fait des forces de cisaillement exercées par les différentes
insertions musculaires sur un os fragilisé. La métaphyse proximale
est essentiellement spongieuse et une fixation interne stable est
difficile à obtenir. Néanmoins, une ostéosynthèse par un embrochage
ascendant ou par un clou centromédullaire peut être proposée en
cas d’atteinte proximale limitée. Ailleurs, dans les lésions plus
étendues, une résection proximale et une reconstruction par prothèse
humérale [4] peuvent être réalisées pour des sujets en bon état
général avec une espérance de vie supérieure à 1 an.
À la diaphyse humérale, la stabilisation doit être effectuée à l’aide
d’une ostéosynthèse centromédullaire. Un enclouage
centromédullaire verrouillé si besoin, un embrochage fasciculé
ascendant permettent d’assurer une stabilité immédiate et une
mobilisation rapide du membre [6, 46, 50, 54]. Dans certaines lésions
étendues, un renforcement de la stabilité de l’ostéosynthèse par du
ciment acrylique [27] peut être envisagé. Par ailleurs, dans des cas
très sélectionnés, une résection diaphysaire associée à une
ostéosynthèse intercalaire manchonnée par une allogreffe peut être
proposée [4, 28].
À la partie distale de l’humérus, une ostéosynthèse par un
embrochage intramédullaire ascendant réalisé à partir de
l’épicondyle médial et latéral et renforcé par du ciment acrylique
semble souhaitable. Ailleurs, une ostéosynthèse toujours difficile à
ce niveau ou une arthroplastie de coude sont indiquées de façon
exceptionnelle.
¶ Traitement des métastases du pelvis
Les lésions extra-articulaires ne sont pas des indications à un
traitement chirurgical. Les lésions périacétabulaires provoquent des
phénomènes douloureux importants avec perte de l’autonomie et
nécessitent un geste de reconstruction avec résection dans certaines
situations bien choisies. Plusieurs classifications lésionnelles ont été
proposées pour permettre de comparer les séries de la littérature [7,
27, 38]
. La technique de choix est l’arthroplastie totale de hanche scellée
avec un anneau de renfort métallique au niveau de l’acétabulum [43].
Plusieurs types d’anneau de renforcement peuvent être utilisés en
fonction de l’importance de la lésion tumorale [16]. Plus récemment,
des prothèses permettant de prendre un appui sur la partie intacte
et proximale de l’os iliaque (prothèses en selle) offrent la possibilité
de réaliser une reconstruction pour des résections tumorales
osseuses étendues [1, 47].
¶ Traitement des métastases fémorales
Le remplacement prothétique est le traitement de choix pour les
métastases du col et de la tête fémorale [8, 16, 55]. Une arthroplastie
totale cimentée simple est indiquée lorsque la lésion est
intracapsulaire. Si l’atteinte osseuse envahit le massif trochantérien,
des prothèses massives cimentées permettent de rattacher l’éventail
fessier sur l’implant pour assurer la stabilité de l’arthroplastie. Enfin,
dans certains cas de sujets fragiles ou systématiquement si l’atteinte
est uniquement fémorale, l’indication seule d’une hémiarthroplastie
fémorale est retenue [11, 25, 42].
Le traitement des métastases osseuses en situation intertrochantérienne reste controversé. Certains [5, 10] préfèrent les
5
Métastases osseuses
14-798
Appareil locomoteur
3
Vertébroplastie : patiente de 70 ans traitée par chimiothérapie et radiothérapie abdominopelvienne pour un
lymphome.
A. Apparition de douleurs lombaires brutales : IRM
multiples fractures lombaires par insuffisance osseuse dans le champ d’irradiation (probables tassements postradiques).
B. Mise en place de trocarts au niveau des corps vertébraux fracturés.
C. Injection de ciment sous contrôle radiologique
(scopie télévisée de profil) et résultat final face (1) et
profil (2).
*
B
*
A
"
C1
arthroplasties prothétiques avec des implants de reconstruction.
L’avantage de cette technique est qu’elle permet de réséquer la zone
pathologique, d’avoir une fixation intraosseuse avec du ciment, de
redonner un appui total rapide au patient. Mais il s’agit d’un acte
chirurgical lourd et les complications postopératoires ne sont pas
négligeables [51, 55]. Nous préférons donc toutes les fois où une bonne
fixation peut être obtenue dans la zone fémorale proximale, réaliser
une ostéosynthèse. Les vis-plaques associées à une cimentation de
6
"
C2
la lésion peuvent assurer une bonne stabilité [10]. En revanche, ce type
d’implant ne peut pas protéger l’ensemble du fémur d’une
éventuelle seconde localisation ou d’une progression de la maladie,
à la partie distale du fémur. Le clou centromédullaire long avec
fixation proximale dans le col du fémur par vis solidaires du clou et
fixation distale par des vis de verrouillage nous paraît être une
technique très satisfaisante dans ce type d’indication [37]. Pour des
lésions de la diaphyse fémorale, un enclouage centromédullaire avec
Métastases osseuses
Appareil locomoteur
14-798
Tableau I. – Système d’évaluation du pronostic des métastases vertébrales [53].
Critères
*
A
4
A. Lésion métastatique lytique de l’extrémité inférieure du fémur.
B. Ostéosynthèse par enclouage ascendant associé à
une cimentoplastie peropératoire.
*
B
verrouillage permet une reprise rapide de l’autonomie [24, 33, 56]. Dans
certains cas de lésions étendues ou si un abord chirurgical est réalisé
pour pratiquer une biopsie, une cimentation de la lésion peut être
associée. Pour les lésions métastatiques de l’extrémité inférieure du
fémur, une ostéosynthèse par plaque est réalisable [10] avec
adjonction de ciment. Ailleurs, un enclouage ascendant
supracondylien [30] nous semble être une solution intéressante (fig 4).
À proximité de l’articulation du genou, pour des lésions fémorales
distales ou tibiales proximales, une résection-reconstruction ne peut
être envisagée que dans des cas sélectionnés à l’aide de prothèses à
charnière identiques aux implants utilisés pour des tumeurs
primitives [8].
¶ Autres sites de métastases osseuses
Les autres sites de métastases osseuses sont beaucoup moins
fréquents. Néanmoins, ils ne doivent pas être ignorés, qu’ils se
situent à l’omoplate, l’avant-bras, aux mains ou la région de la
cheville ou des pieds [22]. Ce sont le plus souvent des lésions
primitives du sein ou du poumon qui donnent ce type de
localisation. Le traitement doit être discuté en prenant en compte le
type de la tumeur primitive, l’espérance de vie du patient et les
possibilités thérapeutiques à chaque site lésionnel.
¶ Traitement des métastases vertébrales
[44]
Longtemps considérées comme une évolution terminale de la
maladie, les métastases vertébrales étaient traitées par radiothérapie
isolée ou associée à une laminectomie plus déstabilisatrice que
décompressive, d’où la mauvaise réputation de la chirurgie.
1 Condition générale
Mauvaise (Karnofsky 10-40 %)
Moyenne (Karnofsky 50-70 %)
Bonne (Karnofsky 80-100 %)
2 Nombre total de métastases osseuses extrarachidiennes
>3
1-2
0
3 Nombre de métastases vertébrales
>3
1-2
0
4 Métastases dans un organe interne majeur
Exérèse impossible
Exérèse possible
Pas de métastase
5 Cancer primitif
Poumon, estomac, œsophage, vessie
Ostéosarcome, pancréas, vésicule biliaire
Autre ou non identifié
Rein, utérus
Rectum
Thyroïde, prostate, rein
Tumeur carcinoïde
6 Sévérité de l’atteinte médullaire complète
Complète (Frankel A, B)
Incomplète (Frankel C, D)
Aucune (Frankel E)
Total
Score total
0-8
9-11
12-15
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
4
5
5
0
1
2
15
Pronostic prévisible
< 6 mois
> 6 mois
> 1 an
L’évolution de l’ostéosynthèse rachidienne a révolutionné la prise
en charge de ces fractures pathologiques en obtenant une bonne
stabilité primaire, meilleure source d’indolence et de protection
neurologique.
La présence de troubles neurologiques rend urgente la décision
thérapeutique : décompression et fixation dont la voie d’abord,
l’étendue et le type sont déterminés par la localisation
circonférentielle de la tumeur et sa situation longitudinale, le nombre
d’atteintes, leur espacement et leur degré de gravité ou
radiothérapie et corticothérapie isolée lorsque le risque technique
est supérieur au bénéfice escompté (fig 5).Le score de Tokuashi [53]
donne une estimation de l’espérance de vie du patient qui permet
d’adapter la thérapeutique à chaque cas (tableau I).
Pour optimiser le résultat et diminuer au maximum les
complications, il faut savoir combiner les techniques, en particulier
la vertébroplastie, avec la chirurgie.
Lorsque la paralysie est complète avec une anesthésie des racines
sacrées, la récupération neurologique est illusoire et il ne faut donc
proposer la chirurgie qu’à visée antalgique, c’est-à-dire très
rarement.
Lorsqu’il n’y a pas de troubles neurologiques, il faut évaluer le
risque d’apparition de ceux-ci, soit par l’envahissement épidural,
soit par fracture brutale et estimer l’efficacité potentielle des autres
traitements (radio- et/ou chimiothérapie, vertébroplastie) qui
permettraient d’éviter le geste chirurgical et prendre en compte
également la diffusion longitudinale des métastases.
Figure 5 et références ➤
7
Métastases osseuses
14-798
Appareil locomoteur
5
*
A
*
B
8
*
C
Atteinte de L3 avec cruralgie déficitaire (primitif rénal
radio- et chimiorésistant).
A. Imagerie par résonance magnétique T1.
B, C. Contrôle postopératoire face et profil après fixation et décompression par double temps postérieur et
antérieur.
Appareil locomoteur
Métastases osseuses
14-798
Références
[1] Aboulafia A, Buch R, Matthews J, Li W, Malawer MM.
Reconstruction using the saddle prosthesis following excision of primary and metastatic periacetabular tumors. Clin
Orthop 1995 ; 314 : 203-213
[2] Alcalay M, Azais I, Brigeon B, Babin P, Vandermarcq P,
Debiais F et al. Stratégie du diagnostic étiologique des
métastases osseuses inaugurales. Rev Rhum Éd Fr 1995 ; 62 :
675-686
[3] Algra PR, Bloem JL, Tissing H, Falke TH, Arndt JW, Verboom
LJ. Detection of vertebral metastases : comparison between
MR imaging and bone scintigraphy. Radiographics 1991 ;
11 : 219-232
[4] Bashore CJ, Temple T. Management of metastatic lesions
of the humerus. Orthop Clin North Am 2000 ; 31 : 597-609
[5] Böhm P, Huber J. The surgical treatment of bony
metastases of the spine and limbs. J Bone Joint Surg Br 2002 ;
84B : 521-529
[6] Bonnevialle P. Fractures récentes de la diaphyse humérale.
Conférences d’Enseignement de la SOFCOT1996 ; 55 :
79-96
[7] Brady OH, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Use of reconstruction rings for the management of the acetabular bone
loss during revision hip surgery. J Am Acad Orthop Surgeons
1999 ; 7 : 1-7
[8] Capanna R, Campanacci A. The treatment of metastases in
the appendicular skeleton. J Bone Joint Surg Br 2001 ; 83B :
471-481
[9] Carroll KW, Feller JF, Tirman PF. Useful internal standards
for distinguishing infiltrative marrow pathology from
hematopoietic marrow at MRI. J Magn Reson Imaging
1997 ; 7 : 394-398
[10] Chiron P. Fractures récentes de l’extrémité inférieure du
fémur de l’adulte. Conférences d’Enseignement de la SOFCOT1995 ; 52 : 147-165
[11] Clarke HD, Damron TA, Sim FH. Head and neck replacement endoprosthesis for pathologic proximal femoral
lesions. Clin Orthop 1998 ; 353 : 210-217
[12] Conroy T, Malissard L, Dartois D, Luporsi E, Stines J,
Chardot C. Histoire naturelle et évolution des métastases
osseuses. A propos de 429 observations. Bull Cancer 1988 ;
75 : 845-857
[13] Cotten A, Demondion X, Boutry N, Cortet B, Chastanet P,
Duquesnoy B et al. Therapeutic percutaneous injections in
the treatment of malignant acetabular osteolyses. Radiographics 1999 ; 19 : 647-653
[14] Cotten A, Dewatre F, Cortet B, Assaker R, Leblond D,
Duquesnoy B et al. Percutaneous vertebroplasty for
osteolytic metastases and myeloma : effects of percentage
of lesions filling and the leakage of methyl methacrylate at
clinical follow-up. Radiology 1996 ; 200 : 525-530
[15] Cuenod CA, Laredo JD, Chevret S, Hamze B, Naouri JF,
Chapaux X et al. Acute vertebral collapse due to osteoporosis or malignancy: appearance on unenhanced and
gadolinium-enhanced MR images. Radiology 1996 ; 199 :
541-549
[16] Damron TA, Sim FH. Operative treatment for metastatic
disease of the pelvis and the proximal end of the femur.
J Bone Joint Surg 2000 ; 82A : 114-126
[17] Delepine G, Le Bourgeois JP, Calitchi E, Mazeron JJ,
Feuilhade F. Fracture métastatique des membres. Traitement multidisciplinaire (152 cas). Bull Cancer 1982 ; 69 :
420-425
[18] Deramond H, Darrason R, Galibert P. La vertébroplastie
percutanée acrylique dans le traitement des hémangiomes
vertébraux agressifs. Rachis 1989 ; 1 : 143-153
[19] Dupuy DE, Rosenberg AE, Punyaratabandhu T, Tan MH,
Mankin HJ. Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 171 :
759-762
[20] Durandeau A, Geneste R. Traitement chirurgical des fractures métastatiques et des métastases des os longs. À
propos de 73 cas. Rev Chir Orthop 1977 ; 63 : 501-517
[21] Edelstyn GA, Gillespie PJ, Grebbell FS. The radiological
demonstration of osseous metastases. Experimental observations. Clin Radiol 1967 ; 18 : 158-162
[22] Esther RJ, Bos GD. Management of metastatic disease of
other bones. Orthop Clin North Am 2000 ; 31 : 647-659
[23] Eustace SJ, Walker R, Blake M, Yucel EK. Whole-body MR
imaging. Practical issues, clinical applications, and future
directions. Magn Reson Imaging Clin North Am 1999 ; 7 :
209-236
[24] Favorito P, McGrath B. Treatment of impending or pathological subtrochanteric and diaphyseal femur fractures
with the intramedullary hip screw (3rd generation femoral
nail). Orthop Trans1999 ; 22 : 245-246
[25] Haentjes P, De Neve W, Opdecam P. Remplacement prothétique pour fracture pathologique de l’extrémité supérieure du fémur : prothèse totale ou prothèse intermédiaire ? Rev Chir Orthop 1994 ; 80 : 493-502
[26] Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. Incidence, location,
and diagnostic evaluation of metastatic bone disease.
Orthop Clin North Am 2000 ; 31 : 515-528
[27] Harrington KD. Orthopaedic management of extremity
and pelvic lesions. Clin Orthop 1995 ; 312 : 136-147
[28] Harrington KD, Sim FH, Enis JE, Johnston JO, Diok HM,
Gristina AG. Methylmethacrylate as an adjunct in internal
fixation of pathological fractures. J Bone Joint Surg 1976 ;
58 : 1047-1055
[39] Maillefert JF, Tebib J, Aho S, Michiels C, Chauffert B, Huguenin MC et al. Les métastases osseuses du carcinome hépatocellulaire. A propos de 22 observations. Rev Rhum 1993 ;
60 : 907-912
[40] Meary R, Postel M, Tomeno B, Forest M, Brout P. Fractures
métastatiques du fémur. A propos de 100 cas. Rev Chir
Orthop 1976 ; 62 : 761-774
[41] Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.
Degenerative disk disease : assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988 ;
166 : 193-199
[42] Morris HG, Capana R, Del Ben M, Campanacci D. Prosthetic reconstruction of the proximal femur after resection
for bone tumors. J Arthroplasty 1995 ; 10 : 293-299
[43] Patterson FR, Peabody TD. Operative management of
metastases to the pelvis and acetabulum. Orthop Clin North
Am 2000 ; 31 : 623-631
[44] Pointillart V, Pascal-Mousselard H. Traitement chirurgical
des métastases vertébrales. In : Pointillart V, Ravaud A,
Palussière J éds. Métastases vertébrales. Paris : SpringerVerlag, 2001 : 144-157
[45] Poupon MF. Métastase des cellules cancéreuses : caractéristiques de l’envahissement osseux. In : Pointillart V,
Ravaud A, Palussière J éds. Métastases vertébrales. Paris :
Springer-Verlag, 2001 : 22-38
[46] Pries P, Morand F, Soyer J, Clarac JP. Traitement chirurgical
des cancers secondaires des os. In : Bontoux D, Alcalay M
eds. Les cancers secondaires des os. 1997 : 123-136
[29] Hau MA, Kim J, Kattapuram S, Hornicek FJ, Rosenberg AE,
Gebhardt MC, Mankin HJ. Accuracy of CT-guided biopsies
in 359 patients with musculoskeletal lesions. Skeletal Radiol
2002 ; 31 : 349-353
[47] Puget J. Résection-reconstruction des tumeurs de l’os
iliaque. Conférences d’Enseignement de la SOFCOT1997 ;
62 : 91-104
[30] Healey JH, Lane JM. Treatment of pathological fractures of
the distal femur with the zickel supracondylar nail. Clin
Orthop 1990 ; 250 : 216-219
[48] Ratanatharathorn V, PoWers WE, Steverson N, Han I,
Ahmad K, Grimm J. Bone metastasis from cervical cancer.
Cancer 1994 ; 73 : 2372-2379
[31] Jacobson AF, Stomper PC, Cronin EB, Kaplan WD. Bone
scans with one or two new abnormalities in cancer patients
with no known metastases: reliability of interpretation of
initial correlative radiographs. Radiology 1990 ; 174 :
503-507
[49] Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of
unknown origin: a prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg 1993 ; 75A : 622-631
[32] Kaemmerlen P, Thiesse P, Bouvard H, Biron P, Mornex F,
Jonas P. La vertébroplastie per-cutanée dans le traitement
des métastases : technique et résultat. J Radiol 1989 ; 70 :
557-562
[33] Karakalios T, Atkins R, Sarangi PP, Crichlow TPK, Solomon
L. Reconstruction nailing for pathological subtrochanteric
fractures with coexisting femoral shaft metastases. J Bone
Joint Surg 1993 ; 75B : 119-122
[34] Katzner M, Schvingt E. Métastases osseuses des cancers du
sein. Traitement chirurgical de 228 localisations aux
membres. Chirurgie 1989 ; 115 : 741-750
[35] Krishnamurthy GT, Tubis M, Hiss J, Blahd WH. Distribution
pattern of metastatic bone disease. JAMA 1977 ; 237 :
2504-2506
[36] Laredo JD, Lakhdari K, Bellaiche L, Hamze B, Janklewicz P,
Tubiana JM. Acute vertebral collapse: CT findings in benign
and malignant nontraumatic cases. Radiology 1995 ; 194 :
41-48
[37] Lefevre C, Yaacoub C, Dubrana F, Caro P. Long gamma
nails: results of a prospective European multicentric stydy
of 120 cases. In : Proceedings of the Société française de
chirurgie orthopédique et traumatologique. J Bone Joint
Surg 1997 ; 79B (1 Suppl) : 28
[38] Levy RN, Sherry HS, Siffert RS. Surgical management of
metastatic diseae of bone at the hip. Clin Orthop 1982 ;
169 : 62-69
[50] Sim FH, Frassica FJ, Chao EYS. Orthopaedic management
using new devices and prostheses. Clin Orthop 1995 ; 312 :
160-172
[51] Sim FH, Pritchard DJ. Metastatic disease in the upper
extremity. Clin Orthop 1982 ; 169 : 83-94
[52] Simon MA, Finn HA. Diagnostic, strategy for bone and softtissue tumors. J Bone Joint Surg 1993 ; 75A : 622-631
[53] Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyamci S, Kawano H, Ohsaka
S. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 1990 ; 15 : 1110-1113
[54] Vail TP, Harrelson JM. Treatment of pathological fracture of
the humerus. Clin Orthop 1991 ; 268 : 197-202
[55] Ward WG, Spang J, Howe D. Metastatic disease of the
femur, surgical management. Orthop Clin North Am 2000 ;
31 : 633-645
[56] Weikert DR, Shwartz HS. Intramedullary nailing for
impending pathological subtrochanteric fractures. J Bone
Joint Surg 1991 ; 73B : 668-670
[57] Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T,
Enkaoua E. Spinal metastases : Indication for and results of
percutaneous injection of acrylic chirurgical cement. Radiology 1996 ; 199 : 241-247
[58] Weinstein JN. Differential diagnosis and surgical treatment
of pathologic spine fractures. Instr Course Lect 1992 ; 41 :
301-31
9