Radiologie en urgence pédiatrique - CHU Sainte

Imagerie à l’urgence pédiatrique:
PALS
Julie Déry , Marie-Claude Miron et collègues
Patient polytraumatisé
Patient polytraumatisé
14 ans, trauma football
14 ans, trauma football
 Fracture avulsive,
rebord antéro inférieur
de C2
Centre d’ossification secondaire
Centres d’ossification C1
 3 centres d’ossification
 Arc antérieur
 Visibilité à la naissance : 20%
 Ossification : 9-12 mois
 Synchondroses
 Neurocentrales
 Fusionné vers 7 ans
 Postérieures
 Fusionné vers 3 ans
Centres d’ossification C2
 4 centres d’ossification
 Synchondrose odontoïde-C2
 Fusion 3-6 ans
 Visibilité ad 11 ans
 Os terminale
 Apparition 2-6 ans
 Fusion 12 ans
 Synchondroses
 Neurocentrales
 Fusion 3-6 ans
 Postérieure
 Fusion 2-3 ans
Centres d’ossification C3
Réf. : Radiographics 2003;23:539-560
7 ans, accident auto
7 ans, accident auto
Fracture-luxation C4
Trauma cervical pédiatrique
 Plus fréquent chez l’adulte
 Trauma rachis 1-5/100 000
 Enfant de moins de 8 ans
 80% atteinte occiput à C2 C3
 Atteinte neurologique associée: 25 à 50%
 Plus l’enfant est jeune, plus l’atteinte est haute
 Mécanisme
 Accident auto
 Chute/sport (plus âgé)
Trauma cervical pédiatrique
 Points de flexion
 Enfants: C2-C3
 Adulte: C5-C6
 Développement incomplet
 Cartilage odontoïde
 Hypermobilité
 Laxité ligamentaire
 Facettes articulaires plus horizontales
 Forme ovale corps vertébraux (C3)
 Large tête
 Faiblesse musculaire cervicale
Investigation radiologique
 Incidences
 AP et latéral
 pt >8 ans vue de l’odontoïde
 Sensibilité
 AP + latéral = 95%
 Latéral = 80-85%
 CT: évaluation osseuse
 MRI: évaluation atteinte neuro associée
Repères normaux
 Alignement antérieur/postérieur
des corps vertébraux
 Alignement des apophyses
épineuses
 Tissus mous prévertébraux (ad 6
mm)
 Parallélisme des facettes
articulaires
 Espaces intervertébraux
Repères normaux
 Distance C1-C2
 Enfant: 5 mm
 Adulte: 3 mm
 Rectitude cervicale (ad 16
ans)
 Distance interépineuse
harmonieuse
 ad 1.5 x niveau adjacent
 en flexion: ↑ espace C1-C2
Pseudoluxation
 Lustrin, Radiographics 2003
 Niveau C2-C3 et C3-C4
 < 8 ans: 46% ont subluxation C2-C3
 Ligne spino-lamellaire
 anormale >2 mm
Ligne spinolamellaire
Pseudoluxation (luxation physiologique)
Forme ovale de C3
 Mur antérieur < 3mm mur
postérieur
"Pseudo fractures"
• Subluxation physiologique
• Déplacement masses lat C1 sur C2
• Centres ossification secondaire
• Forme ovale corps vertébraux (C3)
• Tissus mous rétropharyngés
• Cyphose mid-cervicale
• Déplacement arc ant C1 sur odontoïde
Dysjonction occipito-cervicale
BD : 12 mm
AJR:192, January 2009
Jonction craniocervicale
Réf. : Radiographics 2003;23:539-560
Dysjonction occipito-cervicale
moins de 12 mm
AJR:192, January 2009
Rachis cervical pédiatrique
• « Pseudo-fracture Jefferson »
• Distance ≤ 6 mm entre masse lat C1 et odontoïde
• Fréquent ad 4 ans, peut être retrouvée ad 7 ans
• « Œdème des tissus mous pré-vertébraux »
• Artéfact de positionnement
• Distance antéro-postérieure normale < 6 mm à C3
Fx odontoïde
• Fracture fréquente chez l’enfant
• Différente de l’adulte
• À la synchondrose
• Guérit bien avec Rx conservateur
• Peu de complications sauf parfois non union
(enfant + vieux)
• Os odontoïdeum
Colonne cervicale – normale
Fx odontoïde
Fracture C1
Fracture C1
Fracture C2 (Hangman)
Fx C4 – éclatement
Fx C4 – éclatement
5 ans, polytrauma, transfert
10h32
11h08
Polytrauma
 Rx poumons
 Rx bassin
 Rx colonne complète
 CT tête
 CT poumons
Polytrauma, symtômes neuro…
Trauma médullaire
16 ans, fièvre, éliminer abcès
 Épiglotte augmentée:
épiglotte oméga ???
 Replis aryépiglottiques
préservés
 Clinique????
4 jours plus tard... dysphagie
 Épliglotte augmentée
 Replis aryépiglottiques
légèrement épaissis
 Laryngoscopie:
 Épiglottite bactérienne
Épiglottite aigüe
 Age moyen: 14,6 ans
(auparavant 3,5 ans)
 Depuis vaccination: plus
fréquente chez l’adulte
 Bactérien, viral ou
combinaison
 Film simple en latéral
 Essentiel
 Épaissisement replis et
épiglotte
 Hyperaération oropharynx
Épiglotte normale
2 ans, fièvre et dysphagie
 Exemple de mauvais
positionnement
 Tête en rotation
 Mauvais centrage
 Expiratoire
 Non diagnostique
2 minutes plus tard..
 Hypertrophie adénoïdes
 Hypertrophie amygdales
 Tissus mous
rétropharyngés normaux
 Pour un bon cliché…
 Inspiration
 Extention
 Pas toujours facile…
7 ans, adénite cervicale et torticolis
À C3 : tissus mous prévertébraux normaux ad 6mm
Lordose normale: peut être absente jusqu’à 16 ans
7 ans, adénite cervicale et torticolis
Œdème des tisssus mous rétropharyngés
sans franc abcès drainable
Abcès rétropharygé
 Rupture d’un ganglion
rétropharyngé suppuré
 CT
 Extension cranio-
caudale
 Phlegmon vs abcès
 Complications
vasculaires
 Thrombose jugulaire
(Lemierre)
 Complication
carotidienne
1 mois, fièvre et toux
 Taille du cœur ?
 Opacités alvéolaires
 Inspiration?
Technique
Inspiration
Expiration
Technique
•
•
•
•
Magnification du cœur
(15%)
Répartition des liquides
en postérieur
(épanchements
pleuraux)
Répartition de l’air en
antérieur
Céphalisation
vasculaire
Technique
PA debout
AP couché
Anatomie normale
9 ans, dyspnée de novo
Pericardial fat pad sign
Épanchement péricardique
Épanchement péricardique
 Film simple peu spécifique
 Cœur en forme de carafe
 Diagnostic différentiel
 Cardiomégalie
 Imagerie complémentaire
 Importante
 Échographie cardiaque
 Pericardial fat pad
 Plus spécifique
 Rare
Cœur et médiastin
•Cardiomégalie
importante
•Aération pulmonaire
adéquate
•Fisture artério-veineuse
cérébrale
16 ans, dyspnée progressive
•Impression de
cardiomégalie
•Opacités
rétrocardiaques
•Épanchement pleural
gauche?
•Tumeur péricardique
Cardiomégalie
Gros coeur
Non-cardiaque
Anémie
Maladie métabolique
Fistule A-V
Cardiaque
Cardiomyopathie
Troubles du rythme
Cardiopathie
Tumeurs
Faux
Thymus
Masses médiastinales
8 ans dyspnée et désaturation
•Pneumomédiastin
•Emphysème sous cutané
•Atélectasie LSD
•Atélectasie/opacité
rétrocardiaque
•Épaississement
péribronchique
•Asthme sévère
Pneumomédiatin
Détérioration respiratoire…
Air libre
Nouveau né à terme
Détresse respiratoire
Déviation médiastin
Deep sulcus sign
Pneumothorax néonatal
Pneumothorax
Pneumothorax chez FKP
Pneumothorax
•Occupe de l’espace
•Déplace les structures adjacentes (déviation
médiastinale controlatérale)
•Radiographie debout:
•À l’apex
•Radiographie couchée:
•En antérieur (en projection du cul de sac et en
paramédiastinal)
3 ans, fièvre et dyspnée
5 juin
3 ans, fièvre et dyspnée
6 juin
Échographie pleurale
Épanchement pleural
Épanchement pleural
•
•
•
•
•
•
Occupe de l’espace (sang, liquide clair, empyème,
chyle…)
Déviation médiastinale contro-latérale
Atélectasie associée (perte de volume)
Parfois distinction avec pneumonie ou masse
adjacente impossible : indication d’échographie
Mobilisable ou pas selon contenu
Drainage selon clinique et contenu
Détresse respiratoire
…10 heures plus tard
Atélectasie
•
Perte de volume pulmonaire:
•
•
Aux SI
•
•
•
1 ou plusieurs lobes
Lobe inférieur gauche (rétro-cardiaque) très
fréquent
Lobe supérieur droit (chez le petit surtout)
Déviation médiastine ipsilatérale
•
Perte du volume pulmonaire
Signe de la silhouette
•Lorsque 2 structures
adjacentes ont la même
densité:
•Perte du rebord de chacune
des densités
Atelectasie LID
Atelectasie lsg
Après traitement
Douleur thoracique et fièvre
Pneumonie
•Occupe de l’espace
•Peut dévier le médiastin en controlatéral
•Atteint 1 ou plusieurs lobes
•+/- bronchospasme
•Diagnostic différentiel d’une opacité alvéolaire
•Eau
•Sang
•Pus
•protéines
Pneumonie nécrosante
2 mois de vie, dyspnee
2 mois de vie, dyspnée
• Gros cœur
• Atélectasie LIG
• Hyperinflation
• Défaillance
• ALCAPA à l’écho
• Chirurgie rapide
Nouveau né à terme
Nouveau né à terme
Anomalie totale du retour veineux pulmonaire
17 mois, toux légère, pas d’atcd
Œdème pulmonaire
 Diagnostic différentiel
 Myocardite
 Fibroelastose
 Arrythmie
 Anomalie coronarienne(ALCAPA,…)
 Fistule AV ou autre anomalie vasculaire extra cardiaque
 Oedème non cardiogénique (neurologique,
metabolique,…)
Oédème interstitiel
Cœur normal
Cardiaque
•ATRVP obstructif
•Cor triatrial
•Sténose veines pulm.
Pulmonaire
•MMH
•ARDS
Cardiomégalie
•Dxd cardiomégalie
•Pr.valvulaire
aortique/mitrale
2 ans, toux, histoire vague
Cas 16: 2 ans, toux, histoire vague
Corps étranger dans la bronche souche droite
Corps étranger
Piégeage aérique sur graine de tournesol
Corps étranger…
Février
Avril
Popcorn bronche souche gauche
5 jours de vie, vomissements bilieux
• Estomac dilaté
• Peu d’air en distalité
• Pas de signe indirect
d’air libre
• Doute pneumatose
colique gauche
Le lendemain, transfert HSJ…
• Levin dans l’estomac
• Pneumatose colique
gauche
• Pas de signe indirect
d’air libre
• Volvulus du midgut
Même pathologie, bb de 4 mois
Échographie 1 heure plus tard….
Volvulus du midgut
Malrotation
• Échographie
•
Position des vx mésentériques
normal
veine
artère
3%
28%
100%
Malrotation avec volvulus
4 ans, gmo pour leucémie, douleur
Pneumatose intestinale
Pneumatose (en dehors de la période
néonatale)
 Cliniquement
inquiétant
 Ischémie intestinale
 Patient stable,
cliniquement bien
 Maladie pulmonaire
 Obstruction digestive
 Entérite

 Colite
 Trauma
 Prise en charge rapide
médicale et/ou
chirurgicale



(asthme, bronchiolite)
Maladie systémique
(sclérodermie, lupus,
VIH)
Corticothérapie
GMO
Greffe d’organes solides
Post intubation pour status epilepticus
 Tube dans la bronche
souche droite
 À risque d’atélectasie
LSD
 À retirer
Tube endotrachéal
 Distance de la carène
 Ne doit pas être trop
haut (risque
d’extubation)
 Ne pas pas être trop
bas (risque
atélectasie,…)
Jeu des erreurs…
TNG au LID
TNG au LIG … gavage donné
Tube nasogastrique
• Tube nasogastrique: en
projection de la bulle
d’air gastrique
• « Duofeed »: doit
franchir le pylore
• Ne doit pas être dans
l’œsophage
• Attention aux
poumons
1 mois, chute
Fracture et élargissement d’une suture
(mendosale)
2 ans, douleur abdominale
Aimants avalés et perforation digestive!!!
Punaise….
Pile au lithium
Hémorragie digestive et résection partielle de l’oesophage
Merci!
Un immense merci à:
Chantale Lapierre
Françoise Rypens
Amélie Damphousse
Marie-Claude Miron