Suivi des femmes atteintes d`un cancer du sein non métastatique en
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2012 THESE N° 2012PA06G061 THESE Pour le diplôme d’Etat de DOCTEUR EN MEDECINE DISCIPLINE : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le 9 novembre 2012 à Paris par Christelle MACCHI Née le 30 Juillet 1984 à Metz Suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique en médecine générale : Etude menée dans l’Est Parisien Directeur de thèse : Mme Simone RADENNE, Docteur Président de thèse : M. Jean-Marie ANTOINE, Professeur Jury de thèse : Mme Edwige BOURSTYN, Docteur M. Cédric DE BAZELAIRE, Professeur M. Michel MARTY, Professeur 1 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE - Site PITIE Année universitaire 2009-2010 ACAR Christophe AGID Yves AGUT Henri ALLILAIRE Jean-François AMOURA Zahir ASTAGNEAU Pascal AURENGO André AUTRAN Brigitte BARROU Benoît BASDEVANT Arnaud BAULAC Michel BAUMELOU Alain BELMIN Joël BENHAMOU Albert BENVENISTE Olivier BERTRAND Jacques-Charles BITKER Marc Olivier BODAGHI Bahram BOISVIEUX Jean-François BOURGEOIS Pierre BRICAIRE François BRICE Alexis BRUCKERT Eric CABANIS Emmanuel CACOUB Patrice CALVEZ Vincent CAPRON Frédérique CARPENTIER Alexandre CATALA Martin CATONNE Yves CAUMES Eric CESSELIN François CHAMBAZ Jean CHARTIER-KASTLER Emmanuel CHASTRE Jean CHERIN Patrick CHIGOT Jean-Paul 38. CHIRAS Jacques CLEMENT-LAUSCH Karine CLUZEL Philippe COHEN David COHEN Laurent COMBES Alain CORIAT Pierre CORNU Philippe COURAUD François DANIS Martin DAUTZENBERG Bertrand DAVI Frédéric DEBRE Patrice CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE PSYCHIATRIE D’ADULTES MEDECINE INTERNE EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE IMMUNOLOGIE UROLOGIE NUTRITION ANATOMIE / NEUROLOGIE NEPHROLOGIE MEDECINE INTERNE Ivry CHIRURGIE VASCULAIRE MEDECINE INTERNE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE UROLOGIE OPHTALMOLOGIE BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) RHUMATOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES GENETIQUE ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE (surnombre) MEDECINE INTERNE VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE NEUROCHIRURGIE CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BIOLOGIE CELLULAIRE UROLOGIE REANIMATION MEDICALE MEDECINE INTERNE CHIRURGIE GENERALE (surnombre) RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III NUTRITION RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II PEDO-PSYCHIATRIE NEUROLOGIE REANIMATION MEDICALE ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE NEURO-CHIRURGIE BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE PARASITOLOGIE (surnombre) PNEUMOLOGIE HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE IMMUNOLOGIE 2 DELATTRE Jean-Yves DERAY Gilbert DERENNE Jean-Philippe DOMMERGUES Marc DORMONT Didier DUBOIS Bruno DURON Jean-Jacques DUGUET Alexandre DUYCKAERTS Charles EYMARD Bruno FAUTREL Bruno FERRE Pascal FONTAINE Bertrand FOSSATI Philippe FOURET Pierre GANDJBAKHCH Iradj NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) NEPHROLOGIE PNEUMOLOGIE (surnombre) GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE NEUROLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) PNEUMOLOGIE ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES NEUROLOGIE RHUMATOLOGIE BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FEDERATION DE NEUROLOGIE PSYCHIATRIE D’ADULTES ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier GOROCHOV Guy GRENIER Philippe GRIMALDI André HAERTIG Alain HANNOUN Laurent HAUW Jean-Jacques HELFT Gérard HERSON Serge HEURTIER Agnès HOANG XUAN Khê ISNARD Richard ISNARD-BAGNIS Corinne JARLIER Vincent JOUVENT Roland KATLAMA née WATY Christine KHAYAT David KIEFFER Edouard KLATZMANN David KOMAJDA Michel KOSKAS Fabien LAMAS Georges LANGERON Olivier LAZENNEC Jean-Yves LE FEUVRE Claude LEBLOND née MISSENARD Véronique LEENHARDT Laurence LEFRANC Jean-Pierre LEHERICY Stéphane LEHOANG Phuc LEMOINE François LEPRINCE Pascal LUBETZKI ép. ZALC Catherine LYON-CAEN Olivier MALLET Alain MARIANI Jean MAZERON Jean-Jacques MAZIER Dominique MEININGER Vincent THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE IMMUNOLOGIE RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES MEDECINE LEGALE / UROLOGIE CHIRURGIE GENERALE ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES NEUROLOGIE CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES NEPHROLOGIE BACTERIOLOGIE-HYGIENE PSYCHIATRIE D'ADULTES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES ONCOLOGIE MEDICALE CHIRURGIE VASCULAIRE IMMUNOLOGIE CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES CHIRURGIE VASCULAIRE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ANESTHESIOLOGIE ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE HEMATOLOGIE CLINIQUE ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE CHIRURGIE GENERALE RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III OPHTALMOLOGIE IMMUNOLOGIE CHIRURGIE THORACIQUE FEDERATION DE NEUROLOGIE FEDERATION DE NEUROLOGIE BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE RADIOTHERAPIE PARASITOLOGIE NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) (surnombre) 3 MENEGAUX Fabrice MERLE-BERAL Hélène METZGER Jean-Philippe MONTALESCOT Gilles OPPERT Jean-Michel PASCAL-MOUSSELLARD Hugues PAVIE Alain PERRIGOT Michel PETITCLERC Thierry PIERROT-DESEILLIGNY Charles PIETTE François PIETTE Jean-Charles POIROT Catherine POYNARD Thierry PUYBASSET Louis RATIU Vlad RICHARD François RIOU Bruno ROBAIN Gilberte ROUBY Jean-Jacques SAMSON Yves SIMILOWSKI Thomas SPANO Jean-Philippe THOMAS Daniel TOUITOU Yvan TOURAINE Philippe VAILLANT Jean-Christophe VAN EFFENTERRE Rémy VERNANT Jean-Paul VERNY Marc VIDAILHET Marie-José VOIT Thomas WILLER Jean-Vincent ZELTER Marc CHIRURGIE GENERALE HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES NUTRITION CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. REEDUCATION FONCTIONNELLE BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE NEUROLOGIE MEDECINE INTERNE - Ivry MEDECINE INTERNE CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE UROLOGIE ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES PNEUMOLOGIE ONCOLOGIE MEDICALE CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre) ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CHIRURGIE GENERALE NEURO-CHIRURGIE HEMATOLOGIE CLINIQUE MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) NEUROLOGIE PEDIATRIE NEUROLOGIQUE PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES UFR Médicale Pierre et Marie CURIE - Site SAINT ANTOINE Année universitaire 2009-2010 AMARENCO Gérard AMSELEM Serge ANDRE Thierry ANTOINE Jean Marie ARACTINGI Sélim ARLET Guillaume ARRIVE Lionel AUCOUTURIER Pierre AUDRY Georges BALLADUR Pierre BARDET Jean BAUD Laurent BAUDON Jean Jacques Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD Génétique Hôpital TROUSSEAU Cancérologie Hôpital La Salpétrière Gynécologie Obstétrique/Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon Unité de Dermatologie Hôpital TENON Bactériologie Hôpital TENON Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE INSERM U 712 Hôpital Saint-Antoine Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE (surnombre) Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON Néonatologie Hôpital TROUSSEAU (surnombre) 4 BEAUGERIE Laurent BEAUSSIER Marc BENIFLA Jean Louis BENSMAN Albert BERENBAUM Francis BEREZIAT Gilbert Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu (surnombre) BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU (surnombre) BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU 5 GATTEGNO Bernard GENDRE Jean Pierre Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie GIRARDET Jean Philippe GIROT Robert GOLD Francis GORIN Norbert GRATEAU Gilles GRIMFELD Alain Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Hématologie biologique Hôpital TENON Néonatologie Hôpital TROUSSEAU Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE Médecine interne Hôpital TENON Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU (surnombre) Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU Chirurgie thoracique Hôpital TENON Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE Urologie Hôpital TENON Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON ORL Hôpital TENON Histologie biologie tumorale Hôpital TENON Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Neurologie Hôpital SAINT-ANTOINE Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE Cancérologie Hôpital TENON Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU Radiologie Hôpital TENON Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE Pneumologie Hôpital TENON Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE Cardiologie Hôpital TENON Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD Néonatologie Hôpital TROUSSEAU Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU Virologie Hôpital TENON Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE Ophtalmologie CHNO des 15/20 Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE Service dʹAccueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE GRIMPREL Emmanuel GRUNENWALD Dominique GUIDET Bertrand HAAB François HELARDOT Pierre Georges HOURY Sidney HOUSSET Chantal JAILLON Patrice JOUANNIC Jean-Marie JUST Jocelyne LACAINE François LACAU SAINT GUILY Jean LACAVE Roger LANDMAN-PARKER Judith LAROCHE Laurent LE BOUC Yves LEBEAU Bernard LEGRAND Ollivier LEVERGER Guy LEVY Richard LIENHART André LOTZ Jean Pierre LOUVET Christophe MARIE Jean Pierre MARSAULT Claude MASLIAH Joëlle MAURY Eric MAYAUD Marie Yves MENU Yves MEYER Bernard MEYOHAS Marie Caroline MICHEL Pierre Louis MILLIEZ Jacques MIMOUN Maurice MITANCHEZ Delphine MONTRAVERS Françoise MURAT Isabelle NICOLAS Jean Claude OFFENSTADT Georges PAQUES Michel PARC Yann PATERON Dominique PAYE François PERETTI Charles-Siegfried (surnombre) 6 PERIE Sophie PETIT Jean Claude PIALOUX Gilles POUPON Raoul RENOLLEAU Sylvain RODRIGUEZ Diana RONCO Pierre Marie RONDEAU Eric ROSMORDUC Olivier ROUGER Philippe ROUZIER Roman ROZENBAUM Willy SAHEL José Alain SAUTET Alain SEZEUR Alain SIFFROI Jean Pierre SOUBRIER Florent TALBOT Jean Noël THIBAULT Philippe THOMAS Guy THOUMIE Philippe TIRET Emmanuel TOUBOUL Emmanuel TOUNIAN Patrick TRAXER Olivier TRUGNAN Germain TUBIANA Jean Michel UZAN Serge VALLERON Alain Jacques VAYSSAIRAT Michel VAZQUEZ Marie Paule WENDUM Dominique WISLEZ Marie ORL Hôpital TENON Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU Néphrologie et dialyses Hôpital TENON Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 Gynécologie obstétrique Hôpital TENON Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS Ophtalmologie CHNO des 15/20 Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON Urologie Hôpital TENON (surnombre) Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE Radiothérapie Hôpital TENON Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU Urologie Hôpital TENON Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE (surnombre) Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE Cardiologie Hôpital TENON Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE Pneumologie Hôpital TENON 7 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE - Site PITIE Année universitaire 2009-2010 ANKRI Annick HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE AXELRAD Herbert PHYSIOLOGIE BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE (Stagiaire) BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE BORSOS Anne-Marie BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BOUTOLLEAU David VIROLOGIE BROUSSE Geneviève PARASITOLOGIE BUFFET Pierre PARASITOLOGIE CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE CARRIE Alain BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE COLLET Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE COMPERAT Eva ANATOMIE PATHOLOGIQUE CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE COULET Florence GENETIQUE COUSSIEU Christiane BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DALOZ Madeleine ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE DATRY Annick PARASITOLOGIE DELERS Francisco BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DEPIENNE Christel GENETIQUE (Stagiaire) DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHERAPIE FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE FRIJA Elisabeth PHYSIOLOGIE GALANAUD Damien RADIOLOGIE GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE HOANG VAN Catherine ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE LACOMBE Catherine BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE LACORTE Jean-Marc BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LAURENT Claudine PEDOPSYCHIATRIE (Stagiaire) LE BIHAN Johanne BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LE GUERN Eric GENETIQUE LESOURD Sylvie GENETIQUE MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE MAZIERES Léonore PHYSIOLOGIE MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE 8 NACCACHE Lionel N’GUYEN-KHAC Florence PERNES Jean-François PIDOUX Bernard ROBERT Jérôme ROSENHEIM Michel ROSENZWAJG Michelle ROUSSEAU Géraldine SANSON Marc SEBBAN Claude SEILHEAN Danielle SIMON Dominique SOUGAKOFF Wladimir STRAUS Christian TANKERE Frederic TEZENAS DU MONTCEL Sophie THELLIER Marc TRESCA Jean-Pierre URIOS Paul VEZIRIS Nicolas VITTE Elisabeth WAROT Dominique BERLIN Ivan CARAYON Alain FILLET Anne-Marie GAY Frédérick HULOT Jean-Sébastien PHYSIOLOGIE HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE PHYSIOLOGIE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE IMMUNOLOGIE CHIRURGIE GENERALE ANATOMIE/NEUROLOGIE MEDECINE INTERNE / GERIATRIE NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PHYSIOLOGIE/EXPLORATION FONCTIONNELLE O.R.L. BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE PARASITOLOGIE BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BACTERIOLOGIE-HYGIENE (stagiaire) ANATOMIE/O.R.L. PHARMACOLOGIE PHARMACOLOGIE détaché 01.09.2008 au 31.08.2009 BIOCHIMIE détaché 01.11.2007 au 31.10.2009 BACTERIOLOGIE détachée EDF 01.09.2007 au 31.08.2011 PARASITOLOGIE détaché 01.05.2008 au 30.04.2010 PHARMACOLOGIE détaché 15.08.2008 au01.07.2009 UFR Médicale Pierre et Marie CURIE - Site SAINT ANTOINE Année universitaire 2009-2010 ABUAF Nisen AMIEL Corinne ANCEL Pierre Yves APARTIS Emmanuelle BARBU Véronique BELLOCQ Agnès BENLIAN Pascale BERTHOLON Jean François BIOUR Michel BOELLE Pierre Yves BOFFA Jean Jacques BOULE Michèle CARRAT Fabrice CERVERA Pascale CHABBERT BUFFET Nathalie COLOMBAT Magali DECRE Dominique DEHEE Axelle DELHOMMEAU François DELISLE Françoise DEVAUX Aviva Hématologie Hôpital TENON Virologie Hôpital TENON Département de Santé Publique Hôpital TENON Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE Biologie cellulaire Faculté de Médecine P. & M. Curie Explorations fonctionnelles Hôpital TENON Biochimie B Hôpital SAINT-ANTOINE Explorations fonctionnelles respiratoires Hôpital SAINT-ANTOINE Pharmacologie Faculté de Médecine P. & M. Curie Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON Physiologie Hôpital TROUSSEAU Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE Gynécologie Obstétrique Hôpital TENON Anatomo-pathologie Hôpital TENON Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU Hématologie Hôpital SAINT-ANTOINE Bactériologie virologie Hôpital TENON Biologie de la Reproduction GH Pitié-Salpétrière 9 DEVELOUX Michel EL ALAMY Ismaïl ESCUDIER Estelle FAJAC-CALVET Anne FERRERI Florian FLEURY Jocelyne FOUQUERAY Bruno FRANCOIS Thierry GARÇON Loïc GARDERET Laurent GEROTZIAFAS Grigoris GONZALES Marie GOZLAN Joël HAYMANN Jean Philippe HENNEQUIN Christophe JOHANET Catherine JOSSET Patrice JOYE Nicole KHOSROTEHRANI Kiarash KIFFEL Thierry LACOMBE Karine LAGRANGE Monique LAPILLONNE Hélène LASCOLS Olivier LEWIN ZEITOUN Maïté MANDELBAUM Jacqueline MAUREL Gérard MAURIN Nicole MOHAND-SAID Saddek MORAND Laurence NETCHINE Irène PARISET Claude PICARD Arnaud PLAISIER Emmanuel POIRIER Jean Marie POIROT Jean Louis PORTNOI Marie France RAINTEAU Dominique RAVEL DARRAGI Nadège ROBERT Annie ROSSIGNOL Sylvie ROUX Patricia SEBE Philippe SEBILLE Alain SELLAM Jérémie SEROUSSI FREDEAU Brigitte SIBONY Mathilde SIMON Tabassome SOUSSAN Patrick STANKOFF Bruno SVRCEK Magali Parasitologie Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie biologique Hôpital TENON Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU Histologie embryologie Hôpital TENON Psychiatrie d'Adultes Hôpital SAINT-ANTOINE Histologie embryologie Hôpital TENON Explorations fonctionnelles Hôpital TENON Pneumologie et réanimation Hôpital TENON Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie Hôpital TENON Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE Explorations fonctionnelles Hôpital TENON Parasitologie Hôpital SAINT-ANTOINE Immunologie et hématologie biologiques Hôpital SAINT-ANTOINE Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU Dermatologie Hôpital TENON Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE Maladies infectieuses Hôpital SAINT-ANTOINE Immunologie et hématologie biologiques Hôpital SAINT-ANTOINE Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE Histologie embryologie cytogénétique orientation biologie de la reproduction Hôpital TENON Biophysique et médecine nucléaire Faculté de Médecine P. & M. Curie Histologie Hôpital TENON Ophtalmologie CHNO des 15/20 Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU Explorations fonctionnelles et endocriniennes Hôpital TROUSSEAU Chirurgie Maxillo-faciale Hôpital TROUSSEAU Néphrologie Hôpital TENON Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie Histologie biologie reproduction Hôpital TENON Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie Urologie Hôpital TENON Physiologie Faculté de Médecine P. & M. Curie Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE Département de Santé Publique Hôpital TENON Anatomie pathologique Hôpital TENON Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie Virologie Hôpital TENON Neurologie Hôpital TENON Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital SAINT-ANTOINE 10 TANKOVIC Jacques THOMAS Ginette VAN DEN AKKER Jacqueline VAYLET Claire VIBERT Jean François VIGOUROUX Corinne WEISSENBURGER Jacques WOLF Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE Biochimie Faculté de Médecine P. & M. Curie Embryologie pathologique et cytogénétique Hôpital TROUSSEAU Médecine nucléaire Hôpital TROUSSEAU Inserm U 444 Faculté de Médecine P. & M. Curie Inserm U680 Faculté de Médecine P. & M. Curie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie Laboratoire de spectrométrie de masse Faculté de Médecine P. & M. Curie ASSISTANT ENSEIGNEM ENT SUPERIEUR CHENAIS Joël Biophysique Faculté de Médecine P. & M. Curie 11 REMERCIEMENTS A Madame le Docteur Simone RADENNE Je vous remercie pour votre aide, votre soutien et pour les conseils avisés que vous m’avez prodigués tout au long de mon internat, et notamment ces derniers mois ; je n’aurais pu espérer meilleur guide. Merci également d’aimer votre métier comme vous le faites ! A Monsieur le Professeur Jean-Marie ANTOINE Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider mon jury de thèse. A Madame le Docteur Edwige BOURSTYN Merci d’avoir contribué à ma formation en sénologie et de m’avoir transmis un peu de votre savoir… Je n’oublierai jamais ces moments partagés ensemble, ni votre gentillesse et votre grande générosité. A Messieurs les Professeurs DE BAZELAIRE et MARTY Je vous remercie infiniment d’avoir accepté de faire partie des membres du jury de ma thèse. 12 A MA FAMILLE ET A MES PROCHES A mes parents, qui ont su m’encourager et me soutenir depuis toujours ; je ne vous remercierai jamais assez. A ma sœur Sophie et mon frère Pierre, pour leur amour et leur générosité. A mes grands-parents, sans qui je ne serais jamais devenue celle que je suis aujourd’hui. A Véronique et Arnaud, pour leur présence dans les bons comme dans les mauvais moments. A ma tata Colette, qui nous a quittés trop tôt et que j’aurais aimé avoir auprès de moi à cet instant. Je lui dédie ce travail, en racontant cette maladie qui l’a tant fait souffrir. A mes oncles et tantes, cousins et cousines, pour leur soutien tout au long de ces années. A mes amis et mes collègues, pour leur aide et leur présence. Aux médecins qui ont contribué à ma formation tout au long de ces années. 13 Serment d’Hippocrate En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 14 Liste des abréviations ACE ACR ADN AERAS AFSSAPS AINS ALD AMM BI-RADS BRCA1 BRCA2 CA 15-3 CCIS CES CLIS CepiDc CRAMIF CYP2D6 DCC DIU DIU DMP DU ECG EMG EPP FEVG FMC FNPEIS 5-FU Gy HAD HPST ICRU IMC INCa InVs IRM IRS IRSN Ki67 LDL LH-RH OMS PAM Antigène carcino-embryonnaire American college of radiology Acide désoxyribonucléique s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Anti-inflammatoire non stéroïdien Affection de longue durée Autorisation de mise sur le marché Breast imaging reporting and data system Breast cancer 1 Breast cancer 2 Carbohydrate 15-3 Carcinome canalaire in situ Certificat d’études supérieures Carcinome lobulaire in situ Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France Cytochrome P450 2D6 Dossier communicant de cancérologie Dispositif intra-utérin Diplôme inter-universitaire Dossier médical partagé Diplôme universitaire Electrocardiogramme Electromyogramme Electrophorèse des protéines Fraction d’éjection du ventricule gauche Formation médicale continue Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire 5 fluoro uracile Gray Hospitalisation à domicile Hopital patient santé territoire International commission on radiation units and measurements Indice de masse corporelle Institut national du cancer Institut national de veille sanitaire Imagerie par résonnance magnétique Inhibiteur de la recapture de la sérotonine Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Antigène Ki 67 Low density lipoprotein Luteinizing hormone – releasing hormone Organisation mondiale de la santé Plaque aréolomamelonnaire 15 PTEN PTH RCP RE RMD RMI RP RR SBR SDPM SERM TDM TEP THS UICC Phosphatase and TENsin homolog Parathormone Réunion de concertation pluridisciplinaire Récepteur aux estrogènes Reconstruction mammaire différée Reconstruction mammaire immédiate Récepteurs à la progestérone Risque relatif Scarff bloom richardson Syndrome de dissection post-mastectomie Selective estrogen receptor modulator Tomodensitométrie Tomographie par émission de positons Traitement hormonal substitutif Union for international cancer control 16 Tables des matières INTRODUCTION 20 I. LE CANCER DU SEIN A TRAVERS L’HISTOIRE I. 1 Historique du mot cancer I. 2 Caractéristiques cliniques du cancer du sein, évolution de l’Antiquité aux Temps Modernes I. 3 Evolution des thérapeutiques I. 3. 1 Traitement chirurgical I. 3. 2 La radiothérapie I. 3. 3 Les traitements médicaux 21 21 II. LE CANCER DU SEIN EN 2012 : GENERALITES II. 1 Epidémiologie : incidence et mortalité II. 1. 1 Dans le monde II. 1. 2 En France II. 1. 3 Cas particulier de la femme jeune en âge de procréer II. 2 Facteurs de risque de cancer du sein II. 2. 1 Facteurs intrinsèques II. 2. 2 Facteurs extrinsèques II. 3 Classification histologique des tumeurs mammaires II. 3. 1 Rappels anatomiques et histologiques 27 27 27 27 28 29 29 30 31 31 I. 3. 3. 1 L’hormonothérapie I. 3. 3. 2 La chimiothérapie I. 3. 3. 3 La thérapie ciblée II. 3. 1. 1 La glande mammaire et l’arbre galactophorique II. 3. 1. 2 Drainage lymphatique de la glande mammaire II. 3. 1. 3 Vascularisation de la glande mammaire II. 3. 1. 4 Innervation de la glande mammaire II. 3. 1. 5 Nomenclature des quadrants et segments du sein II. 3. 2 Histologie des cancers du sein II. 3. 2. 1 Les cancers épithéliaux II. 3. 2. 2 Les cancers du sein inflammatoires II. 3. 2. 3 Les autres tumeurs non épithéliales II. 3. 2. 4 Classification moléculaire des cancer du sein 26 26 26 31 32 32 32 32 33 33 35 35 35 II. 4 Circonstances diagnostiques du cancer du sein II. 4. 1 Le dépistage 36 36 II. 4. 2 Symptomatologie mammaire II. 5 Bilan d’extension et facteurs pronostiques II. 5. 1 Bilan d’extension II. 5. 2 Facteurs pronostiques et prédictifs du cancer du sein II. 6 Les traitements actuels du cancer du sein II. 6. 1 Les traitements loco-régionaux 38 39 39 39 41 41 II. 4. 1. 1 Le dépistage organisé II. 4. 1. 2 Le dépistage individuel II. 6. 1. 1 La chirurgie mammaire II. 6. 1. 1. 1 La chirurgie conservatrice II. 6. 1. 1. 2 La chirurgie radicale II. 6. 1. 2 La chirurgie du creux axillaire II. 6. 1. 2. 1 Curage axillaire ou lymphadenectomie II. 6. 1. 2. 2 Ganglion sentinelle II. 6. 1. 3 La radiothérapie II. 6. 2 Les traitements médicaux adjuvants 21 23 23 25 26 36 37 41 41 41 42 42 42 43 44 17 II. 6. 2. 1 La chimiothérapie II. 6. 2. 2 L’hormonothérapie II. 6. 2. 3 La thérapie ciblée 44 46 47 III. LE SUIVI : POURQUOI, COMMENT ? III. 1 Les objectifs du suivi III. 2 Les différents acteurs du suivi III. 2. 1 Une prise en charge pluridisciplinaire III. 2. 2 L’interface ville-hôpital et l’apport des réseaux III. 3 Les différentes étapes du suivi III. 3. 1 Suivi sénologique III. 3. 1. 1 Diagnostic d’une récidive locorégionale et d’un cancer controlatéral III. 3. 1. 1. 1 Surveillance clinique III. 3. 1. 1. 2 Surveillance radiologique III. 3. 1. 2 Diagnostic d’une récidive à distance III. 3. 1. 3 Diagnostic et prise en charge des éventuelles complications des traitements III. 3. 1. 3. 1 Complications des traitements locorégionaux 48 48 48 48 48 49 49 49 49 50 52 53 53 III. 3. 1. 3. 1. 1 Complications de la chirurgie III. 3. 1. 3. 1. 2 Complications de la radiothérapie 53 61 III. 3. 1. 3. 2. 1 Complications de la chimiothérapie III. 3. 1. 3. 2. 2 Complications de l’hormonothérapie III. 3. 1. 3. 2. 3 Toxicité de la thérapie ciblée 65 70 73 III. 3. 1. 3. 2 Complications des traitements systémiques 65 III. 3. 2 Suivi psychologique 74 III. 3. 3 Réhabilitation après un cancer du sein 79 III. 3. 2. 1 Répercussions psychiques du cancer du sein III. 3. 2. 1. 1 Facteurs de risque de survenue d’une complication d’ordre psychique III. 3. 2. 1. 2 Principaux troubles psychiques rencontrés III. 3. 2. 2 Prise en charge des complications psychiques III. 3. 3. 1 Réadaptation gynécologique III. 3. 3. 1. 1. Réadaptation sexuelle et contraception III. 3. 3. 1. 2 Avenir gravidique et allaitement III. 3. 3. 1. 3 Reconstruction mammaire et alternatives III. 3. 3 .2 Réinsertion socio-professionnelle III. 3. 3. 2. 1 Réinsertion sociale III. 3. 3. 2. 2 Réinsertion professionnelle IV. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE IV. 1 Matériel et méthodes IV. 1. 1 Type d’étude IV. 1. 2 Population étudiée et modalités de sélection IV. 1. 3 Méthode IV. 1. 4 Questionnaires IV. 1. 5 Analyse IV. 2 Résultats IV. 2. 1 Caractéristiques démographiques des médecins et de leur exercice IV. 2. 2 La prise en charge des femmes atteintes d’un cancer du sein par les médecins de l’étude IV. 2. 2. 1 Généralités IV. 2. 2. 2 Soutien/suivi psychologique IV. 2. 2. 3 Réadaptation gynécologique IV. 2. 2. 4 Soutien socio-professionnel IV. 2. 2. 5 Suivi sénologique IV. 2. 2. 6 Plan Cancer 2009-2013 et loi HPST IV. 3 Discussion 74 74 75 77 79 79 81 82 84 84 85 87 87 87 87 87 88 88 88 89 90 90 91 91 92 92 95 96 CONCLUSION 99 ANNEXES BIBLIOGRAPHIE 100 109 18 Résumé En France, en 2012, le cancer du sein constitue la première cause de mortalité par cancer chez la femme. Du fait des progrès médicaux réalisés ces dernières décennies, le nombre de femmes en rémission et nécessitant un suivi médical prolongé ne cesse d’augmenter, posant de véritables difficultés organisationnelles. Le suivi de ces femmes se voit actuellement de plus en plus confié aux médecins généralistes. L’objectif de ce travail de thèse a été de décrire l’implication des médecins généralistes de trois arrondissements de l’Est parisien, dans le suivi post-thérapeutique de leurs patientes atteintes d’un cancer du sein non métastasé. Nous avons pour cela choisi de mener une étude descriptive basée sur le volontariat, incluant 232 médecins généralistes. Le taux de participation a été de 43 %. Si la totalité des médecins généralistes interrogés ont reconnu avoir au moins une femme atteinte d’un cancer du sein dans leur patientèle, 53,1 % d’entre eux déclarent participer assez souvent au suivi post-thérapeutique. Cette participation se fait principalement sur les plans du soutien psychologique et de l’aide à la réinsertion socioprofessionnelle. Seulement 51,5 % de ces médecins déclarent participer assez souvent ou souvent au suivi sénologique en lui-même. Cette étude nous a permis de constater la grande hétérogénéité qui existe dans le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein en médecine générale, certains champs du suivi, pourtant essentiels, n’étant que très rarement abordés. Une définition plus claire du rôle du médecin généraliste dans le suivi de cette maladie et la création d’un référentiel pourraient sans doute améliorer la surveillance complexe de ces patientes. 19 Introduction Le cancer du sein est actuellement le cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde avec plus d’un million de nouveaux cas par an et plus de 370 000 décès. En France, il représente la première cause de mortalité par cancer chez la femme et constitue donc un véritable enjeu de santé publique. Cependant, si l’incidence du cancer du sein ne cesse d’augmenter, la mortalité qui lui est imputée tend à diminuer régulièrement depuis plusieurs années, sans doute grâce à la mise en place du dépistage organisé depuis 2004 et à l’amélioration des thérapeutiques adjuvantes. Les nombreuses avancées technologiques et médicales réalisées ces trente dernières années ont sensiblement augmenté le nombre de personnes en longue rémission, ou considérées comme guéries d’un cancer. La guérison d’un patient cancéreux n’est donc plus une exception, pouvant même représenter la majorité des cas dans certaines localisations. On rappellera qu’il est d’usage d’attendre un délai minimum de cinq ans avant de la déclarer. Le risque de récidive d’un cancer du sein n’étant pas nul à moyen ou à long terme, le nombre de femmes nécessitant une surveillance post-thérapeutique régulière et prolongée a donc rapidement augmenté en parallèle, posant actuellement de véritables difficultés organisationnelles : le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein se voit de plus en plus souvent confié, de façon totale ou partielle, aux gynécologues de ville et aux médecins généralistes. Alors qu’il était jusque-là présent essentiellement au début de la maladie et après la phase hospitalière, le médecin généraliste est aujourd’hui de plus en plus sollicité pendant la phase de traitement. Cette sollicitation se voit renforcée parle Ministère de la Santé à travers du Plan Cancer 2009-2013, dont l’un des objectifs vise à impliquer davantage les médecins généralistes dans la prise en charge des personnes atteintes d’un cancer. Cependant, la majorité de ces médecins restent aujourd’hui peu informés sur les modalités du suivi et sont parfois réticents à s’y intéresser au vu de la charge de travail conséquente qui leur incombe déjà. Le suivi de ces patientes peut en en effet s’avérer extrêmement complexe : au delà des complications imputables aux traitements locaux (radiothérapie, chirurgie) et systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie) que l’on peut qualifier de physiques, il convient de ne pas sous-estimer les répercussions psychiques, rattachées à l’annonce d’un diagnostic grave ou à l’aspect symbolique de l’organe touché, ou encore les répercussions familiales et sociales de la maladie. Au vu de cette problématique, j’ai souhaité m’intéresser à la façon dont sont suivies les femmes atteintes d’un cancer du sein en médecine générale dans trois arrondissements de l’Est Parisien, afin de mieux cerner les besoins, les actions, les limites de ces médecins, tout comme leur intérêt pour cette surveillance, leur motivation et la sollicitation dont ils ont pu faire l’objet dans le contexte de l’actuel Plan Cancer. Qui sont exactement ces médecins généralistes qui effectuent le suivi de leurs patientes atteintes d’un cancer du sein ? Quels sont exactement leur place et leur rôle dans le suivi de cette maladie ? Sous quelle forme et de quelle manière exercent-ils ce suivi ? Dans quelle mesure sont-ils informés de la volonté actuelle du gouvernement de leur attribuer ce nouveau rôle « pivot » de surveillance ? Telles sont les différentes questions que nous allons aborder dans ce travail afin de mieux comprendre l’activité de suivi effectuée par les médecins généralistes dans le cadre de la pathologie cancéreuse du sein, pour tenter d’y apporter une réponse. 20 I. LE CANCER DU SEIN A TRAVERS L’HISTOIRE. I. 1 Historique du mot cancer Le plus ancien texte connu faisant allusion au cancer semble être le papyrus dit d’Edwin Smith, qui daterait de l’ancien empire égyptien, vers 1600 av J.-C, et où il est décrit pour la première fois des cas de pathologies pouvant s’apparenter à des cancers du sein.[1] Le terme de cancer est apparu en Grèce, vers 400av J.-C, parmi les prêtres-médecins d’Esculape, les Asclépiades, bien avant Hippocrate. Ces derniers ont identifié le cancer sous la forme d’un groupe de maladies caractérisées par une tuméfaction, ulcérée ou non, n’ayant aucune tendance à la guérison spontanée, et l’ont décrit sous le terme de « carcinos », qui signifie « crabe » en grec ancien ou « pince », en raison de l’aspect qu’il prend à un stade évolué, les veines qui entourent de la tumeur étant alors comparables aux pinces d’un crabe. [2] Ainsi, pour beaucoup de peuples du monde, le crabe habite l’imaginaire social comme figure du cancer. Plusieurs synonymes du mot cancer ont été utilisés dans le langage médical et populaire, notamment l’injonction: Noli me tangere, en français Ne me touche pas, qui fût autrefois l’un des synonymes du mot cancer, employé lorsque les médecins souhaitaient ne pas prononcer le terme médical devant un patient. Le cancer était alors désigné par le précepte même qui enjoignait de ne pas le toucher, sous peine de le rendre plus agressif.[3] I. 2 Caractéristiques cliniques du cancer du sein, évolution de l’Antiquité aux Temps Modernes S’il est certain que le cancer a de tout temps affligé l’humanité, il a été masqué jusqu’aux époques récentes par des fléaux plus évidents comme les grandes épidémies, la famine ou les guerres ; ce n’est qu’au XXe siècle qu’il devient une maladie à part entière et l’une des peurs majeure de notre société moderne à l’espérance de vie nettement allongée, où il représente désormais la première cause de mortalité. La présentation clinique du cancer du sein s’est progressivement étoffée aux cours des siècles. Des femmes célèbres en ont été atteintes et en sont décédées Théodora (500-548), impératrice de Byzance et épouse de Justinien, Anne d’Autriche (1601-1666), reine de France et mère de Louis XIV. Pendant longtemps, dans la littérature médicale et dans les faits, la place du cancer du sein est demeurée modeste, les femmes mourant souvent trop jeunes pour en être victime. Les caractéristiques cliniques du cancer du sein sont cependant dépeintes depuis la plus haute Antiquité, la première description du cancer du sein ayant été faite par Hippocrate sous le terme de « carcinoma ». Aulus Cornelius Celsus, francisé en Celse, encyclopédiste romain et contemporain de l’empereur Auguste, définit les différents stades de la maladie et les traitements à utiliser en fonction de son évolution (excision, cautérisation, onguents).[2] Il évoque également le risque de 21 stimuler l’aggravation du cancer en cas de traitement incomplet, réflexion qui sera à l’origine du principe « noli me tangere ». L’influence d’Hippocrate se retrouve chez Galien (130-201), médecin de l’empereur Marc Aurèle, qui, dans son ouvrage les tumeurs contre nature (de tumoribus praeter naturam), expose ses théories sur le cancer. Le processus tumoral est pour lui la conséquence d’un excès de bile noire, qui se solidifie à l’endroit où doit apparaître la maladie. C’est la théorie des humeurs, qui perdurera jusqu’au XVe siècle.[4] Il distingue également les tumeurs bénignes et malignes, indolores et dures, dont il décrit deux type : le chancre et l’ulcère. Au VIe siècle, Aetius, chirurgien d’Alexandrie, découvre les adénopathies axillaires, le cancer n’est dès lors plus une maladie limitée à la glande mammaire.[2] Cette période de l’histoire reste cependant pauvre en apports cliniques en ce qui concerne le cancer du sein. Prisonnière de ses concepts religieux, elle reste hostile à toute nouveauté ; ainsi, même la découverte d’Aetius ne paraît pas avoir été prise en considération. Ce n’est qu’à la fin du Moyen-Âge que la médecine connaît un nouvel essor avec la création des universités au XIIIe siècle, en France. Lanfranchi (1262-1315), médecin italien, décrit les signes cliniques permettant de distinguer le cancer du sein d’une simple tuméfaction bénigne. La Renaissance, marquée par le géni d’Ambroise Paré, n’apporte pas de découverte importante en ce qui concerne le cancer du sein. Au XVIIe siècle, le cancer est considéré comme une maladie contagieuse. Le décès de la reine Anne d’Autriche révélant l’impuissance de la médecine face au cancer du sein, Guillaume de Houppeville publie, en 1693, un traité intitulé « la guérison du cancer du sein » et affirme que la guérison n’est possible que si un diagnostic précoce de la maladie est effectué ; il insiste d’autre part sur l’adhérence de la tumeur comme facteur pronostique péjoratif. Il faudra attendre les XVIIe et XVIIIe siècles pour que les chirurgiens contribuent à une meilleure compréhension du cancer du sein. Le caractère péjoratif de l’atteinte axillaire et la découverte du système lymphatique ont amené les chirurgiens à s’intéresser au creux axillaire. Jean-Louis Petit et Henri-François Le Dran constatent que les adénopathies peuvent être localisées dans d’autres sites, le cancer du sein devient alors une maladie générale. Si Joseph Recamier démontre le processus métastatique par voie veineuse, Alfred Velpeau constate la fréquence des métastases pulmonaires, hépatiques et osseuses dans le cancer du sein. Certains médecins se sont attachés à la description clinique des tumeurs du sein. Nous devons à Tillaux les images de « sein capitonné » et d’aspect en « peau d’orange » ; il a également laissé son nom à une célèbre manœuvre, encore enseignée actuellement, qui permet d’apprécier l’adhérence de la tumeur aux plans profonds. Pour Sir James Paget, « une dartre située autour du mamelon » est considérée comme un élément suspect, comme il le décrira en 1874, en lui donnant son nom. Ainsi, à la fin du XIXe siècle, la connaissance clinique du cancer du sein paraît achevée. Les descriptions anciennes, souvent riches en détails, ont fait place aujourd’hui à une stadification universelle, qui permet, à l’aide des trois lettres de la classification Tumor Nodes Metastasis (TNM), de résumer les principales caractéristiques du cancer. 22 I. 3 Evolution des thérapeutiques Les médecins de l’Antiquité, forts de la devise primum non nocere, étaient essentiellement partisans de l’abstention thérapeutique. Au fils des siècles, abstentionnistes, adeptes résolus de la chirurgie et médecins plus nuancés vont s’affronter. I. 3. 1 Traitement chirurgical : Le concept d’une exérèse radicale, considéré comme le seul mode de guérison, va se confirmer au fil des siècles mais au prix d’interventions que l’on peut qualifier de barbares, à une période où n’existaient ni l’antisepsie ni l’anesthésie. Avant l’apparition des premières salles d’opération, à la fin du XIXe siècle, les interventions chirurgicales étaient en général pratiquées à domicile (Figure 1) et pouvaient parfois prendre des allures de spectacle, les médecins opérant généralement en tenue de ville. [5] Les instruments chirurgicaux utilisés à l’époque étaient pour le moins effrayants (Figure 2).[1] Les résultats de cette chirurgie étaient catastrophiques en raison de la forte mortalité postopératoire et de la prise en charge à des stades souvent tardifs de la maladie. Figure 1 :Opération du sein au XVII e siècle. Gravure de Romey de Hooghe (1645-1708), Extrait de l’ouvrage Voorhof des Ziele de Frans Van Hoogstraten Bibliothèque universitaire d’Amsterdam 23 Figure 2 : instruments chirurgicaux au XVIII e siècle. Diderot et d’Alembert, Encyclopédie. Recueil de planches. Pour certains cependant, comme Guy de Chauliac, Ambroise Paré ou André Vésale, la possibilité d’une chirurgie limitée, en cas de tumeur de petite taille, était déjà envisageable.[4] Dès le XVIIe siècle, la notion du caractère péjoratif de l’atteinte axillaire, puis la découverte du système lymphatique, ont amené les chirurgiens à s’intéresser au creux axillaire. Wilhelm Fabricius Hildanus complète l’exérèse mammaire par celle des ganglions axillaires et, un siècle plus tard, Henri-François Le Dran et Lorenz Heister adoptent la même démarche. C’est JeanLouis Petit qui fut le premier à donner les règles précises de la mastectomie complétée par lymphadénectomie axillaire. En 1773, Bernard Peyrilhe préconise l’excision du muscle grand pectoral en plus des ganglions axillaires. Alfred Velpeau s’intéresse aussi bien à la technique chirurgicale qu’au confort du malade, l’intervention se fait désormais sur un lit et non plus sur une chaise. En 1891, William Halsted, chirurgien à Baltimore, décrit une technique chirurgicale radicale qui consiste en l’ablation monobloc de la glande mammaire, des muscles pectoraux et des chaînes ganglionnaires axillaires. Cette méthode très mutilante fera autorité durant plus d’un demi siècle, faisant passer le taux de survie à cinq ans de 5 à 45 %. En 1948, Patey et Dison démontrent que la mastectomie simple associée au curage axillaire des trois étages de Berg en monobloc n’est pas moins efficace pour le traitement du cancer. C’est Madden, en 1972, qui propose la mastectomie telle qu’elle est pratiquée actuellement, c’est à dire conservant les deux muscles pectoraux et réalisant un curage axillaire des deux premiers étages de Berg. 24 Le traitement conservateur du cancer du sein associant une tumorectomie et un curage axillaire, suivi d’une irradiation de la glande mammaire et des aires ganglionnaires mammaire interne et claviculaire, s’est développé dans les années 1950 en Europe, initialement en France et en Italie, pour être totalement admis au milieu des années 1980. Au début des années 1990, une avancée de taille survient dans le domaine de la chirurgie axillaire : Morton et al. décrivent, en 1992, la technique de repérage au bleu patenté et la résection sélective du « ganglion sentinelle » dans l’évaluation des métastases ganglionnaires d’un mélanome malin. Peu de temps après, Giuliano et al. lancent la première étude de faisabilité de cette technique chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, tandis que Krag et al. mettent au point les techniques de repérage lymphatique par lymphoscintigraphie. I. 3. 2 La radiothérapie : La découverte des rayons X par Wilhem Conrad Röntgen en 1895, de la radioactivité par Pierre et Marie Curie en 1898 et d’un possible usage à des fins médicales par Henri Becquerel, va bouleverser le traitement du cancer du sein. C’est entre 1900 et 1930 que, de façon empirique, les techniques de radiothérapie ont été mises au point, et plus particulièrement celle de la radiothérapie profonde, grâce à Georg Clemens Perthes (1869-1927). La radiothérapie de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires après mastectomie, s’est répandue dans les années 1940 (Figure 3). [4] Figure 3 : l’un des premiers essais du traitement du cancer par les rayons X. 1907, huile sur toile, Dr Georges Chicotot (1868-1921). Tableau conservé au musée de l’assistance publique-hôpitaux de Paris 25 I. 3. 3 Traitements médicaux : Si jusqu’à la fin du XIXe siècle, les avancées thérapeutiques portent uniquement sur le traitement local de la tumeur et ce, malgré la connaissance d’une possible évolution métastatique de la maladie, les autres traitements du cancer du sein vont surtout se développer au XXe siècle : I. 3. 3. 1 L’hormonothérapie : Découverte à la fin du XIXe siècle, l’hormonothérapie est le plus ancien traitement médical efficace connu contre le cancer du sein. L’importance des hormones dans le développement et la croissance des tumeurs malignes a été mise en évidence en 1896, lorsque George Thomas Beatson rapporte l’efficacité thérapeutique de l’ovariectomie dans les formes avancées de cancer du sein. Le premier anti-œstrogène, l’ethamoxytriphetol, est synthétisé en 1958, le tamoxifène, moins toxique, en 1967. Les récepteurs aux estrogènes et l’hormonodépendance tumorale sont découverts en 1970. I. 3. 3. 2 La chimiothérapie : Le terme de « chimiothérapie » apparaît au début du XXe siècle. La chimiothérapie utilisée actuellement a été mise au point dans les années 1940, à partir des gaz de combat. [4] Les agents alkylants (cyclophosphamide, thiotépa), les antimétabolites (méthotrexate, 5-fluorouracile (5-FU) et les mitomycines sont apparus dans les années 1950-1960, les anthracyclines, les dérivés de la pervenche et les sels de platine dans les années 1960-1970, les taxanes à la fin des années 1980. La chimiothérapie néo-adjuvante, ou chimiothérapie première, indiquée dans les tumeurs localisées de grande taille afin de rendre celles-ci accessibles à un traitement conservateur associant chirurgie et radiothérapie, a été développée dans les années 1980, en particulier en France par Claude Jacquillat. I. 3. 3. 3 La thérapie ciblée La surexpression de HER2 au niveau de certaines cellules tumorales dans le cancer du sein a été mise en évidence par Salmon dans les années 1990.Cette découverte a permis de mettre au point par la suite un traitement spécifique, le trastuzumab. D’autres progrès ont contribué à améliorer la qualité de vie des patientes au cours du traitement : utilisation de chambres implantables, traitements antiémétiques et antalgiques puissants. En 1945, les premiers centres de lutte contre le cancer voient le jour en France. En 2004, l’Institut national du cancer est créé (INCa) dans le cadre du premier Plan Cancer. 26 II. Le cancer du sein en 2012 : généralités II. 1 Epidémiologie : incidence et mortalité II. 1. 1 Dans le monde En 2002, 1 151 298 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués et 410 712 femmes sont décédées des suites de la maladie. A l’échelle mondiale la prévalence est de plus de 4,4 millions de femmes.[6] L’incidence du cancer du sein est quatre à dix fois plus élevée dans les pays occidentaux (EtatsUnis et Europe du nord principalement) que dans les pays en voie de développement. [7] Les taux d’incidence les plus élevés (85/100 000) sont observés aux Etats-Unis et au Canada, les plus bas au Japon (16/100 000). Les taux les plus élevés en matière de mortalité sont observés dans les îles britanniques (30/100 000), ceux des Etats-Unis, de la France, de l’Italie et de la Suède étant les plus bas (20/100 000). [8] II. 1. 2 En France En France, le cancer du sein reste le premier cancer chez la femme, avec près de 53 000 nouveaux cas - sans compter les lésions in situ dont l’augmentation en nombre a suivi celle du dépistage - et 11 500 décès estimés en 2011. Il est au premier rang des cancers féminins en termes d’incidence, avec 33 % des cancers, loin devant le cancer du côlon (19 000 nouveaux cas) et le cancer du poumon (12 000 nouveaux cas), et en termes de mortalité.[9] Le cancer du sein représente près de 15 % de l’ensemble des cancers tous sexes confondus, derrière le cancer de la prostate. [9] En 2011, près de 50 % des décès par cancer du sein ont concerné les femmes âgées de 50 à 74 ans, et seulement 9 % des femmes âgées de moins de 50 ans. Actuellement, tous âges confondus, une française sur neuf risque de développer la maladie au cours de sa vie. L’âge médian au diagnostic est de 61 ans, près de 75 % des cancers survenant [10] après l’âge de 50 ans. L’incidence du cancer du sein a augmenté au rythme annuel moyen de 2,4 % entre 1980 et 2005 et de 2,1 % entre 2000 et 2005, ayant pour ainsi dire doublé en 20 ans, passant de 21 211 nouveaux cas en 1980 à 41 845 en 2000. [11] Inversement, le taux de mortalité a, quant à lui, baissé de manière régulière, passant de 19,8 à 17,2 pour 100 000 entre les périodes 1994-1998 et 2004-2008, représentant une baisse de 13 %, pour se stabiliser aux alentours de 11 % actuellement.[12] Les taux de mortalité augmentent avec l’âge, il est de 10/100 000 pour les femmes âgées de 35 à 40 ans, 80/100 000 autour de 65 ans, 102/100 000 entre 70 et 74 ans et de 245/100 000 au delà [10] de 85 ans (Figure 4). 27 Figure 4 : Incidence et mortalité du cancer du sein par tranches d’âge en France en 2005 . [62-63] Sur le territoire français, l’incidence des cancers du sein est plutôt homogène. Le taux régional le plus élevé se situe dans le Nord-Pas-de-Calais avec 114,9/100 000, et le plus bas en Auvergne avec 75,3/100 000 et dans les régions de l’Est. Les taux de mortalité les plus élevés se situent dans le Nord-Pas-de-Calais, en Picardie, en Normandie et en Ile-de-France, alors que les plus bas sont relevés en Auvergne, dans le Limousin et en Midi-Pyrénées.[8] En Ile-de-France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme (8 341 nouveaux cas estimés en 2003) et représente plus de 37 % de l’ensemble des cancers féminins de la région. En termes de mortalité, le cancer du sein arrive en première place avec 1874 décès annuels sur la période 1999-2001, suivi du côlon-rectum, du poumon, du pancréas et de l’ovaire.[13] Le cancer du sein figure cependant parmi les cancers de bon pronostic : les taux de survie relative à un, trois et cinq ans sont respectivement de 97 %, 90 % et 85 %. [9] Le cancer du sein chez l’homme représente moins de 1 % de l’ensemble des cancers du sein et reste responsable d’une centaine de décès annuels. [14] II. 1. 3 Cas particulier de la femme jeune en âge de procréer On assiste actuellement à une augmentation de l’incidence des cancers du sein chez les femmes jeunes. En France, en 2005, 5 % des patientes atteintes d’un cancer du sein étaient âgées de moins de quarante ans et 1,8 % de moins de trente-cinq ans. [15-16] En 2010, d’après les données du centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CepiDc), le nombre de femmes âgées de moins de 35 ans décédées des suites d’un cancer du sein était de 88, ce qui représentait 4,3 % des décès toutes causes confondues.[17] 28 II. 2 Facteurs de risque de cancer du sein L’origine très vraisemblablement plurifactorielle du cancer du sein explique qu’aucun facteur étiologique ne s’impose clairement contrairement à la classique relation entre cancer bronchique et tabac. Le développement du cancer du sein est complexe, lié à une interaction entre facteurs personnels et environnementaux. Les facteurs de risque du cancer du sein sont classés habituellement en facteurs intrinsèques, propres à chacun, et extrinsèques, liés à l’environnement. II. 2. 1 Facteurs intrinsèques L’Age : Il s’agit d’un facteur de risque commun à tous les cancers, reflétant le délai d’exposition à certains facteurs mais également le vieillissement cellulaire et les moindres capacités des cellules à réparer les dommages de l’ADN ou à détruire les cellules anormales, facilitant ainsi l’émergence de cellules cancéreuses. Le sexe Pathologies mammaires bénignes: Certaines pathologies mammaires bénignes peuvent être considérées comme à risque de survenue d’un cancer du sein : hyperplasies canalaires ou lobulaires atypiques, lésions sclérosantes (adénose sclérosante, nodule d’Aschoff), papillome, métaplasie cylindrique avec atypie. Elles nécessitent une surveillance particulière. La prédisposition génétique : 95 % des cancers du sein surviennent de façon sporadique. Les formes familiales, en rapport avec une mutation génétique, sont une minorité et représentent 5 à 10 % des cancers du sein et jusqu’à 25 à 40 % des cancers du sein diagnostiqués avant l’âge de 35 ans. [18] La transmission génétique se fait sur un mode autosomique dominant. L’origine génétique du cancer du sein est fortement suspectée si plusieurs individus d’une même famille en sont atteints sur plusieurs générations, et surtout si la maladie survient avant 40 ans. Le risque de survenue d’un cancer du sein est de l’ordre de 60 à 80 % pour les individus prédisposés génétiquement, alors qu’il est de 10 % dans la population générale.[18] La mutation des gènes de réparation de l’ADN, BRCA1 et BRCA2,respectivement sur les chromosomes 17 et 13, est la plus fréquente. Plus rarement, on peut retrouver la mutation des gènes suppresseurs de tumeurs (syndrome de Li et Fraumeni (PTEN) et maladie de Cowden (P53)). La vie génitale : Cela correspond à l’ensemble des facteurs de risque liés à la vie hormonale, conditionnant la durée d’exposition du tissu mammaire aux estrogènes : puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité, première grossesse au-delà de 35 ans, absence d’allaitement, obésité postménopausique, dont on sait le rapport avec l’environnement hormonal. 29 Densité mammaire : La densité mammaire est déterminée par la proportion relative, sur un cliché mammographique, entre tissus adipeux et tissus glandulaire. Elle peut être évaluée en classes de Wolfe ou selon les types BI-RADS, la densité mammaire étant alors quantifiée en % de la glande mammaire (cf. Annexe I). [19] La densité mammaire élevée est un facteur de risque indépendant de cancer du sein, le risque relatif (RR) étant multiplié par 5 à 6 en cas de densité mammaire de type 4. [20-21] Il s’agit essentiellement de cancers d’intervalle (cancers diagnostiqués dans l’intervalle entre deux périodes de dépistage), l’augmentation de la densité mammaire étant corrélée à une diminution de la sensibilité de la mammographie de dépistage. II. 2. 2 Facteurs extrinsèques Les traitements hormonaux exogènes : Il s’agit essentiellement du traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS), dont le rôle dans la survenue d’un cancer du sein est réel mais modeste. Il n’existe cependant pas d’augmentation significative du risque de cancer du sein sous contraception estro-progestative. La sédentarité L’alcool : Une consommation d’alcool régulière est un facteur de risque de cancer du sein. L’alimentation : Une ration calorique quotidienne élevée et une surconsommation de graisse d’origine animale sont de véritables facteurs de risque de survenue d’un cancer du sein. L’exposition aux radiations ionisantes : Cela concerne certains types de radiothérapies, notamment celle effectuée dans le cadre du traitement de la maladie de Hodgkin. 30 II. 3 Classification histologique des tumeurs mammaires II. 3. 1 Rappels anatomiques et histologique II. 3. 1. 1 La glande mammaire et l’arbre galactophorique Le sein est une glande exocrine d’origine ectodermique qui se compose de glande, de tissus conjonctif et de tissus adipeux. Il se situe en regard de l’espace compris entre la 3e et la 7e côte, sur la partie antérolatérale du thorax, entre le bord latéral du sternum et la ligne axillaire antérieure. Les moyens de fixité de la glande mammaire sont la peau, qui s’affine au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire où elle adhère à la glande, et les ligaments suspenseurs du sein, constitués par de nombreux septums fibreux qui unissent les fascias pré- et rétro-mammaires. Cette glande se situe en avant du muscle grand pectoral, dont elle est séparée par la bourse séreuse de Chassaignac qui constitue un espace de glissement. Le sillon sous mammaire est le seul point fixe de la glande, il le restera tout au long de la vie. La glande mammaire représente l’essentiel du volume du sein, elle est constituée par le parenchyme mammaire et par le complexe aréolo-mamelonnaire. Ces deux composantes s’agençant autour de l’arbre canalaire mammaire. Cet arbre canalaire est constitué de 15 à 25 canaux collecteurs qui s’abouchent au niveau du mamelon. En amont de chaque canal collecteur, on trouve successivement : le sinus lactifère, des canaux galactophores segmentaires et sous segmentaires, des canaux terminaux et des canalicules constituant les lobules (Figure 5). Le système canalaire est tapissé par une double assise cellulaire comportant une couche interne de cellules épithéliales et une couche externe de cellules myoépithéliales, ces deux couches cellulaires reposant sur une membrane basale. La graisse, présente en quantité plus ou moins importante, et le tissus conjonctif entourent l’ensemble de la glande mammaire. Figure 5 : Schéma de l’arbre canalaire mammaire en coupe sagittale 31 II. 3. 1. 2 Drainage lymphatique de la glande mammaire Le système lymphatique du sein fut initialement décrit en 1843 par Sappey, anatomiste français, grâce à l’injection de produit lymphophile dans la glande. [22] Le drainage lymphatique du sein est constitué d’un réseau glandulaire profond dont tous les éléments convergent vers le cercle péri-aréolaire de Sappey. De ce cercle péri-aréolaire partent deux canaux collecteurs principaux et deux collecteurs accessoires qui se dirigent vers l’aisselle, en particulier vers le groupe thoracique antérolatéral, au contact de la face interne du creux axillaire. Deux autres voies lymphatiques accessoires partent du cercle péri-aréolaire, l’une allant vers la chaîne mammaire interne, l’autre vers les ganglions sous claviculaires. Les principaux relais ganglionnaires du sein sont les nœuds lymphatiques axillaires, comportant trois niveaux, décrits par Berg en 1955, les niveaux I et II étant situés en dessous de la veine axillaire et le niveau III au dessus, et les nœuds lymphatiques mammaires internes situés au niveau des trois premiers espaces intercostaux, en arrière des muscles intercostaux. Les ganglions axillaires et mammaires internes se drainent vers les ganglions de second niveau sus-claviculaires. II. 3. 1. 3 Vascularisation de la glande mammaire La vascularisation de la glande mammaire repose sur un réseau rétro-glandulaire et un réseau antérieur. Le réseau antérieur est composé d’un réseau sous-dermique et d’un réseau préglandulaire, communiquant par l’intermédiaire des crêtes de Duret. Le réseau rétro-glandulaire est fonctionnellement « accessoire » par rapport aux autres, auxquels il est uni par un réseau anastomotique transglandulaire. Deux pédicules principaux (branches de l’artère thoracique latérale, branches perforantes des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux issues de l’artère thoracique interne) et trois pédicules accessoires (branches de l’artère acromio-thoracique, branches latérales cutanées des artères intercostales postérieures, branches perforantes inférieures de l’artère thoracique interne) assurent la vascularisation du sein. Les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes. II. 3. 1. 4 Innervation de la glande mammaire L’innervation sensitive du sein provient de deux réseaux principaux, qui sont les rameaux perforants cutanés latéraux et antérieurs des deuxième à septième nerfs intercostaux. Les branches inférieures du plexus cervical superficiel participent à l’innervation de la partie haute du sein. II. 3. 1. 5 Nomenclature des quadrants et segments du sein Le sein est divisé en quatre quadrants : supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe et inférointerne, centrés sur la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). 32 II. 3. 2 Histologie des cancers du sein Le cancer du sein a la particularité d’être particulièrement polymorphe. Il existe deux types histologiques de tumeurs du sein, les tumeurs épithéliales, les plus fréquentes, et les tumeurs non-épithéliales, beaucoup plus rares. II. 3. 2. 1 Les cancers épithéliaux -­‐ Les carcinomes in situ : ils représentent 15 à 20 % des cancers du sein. Il s’agit d’une prolifération maligne de cellules glandulaires restant confinées dans le système ductulo-lobulaire, sans franchissement de la membrane basale. o Le Carcinome canalaire in situ (CCIS) représente 85 à 90 % des carcinomes in situ et de manière approximative 15 à 20 % des cancers du sein. [23] Il est très souvent identifié lors de la mammographie de dépistage, sous la forme de micro-calcifications, le diagnostic étant confirmé par l’analyse anatomopathologique de la lésion biopsiée. Le CCIS peut être considéré comme un précurseur du carcinome invasif, dont les cellules tumorales n’ont pas acquis les caractères phénotypiques nécessaires à l’envahissement de la membrane basale. Il peut, cependant, ne jamais devenir invasif. o Le Carcinome lobulaire in situ (CLIS) est une lésion rare, représentant 10 à 15 % des formes in situ et 0,5 à 3,8 % des cancers du sein.[23]N’ayant pas de traduction clinique ou radiologique propre, il est généralement découvert de façon fortuite. Il est souvent multifocal voire bilatéral. -­‐ Les carcinomes infiltrants, ou invasifs, dont les cellules tumorales envahissent le tissus conjonctif, générant alors un risque de métastases locorégionales ou à distance. o Carcinomes canalaires infiltrants : ils représentent 80% des carcinomes infiltrants. Leur aspect histologique est très varié, les cellules carcinomateuses pouvant se disposer en lobules ou en travées, ou bien former des tubes. Selon l’aspect réalisé, on distingue des formes très bien différenciées d’architecture papillaire ou tubulaire (10%), des formes atypiques (20%) où les cellules se déposent en massifs ou en travées et des formes polymorphes (70%) associant travées et tubes. o Carcinomes lobulaires infiltrants : ils représentent 4% des carcinomes infiltrants. Macroscopiquement, ces tumeurs mal limitées, difficilement mesurables ne sont reconnues qu’à la palpation. Histologiquement, la forme typique est constituée de cellules rondes, isolées ou disposées en « file indienne », plus rarement en plages. o Carcinomes mucineux ou colloïde muqueux : on les retrouve plutôt chez la femme âgée ; ils représentent 1% des carcinomes mammaires infiltrants. o Carcinomes médullaires : il s’agit, macroscopiquement, d’un nodule bien limité de coloration beige et de consistance molle. o Carcinomes tubuleux : cette forme de carcinome très différencié représente 3 à 5% de tous les cancers invasifs du sein. Elle bénéficie d’un excellent pronostic. 33 o Carcinomes cribriformes infiltrants : cette variété tumorale partage le même pronostic que le carcinome tubuleux auquel il peut être associé au sein de la même lésion. o Carcinomes papillaires infiltrants : cette tumeur est très rare dans sa forme pure. o Carcinomes intra kystiques : cette lésion, très rare, survient vers l’âge de 65 ans. o Carcinomes apocrines : il s’agit d’une variété tumorale rare dans sa forme pure, son pronostic est le même que celui des carcinomes canalaires infiltrants. o Carcinomes sécrétants (juvénile) : il s’agit d’une tumeur rare, de pronostic favorable, habituellement rapportée chez l’enfant, mais pouvant être rencontrée chez l’adulte. Son pronostic est extrêmement favorable chez l’enfant et l’adolescent. -­‐ La maladie de Paget : elle représente 1 à 3 % des cancers du sein. Il s’agit d’un adénocarcinome intra-épidermique du mamelon, associé à un adénocarcinome intragalactophorique sous jacent dans 82 à 100 % des cas. [24-25] Cette maladie se présente sous la forme d’une lésion unilatérale, érythémateuse, d’aspect croûteux ou hyperkératosique, suintante, d’extension lente et centrifuge du mamelon vers l’aréole. Un écoulement mamelonnaire sanglant ou séreux est présent dans 33 à 60 % des cas. [24-25] Son diagnostic est souvent fait tardivement, les diagnostics différentiels étant nombreux. II. 3. 2. 2 Le cancer du sein inflammatoire La première description connue du cancer du sein inflammatoire date de 1814 par Sir Charles Bell. Cette pathologie a été nommée de différentes façons au cours des décennies : mastite carcinomateuse, carcinome mammaire aigu, carcinome squirrheux aigu, cancer de la lactation ; jusqu’à l’apparition du terme de cancer du sein inflammatoire en 1924. Le cancer du sein inflammatoire représente 1 à 6 % des cancers du sein, mais constitue une forme agressive dont l’évolution est rapide et le pronostic très sévère. [26] Le diagnostic de ce cancer est purement clinique. Il est caractérisé par un érythème cutané pouvant s’étendre à tout le sein, une augmentation rapide du volume du sein du fait d’un important œdème cutané, réalisant le fameux aspect en « peau d’orange ». Un tiers des patientes présentent des métastases à distance au moment du diagnostic. [27] II. 3. 2. 3 Les autres tumeurs non épithéliales En dehors des carcinomes primitifs du sein, les tumeurs malignes sont rares, représentant moins de 1% de toutes les tumeurs malignes du sein. [26] Elles sont généralement issues des autres structures du sein (tissus conjonctif, graisse, vaisseaux sanguins ou lymphatiques), constituant alors un groupe de lésions très disparates comprenant : o les sarcomes phyllodes, o les sarcomes mésenchymateux ou sarcome du stroma, 34 o les angiosarcomes, o les lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein, o les métastases intra-mammaires d’un autre cancer primitif : mélanome, tumeurs pulmonaires, du tractus digestif, de l’appareil uro-génital. II. 3. 2. 4 Classification moléculaire des cancers du sein Depuis quelques années, une nouvelle classification, dite « moléculaire », des cancers du sein est apparue. Il s’agit d’une classification basée sur la génomique du cancer et développée dans un but essentiellement pronostique. Elle regroupe les cancers luminaux (A et B), basaux et surexprimant HER2. 35 II. 4 Circonstances diagnostiques du cancer du sein II. 4. 1 Le dépistage : Le dépistage, aussi appelé prévention secondaire, est défini comme une mesure visant à réduire la gravité d’une pathologie ou à en améliorer l’évolution. Le cancer du sein satisfait à tous les critères nécessaires, selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), pour qu’une maladie soit accessible au dépistage : la maladie est fréquente et grave, son pronostic est lié à son stade, il existe des traitements efficaces et un test de dépistage simple, facilement applicable à la population générale, et sans danger. L’objectif du dépistage est de diagnostiquer la maladie dans sa phase préclinique dans le but d’augmenter les chances de guérison par une prise en charge précoce. Le dépistage du cancer du sein, contrairement à celui du cancer du col de l’utérus et, à un moindre degré, à celui du cancer du côlon, ne permet pas de détecter la maladie à sa phase précancéreuse mais seulement à un stade moins évolué. Plus d’un tiers des cancers invasifs dépistés le sont au stade T1a ou T1b N0 de la classification TNM. En France, les femmes âgées de 50 à 74 ans ont la possibilité de réaliser une mammographie de dépistage, soit à la demande de leur médecin dans le cadre du dépistage individuel, soit sur invitation dans le cadre du dépistage organisé. Sur les 4,3 millions de femmes concernées chaque année par le dépistage, la moitié d’entre elles passent par le dépistage organisé et environ 10 % ont recours au dépistage individuel. II. 4. 1. 1 Le dépistage organisé En France, dès 1989, dans le cadre du fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS), six programmes expérimentaux de dépistage du cancer du sein ont été mis en place ; puis quatre autres en 1991. En 1994, le ministère de la santé décide d’étendre graduellement ce programme à l’ensemble des départements de façon progressive. Le programme national de dépistage est généralisé à tout le territoire en avril 2004 (mesure 21 du plan cancer 2003-2007) à l’exception de la Guyane où il débute en 2005. Ce dépistage concerne les femmes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques, sans facteur de risque particulier. Il consiste en la réalisation d’une mammographie bilatérale, analogique ou numérique, comprenant deux incidences par sein en technique standard (face cranio-caudale et oblique externe), effectuée tous les deux ans. La lecture des clichés donne lieu à une classification spécifique, reposant sur le système BI-RADS de l’ACR et sur la classification ACR dans le programme français. Toutes deux contribuent à un classement fiable des images mammographiques en utilisant un langage universel (Annexe II). Les mammographies jugées normales (ACR 1 et 2) feront l’objet d’une double lecture radiologique, suivie d’un compte rendu définitif. Les évaluations nationales du programme de dépistage organisé de l’InVs montrent que cette seconde lecture permet un rattrapage diagnostique de 9 % de cancers. Les mammographies classées ACR 3, 4 et 5 doivent faire l’objet d’un suivi personnalisé. La densité mammaire élevée réduit la sensibilité de la mammographie de dépistage, avec un risque de masquer les lésions de petite taille, ainsi que la spécificité, augmentant alors le risque de faux positifs. L’échographie mammaire constitue l’examen de référence pour l’exploration des seins denses. [19] 36 Huit ans après la mise en place de ce dépistage, le taux de participation national reste inférieur à l’objectif cible de 65 %, des variations très importantes étant cependant observées entre les départements. [28] L’intérêt de ce dépistage n’est pas toujours bien compris par les patientes « en bonne santé ». Si l’efficacité du dépistage organisé, dans la réduction du taux de mortalité par cancer du sein, n’est plus à démontrer, son intérêt est actuellement fortement remis en cause; le problème du sur-diagnostic ainsi que l’effet anxiogène lié au dépistage, en cas de résultats faussement positifs, étant tout particulièrement dénoncés. La question du sur-diagnostic concerne essentiellement les cancers intra-canalaires in situ, les cancers lobulaires in situ étant considérées comme des lésions à risque mais non cancéreuses. Ces cancers intra-canalaires in situ représentent actuellement 14 % des cancers détectés par le dépistage. Un tiers d’entre eux pourraient ne pas évoluer au cours du temps, voire régresser, le risque de sur-diagnostic serait alors proche de 5 %. Cependant, aucun marqueur pronostique permettant d’identifier ces cancers non évolutifs n’est disponible à ce jour. Les techniques de dépistage actuelles, de plus en plus perfectionnées (micro et macro-biopsies), permettent de réduire le taux de faux positifs (autour de 7% actuellement) générés par le dépistage. [88] II. 4. 1. 3 Le dépistage individuel En dehors du cadre du programme national de dépistage, une mammographie peut être prescrite en situation de dépistage en dehors de la tranche d’âge 50-74 ans ainsi que chez les femmes pour lesquelles il est souhaitable que le délai entre deux mammographies soit plus rapproché, en raison de facteurs de risques particuliers. Chez ces femmes, le suivi doit alors être poursuivi au delà de 74 ans et au même rythme. Il s’agit d’une mammographie identique à celle réalisée dans le cadre du programme national de dépistage, mais pour laquelle la double lecture n’est pas prévue de façon systématique. Sont considérées comme à haut risque de cancer du sein et nécessitant de fait surveillance particulière et personnalisée, les femmes : § porteuses d’une mutation constitutionnelle délétère prédisposant au cancer du sein, ou à forte probabilité d’en être porteuse ; § porteuses d’une lésion histologique à haut risque mise en évidence par une biopsie ; § ayant un antécédent personnel ou familial de cancer du sein ou de l’ovaire; § aux antécédents d’irradiation thoracique thérapeutique avant l’âge de 30 ans, le plus souvent pour une maladie de Hodgkin. Le cancer du sein peut dans ce cas survenir plus de quinze ans après l’irradiation. Avant l’âge de 30 ans, une échographie systématique est recommandée après examen clinique, complétée au besoin d’une ou plusieurs incidences mammographiques essentiellement à la recherche de micro-calcifications. Après 30 ans, une mammographie standard et un examen clinique sont recommandés, pouvant être complétés par une échographie si nécessaire. L’IRM annuelle de dépistage, associée à la mammographie, ne concerne que les femmes porteuses de risques spécifiques : mutation BRCA 1 ou 2, femmes apparentées au premier degré avec une personne porteuse d’une mutation BRCA, antécédents thoraciques d’irradiation 37 thoracique entre l’âge de dix et trente ans, syndrome de Li et Fraumeni et apparentées au premier degré, syndromes de Cowden et apparentées au premier degré.[29] Le bilan mammaire systématique avant la prescription d’un THS est une autre circonstance clinique particulière nécessitant la prescription d’une mammographie de dépistage individuelle. Si le calendrier du programme le permet, il est recommandé de réaliser cette mammographie dans le cadre du programme, afin de bénéficier de la double lecture systématique des cas négatifs et du suivi des résultats. La surveillance mammographique sous THS ne diffère pas de celle de la population générale : une mammographie tous les deux ans dans le cadre du programme national de dépistage. II. 4. 2 Symptomatologie mammaire o mastodynies : Un examen clinique et un interrogatoire soigneux précisent le type de douleur, sa rythmicité, sa localisation ainsi que d’éventuels signes associés ou facteurs de risque du cancer du sein. En l’absence de symptômes associés, une mammographie est indiquée devant une douleur non rythmée par les cycles, unilatérale, localisée et persistante. o nodule palpable : Un nodule palpable doit toujours être exploré par des examens à visée diagnostique. Cependant, un nodule antérieurement identifié, stable et dont le caractère bénin est connu ne doit pas faire modifier le rythme du dépistage. o anomalie cutanée du mamelon ou de l’aréole : La suspicion d’une maladie de Paget et une rétraction du mamelon d’apparition récente sont des anomalies nécessitant la réalisation d’une mammographie. La grande solidarité entre la peau et les ligaments suspenseurs explique la rétraction cutanée que l’on observe parfois lors d’un cancer. o écoulement mamelonnaire : Un écoulement mamelonnaire suspect (unipore, spontané, unilatéral, récidivant ou persistant, séreux ou sanglant) doit faire réaliser une mammographie. Elle pourra être complétée par une galactographie, permettant une meilleure localisation de la lésion. o anomalies cutanées en dehors du mamelon et de l’aréole : La présence de signes inflammatoires cutanés, d’une fossette, d’un signe du capiton spontané ou provoqué ou d’une modification du galbe du sein, sont des indications à la réalisation d’examens radiologiques complémentaires. 38 o adénopathies : Toute adénopathie axillaire suspecte d’être métastatique (centimétrique, de consistance ferme, fixée, indolore) doit faire réaliser un bilan sénologique complet. o métastase(s) révélatrice(s) : Quelquefois, le développement de la tumeur cancéreuse peut passer totalement inaperçu, la maladie pouvant alors être révélées par la présence de lésions secondaires métastatiques. II. 5 Bilan d’extension et facteurs pronostiques II. 5. 1 Bilan d’extension Il reste essentiellement clinique, le stade de la maladie étant évalué selon la classification TNM de l’UICC de 1997, révisée en 2002, à l’issue de l’examen (Annexe III). Cette classification évalue la taille de la tumeur (T), recherche la présence d’un ganglion suspect ou envahi (N) et des signes cliniques en faveur d’une atteinte métastatique (M). Elle a une valeur essentiellement pronostique et dicte les indications thérapeutiques. II. 5. 2 Facteurs pronostiques et prédictifs du cancer du sein On distingue classiquement les facteurs pronostiques, qui influencent l’évolution de la tumeur et permettent une évaluation initiale du risque de rechute et de décès - et par conséquent d’adapter le traitement en fonction de ce risque - des facteurs prédictifs, qui permettent de prévoir la réponse à un traitement spécifique (expression des récepteurs hormonaux, surexpression ou non de HER2). -­‐ l’envahissement ganglionnaire histologique : Le risque d’atteinte ganglionnaire est directement corrélé à la taille de la tumeur en cas de lésion invasive. L’atteinte ganglionnaire axillaire est le principal facteur de risque de récidive locorégionale. STATUT GANGLIONNAIRE Ganglions négatifs 1 à 3 ganglions atteints 4 à 12 ganglions atteints > 13 ganglions atteints SURVIE A 5 ANS 82,8 % 73 % 45,7 % 28,4 % 39 -­‐ la taille de la tumeur (mesurée sur la pièce anatomique ou sur coupe histologique pour les tumeurs de moins de cinq millimètres). -­‐ le grade histologique de la tumeur : Le grade histo-pronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) constitue un facteur pronostique majeur. Il s’applique à tous les carcinomes infiltrants, permettant de classer les tumeurs en trois groupes, les tumeurs de grade I étant de bon pronostic à la différence des tumeurs de grade III (Annexe IV). -­‐ la présence d’emboles vasculaires péri-tumoraux : La présence d’emboles tumoraux dans les lymphatiques situés en périphérie de la tumeur est associée à un risque de rechute locale et de survenue de métastases. -­‐ l’âge jeune, inférieur à 35 ans : Le cancer du sein est plus souvent agressif (SBR II ou III, emboles vasculaires, envahissement ganglionnaire). -­‐ les récepteurs hormonaux : Outre la prédiction d’une hormonosensibilité tumorale, les récepteurs hormonaux sont également des facteurs de bon pronostique. -­‐ la surexpression de HER2 : Bien qu’ayant tout d’abord été considéré comme un facteur pronostique, il s’agit essentiellement d’un facteur prédictif depuis la découverte du trastuzumab. -­‐ les marqueurs de prolifération : Le Ki 67 évalue le nombre de cellules engagées dans le cycle de division cellulaire, son seuil de positivité est supérieur à 20 %. 40 II. 6 Les traitements actuels du cancer du sein II. 6. 1 Les traitements loco-régionaux II. 6. 1. 1 La chirurgie mammaire La chirurgie carcinologique consiste, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, en une tumorectomie, une quadrantectomie ou une mastectomie, associée à une exploration ganglionnaire axillaire par la technique du ganglion sentinelle ou par curage. II. 6. 1. 1. 1 La chirurgie conservatrice Généralités : Elle consiste en l’exérèse complète de la tumeur sur toute l’épaisseur de la glande, de la peau en superficie au muscle grand pectoral en profondeur. La tumeur doit être entourée de « marges de sécurité » de tissus sain, de taille variable en fonction du type de cancer. En fonction de l’importance du volume excisé, on parle de tumorectomie, tumorectomie élargie, quadrantectomie ou mastectomie partielle. Si la lésion n’est pas trop éloignée de l’aréole, l’incision est péri-aréolaire arciforme ; sinon elle peut être effectuée en regard de la tumeur, arciforme ou radiée en fonction du quadrant et de la forme du sein. L’objectif d’un traitement conservateur est triple : obtenir un résultat carcinologique similaire, en termes de survie spécifique, au traitement radical, garantir un faible taux de récidive, et conserver un sein d’aspect normal. Indications : Le traitement chirurgical conservateur est préconisé en cas de tumeur unifocale, d’une taille inférieure ou égale à 3 cm, située à distance de l’aréole mammaire et ce, en l’absence de signes inflammatoires et de composante intra-canalaire étendue à l’examen anatomopathologique. La présence d’un contingent de carcinome canalaire in situ extensif est un facteur de risque de rechute locale. II. 6. 1. 1. 2 La chirurgie radicale Généralités : Malgré les progrès thérapeutiques réalisés en cancérologie mammaire, plus de 20 % des cancers du sein restent incompatibles avec un traitement chirurgical conservateur et nécessitent la réalisation d’une mastectomie. [65-66]L’incision cutanée, le plus souvent oblique et, si possible, ne s’étendant pas en interne, doit alors tenir compte de la topographie de la tumeur, du volume mammaire et de la possibilité d’une reconstruction ultérieure. Indications : Un traitement chirurgical radical est préconisé pour les tumeurs de plus de 3 cm, en cas de tumeurs multifocales ou centrale, après chimiothérapie néo-adjuvante pour les tumeurs 41 inflammatoires, en cas de récidive tumorale sur sein traité et également s’il existe une composante intracanalaire étendue sur la biopsie. II. 6. 1. 2 La chirurgie du creux axillaire Le cancer du sein est un cancer très lymphophile, les ganglions axillaires étant atteints dans près de 50 % des cas au moment du diagnostic. [30] Le statut ganglionnaire étant par ailleurs considéré comme le paramètre pronostique le plus important, l’exploration axillaire, par curage ou par la technique du ganglion sentinelle, est donc systématiquement réalisée pour tous les cancers infiltrants du sein. II. 6. 1. 2. 1 Curage axillaire ou lymphadénectomie Il est limité aux deux premiers étages de Berg et doit comporter une dizaine de ganglions. Il est réalisé de façon systématique en cas d’adénopathie axillaire palpable cliniquement. Son intérêt est diagnostique, pronostique et thérapeutique, assurant un contrôle local en cas d’atteinte ganglionnaire.[22] La patiente est positionnée en décubitus dorsal, le membre supérieur étant en abduction à 90°, rotation latérale et légère antépulsion. L’incision, d’une longueur de 5 cm environ, peut être horizontale ou verticale. II. 6. 1. 2. 2 Ganglion sentinelle La technique du ganglion sentinelle a été développée pour les tumeurs de petite taille, dans le but de diminuer la morbidité liée au curage ganglionnaire axillaire, 70 à 80 % [31]des patientes atteintes d’un cancer du sein de moins de 20 mm n’ayant pas d’atteinte ganglionnaire axillaire métastatique lors du curage. L’objectif de cette technique est d’obtenir la même fiabilité d’information pronostique que celle du curage axillaire, en réduisant la fréquence des effets secondaires. Le ganglion sentinelle correspond au premier relais ganglionnaire drainant la tumeur et donc le premier relais lymphatique potentiellement métastatique.[37-38] L’examen anatomopathologique extemporané du ganglion permet de guider un complément par curage axillaire en cas de macro-métastases. Ce ganglion est détecté par méthode colorimétrique ou isotopique, les deux étant souvent combinées afin de limiter le risque de faux négatif, qui constitue le principal inconvénient de cette technique. La méthode colorimétrique consiste à injecter un colorant lymphotrope, le bleu patenté, en région périaréolaire ou péritumorale au début de l’intervention. La recherche du ganglion est dans ce cas visuelle, apparaissant sous la forme d’un vaisseau lymphatique bleuté à la partie basse du creux axillaire. La méthode isotopique utilise un colloïde, le sulfure de rénium marqué au technétium 99m, injecté en région péri-aréolaire la veille de l’intervention. Une scintigraphie permet alors 42 d’obtenir une cartographie du (ou des) ganglion sentinelle, d’en connaître le nombre et leur localisation. Ils sont localisés à l’aide d’une sonde gamma, le (ou les) ganglion(s) radioactif(s) ou « chaud(s) » étant alors disséqué(s). Les principales indications du ganglion sentinelle sont les tumeurs de taille inférieure ou égale à 2 cm, unifocales, survenant sur un sein n’ayant jamais été opéré (plastie mammaire, chirurgie du creux axillaire). Les interventions chirurgicales antérieures peuvent altérer le drainage lymphatique du sein vers le creux axillaire, réduisant ainsi l’efficacité de cette technique. II. 6. 1. 3 La radiothérapie La radiothérapie permet de diminuer le risque de récidive locale de la maladie et d’améliorer le taux de survie, que ce soit après chirurgie conservatrice ou mastectomie. Après une chirurgie conservatrice du sein faite en berges saines, la radiothérapie traite l’ensemble de la glande mammaire, incluant son prolongement axillaire et sous-claviculaire. Après chirurgie radicale, la radiothérapie pariétale est indiquée chez les patientes présentant des facteurs de risque de récidive pariétale. L’irradiation des aires ganglionnaires se résume aujourd’hui à la chaîne mammaire interne et à la zone sus- et sous-claviculaire. Radiothérapie après chirurgie conservatrice : Après une chirurgie conservatrice du sein, un traitement de la glande mammaire par radiothérapie adjuvante est systématiquement réalisé, associé à une surimpression au niveau du lit tumoral, la plupart des cellules tumorales résiduelles étant situées autour de la zone tumorale. L’irradiation du sein est effectuée en décubitus dorsal, sur un plan incliné, la glande mammaire étant ainsi étalée sur la paroi thoracique. Le volume cible est traité par deux faisceaux opposés, tangentiels à la paroi thoracique. Une dose minimum de 50 Gray (Gy) (normes ICRU) en 25 fractions, doit être délivrée à l’ensemble de la glande mammaire, le fractionnement étant de 1,8 à 2 Gy par séance, cinq fois par semaine et l’étalement se faisant sur au moins cinq semaines. La dose délivrée au niveau du lit tumoral varie de 10 à 16 Gy. Cette technique de surimpression peut utiliser une irradiation externe par des champs « réduits » ou bien la curiethérapie par iridium 192. Au delà de 70 ans, on discute volontiers l’intérêt de cette surimpression. Radiothérapie après chirurgie radicale : Elle comprend l’irradiation de l’ensemble de la paroi thoracique, la dose étant de 50 Gy en 25 fractions, ainsi que l’irradiation des aires ganglionnaires sus- et sous-claviculaire et de la chaîne mammaire interne. L’irradiation ganglionnaire axillaire n’est préconisée que dans de rares situations (curage axillaire positif et incomplet) du fait de la morbidité qu’elle engendre au niveau du membre supérieur. 43 Après mastectomie, l’irradiation pariétale est indiquée lorsqu’il existe des facteurs de risque élevés de récidive locale : -­‐ atteinte axillaire histologique, -­‐ tumeur de stade T3 ou T4, -­‐ femmes jeunes, sans atteinte ganglionnaire, mais présentant des facteurs de risque : emboles vasculaires, SBR III, tumeur ≥ 2 cm, marges de résection limites, âge < 50 ans. II. 6. 2 Traitements médicaux adjuvants Si l’évolution du traitement locorégional, associant chirurgie et radiothérapie, a permis de réduire l’importante morbidité qui lui été souvent associé, les traitements systémiques adjuvants permettent, quant à eux, de lutter précocement contre la dissémination métastatique de la maladie. La prescription des thérapeutiques adjuvantes se base sur les facteurs prédictifs d’efficacité des traitements (chimio ou hormonosensibilité de la tumeur, surexpression de HER2), et non sur le terrain ou les facteurs pronostiques du cancer. Pour les 7 à 15 % de femmes atteintes d’un cancer du sein dit « triple-négatif » (RE, RP, et HER2 négatifs), les thérapeutiques adjuvantes s’avèrent malheureusement limitées.[32-33] II. 6. 2. 1 La chimiothérapie La chimiothérapie peut être utilisée en situation adjuvante, complétant alors la chirurgie, ou néo-adjuvante, lorsque la chirurgie ne peut être réalisée d’emblée de façon carcinologique (taille tumorale élevée) ou afin de diminuer le risque métastatique d’une tumeur très évolutive comme le sont les cancers du sein inflammatoires. Elle est également employée en situation métastatique. Le bénéfice actuel de la chimiothérapie est largement démontré, à la fois en termes de survie sans rechute et de survie globale. Il est actuellement recommandé de l’administrer avant la radiothérapie, la durée habituelle du traitement étant de six mois. Indications de la chimiothérapie : L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante est maintenant définitivement admis pour les cancers du sein présentant un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic. Ces facteurs peuvent dépendre de la tumeur, notamment de son extension (taille tumorale et envahissement ganglionnaire), de la patiente ou de l’expression de certains bio-marqueurs (récepteurs hormonaux, coefficient de prolifération). C’est la conjonction de ces différents facteurs ainsi que des comorbidités éventuelles et du souhait de la patiente, qui détermine l’indication d’une chimiothérapie adjuvante ainsi que ses modalités. 44 Différents facteurs pronostiques et prédictifs ont été retenus à la suite de la conférence de consensus de Saint Gallen. Caractéristiques de la patiente - âge au diagnostic < 35 ans. Caractéristiques de la tumeur - envahissement ganglionnaire ; Bio-marqueurs - récepteurs hormonaux négatifs (la négativité des récepteurs - taille tumorale > 2 cm ; hormonaux étant souvent - grade SBR 2 ou 3 et index de corrélée à une prolifération prolifération ; cellulaire importante) ; - présence d’emboles vasculaires - surexpression de HER 2 dans la tumeur ; - type histologique : les carcinomes lobulaires infiltrants sont moins chimio-sensibles que les carcinomes canalaires infiltrants. Molécules utilisées en chimiothérapie : § les Intercalants : Les anthracyclines : on distingue la doxorubicine (Adriamycine®), qui est actuellement la molécule cytotoxique de référence pour les cancers du sein, et l’épirubicine (Farmorubicine®), un analogue développé afin de diminuer les toxicités cardiaque et hématologique des anthracyclines. § les Alkylants : Le cyclophosphamide (Endoxan®). § les Antimétabolites : Le 5-fluoro-uracile est utilisé dans de nombreuses associations de chimiothérapie de première ligne. § les Poisons du fuseau : Les taxanes regroupent deux molécules, le paclitaxel (Taxol®) et le docétaxel (Taxotère®), qui agissent en inhibant la dépolymérisation des microtubules. Dans le traitement du cancer du sein, les poly-chimiothérapies sont les plus efficaces, utilisant des traitements aux modes d’actions et aux toxicités différentes. Les protocoles de chimiothérapie sont choisis en fonction du stade TNM, des facteurs pronostiques, de l’âge, des antécédents thérapeutiques et des comorbidités associées. Pour les tumeurs de bon pronostic, le standard est la réalisation de 6 cures de FEC 100 (5-FU, Epirubicine, Cyclophosphamide). Pour les tumeurs de moins bon pronostic (tumeurs localement avancées, envahissement ganglionnaire), le traitement fait appel à une association d’anthracyclines et de taxanes : trois cycles de FEC 100 suivis de trois cycles de docétaxel. 45 II. 6. 2. 2 L’hormonothérapie La particularité biologique de la glande mammaire est la grande dépendance estro-progestative de son développement et de sa différenciation terminale. Les cellules tumorales y sont également sensibles puisque près de 70% des cancers possèdent des récepteurs aux estrogènes. On parle alors de cancer hormonosensible. L’hormonothérapie agit ici en supprimant l’action stimulante des estrogènes sur les cellules tumorales, soit par blocage de la synthèse d’estrogènes, ovarienne ou surrénalienne, soit par blocage des récepteurs à l’estradiol présents à la surface des cellules tumorales. Chez la femme jeune, le tamoxifène est le traitement de référence ; chez les femmes ménopausées ce sont les inhibiteurs de l’aromatase qui sont utilisés en première intention. La durée recommandée de traitement est de cinq ans. Molécules utilisées : w Les traitements dits de « suppression ovarienne » : La suppression de la synthèse d’estrogènes ovariens peut se faire de différentes façons : par le biais de la chirurgie (ovariectomie définitive), de la radiothérapie ou par les analogues de la LHRH. Les analogues de la LH-RH sont à l’origine d’une suppression réversible de la fonction ovarienne, réalisant une « castration » transitoire. Ils sont uniquement utilisés en cas de contre-indication au tamoxifène, notamment en cas d’antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique. w Les anti-estrogènes : Ils sont représentés par les SERM dont le chef de file est le tamoxifène, un anti-œstrogène de synthèse qui se fixe sur les récepteurs cellulaires des estrogènes, empêchant de ce fait l’action des estrogènes circulants. Utilisé en traitement adjuvant, il réduit significativement le risque de rechute et augmente la survie globale. w Les inhibiteurs de l’aromatase : Si le tamoxifène a été pendant longtemps le traitement adjuvant de référence du cancer du sein hormonodépendant, les inhibiteurs de l’aromatase représentent une alternative thérapeutique chez les femmes ménopausées. Leur mode d’action passe par l’inhibition spécifique de l’aromatase, enzyme responsable de la conversion périphérique des androgènes en estrogènes, la production des androgènes étant essentiellement surrénalienne chez la femme ménopausée. Deux types de molécules existent, de structure et de mode d’action différents: les inhibiteurs irréversibles, de structure stéroïdienne (exémestane), et les inhibiteurs réversibles, non stéroïdiens (anastrazole, létrozole). 46 Ces molécules constituent actuellement l’hormonothérapie adjuvante de choix chez la femme ménopausée. Du fait d’une action partielle sur l’aromatase ovarienne, elles ne sont pas indiquées chez les femmes non ménopausées. L’anastrozole (Arimidex®) et le létrozole (Femara®) ont l’AMM en première intention, l’exemestane (Aromasine®) est utilisé en cas d’intolérance aux traitements précédents. Le choix de la classe thérapeutique à utiliser en situation adjuvante dans le cancer du sein doit tenir compte du rapport bénéfice/risque propre à chaque patiente, et des préférences personnelles, les patientes devant être informées des effets secondaires potentiels de chacun de ces traitements. II. 6. 2. 3 La thérapie ciblée Le terme « thérapeutique ciblée » désigne l’ensemble des thérapeutiques capables de cibler et d’inhiber les voies moléculaires pro-oncogéniques. [49] Le récepteur de type 2 à l’epidermal growth factor receptor (EGFR) humain (HER2) est un récepteur transmembranaire possédant une activité tyrosine kinase. Il est codé par le protooncogène HER2/neu et joue un rôle dans la régulation de la prolifération cellulaire. L’amplification ou la surexpression de ce proto-oncogène confère à la cellule tumorale un caractère plus agressif : tumeurs peu différenciées, taux de prolifération plus élevé, absence d’expression des récepteurs hormonaux. Une surexpression de ce gène est détectée dans 15 à 20 %des cancers du sein. [34-49] Le trastuzumab (Herceptin®) est un anticorps monoclonal humain dirigé contre le récepteur membranaire HER2. Il est utilisé en tant que thérapie ciblée dans les cancers du sein qui surexpriment HER2. D'un point de vue pharmacodynamique, le trastuzumab est synergique avec les taxanes et les anthracyclines mais antagoniste avec le cyclophophamide ; il est en général utilisé en traitement adjuvant pour une durée d’un an. Ce traitement est administré par voie intraveineuse, en général toutes les trois semaines. 47 III. Pourquoi et comment surveiller ? III. 1 Les objectifs de ce suivi Le nombre de femmes surveillées après traitement d’un cancer du sein a considérablement augmenté. Si l’on accepte un rapport de dix entre incidence et prévalence, il y aurait environ 500 000 femmes suivies après un cancer du sein en France. [35] Le suivi post-thérapeutique du cancer du sein permet de dépister d’éventuelles récidives le plus précocement possible. 50% des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique vont présenter une récidive dans les dix ans qui suivent le diagnostic ; dans 25 % il s’agit de récidives locales, et dans 75% de récidives métastatiques. La plupart des récidives tumorales surviennent dans les cinq premières années, des récidives très tardives étant tout de même possibles. La surveillance des femmes atteintes d’un cancer du sein reste plus que jamais d’actualité, plusieurs questions restant en suspend : quelles femmes surveiller ? qui doit surveiller ? de quelle manière et à quel rythme ? III. 2.Les différents acteurs du suivi III. 2. 1. Une prise en charge pluridisciplinaire La prise en charge du cancer du sein est pluridisciplinaire, associant radiologues, chirurgiens, gynécologues, oncologues, radiothérapeutes et médecins généralistes. Si ces derniers jouent un rôle important dans le dépistage de la maladie, ils sont également les professionnels de santé auxquels la patiente aura le plus souvent recours tout au long de sa maladie. En effet, ils sont en première ligne pour assurer un soutien psychologique, diagnostiquer une récidive locorégionale ou métastatique, dépister et traiter, dans la limite de leurs compétences, les effets secondaires des thérapeutiques utilisées et parfois même encadrer la fin de vie. La loi HPST, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, promulguée en juillet 2009, conforte le rôle « pivot » du médecin généraliste en termes de soins de premier recours, en assurant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé. III. 2. 2 L’interface ville-hôpital et l’apport des réseaux La pluridisciplinarité de la prise en charge de cette maladie nécessite une coopération entre les différents intervenants et suppose un transfert efficace d’information entre ville et hôpital. Les réseaux régionaux de cancérologie, créés par le premier Plan Cancer (mesure 29), paraissent être une solution à ce problème, en jouant le rôle d’interface ville-hôpital. Certains établissements de santé mettent en place des modalités de surveillance alternée ou déléguée et dispensent une information régulière aux médecins sur la prise en charge et le suivi de la maladie. Deux réseaux « ville-hôpital », spécialisés dans le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein, existent actuellement dans l’Est parisien, le réseau Saint-Louis réseau sein et le réseau Gynécomed. 48 L’objectif de ces réseaux est de confier le suivi de ces patientes aux médecins de ville qui le souhaitent, d’harmoniser les pratiques médicales - grâce au partage de l’information et à l’utilisation de référentiels validés - et la formation continue, et de décloisonner la ville et l’hôpital. En pratique, à l’issue du traitement initial, le médecin hospitalier propose à la patiente d’être suivie en ville dans le cadre du réseau. Une fois son consentement recueilli, elle reçoit une explication précise sur le fonctionnement du réseau. En cas de rechute ou de complication, la patiente peut être ré-adressée à tout moment vers l’hôpital d’origine pour avis ou prise en charge. III. 3 Les différentes étapes du suivi Le suivi post-thérapeutique consiste à diagnostiquer une éventuelle rechute locale, un cancer controlatéral ou une atteinte métastatique, mais aussi à prendre en charge les éventuelles complications iatrogènes, dépister et traiter les complications psychiques et aider à la réinsertion des patientes dans leur vie socioprofessionnelle. III. 3. 1 Suivi sénologique Le taux de survie à cinq ans chez les patientes traitées, en situation non métastatique, est d’environ 90 %. [36] Au cours des cinq années qui suivent le diagnostic de la maladie, le suivi sénologique peut avoir lieu en milieu hospitalier, de façon exclusive ou en alternance avec les médecins de ville (gynécologues, généralistes). Le rythme de cette surveillance clinique est de trois fois par an pendant les trois premières années, puis tous les 6 mois pendant deux ans, puis au moins une fois par an au delà. L’intensité de cette surveillance doit bien entendu être adaptée aux critères de rechute locale propres à chaque patiente. Ce suivi locorégional est à la fois clinique et radiologique. III. 3. 1. 1 Diagnostic d’une récidive locorégionale et d’un cancer controlatéral III. 3. 1. 1. 1 Surveillance clinique Le risque de récidive local est de 1% par an et est généralement continu. [36] Une surveillance régulière permet de détecter précocement une récidive locale potentiellement curable. Le pronostic de cette récidive locale est fonction de la date à laquelle elle survient par rapport au traitement de la tumeur initiale. L’examen clinique doit être rigoureux, comprenant l’inspection et la palpation du sein traité, de la cicatrice de mastectomie en cas de traitement chirurgical radical, du sein controlatéral et des aires ganglionnaires axillaires, sus et sous claviculaires. Les facteurs de risque de récidive locale doivent être connus afin d’adapter l’intensité de la surveillance, le risque de récidive étant déterminé par les caractéristiques de la tumeur (berges envahies, taille tumorale, grade histo-pronostique, composante intra-canalaire extensive), l’âge de la patiente et la présence d’un envahissement ganglionnaire en cas de mastectomie. 49 60 à 80 % des récidives locales surviennent dans la zone d’exérèse initiale de la tumeur.[39] Faire le diagnostic d’une récidive locale est d’autant plus difficile qu’elle se situe dans une zone de remaniement, plus ou moins prononcée par d’éventuelles complications postopératoires (hématome, cytostéatonécrose, lymphocèle) et séquelles post-radiques. Pouvoir disposer de l’ensemble du dossier d’imagerie est, dans cette situation, indispensable pour établir le diagnostic. La suspicion d’une récidive doit conduire à la réalisation de biopsies et d’un bilan d’extension à la recherche de lésions secondaires, environ 10 % des patientes présentant des métastases synchrones à la récidive locale. [36] Classiquement, le traitement chirurgical d’une récidive intra-mammaire est la mastectomie. Après un traitement par mastectomie, le risque de récidive sur la paroi thoracique varie de 0,5 à 1,5 % par an et de 3 % à 10 ans. [39] Ces récidives se manifestent fréquemment sous la forme de nodules de perméation, souvent multiples et confluents, enchâssés dans le muscle pectoral à proximité de la cicatrice de mastectomie, ou par des signes inflammatoires traduisant une lymphangite carcinomateuse. La récidive pariétale est généralement confirmée par l’échographie et par la réalisation de micro-biopsies en cas de récidive nodulaire et biopsie cutanée en cas de nodule de perméation. Ces patientes présentent par ailleurs un risque de 1 %, par année de suivi, de développer un cancer du sein controlatéral. On parle d’atteinte synchrone lorsque le cancer est bilatéral de façon simultanée ou avec un délai inférieur à 6 mois et métachrone si le délai qui sépare les deux diagnostics est supérieur à six mois. III. 3. 1. 1. 2 Surveillance radiologique Seule la mammographie doit être réalisée de façon systématique. L’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) mammaires ne sont pas recommandées de façon systématique au cours de la surveillance. La mammographie : La mammographie bilatérale standard comprend deux incidences de base (face, ou craniocaudale, et oblique externe) pouvant éventuellement être complétées par d’autres incidences (compression localisée, agrandissement). Dans le cadre du suivi sénologique du cancer du sein, la première mammographie, dite « de référence », se fait en général six à douze mois après la fin de la radiothérapie, les signes inflammatoires transitoires secondaires à la radiothérapie pouvant, avant ce délai, donner des résultats faussement inquiétants. La surveillance mammographique est ensuite annuelle pendant au moins dix ans, puis adaptée au cas par cas au-delà. Les clichés doivent être comparés entre eux au cours du temps afin de faciliter le diagnostic de récidive. 50 Il est par ailleurs nécessaire de connaître les divers aspects mammographiques postthérapeutiques, notamment les modifications radiologiques normales après tumorectomie et radiothérapie en raison de leur fréquence : § épaississement du plan cutané et augmentation diffuse de la densité mammaire après radiothérapie, ce phénomène régressant progressivement dans le temps, § distorsion architecturale cicatrice postopératoire, dans le foyer de tumorectomie et formation d’une § micro-calcifications d’allure bénigne, § lésions de cytostéatonécrose dans le foyer de tumorectomie. L’étiologie de la cytostéatonécrose après traitement conservateur est multifactorielle : traumatisme chirurgical, radiothérapie, son aspect étant différent selon l’ancienneté des lésions : o à un stade précoce : image claire ronde ou ovale (kyste huileux), finement cerclée, circonscrite, à contours nets. o à un stade plus tardif : apparition de calcifications fines arciformes (en coquille d’œuf) puis confluentes, formant alors des macro-calcifications. Toutes ces modifications post-thérapeutiques sont classées ACR 2 dans la classification BI-RADS. L’Echographie : Il s’agit d’un examen souvent indissociable de la mammographie, réalisée de façon quasisystématique après traitement conservateur. Elle trouve également toute son utilité dans l’exploration de la cicatrice de mastectomie et dans le diagnostic des complications post-opératoires immédiates. L’échographie dite de second look permet de mettre en évidence une anomalie diagnostiquée à l’IRM et non descellée lors de la première échographie, l’objectif étant de pouvoir réaliser des prélèvements biopsiques écho-guidés. L’IRM : L’intérêt de l’IRM dans la surveillance des cancers du sein réside dans sa sensibilité (cancers in situ et infiltrants) et sa valeur prédictive négative très élevées (> 90 %). Sa faible spécificité est cependant pourvoyeuse de nombreux faux positifs, source d’explorations complémentaires inutiles et d’anxiété pour les patientes. Ce taux de faux positifs peut être réduit en limitant la prescription de cet examen aux situations à risque élevé de cancer ou dans un contexte d’anomalie radiologique non résolue après bilan d’imagerie standard complet afin de distinguer une récidive locale d’une séquelle post-thérapeutique. Elle doit, dans l’idéal, être réalisée à distance (> 18 mois) de toute thérapeutique (radiothérapie, chimiothérapie). 51 Les principales indications de l’IRM mammaire sont : § § § § § la recherche d’une multifocalité (cancer lobulaire infiltrant), la suspicion d’une récidive locale après traitement conservateur, la discordance entre mammographie et échographie, la maladie de Paget, l’indication à la chimiothérapie néo-adjuvante et l’évaluation de la réponse à cette chimiothérapie, § le suivi des femmes porteuses d’une mutation génétique (BRCA1, 2), § l’exploration des prothèses mammaires en silicone. La TEP-TDM : Elle est indiquée dans le bilan locorégional et métastatique des tumeurs invasives, et peut également être utilisée en cas de suspicion de récidive locale ou métastatique. III. 3. 1. 2 Diagnostic d’une récidive à distance Le risque de récidive métastatique est de 3 % par an pendant les dix premières années, avec un pic trois ans après la prise en charge initiale. [36] Les sites de récidive à distance sont par ordre de fréquence l’os, le foie, le poumon, la peau, la moelle osseuse et le cerveau, avec certaines particularités cependant, liées au profil des tumeurs : les cancers lobulaires rechutant plus souvent au niveau des séreuses (estomac, ovaires), les cancers hormonosensibles donnant plus volontiers des métastases osseuses, ganglionnaires et cutanées, les tumeurs dépourvues de récepteurs hormonaux donnant des métastases hépatiques, pulmonaires et cérébro-méningées, les cancers surexprimant HER2 présentant plus fréquemment des métastases cérébrales. Les lésions osseuses, ostéolytiques, sont le plus souvent localisées au niveau du pelvis, du rachis lombaire, des côtes et du fémur. La recherche d’une atteinte métastatique passe par un interrogatoire et un examen clinique minutieux. L’examen clinique doit rechercher la présence de métastases, en particulier osseuses (douleurs, déficit neurologique, fracture), pleuro-pulmonaires (toux, dyspnée, pneumopathie), hépatiques (ictère, hépatomégalie, troubles digestifs) et du système nerveux central (déficit neurologique, céphalées, diplopie, troubles cognitifs ou du comportement). Seul l’examen clinique est recommandé, au rythme de la surveillance locorégionale. Les examens complémentaires (calcémie, bilan hépatique, dosage du CA 15.3, radiographie de thorax, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, scanner cérébral) ne doivent être prescrits qu’en présence de signes d’appel cliniques et jamais de façon systématique chez les patientes asymptomatiques. Le carbohydrate 15-3 ou CA 15-3, est un des marqueurs biologiques du cancer du sein avec l’antigène carcino-embryonnaire (ACE). La valeur seuil du CA 15-3 la plus fréquemment admise est de 30 U/mL, or ce seuil est atteint et dépassé dans 5 % de la population générale indemne de toute pathologie tumorale. Il n'est d’autre part spécifique ni de cancers ni de pathologies mammaires, son taux pouvant de ce fait être augmenté dans différentes pathologies cancéreuses 52 (ovaire, foie, appareils respiratoire et digestif) ou non (pathologies digestives inflammatoires, pulmonaires, gynécologiques). Dans le cancer du sein, le taux de CA 15-3 est tout de même corrélé au stade de la maladie. Les principaux facteurs de risque de récidive métastatique sont : § § § § § § § l’envahissement ganglionnaire, la taille tumorale, l’âge jeune, le grade histologique élevé, la présence d’emboles vasculaires péri-tumoraux, l’absence de récepteurs hormonaux, la surexpression de HER2. III. 3. 1. 3 Diagnostic et prise en charge des éventuelles complications des traitements La surveillance du cancer du sein traité ne se résume pas à la recherche d’une récidive locorégionale ou d’un cancer controlatéral. Ce champ du suivi ne saurait être dissocié de la recherche concomitante d’éventuelles complications des traitements utilisés, qu’ils soient terminés (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou en cours (hormonothérapie). Une évaluation clinique des séquelles post-thérapeutiques cutanées, au niveau du sein traité ou des aires ganglionnaires, ou fonctionnelles devrait être réalisée lors de chaque consultation. III. 3. 1. 3. 1 Complication des traitements locorégionaux III. 3. 1. 3. 1.1 Complications de la chirurgie w Complications de la chirurgie mammaire : v Chirurgie conservatrice : Bien que moins délétères, les traitements conservateurs du cancer du sein peuvent tout de même entraîner des séquelles thérapeutiques. -­‐ Séquelles post opératoires immédiates : Elles sont peu fréquentes : hématome, surinfection, lymphocèle. -­‐ Séquelles morphologiques et esthétiques : Des séquelles esthétiques peuvent survenir dans 15 à 20 % des cas après traitement conservateur du cancer du sein, souvent à distance de l’intervention chirurgicale. [6] Ce sont essentiellement des cicatrices disgracieuses, une asymétrie mammaire (déformations du sein, 53 rupture du galbe), une déformation et désorientation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les déformations sont d’autant plus marquées que le volume d’exérèse est important, et sont fonction de la localisation tumorale (plus fréquentes au niveau des quadrants inférieurs). Elles peuvent être évitées grâce au remodelage réalisé en peropératoire, après la tumorectomie, ou corrigées par les techniques de chirurgie plastique. [42] Les règles d’oncoplastie doivent donc être appliquées pour le traitement de ces tumeurs de petite taille, le versant esthétique ne devant pas être négligé par les chirurgiens sénologues. -­‐ Séquelles sensitives et douloureuses : Séquelles sensitives : La sensibilité des seins est complexe ; elle dépend de nombreux facteurs, à la fois physiologiques et psychologiques. La sensibilité tactile est la plus importante du fait de sa participation à la stimulation érogène. Des phénomènes de dysesthésie cutanée à type de picotements, de fourmillement et de brûlures peuvent être observés au moment de la repousse des rameaux nerveux sectionnés au cours de l’intervention. Séquelles douloureuses : Ce sont essentiellement des douleurs de type neuropathique. -­‐ Le lymphœdème du sein : Le lymphœdème du sein, beaucoup moins médiatisé que celui du membre supérieur, n’en demeure pas moins fréquent et invalidant. Il concernerait 30 à 40 % des patientes, en fonction des séries, ayant bénéficié d’un traitement conservateur. [40-64] Les seins volumineux sont plus prédisposés à cette complication. On distingue deux stades évolutifs : le lymphœdème précoce, postopératoire, et le lymphœdème de survenue tardive. La classification de Clarke permet une gradation clinique : [40] o Stade I : léger œdème avec épaississement cutané, le sein gardant une taille à peu près normale, o Stade II : l’œdème est plus volumineux et les pores dilatés, réalisant le tableau de « peau d’orange », dont le siège électif se situe au niveau des quadrants inférieurs. Le signe du godet apparaît par empreinte du soutien gorge. o Stade III : il est cliniquement superposable au stade II mais la douleur est au premier plan. 54 Le traitement du lymphœdème du sein fait appel au drainage lymphatique manuel et à la cryothérapie (vessie de glace) par ses effets antalgiques, anti-inflammatoires et vasoconstricteurs. La lutte contre le surpoids permet d’améliorer l’œdème et le port d’un soutien-gorge adapté de ne pas entraver le drainage du sein ainsi que la circulation de suppléance du membre inférieur. -­‐ Erysipèle du sein : Le traitement conservateur du cancer du sein peut se compliquer, dans les semaines ou les mois qui suivent l’intervention, d’un érysipèle, dont la fréquence est estimée à 4,4 % et dont l’évolution se fait souvent sur un mode récidivant. [41] Son origine est multifactorielle certains facteurs de risques étant décrits : lymphocèle, microtraumatismes, radiothérapie, diabète. Le lymphœdème semble être le facteur de risque le plus important, la stase lymphatique constituant un milieu propice au développement bactérien. v Chirurgie radicale -­‐ Complications précoces : Complications locales : Ce sont surtout des complications à type d’hématome, d’abcès, d’œdème de paroi, ou de désunion de cicatrice. L’œdème de paroi se traite par drainage lymphatique manuel selon la technique dite « en étoile », permettant un drainage vers toutes les directions où le liquide lymphatique est susceptible d’être résorbé. La mobilisation régulière de la cicatrice de mastectomie est indispensable, que ce soit au cours de mouvements de l’épaule ou manuellement, par mobilisation digitale transversale. Paralysies posturales : Elles sont décrites dans le cadre de positions peropératoires. Le bras étant en général positionné en hyper-abduction, le plexus brachial peut être déficitaire au réveil, de façon transitoire. Douleurs musculo-squelettiques : Il s’agit de contractures douloureuses des muscles trapèze ou deltoïde, secondaires à des étirements de l’épaule en période peropératoire. Les amplitudes articulaires concernées sont habituellement la rotation interne, la flexion et l’abduction. Non dépistées, elles peuvent être à l’origine d’un défaut d’utilisation de l’épaule, pouvant aller jusqu’à un véritable syndrome épaule-main ou une épaule gelée. Le traitement de ces douleurs repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) administrés par voie orale et par la réalisation de séances de rééducation scapulo-brachiale, précocement après l’intervention, initialement sous la surveillance d’un kinésithérapeute puis de façon autonome. 55 -­‐ Complications à distance : Les douleurs chroniques sont fréquentes après chirurgie carcinologique du sein. Selon les études, l’incidence des douleurs résiduelles à un an est comprise entre 20 et 50 %. [43] Douleur cicatricielle : Au cours de la réalisation d’une mastectomie, la section des filets nerveux cutanés est inévitable. Des douleurs neuropathiques peuvent alors survenir au niveau du site opératoire, dans les semaines qui suivent l’opération. Ces douleurs sont généralement traitées par application de topiques locaux ou par neurostimulation transcutanée. Douleur du sein fantôme : La perception de la présence du sein opéré après mastectomie est une sensation normale liée à la persistance d’une activité au niveau de la zone corticale représentant le sein, on parle d’hallucinose, d’algo-hallucinose si cette perception est douloureuse. Ce phénomène touche 13 à 17 % des patientes opérées et survient dans les trois mois qui suivent l’intervention. [44] Sa prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux, plus rarement à la neurochirurgie, par stimulation corticale. 56 w Complications de la chirurgie axillaire : -­‐ Complications précoces : • Retard de cicatrisation locale et infections souvent favorisées par la présence de comorbidités (obésité, diabète). • La Lymphorrhée : Elle est définie par un écoulement persistant de lymphe. Il s’agit d’une complication difficilement évitable, liée au fait que les canaux lymphatiques sont dépourvus de membrane basale et que leur ligature ne peut empêcher l’extravasation de lymphe en amont. Contrairement au sang, la lymphe n’a aucune tendance à coaguler, elle va ainsi remplir les espaces de décollement et entrainer une désunion de la cicatrice en l’absence de drainage aspiratif au niveau de l’aisselle. La lymphorrhée est aggravée par la mobilisation précoce et intempestive de l’épaule, l’âge élevé, l’obésité, l’hypertension artérielle et par des sein volumineux. La Lymphocèle : • Il s’agit du comblement de l’espace de décollement chirurgical par de la lymphe, pouvant générer un épanchement lymphatique de la région axillaire. C’est la première complication d’une lymphorrhée mal drainée ; elle survient dans 9 à 40 % des cas. [31-40] Le principal risque étant infectieux, le traitement consiste en une ponction évacuatrice rapide à l’aiguille, suivie de l’application d’un pansement compressif, la rééducation active devant être suspendue. L’évolution peut se faire vers la fibrose en l’absence de traitement, l’aspect clinique étant alors celui d’une masse axillaire plus ou moins volumineuse. • Le déficit fonctionnel de l’épaule: Il s’agit essentiellement d’une limitation des amplitudes articulaires (abduction, antépulsion) et de l’enraidissement de l’épaule, secondaires à la cicatrisation du curage axillaire et à la relative immobilisation du membre supérieur laissé au repos. Cette limitation fonctionnelle s’installe le plus souvent en post-opératoire immédiat et peut se chroniciser, entrainant alors une altération de la qualité de vie et des difficultés sur le plan professionnel. La rééducation post-opératoire précoce, en l’absence de contre indication, permet de conserver ou de restaurer les amplitudes articulaires du membre supérieur, de limiter le risque de survenue de complications lymphatiques et de mobiliser la cicatrice de curage axillaire. L’auto-rééducation est indispensable et quotidienne, débutant dès la sortie d’hospitalisation. 57 • Les thromboses lymphatiques superficielles : Elles se présentent sous la forme de rétractions douloureuses rectilignes sous-cutanées, pouvant siéger au niveau du creux axillaire et au pli du coude, réalisant alors le signe de la corde de guitare. [40] Elles apparaissent généralement dans les semaines qui suivent l’intervention, parfois plus précocement. Un drainage lymphatique manuel précoce et spécialisé, réalisé avec la pulpe des doigts, permet d’éviter la survenue d’une raideur et d’une perte de la fonction de l’articulation. -­‐ Complications à distance : • Le lymphœdème du membre supérieur: Il s’agit d’une augmentation de volume du membre supérieur du fait d’une insuffisance lymphatique. Il reste la complication majeure du curage axillaire mais peut également survenir après réalisation de la technique du ganglion sentinelle. Le délai d’apparition du lymphœdème est variable, la médiane de survenue étant de deux ans. Les facteurs de risque de survenue du lymphœdème sont le curage axillaire, et notamment le nombre de ganglions prélevés, la radiothérapie externe, le surpoids, le type de chirurgie et la réalisation de « piqûres » sur le membre dans les huit jours qui suivent l’intervention chirurgicale. Le lymphœdème débute en général au niveau proximal puis descend progressivement vers la main, le phénomène inverse étant possible mais plus rare. Lors de la phase d’installation, les patientes peuvent ressentir une tension cutanée puis une lourdeur et une fatigabilité du membre supérieur. La présence de douleurs doit faire rechercher un autre diagnostic de type plexopathie, pathologie de l’épaule ou syndrome du canal carpien. La survenue d’un syndrome du canal carpien peut par ailleurs être secondaire au lymphœdème, le traitement chirurgical étant alors possible, dans les mêmes conditions qu’en l’absence de lymphœdème. Les principales mesures préventives sont le contrôle du poids, le maintien d’une activité physique quotidienne afin de ne pas déconditionner le membre supérieur, la rééducation précoce de l’épaule et le massage de la cicatrice, afin d’éviter les adhérences. Une fois le lymphœdème installé, le traitement, essentiellement physiothérapique, consiste à réduire le volume du bras par la réalisation de bandages peu élastiques multicouches quotidiens pendant une à quatre semaines puis en traitement d’entretien. Le drainage lymphatique manuel est surtout utile en cas de lymphœdème proximal (sein, thorax). Le maintien du volume réduit après bandages nécessite le port d’une compression élastique quotidienne (manchon). Les principales complications du lymphœdème sont psychologiques, fonctionnelles, infectieuses (érysipèle), ou tumorales (maladie de Stewart Treves ou lymphangiosarcome du bras). 58 Douleurs chroniques : Situé à proximité du plexus brachial, il est aisé d’imaginer la multiplicité des potentielles lésions du système nerveux périphérique pouvant survenir au cours du curage axillaire. o le syndrome douloureux post-mastectomie (SDPM) ou syndrome postdissection axillaire : • La fréquence de ce syndrome est de l’ordre de 20 à 60 % et son origine est multifactorielle. [31] Il fait généralement suite à une lésion du deuxième nerf inter-costo-brachial, qui naît d’une branche perforante latérale du deuxième nerf intercostal, assure l’innervation sensitive du creux axillaire et est anastomosé avec le nerf cutané médial du bras qui innerve la peau de la face médiale du bras. Ce nerf sensitif peut être lésé par un simple étirement peropératoire, mais c’est essentiellement au cours du curage ganglionnaire axillaire qu’il est le plus exposé et donc à risque d’être sectionné. La section de ce nerf est à l’origine de douleurs neuropathiques axillaires, mais également thoraciques et brachiales, du fait des anastomoses décrites précédemment. Le diagnostic du SDPM repose sur les critères de Watson, purement cliniques : § douleur de type neuropathique, homolatérale, thoracique antérieure et/ou axillaire et/ou siégeant à la partie supérieure et antéro-interne du bras, § allodynie et/ou d’une hyperesthésie et/ou de paresthésies, § évoluant depuis au moins 3 mois. Les examens complémentaires ne sont justifiés qu’en cas de doute diagnostique, en particulier pour éliminer un diagnostic différentiel : compression plexique, hématome axillaire, lymphocèle, infection locale, récidive locale ou locorégionale ganglionnaire, névralgie cervico-brachiale. La prise en charge thérapeutique du SDPM doit être la plus précoce possible, les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie mammaire associée à un curage axillaire devant faire l’objet d’une attention toute particulière lors du suivi. Traitement du SDPM : o Traitement médicamenteux : -­‐ Les antidépresseurs ont une action sur le fond douloureux permanent. L’amitriptyline est l’antidépresseur tricyclique le plus souvent prescrit en première intention. La venlafaxine est également efficace dans le traitement de ce type de douleurs -­‐ Les antiépileptiques sont efficaces sur la composante paroxystique. La gabapentine est l’une des molécules les plus étudiées dans cette situation. -­‐ Le tramadol. -­‐ Les traitements locaux (lidocaïne, capsaïcine) peuvent être utiles si la surface cutanée douloureuse reste limitée, notamment en cas d’intolérance médicamenteuse ou d’allodynie. 59 En cas de réponse insuffisante après une prise en charge bien conduite, les patientes doivent être adressées vers un centre antidouleur. o Traitement physique : Il fait appel au drainage lymphatique manuel, technique de référence pour ses effets antioedemateux, antalgique, anti-inflammatoire et sédatif. Les premières séances s’intéressent uniquement au thorax, en commençant par les faces antérieure et postérieure de l’hémithorax controlatéral à la chirurgie, afin de traiter l’oedème thoracique à distance des zones d’allodynie. Le rapprochement vers l’hémithorax homolatéral se fait de façon très progressive. Une fois l’œdème thoracique réduit de manière satisfaisante et le contact supportable pour la patiente, le drainage devient plus complet, comprenant à chaque séance le drainage du thorax et du membre supérieur homolatéral. • Douleurs liées aux autres lésions nerveuses : Ce sont essentiellement les atteintes des nerfs intercostaux et du plexus brachial. 60 III. 3. 1. 3. 1. 2 Complications de la radiothérapie Si la radiothérapie a prouvé son efficacité en termes de diminution des taux de mortalité et de récidive, elle reste responsable d’une morbidité non négligeable. w Effets secondaires précoces : -­‐ Réactions cutanées : Par analogie aux brûlures, on peut distinguer trois degrés d’intensité croissante pour les radioépithélites. § Radio-épithélite du premier degré ou érythème : Il s’agit d’un érythème net, homogène, parfois associé à un œdème, - rapidement régressif à l’arrêt du traitement - à une desquamation, à une dépilation transitoire et, parfois, à une pigmentation post-inflammatoire plus ou moins prolongée. La ré-épithélialisation débute en général sept à dix jours après la fin de l’irradiation. Cette complication cutanée survient dans plus de 50 % des cas et apparaît dès que la dose totale dépasse 10 à 12 Gy, chez les sujets de phototype clair notamment. [45] Elle est quasi-constante au cours de la troisième semaine de traitement, pour une dose cumulée de 25 à 30 Gy. § Radio-épithélite exsudative : Elle peut faire suite au stade précédent si l’irradiation est poursuivie, survenant plus volontiers lorsque le sein est volumineux et ptosé. Elle est caractérisée par une érosion suintante et douloureuse débutant fréquemment au niveau du sillon sous mammaire. La cicatrisation est progressive, pouvant laisser des séquelles à type de troubles de la pigmentation (hyper ou hypochromie). Le meilleur traitement de ces complications cutanées aiguës consiste en une prévention rigoureuse. Il est en effet nécessaire d’informer les patientes sur les diverses précautions à prendre et notamment sur la nécessité d’utiliser des savons naturels sans parfums ni alcool, d’éviter les crèmes et les déodorants ainsi que les vêtements en matières synthétiques. L’exposition solaire doit également être limitée. En ce qui concerne les radio-épithélites du premier degré, le traitement consiste en des soins locaux (hygiène rigoureuse, pommades émollientes). Dans certaines situations, le recours aux dermocorticoïdes en cure courte peut s’avérer nécessaire. Le stade de radio-épithélite exsudative impose l’arrêt de l’irradiation mammaire. L’utilisation d’antiseptiques doux ou de colorants asséchants, associés à des tulles à base de corticoïdes, permet de contrôler l’inflammation locale et les exsudats. Un traitement à base de vaseline peut ensuite être utilisé. 61 § Radio-épithélite nécrosante : Cette complication rare apparaît surtout en cas d’irradiation accidentelle massive et brutale. Elle se manifeste par un érythème cutané douloureux, prurigineux, parfois cartonné, voire ecchymotique, associé à des phlyctènes et à des ulcérations nécrotiques. La cicatrisation est lente et laisse souvent des séquelles. -­‐ Oesophagite : Elle apparaît à la deuxième semaine de traitement, lorsque l’œsophage est inclus dans le champ d’irradiation, et se manifeste par une dysphagie plus ou moins importante. Elle cicatrise plus rapidement que la radio-épithélite et peut être traitée par l’administration d’antiacides. -­‐ Pneumopathie aiguë : Elle peut survenir deux à quatre mois après la fin de la radiothérapie. Souvent asymptomatique et de découverte fortuite, elle peut tout de même s’accompagner de signes fonctionnels (toux, dyspnée, fièvre). Un tableau de pneumopathie interstitielle diffuse peut survenir dans les cas les plus sévères. -­‐ Fatigue : Avec une prévalence de 70 à 100 %, la fatigue est un symptôme extrêmement fréquent en oncologie, notamment au cours de la phase thérapeutique et en particulier pendant la radiothérapie. [46-60-61] La fatigue liée au cancer est un « symptôme subjectif et désagréable, intégrant l’ensemble des sensations corporelles, allant de la lassitude à l’exténuation, créant un état général tenace affectant les capacités de fonctionnement normal de l’individu ». Elle est très souvent multifactorielle, pouvant être liée à la maladie en elle-même mais également aux effets secondaires des traitements (chimiothérapie, radiothérapie). Du fait de son important retentissement sur la qualité de vie des patientes, la fatigue doit être systématiquement recherchée. w Effets secondaires tardifs : -­‐ Séquelles cutanées et sous-cutanées : Les séquelles de la radiothérapie deviennent visibles en moyenne un an après le traitement et progressent pendant les cinq premières années. 62 § Les dyschromies : L’exposition à de faibles doses, en particulier s’il s’agit d’irradiations répétées, provoque une pigmentation cutanée. Cette pigmentation s’explique par une augmentation du nombre de mélanocytes, de l’activité tyrosine kinase dans les cellules et du transfert de la mélanine vers les cellules épidermiques. Des doses d’irradiation plus élevées détruisent les mélanocytes, provoquant alors une dépigmentation. § Dépigmentation, déformation et désorientation de la plaque aréolo-mamelonnaire. § L’asymétrie mammaire : La fibrose du tissu sous-cutané peut être responsable d’une rétraction du sein, source d’asymétrie mammaire, de déformation et d’induration. La rétraction du sein s’installe essentiellement lors des trois premières années suivant le traitement puis se stabilise. § Les radiodermites : Elles apparaissent dans un délai variable, en moyenne vingt ans. On décrit trois stades évolutifs : o Radio-dystrophie, associant à des degrés divers, télangectasies, dyschromies, dépilation, atrophie et sécheresse cutanée. o Radiodermite scléro-atrophique, caractérisée par une sclérose importante, allant jusqu’au tissu sous-cutané, avec rétractions et adhérences aux plans profonds et risque de compressions vasculo-nerveuses. o Radionécrose tardive, caractérisée par la survenue d’ulcérations douloureuses et profondes. Aux stades radio-dystrophique et scléro-atrophique l’application de pommades émollientes peut être utile. En cas d’ulcérations superficielles, la cicatrisation se fait par l’application de pansements hydro-cellulaires. Au stade de radionécrose, le traitement chirurgical s’avère souvent nécessaire. -­‐ Lymphœdème du membre supérieur : Surtout après irradiation axillaire. -­‐ Toxicité pulmonaire : L’atteinte pulmonaire post-radique est devenue rare avec les techniques d’irradiation actuelles. Elle se manifeste par une dyspnée et une altération progressive des fonctions respiratoires secondaires à la sclérose. Un syndrome interstitiel peut être visible à la radiographie de thorax. 63 -­‐ Fractures costales : Elles restent rares, même si le cancer du sein est la première cause de fracture costale d’origine radique. -­‐ Toxicité cardiaque : Essentiellement : cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque et valvulopathies. Cette toxicité survient en cas d’irradiation de la chaîne ganglionnaire mammaire interne à des doses élevées. -­‐ Artériopathie post-radique : C’est une complication rare. -­‐ Cancer radio-induit : L’incidence des cancers radio-induits est très faible. Il s’agit de cancers de type histologique différent du cancer primitif : cancer du poumon, de l’œsophage, leucémie, sarcome des tissus mous. Les sarcomes radio-induits ont un mauvais pronostic, leur diagnostic étant souvent fait à un stade tardif et leur localisation fréquemment située dans des régions inaccessibles à la chirurgie. -­‐ Dysthyroïdie radio-induite : Il s’agit en général d’une hypothyroïdie, secondaire à l’irradiation des aires ganglionnaires sus et sous-claviculaires. Une surveillance biologique régulière permet de dépister les formes infra-cliniques. -­‐ Toxicité neurologique : les plexopathies radiques La radiothérapie exerce une toxicité directe sur les terminaisons du plexus brachial entrainant une dégénérescence wallérienne par sclérose du tissus conjonctif neural et atteinte de la vascularisation du nerf. La fibrose secondaire qui en résulte réalise une compression, accentuant le déficit neurologique. Les manifestations cliniques débutent souvent par une atteinte distale, notamment dans le territoire du nerf ulnaire. § Plexopathie précoce transitoire : Son incidence est comprise entre 1,2 et 1,6 % des cancers du sein traités par radiothérapie, les premiers symptômes apparaissant généralement entre 2 et 14 mois. [31] La phase d’installation se manifeste par des paresthésies touchant l’avant bras et la main, associées à des douleurs de type neuropathique. 64 L’apparition ou l’aggravation d’un déficit moteur caractérise la phase d’état, pouvant durer trois à six mois. L’électromyogramme (EMG) retrouve alors un bloc de conduction au niveau du plexus brachial. L’évolution est progressivement favorable, confirmée par l’EMG, des paresthésies séquellaires pouvant cependant persister. § Plexopathie tardive progressive : Le délai moyen d’apparition des premiers symptômes est de quarante mois, pouvant se prolonger jusqu’à vingt ans. [31] Les manifestations cliniques débutent par des paresthésies et des douleurs neuropathiques modérées. Les troubles moteurs s’installent secondairement, s’aggravant progressivement. La présence d’une plexopathie peut aggraver un lymphœdème du membre supérieur déjà présent. Le traitement de ces complications est préventif (contrôle des paramètres de la radiothérapie et éviction de charges lourdes) et symptomatique. Le traitement chirurgical ne donne pas de bons résultats. Une récidive métastatique de la maladie peut également se manifester par une atteinte plexique. Elle constitue le principal diagnostic différentiel. III. 3. 1. 3. 2 Complications des traitements systémiques III. 3. 1. 3. 2. 1 Complications de la chimiothérapie w Liées à la voie d’abord (cathéter veineux central, chambre implantable): -­‐ Infection, -­‐ Complications thromboemboliques, -­‐ Nécrose cutanée par extravasation de solutés cytotoxiques w Liées aux chimiothérapies elles-mêmes : Il existe plusieurs types de toxicités liées à la chimiothérapie : la toxicité par effet antiprolifératif, la toxicité spécifique au type de drogue et la toxicité retardée. 65 v Toxicité précoce : -­‐ Fatigue -­‐ Prise de poids -­‐ Toxicité par effet antiprolifératif : La chimiothérapie est toxique pour les tissus se renouvelant rapidement : moelle osseuse, muqueuses, peau, phanères, gonades. • Toxicité cutanéo-muqueuse et des phanères : § Erythrodysesthésie palmo-plantaire ou « syndrome mains-pieds » : Il s’agit d’une réaction inflammatoire caractérisée par une fragilité micro-vasculaire au niveau des mains et des pieds. Elle survient en moyenne 5 à 8 semaines après le début du traitement, les principales molécules responsables étant le 5-FU, les taxanes et les anthracyclines. Cliniquement, ce syndrome se manifeste par des paresthésies douloureuses, à type de piqûres ou de brûlures intenses, au niveau des extrémités, entrainant des difficultés à la marche et à la réalisation des gestes fins. [47] La peau devient érythémateuse, œdémateuse ou pigmentée, et peut parfois desquamer (photo 1). L’intensité des douleurs est souvent telle que l’arrêt prématuré de la chimiothérapie s’avère nécessaire. Peu de traitements sont efficaces sur ces douleurs. L’acupuncture qui obtient certains résultats semble être une voie prometteuse. Photo 1 : syndrome mains-pieds. § Alopécie : L’alopécie est l’un des effets secondaires les plus redoutés de la chimiothérapie. Touchant l’un des symboles de la féminité elle peut entrainer une profonde altération de l’image corporelle, au même titre que la mastectomie. 66 Quasi systématique, la perte des cheveux débute généralement à partir de la deuxième semaine de traitement pour être quasiment complète en 4 à 8 semaines et pendant toute la durée de la chimiothérapie. L’alopécie est en générale réversible, la repousse débutant dès la quatrième semaine suivant la fin du traitement. Lors de la repousse, l’aspect et la couleur des cheveux peuvent être modifiés. Les molécules les plus alopéciantes, dans le cadre du cancer du sein, sont le cyclophosphamide, la doxorubicine et les taxanes, ces derniers pouvant également être responsables d’une chute des cils, des sourcils ainsi que des poils pubiens. § Troubles unguéaux : o onychodystrophie liée au taxotère® et qui peut être prévenue par l’application de vernis protecteur et le port de gants réfrigérés, o douleurs, o troubles de la pigmentation. • Toxicité muqueuse : § La mucite : Cette destruction des cellules muqueuses épithéliales se révèle, au niveau oro-pharyngé, par des ulcérations de petite taille pouvant évoluer en plaques confluentes entrainant alors un risque de surinfection voire de dénutrition. Le 5-FU et la doxorubicine sont les molécules les plus incriminées. La réalisation de bains de bouche associant bicarbonate, antifongique et antalgiques permet de limiter la survenue de ces lésions. A visée curative, le traitement associe un pansement digestif, des bains de bouches et des antalgiques, une hospitalisation pouvant parfois s’avérer nécessaire. § Troubles digestifs : o Nausées et vomissements : Malgré le fait que les traitements préventifs et curatifs des nausées et vomissements chimioinduits aient beaucoup progressé ces dernières années, ces effets secondaires persistent à altérer la qualité de vie des patientes et leur adhésion aux traitements. Le délai d’apparition permet de classer ces troubles en quatre catégories : -­‐ précoces, au cours des 24 heures qui suivent la perfusion ; -­‐ retardés, débutant plus de 24 heures après l’administration du traitement et pouvant persister pendant plusieurs jours ; -­‐ anticipatoires, débutant deux à trois jours avant la cure ; -­‐ différés, survenant plusieurs jours après la cure et souvent en lien avec un effet secondaire : mucite oesophagienne ou gastrique. 67 Le traitement de ces symptômes fait appel au métoclopramide. En cas de nausées et de vomissements différés on utilise les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques HT3, ou sétrons, ou les corticoïdes. En cas de nausées et de vomissements aigus ou retardés on peut avoir recours aux antagonistes de la substance P. Ces traitements nécessitent souvent d’être associés, par exemple : métoclopramide, sétrons et corticoïdes. En cas de vomissements mal contrôlés, il est possible d’utiliser des neuroleptiques tels que la chlorpromazine (Largactil®) ou l’halopéridol (Haldol®), les benzodiazépines pouvant être utiles pour le traitement des nausées et vomissements anticipatoires. o Diarrhées et constipation : Des diarrhées peuvent être rencontrées sous taxotère® et 5-FU, la constipation étant, quant à elle, le plus souvent liée aux traitements associés (morphiniques, antiémétiques). • Toxicité hématologique : La leucopénie avec neutropénie est fréquente dans les suites d’une cure de chimiothérapie, le nadir se situant entre sept et quinze jours après la cure. Elle est généralement de courte durée et son intensité varie en fonction de la molécule utilisée. Une discrète leucopénie résiduelle post-chimiothérapie sans conséquence peut parfois être observée. • Gonadotoxicité : Une aménorrhée chimio-induite est retrouvée chez 60 à 100 % des femmes non ménopausées, la fréquence et la durée de cette aménorrhée dépendant essentiellement de l’âge et du type de chimiothérapie utilisée. [48] Cette gonadotoxicité de la chimiothérapie se manifeste par des symptômes de survenue rapide (aménorrhée, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, dyspareunies, troubles de l’humeur, troubles du sommeil) et retardée, liés à une carence prolongée en estrogènes (ostéoporose, complications cardio-vasculaires). Les alkylants sont les molécules les plus incriminées, leur toxicité étant dose-dépendante et fonction de l’âge de la patiente. Le cyclophosphamide induit, quant à lui, une diminution du stock folliculaire et une fibrose du tissu ovarien, responsables d’une ménopause prématurée. L’effet délétère n’étant pas immédiat, la fonction ovarienne peut persister pendant quelques mois ou années après la fin du traitement. Une information claire sur les effets gonadotoxiques de la chimiothérapie doit être délivrée aux patientes jeunes avant le début du traitement, afin de leur permettre de prendre les dispositions nécessaires en cas de désir de grossesse ultérieure (cryopréservation). -­‐ Œdèmes : Localisés ou généralisés, on les rencontre surtout chez les patientes sous taxotère®. Une prémédication systématique par corticoïdes permet de limiter leur survenue. 68 -­‐ Cardiotoxicité : Angor et infarctus peuvent être observés sous anthracyclines et 5FU, troubles du rythme et de la conduction sous anthracyclines et paclitaxel. Les anthracyclines sont également responsables de cardiomyopathies pouvant se compliquer d’une insuffisance cardiaque irréversible, cette toxicité étant dose-dépendante et cumulative. L’utilisation d’anthracyclines et de 5-FU nécessite une surveillance régulière de la fonction cardiaque pendant toute la durée du traitement, la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) étant mesurée toutes les trois cures en général, jusqu’à la dose cumulée de 450 mg/m2 pour la doxorubicine. Ces complications cardiaques peuvent quelquefois apparaître plusieurs années après la fin du traitement. En l’absence de symptôme cardiaque et de facteur de risque particulier, une consultation de cardiologie comprenant un électrocardiogramme et une échocardiographie est souhaitable à six mois de la fin de la chimiothérapie, puis de façon plus espacée : une fois par an pendant cinq ans puis tous les deux ans. Il n’existe actuellement pas de recommandation officielle concernant ce suivi. -­‐ Neuropathies périphériques : La toxicité neurologique du cyclophosphamide et du 5-FU s’exprime sous la forme d’une polyneuropathie de survenue précoce, touchant les grosses fibres sensitives et régressant généralement en quelques mois. v Toxicité tardive : Outre les manifestations immédiates directement liées à l’administration du traitement, la chimiothérapie est également responsable d’une toxicité cumulative d’expression retardée. -­‐ Troubles cognitifs : La chimiothérapie, indépendamment des doses et des protocoles utilisés a des effets délétères sur la mémoire et peut altérer la capacité de concentration. -­‐ Cancers secondaires : Leucémie aiguë myéloïde et myélodysplasie peuvent survenir dans une période de deux à dix ans après la fin d’une chimiothérapie à base d’alkylants. 69 III. 3. 1. 3. 2. 2 Complications de l’hormonothérapie w Effets secondaires des anti-estrogènes : -­‐ Prise de poids, bouffées de chaleur : La prise de poids est une complication retrouvée dans un cas sur deux, très certainement d’origine multifactorielle (effets secondaires des traitements, désorganisation du rythme de vie habituel). La promulgation de conseils hygiéno-diététiques et la surveillance régulière du poids font partie intégrante du suivi de ces patientes. Chez les femmes non ménopausées, le tamoxifène agit comme un anti-œstrogène, à l’origine de l’apparition d’un syndrome climatérique. Chez les femmes ménopausées, il exerce un effet protecteur « œstrogène-like » sur le tissu osseux, en agissant comme agoniste des récepteurs aux estrogènes. -­‐ Leucorrhées -­‐ Troubles hépatiques : Perturbations du bilan hépatique, stéatose hépatique, hépatite. -­‐ Troubles oculaires : Uvéite, kératite, baisse de l’acuité visuelle, rétinopathie. -­‐ Cancer de l’endomètre : La prédominance d’un effet « œstrogène-like » paradoxal du tamoxifène au niveau endométrial peut être à l’origine de diverses pathologies de l’endomètre telles que : polypes, parfois de haut grade de malignité, hyperplasie, adénocarcinome et plus rarement sarcomes. On estime que le risque d’adénocarcinome est augmenté d’un facteur de l’ordre de 2 à 3 chez les femmes ménopausées. [50] La surveillance à effectuer n’est pas clairement définie. De surcroît, le tamoxifène pouvant induire une atrophie glandulo-kystique se manifestant échographiquement par un aspect d’endomètre épaissi, l’échographie pelvienne ne constitue pas un bon examen pour cette surveillance. Au contraire, souvent source d’inquiétude, elle conduit à la réalisation d’examens invasifs inutiles (IRM, hystéroscopie). La recherche de métrorragies à l’interrogatoire couplée à un examen clinique gynécologique régulier constitue la base du suivi des patientes sous tamoxifène, une hystéroscopie devant être réalisée au moindre doute. 70 -­‐ Tératogénicité et induction de l’ovulation: Ces complications justifient, à double titre, la nécessité d’une contraception efficace chez les femmes non ménopausées. -­‐ Augmentation modérée du risque thromboembolique et d’accidents vasculaires cérébraux : Le tamoxifène entraine une diminution de l’activité de l’antithrombine III. Cette complication reste néanmoins rare. w Effets secondaires des inhibiteurs de l’aromatase : Le profil des effets indésirables des inhibiteurs de l’aromatase est très différent de celui du tamoxifène. -­‐ Arthralgies et douleurs musculo-tendineuses : L’origine précise de ces douleurs est mal connue ; elles surviennent souvent précocement, après quelques semaines de traitement. Elles sont en général périphériques et péri-articulaires touchant par ordre de fréquence décroissante, les mains, les poignets, les genoux, le rachis lombaire et les épaules. L’imagerie est souvent pauvre et le bilan biologique généralement normal, sans syndrome inflammatoire ni anomalie immunologique. Le traitement de ces douleurs est essentiellement symptomatique et doit être débuté précocement. Il relève des antalgiques ou des AINS, par voie locale ou générale, qui suffisent souvent à soulager les formes mineures. Une infiltration locale d’un dérivé cortisonique peut être utile dans le traitement des formes rebelles, tout comme l’utilisation de corticoïdes per os. Ces douleurs régressent en moins de six mois pour la moitié des patientes. En cas d’échec des traitements symptomatiques, l’inhibiteur de l’aromatase peut être changé, l’arrêt du traitement pouvant toutefois être nécessaire dans 5 % des cas. Un avis rhumatologique peut être utile en cas de persistance des symptômes à l’arrêt du traitement ou en présence d’anomalies radiologique ou biologiques, afin d’éliminer un rhumatisme inflammatoire, susceptible d’apparaître lors de la mise en route du traitement. -­‐ Risque osseux : La baisse du taux d’estrogènes occasionnée par ces traitements expose à une diminution rapide de la masse osseuse et à un risque de fracture. Une évaluation du risque ostéoporotique doit idéalement être effectuée pour chaque patiente, avant le début du traitement, en recherchant d’éventuels facteurs de risque d’ostéoporose : § § § § indice de masse corporelle (IMC) < 18 kg/m2 ; tabagisme actif; antécédent d’hypogonadisme : anorexie mentale, retard pubertaire, aménorrhée prolongée, traitement par agonistes de la LHRH ; antécédents personnels ou familiaux de fracture ostéoporotique ; 71 § § § corticothérapie prolongée ; pathologies générales et endocriniennes à risque: hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, syndrome de Cushing, insuffisance rénale ; ménopause précoce. Une ostéodensitométrie « de référence » doit également être réalisée, pour toutes les patientes, avant la mise en route du traitement. En l’absence d’ostéoporose (Tscore > -2,5), d’ostéopénie (Tscore > -1) et de facteur de risque personnel, aucun traitement anti-ostéoporotique n’est nécessaire. Un contrôle est cependant souhaitable 18 à 24 mois plus tard. En cas d’ostéopénie associée à des facteurs de risque, un traitement anti-ostéoporotique à visée préventive doit être proposé, notamment par des bisphosphonates. En présence d’ostéoporose (Tscore ≤ -2,5) ou d’antécédent de fracture ostéoporotique avant l’initiation du traitement, l’indication à débuter un traitement visant à réduire le risque fracturaire est formelle. Un bilan étiologique minimaliste, à la recherche d’une ostéoporose secondaire, doit être réalisé : bilan phosphocalcique, 25OHD3, parathormone (PTH), électrophorèse des protéines (EPP) ; la découverte d’une ostéoporose d’origine secondaire nécessitant alors une prise en charge spécifique. Les bisphosphonates sont les plus puissants inhibiteurs de la résorption osseuse utilisés en pratique clinique. Ils constituent le traitement anti-ostéoporotique de première intention, en prise quotidienne (alendronate 10 mg, risédronate 5 mg), hebdomadaire (alendronate 70 mg, risédronate 35 mg) ou mensuelle (ibandronate 150 mg). Ces molécules sont contre-indiquées en cas d’oesophagite et d’insuffisance rénale. Leur prise doit avoir lieu en dehors des repas, la position debout ou assise devant être maintenue pendant au moins 30 minutes, afin d’en favoriser l’absorption et de prévenir le risque d’oesophagite. D’autres anti-ostéoporotiques peuvent être utilisés comme le Ranélate de Strontium en prise quotidienne de 2 grammes, ou encore la parathormone. Il convient également de supplémenter les patientes en vitamine D pendant les mois de faible ensoleillement, une carence en vitamine D non supplémentée limitant l’efficacité des bisphosphonates. Le maintien d’un apport calcique suffisant, équivalent à un gramme par jour, ainsi qu’une activité physique régulière comme la marche sont également vivement conseillés. -­‐ Prise de poids -­‐ Bouffées de chaleur 72 -­‐ Dyslipidémie : L’élévation du cholestérol, en particulier des LDL, est fréquente sous anti-aromatases, ces molécules bloquant le métabolisme de l’androstenedione et de la testostérone, eux mêmes dérivés du cholestérol. Un bilan lipidique doit être réalisé avant la prescription d’un traitement par anti-aromatases et répété à 6mois puis de façon annuelle. Il est préférable de poursuivre le traitement en cas de dyslipidémie initiale modérée ou d’élévation des LDL sous anti-aromatase, la prise en charge médicamenteuse des troubles du métabolisme lipidique sous inhibiteurs de l’aromatase étant identique à celle réalisée dans la population générale. III. 3. 1. 3. 2. 3 Toxicité de la thérapie ciblée La tolérance du trastuzumab est généralement bonne, des réactions d’hypersensibilité pouvant survenir comme pour tous les traitements à base d’anticorps monoclonaux. La potentielle toxicité cardiovasculaire de ce traitement (hypotension, diminution de la fraction d’éjection ventriculaire, cardiomyopathie avec insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme à type de bradycardies), nécessite cependant la mise en place d’une surveillance rigoureuse. Une évaluation écho-cardiographique avec mesure de la FEVG est systématiquement réalisée avant le début du traitement, puis renouvelée tous les 3 mois pendant toute sa durée et à 6, 12 et 24 mois après l’arrêt du traitement. Si des signes de toxicité cardiaque sont diagnostiqués au cours du traitement, la surveillance cardiaque sera renforcée, toutes les six à huit semaines. Une FEVG inférieure à 50 % ou ayant diminué d’au moins 10 %, impose alors de suspendre le traitement pour une durée de trois semaines. En cas d’aggravation ou en l’absence d’amélioration de la FEVG après ce délai, l’arrêt du traitement doit être envisagé, à moins que le bénéfice individuel attendu pour le patient soit supérieur aux risques encourus. 73 III. 3. 2 Suivi psychologique Au cours de sa prise en charge, une femme atteinte d’un cancer du sein est amenée à traverser des moments particulièrement difficiles tant sur le plan physique que psychique : annonce du diagnostic, début des traitements et de leurs effets secondaires, annonce d’une récidive. L’annonce du diagnostic de cancer génère un profond bouleversement dans la trajectoire de vie de chaque individu, remettant en cause le fantasme d’immortalité propre à chacun. La qualité de cette annonce conditionne l’acceptation de la maladie par la patiente et le bon déroulement du traitement. Les répercussions psychiques du cancer du sein sont donc d’une part liées à la maladie en ellemême et à la connotation funèbre qu’elle véhicule, mais aussi à l’organe qui est ici touché et à toute la symbolique qu’il véhicule : identité féminine, sexualité, maternité. III. 3. 2. 1 Répercussions psychiques du cancer du sein Environ un quart des femmes traitées pour un cancer du sein vont présenter des troubles d’ordre psychologique. [67] Ces réactions psychologiques peuvent être très diverses, le plus souvent de type réactionnel. L’adaptation psychologique à la maladie et aux traitements dépend de la personnalité de la patiente, de ses ressources psychologiques, du soutien médical, familial et social qu’elle peut recevoir, et enfin du stade de la maladie. III. 3. 2. 1. 1 Facteurs de risque de survenue d’une complication psychique Il est important de les connaître afin de pouvoir repérer les patientes à risques. o antécédent personnel de syndrome dépressif ; o âge jeune ; o isolement socio-familial et précarité financière ; o agressivité des traitements reçus (mastectomie, chimiothérapie) ; o retentissement fonctionnel de la maladie et des traitements ; o mauvais contrôle des symptômes ; o prise de poids ; 74 III. 3. 2. 1. 2 Principaux troubles psychiques rencontrés Le cancer du sein doit être considéré comme une situation particulièrement à risque sur le plan psychique, les patientes étant exposées à des complications psychologiques, voire psychiatriques pour certaines d’entre elles. De par leurs répercussions en termes de qualité de vie et de compliance aux soins, ces complications doivent être systématiquement recherchées au cours du suivi en médecine générale. Le médecin pourra alors s’aider d’échelles d’auto-évaluation de type HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) pour le diagnostic des états dépressif et anxieux. w Troubles anxieux : Les manifestations anxieuses sont fréquentes dans le contexte de cette maladie, la chirurgie et la chimiothérapie majorant le risque de survenue de troubles anxieux. Parmi ces troubles anxieux, on distingue l’état de stress post traumatique, l’anxiété anticipatoire et le trouble panique. v Etat de stress post-traumatique : L’état de stress post-traumatique est un terme employé de façon récente, en remplacement de celui de névrose traumatique. Il s’agit d’un tableau clinique occasionné par un traumatisme psychique, présent chez 5 à 10 % des femmes atteintes d’un cancer du sein. [51-54] Les symptômes débutent en général dans les trois mois qui suivent le traumatisme, le délai d’apparition pouvant parfois atteindre plusieurs années. Ses deux principales caractéristiques sont le syndrome de répétition ou de reviviscence (hallucinations, cauchemars, flash-back), caractéristique de cette pathologie, et l’évitement de tout ce qui pourrait rappeler le traumatisme (évitement cognitif, émotionnel, parfois de certains lieux), pouvant mener à une agoraphobie et compromettre alors fortement la prise en charge thérapeutique (refus de retourner à l’hôpital, de poursuivre les traitements). [51-54-89] On peut également retrouver des symptômes non spécifiques de type psychosomatiques, troubles de la personnalité et de la conduite Cet état est qualifié d’aigu si les symptômes durent moins de 3 mois et chronique si les symptômes persistent trois mois ou plus. Une comorbidité dépressive est souvent associée à ce syndrome, pouvant également compliquer la reprise des investissements antérieurs. v Anxiété anticipatoire : Elle est caractérisée par l’apparition de symptômes anxieux dans les jours qui précédent un événement redouté (chimiothérapie, radiothérapie). Elle peut se manifester par des symptômes anticipatoires de type nausées/vomissements dans les jours qui précèdent la chimiothérapie. 75 v Trouble panique : Le diagnostic peut être porté si la patiente présente, dans ses antécédents, trois attaques de panique au moins. Les attaques de panique surviennent en général de façon brutale, associant un sentiment d’angoisse massive à un sentiment de type catastrophique (impression de mort imminente, de devenir fou). La durée d’un épisode est assez brève, de quelques minutes à une heure. Certains facteurs déclenchant peuvent être retrouvés (claustrophobie), pouvant mener à des conduites d’évitement. w Troubles de l’adaptation : Il s’agit d’une entité psychiatrique « intermédiaire » qui se définit par l’apparition de symptômes émotionnels et comportementaux en réaction à un facteur de stress. Ce sont les troubles les moins sévères et les plus fugaces, apparaissant au cours des trois mois suivant le facteur déclenchant et ne persistant pas plus de six mois. Ils se manifestent par une fluctuation du comportement (agressivité excessive, violence inhabituelle) ou de l’humeur. Les femmes jeunes y sont plus particulièrement exposées. w Troubles de l’humeur et syndrome dépressif: Faire le diagnostic de syndrome dépressif peut parfois s’avérer complexe chez ces patientes, la maladie et ses traitements mimant tous deux la symptomatologie physiques des troubles dépressifs : perte de poids, fatigue, ralentissement psychomoteur et troubles du sommeil. De manière générale, chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, le taux de dépression est quatre fois supérieur à celui de la population générale avec 10-15 % de dépression sévère et 30 à 40 % de troubles dépressifs mineurs à modérés. [52-53] La prévalence est maximale durant les semaines qui suivent le diagnostic avec une tendance à diminuer spontanément tout en conservant des taux plus élevés que dans la population générale, et cela, même plusieurs années après le diagnostic. Réciproquement la dépression peut, comme pour les autres troubles, interférer avec l’évolution du cancer en altérant l’adhésion au traitement médical. L’évolution de ce trouble de l’humeur est rarement spontanément favorable ; l’impact délétère qu’il peut avoir sur la qualité de vie et la survie globale suggère l’importance de le détecter, au cours du suivi, et de le traiter précocement. w Troubles de la vigilance : Ces troubles sont le plus souvent secondaires à un trouble métabolique ou à une toxicité médicamenteuse. Dans les formes évoluées de la maladie, ces états, dont le diagnostic précoce est difficile, peuvent être confondus avec des manifestations dépressives pour les formes léthargiques, ou anxieuses pour les formes agitées. 76 w Risque suicidaire : Le risque de suicide chez les patients souffrants d’un cancer est 1,5 à 2 fois plus fréquent que dans la population générale. [54] Ce risque est majoré en cas de troubles psychiques associés, de pronostic défavorable et de symptômes mal contrôlés, notamment douloureux. Les antécédents personnels et familiaux de tentative de suicide ou de suicide accompli doivent être recherchés. III. 3. 2. 2 Prise en charge de ces complications psychiques w Les traitements antidépresseurs : Si le traitement d’un épisode dépressif majeur de la femme atteinte d’un cancer du sein nécessite la mise en place d’un traitement antidépresseur, cette prescription n’impose pas le recours systématique à un psychiatre en première intention. La classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les antidépresseurs de la classe « autres antidépresseurs » sont les plus utilisées en pratique quotidienne, en raison de leur meilleure tolérance et de leur plus grande facilité d’utilisation. Il est important de garder à l’esprit que la prescription d’antidépresseurs peut avoir un retentissement non négligeable sur la sexualité déjà fragilisée de ces patientes, ou sur leur poids, l’utilisation d’antidépresseurs dépourvus d’effets secondaires sur ces deux paramètres devant être privilégiée. Ainsi la tianeptine (Stablon®), certains IRSN tels que le chlorydrate de milnacipran (Ixel®) ou venlafaxine (Effexor®) peuvent être utilisés en première intention. La doluxetine (Cymbalta®) donne très peu de troubles sur la sexualité et l’escitalopram (Séroplex®) allie rapidité d’action, absence de prise de poids et faible risque de troubles sexuels. La mirtazapine (Norset®) n’entraine pas de perturbation sur le plan sexuel mais est souvent à l’origine d’une prise de poids, cet effet secondaire pouvant s’avérer intéressant chez les femmes cherchant à reprendre du poids. Si un effet sédatif est recherché, la miansérine (Athymil®) et l’amitryptiline (Laroxyl®) peuvent être utilisées ; la venlafaxine et la fluoxetine (Prozac®) ont plutôt un effet psychostimulant. Afin d’éviter toute rechute précoce, le traitement antidépresseur est généralement prescrit pour une durée minimale de six mois, les rechutes dépressives favorisant la résistance au traitement, l’évolution vers la chronicisation, et augmentant le risque suicidaire. Chez certaines patientes âgées, il peut parfois être nécessaire de débuter le traitement à une dose diminuée de moitié, afin d’optimiser la tolérance du traitement. De manière générale, aucun bilan pré-thérapeutique n’est nécessaire si l’on prescrit un IRS, un IRSN ou un antidépresseur de la classe « autre antidépresseurs ». Seule une surveillance tensionnelle est recommandée avant un traitement par venlafaxine. 77 Il est toutefois recommandé, en cas de cancer évolutif, d’effectuer un bilan biologique minimal associant une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, un dosage de l’urée et de la créatinine et un bilan hépatique, ces différents paramètres devant être surveillés en cours du traitement : o contrôle du taux de plaquettes : des syndromes hémorragiques ayant été rapportés sous IRS (ecchymoses, hématomes, saignements gynécologiques). o surveillance de la natrémie, en particulier chez les patientes âgées, en raison du risque d’hyponatrémie sous IRS par sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique. o adaptation posologique en cas de fonction rénale ou hépatique altérée ou choix d’une molécule adaptée. La sertraline (Zoloft®) et la miansérine n’exigent aucune précaution rénale, le milnacipran et la sertraline aucune précaution hépatique. o ECG de référence avant toute prescription d’antidépresseurs imipraminiques. Les premiers symptômes qui vont régresser sont l’anxiété et le sommeil, après quelques jours de traitement, puis le ralentissement psychomoteur et les idées suicidaires au bout d’une à deux semaines, et enfin l’humeur proprement dite, après deux à quatre semaines. Toutes les classes d’antidépresseurs exposent au risque de survenue d’un syndrome sérotoninergique, ce risque étant augmenté en cas d’association avec certaines molécules (tramadol notamment). Certains effets indésirables sont liés à la maladie dépressive en elle même : levée de l’inhibition psychomotrice avec risque de passage à l’acte suicidaire, inversion de l’humeur avec apparition d’épisodes maniaques, réactivation d’un délire chez les patientes psychotiques, manifestations paroxystiques d’angoisse. Un traitement par anxiolytique peut être co-prescrit pour une période courte, notamment lorsque la composante anxieuse est au premier plan. En fonction de la tolérance et de l’efficacité observées, une augmentation de doses ou un changement de molécules pourront être envisagés au bout de quelques semaines et nécessiteront dans tous les cas l’avis d’un psychiatre. L’arrêt du traitement se fait de manière très progressive afin de limiter le risque de réactivation anxieuse ou la réapparition de troubles du sommeil. Certains antidépresseurs, notamment sérotoninergiques, peuvent être prescrits en cas de troubles anxieux. w Les anxiolytiques : Leurs principales indications sont l’anxiété réactionnelle et les situations d’anxiété anticipatoire. S’il est généralement recommandé de les prescrire pour une courte durée, leur renouvellement se fait souvent de manière systématique, sans réévaluation clinique de la patiente. Pris de façon prolongée, les anxiolytiques peuvent masquer d’authentiques symptômes dépressifs, tout en majorant les troubles cognitifs et la sensation de fatigue chez des patientes déjà vulnérables en raison de la maladie et des traitements. 78 III. 3. 3 Réhabilitation après un cancer du sein Si les complications physiques et psychologiques du cancer du sein sont connues et recherchées, les répercussions familiales, professionnelles, financières et sociales ne doivent par être négligées. La réhabilitation nécessite de pouvoir accepter la maladie et les divers traumatismes subis. Elle a pour objectif de réinsérer la patiente dans son statut antérieur à la maladie, par une prise en charge globale. III. 3. 3. 1 Réadaptation gynécologique Une fois passés le choc de l’annonce et la période initiale des traitements, il très important de pouvoir aborder les thèmes de la sexualité et de la fertilité avec les femmes jeunes, mais pas seulement… III. 3. 3. 1. 1 Réadaptation sexuelle et contraception Les troubles de la sexualité après un cancer du sein restent difficiles à évoquer en consultation en raison de la gêne que peuvent ressentir les patientes, mais aussi les médecins. Des facteurs culturels, sociaux et psychologiques peuvent altérer la sexualité des patientes pendant et après la phase thérapeutique. Les différents traitements, chirurgie et chimiothérapie notamment, ont des conséquences parfois très variables d’une femme à l’autre. Plus d’un tiers des patientes se plaignent d’une altération de la qualité de leur vie sexuelle à un an du diagnostic et plus d’un quart des couples reconnaissent des problèmes dans ce domaine, ces difficultés apparaissant liées : § à des facteurs somatiques liés aux effets secondaires des traitements : sécheresse vaginale, bouffées de chaleur, prise de poids, asthénie, nausées ; § à l’existence de difficultés d’ordre sexuel ou conjugal préalables, le retentissement psychosexuel de la maladie étant fonction de la qualité de vie conjugale avant la maladie ; § à des facteurs psychologiques, parmi lesquels on retrouve au premier plan l’image de soi et la confiance en son corps, potentiellement investi comme objet de désir, et les conséquences psychologiques liées au diagnostic de cancer, qui peuvent constituer une entrave évidente à la libido. Aborder la question de la sexualité à un moment propice du suivi, permet de lui reconnaître une légitimité et d’éviter l’apparition d’attitudes dysfonctionnelles dans le couple, l’impact psychologique de la maladie sur le conjoint ne devant pas non plus être négligé. Les analogues de la LH-RH, la chimiothérapie, le tamoxifène sont à l’origine de bouffées de chaleur de survenue brutale et souvent invalidantes. La prise en charge du syndrome climatérique peut s’avérer complexe du fait de la contreindication formelle de certaines molécules sur ce terrain. Les traitements non hormonaux sont à privilégier, même si leur efficacité est moindre comparativement au THS classique ou à la tibolone. 79 La tibolone (Livial®) est un progestatif stéroïde de synthèse, possédant une efficacité sur le traitement des bouffées de chaleur. Certaines études ont cependant retrouvé une augmentation significative du risque de récidive de cancer du sein chez les femmes traitées par tibolone. [55-56] La prescription de tibolone n’est donc actuellement pas recommandée chez ces patientes, et reste limitée au cas par cas. Les IRSN et IRS permettent de limiter les bouffées de chaleur, l’augmentation des taux de sérotonine exerçant un effet « stabilisateur » au niveau du centre de la thermorégulation. La venlafaxine, la paroxétine (Deroxat®) et la fluoxétine sont les molécules les plus utilisées dans ce contexte, la posologie efficace sur les troubles vasomoteurs étant inférieure aux posologies habituellement nécessaires pour le traitement du syndrome dépressif. La prescription de ces molécules, dans cette seule indication, se fait, en France, hors autorisation de mise sur le marché (AMM). L’effet thérapeutique survient en moyenne après une à deux semaines de traitement pour la venlafaxine et la paroxétine, et à partir de trois semaines pour la fluoxétine. [55-57] Cependant, en cas de traitement par tamoxifène, l’Afssaps et l’INCa recommandent de ne pas utiliser la fluoxétine ou la paroxétine, ces deux antidépresseurs étant de puissants inhibiteurs de l’enzyme CYP2D6, indispensable à la synthèse du métabolite actif du tamoxifène. [55-58] La gabapentine (Neurontin®) a également démontré son efficacité dans le traitement des bouffées de chaleur chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, la prescription se faisant hors AMM. La bêta-alanine (Abufène®) est un acide aminé pur, dont l’efficacité sur les bouffées de chaleur s’expliquerait par une action sur la vasodilatation périphérique. Son action sur les bouffées de chaleur est toutefois extrêmement modeste. Les techniques de relaxation, l’activité sportive, l’arrêt du tabac, de l’alcool et des aliments épicés ne doivent pas être négligés, tout comme l’homéopathie et l’acupuncture. Pour ce qui est du traitement des dyspareunies secondaires à une ménopause induite, les traitements locaux à base d’estrogènes (crème ou ovules) ont prouvé leur efficacité mais restent théoriquement contre-indiqués en cas de cancer estrogéno-dépendant. Ils peuvent toutefois être proposés aux patientes souhaitant en bénéficier, en limitant alors la fréquence des applications. La Colpotrophine® est le traitement le plus utilisé dans ce contexte, son principe actif, le promestriène, ayant un passage systémique extrêmement faible. L’utilisation de lubrifiants hydrosolubles à base de polycarbophile, de glycérine et d’acide ascorbique constituent une alternative aux traitements locaux à base d’hormones mais ne sont pas remboursés. Si la chimiothérapie est fréquemment gonadotoxique chez les femmes jeunes, cet effet secondaire est le plus souvent transitoire, posant alors le problème du choix d’une contraception chez ces patientes. Toute contraception estro-progestative est strictement contre-indiquée chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, les micro et macro-progestatifs étant également fortement déconseillés. Le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre reste le type de contraception à privilégier chez ces patientes. Les DIU à base de progestatifs de type Mirena® ne sont pas recommandés, mais ne doivent pas faire l’objet d’un retrait en urgence une fois le diagnostic de cancer du sein établi. La stérilisation tubaire reste une autre alternative pour les femmes qui ne souhaitent plus de grossesse et qui tolèrent mal les autres moyens de contraception disponibles. 80 Les moyens de contraception locaux (préservatifs, diaphragmes, spermicides) restent des moyens de contraception efficaces. III. 3. 3. 1. 2 Avenir gravidique et allaitement w Avenir gravidique : Du fait de l’augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les femmes jeunes et du recul de l’âge de la première grossesse, de plus en plus de femmes sont amenées à envisager une grossesse après le traitement du cancer, cette grossesse n’étant malheureusement pas toujours possible du fait de la toxicité des thérapeutique employées. Les publications internationales rapportent que seulement 3 à 7 % des femmes en âge de procréer au moment du diagnostic débuteront une grossesse. [59] Le désir de grossesse dans le contexte d’un cancer du sein est une situation à laquelle le médecin généraliste va se retrouver de plus en plus souvent confronté. Son rôle consiste essentiellement à informer la patiente du possible retentissement de la maladie sur la fertilité, et de l’impact que peut avoir une grossesse sur le pronostic, celle-ci devant dans l’idéal être programmée. v Conséquences du cancer sur la fertilité et la grossesse : Les différentes molécules utilisées dans le traitement du cancer du sein peuvent avoir, on l’a vu, des conséquences sur la fonction ovarienne des femmes jeunes en âge de procréer. La chimiothérapie est responsable d’une aménorrhée plus ou moins définitive en fonction de l’âge et des doses utilisées, les analogues de la LH-RH créent une ménopause chimique transitoire, et la prescription de tamoxifène, pour une durée théorique de cinq ans, conduit à repousser une éventuelle grossesse à un âge où la réserve folliculaire est moindre. Malgré tout, un antécédent de cancer du sein traité et guéri, n’entraine pas de retentissement particulier sur la grossesse, qui ne doit pas être considérée comme une grossesse à risque, le suivi obstétrical étant identique à celui d’une femme sans antécédent. L’âge moyen de ces femmes lors de leur première grossesse étant plus élevé, certaines complications obstétricales peuvent cependant être plus fréquentes : fausses couches, prématurité, difficultés à l’accouchement. v Conséquence de la grossesse sur l’évolution du cancer : Pendant de nombreuses années, la grossesse était totalement déconseillée après un cancer du sein, de peur que l’imprégnation estrogénique ne favorise une récidive. Les recommandations actuelles ne contre-indiquent pas la grossesse chez les patientes en rémission complète, le pronostic maternel étant lié à la gravité initiale du cancer. Le choix d’une grossesse nécessite cependant la détermination d’un « délai de prudence individualisé», tenant compte de nombreux paramètres : âge de la patiente, type de cancer, stade évolutif, intervalle entre le cancer et la conception, durée de l’hormonothérapie, existence d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. Ce délai est généralement préconisé en raison du risque de 81 récidive précoce, le pic de récidive du cancer du sein survenant entre deux et quatre ans, et de la nécessité de terminer les traitements adjuvants, l’hormonothérapie notamment. Afin d’éviter tout risque tératogène, il est d’usage d’attendre au moins une année après la dernière cure de chimiothérapie et deux mois après l’arrêt du tamoxifène, avant d’envisager une grossesse. Un bilan sénologique complet sera réalisé au décours de la grossesse, pouvant aisément être différé de quelques mois si la patiente choisit d’allaiter. w Allaitement : Il n’existe actuellement pas de données épidémiologiques objectivant un effet délétère de l’allaitement pour les patientes antérieurement traitées pour un cancer mammaire lorsque celuici est en rémission complète. Les traitements du cancer du sein peuvent cependant entraver la capacité d’allaitement : § § § la chirurgie conservatrice, de par ses incisions péri-aréolaires, peut diminuer la lactation par ligature partielle ou totale des canaux galactophores ; la radiothérapie, en provoquant une fibrose et une sténose des canaux galactophores, peut diminuer le potentiel fonctionnel du sein traité. Elle peut également affecter l’élasticité du mamelon rendant la tétée plus difficile pour le nourrisson ; en cas de mastectomie unilatérale ou d’hypogalactie au niveau du sein traité, l’allaitement d’un seul sein n’est en théorie pas compromise. III. 3. 3. 1. 3 Reconstruction mammaire et alternatives Depuis les années 1980, les techniques de reconstruction mammaires se sont considérablement développées, la reconstruction mammaire faisant aujourd’hui partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle devrait être, idéalement, systématiquement proposée aux femmes qui doivent ou ont subi une chirurgie radicale, dont seulement 20 % y ont recours (réticence personnelle, manque d’information de la part des professionnels de santé, préjugés négatifs, mauvaise publicité).[65] Ces patientes doivent dans tous les cas être informées du fait que ces techniques chirurgicales ne modifient ni le risque de rechute, ni le pronostic de la maladie. w Techniques de reconstruction : Il existe différentes techniques chirurgicales, les plus couramment utilisées étant les techniques de reconstruction par mise en place de prothèse rétro-pectorale, ou par lambeau musculocutané de grand droit ou de grand dorsal avec ou sans prothèse. Le choix du type de reconstruction dépend de l’âge et de la morphologie de la patiente, du volume du sein, de l’existence ou non de facteurs de risque de complications postopératoires (tabac, diabète, surpoids) ou de comorbidités, des indications thérapeutiques et du choix de la patiente. 82 La reconstruction vise à refaire un volume et une forme de sein, tout en assurant une symétrie avec le sein controlatéral. Elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie : on parle alors de reconstruction mammaire immédiate (RMI), proposée en l’absence de radiothérapie post-mastectomie, ou dans un second temps, après la fin des traitements adjuvants : on parle alors de reconstruction mammaire différée (RMD). Dans ce cas, elle est généralement réalisée six mois après la fin de la radiothérapie, cette dernière pouvant altérer les résultats de la reconstruction. En cas de reconstruction par prothèse, il est important d’informer la patiente que cette technique vieillit moins bien que les lambeaux, nécessitant souvent une correction après quelques années. Le lipomodelage du sein, ou « filling », n’est pas une technique de reconstruction mammaire, mais une méthode peu invasive permettant d’améliorer le résultat esthétique en corrigeant un galbe ou en augmentant un volume. De la graisse est prélevée par lipoaspiration sur la face interne des genoux, des cuisses ou le ventre puis réinjectée au niveau de la glande mammaire. Les indications de cette technique sont multiples : § avant une reconstruction par prothèse, elle permet d’augmenter l’épaisseur des tissus qui recouvriront la prothèse, et, semble-t-il, d’améliorer la qualité des tissus abîmés par la radiothérapie ; § après une reconstruction par prothèse, elle permet d’épaissir les tissus recouvrant la prothèse ou de corriger le galbe du sein; § après une reconstruction par lambeau, elle permet d’augmenter le volume ou de regalber un quadrant de la reconstruction. w Alternatives à la reconstruction : Si la patiente ne souhaite pas bénéficier d’une reconstruction mammaire, il est tout de même possible, après une mastectomie et en cas d’hypertrophie mammaire, de réduire le volume du sein controlatéral. Ce geste chirurgical permet de réduire l’asymétrie et de limiter ainsi la survenue de dorsalgies. Le port d’une prothèse externe permet également de retrouver une silhouette équilibrée. 83 III. 3. 3. 2 Réinsertion socio-professionnelle III. 3. 3. 2. 1 Réinsertion sociale La réhabilitation sociale dépend des capacités de la patiente à assumer ou non les contraintes liées à son état de santé et de sa faculté à retrouver une identité sociale. La famille, les relations amicales, associatives, le voisinage, sont des soutiens majeurs dans le processus de réinsertion. Afin de permettre cette réinsertion, la patiente et sa famille peuvent bénéficier d’aides multiples notamment pour la prise en charge : § des soins : La couverture sociale dépend de la situation professionnelle de la patiente, du secteur d’activité, des conventions collectives et des assurances privées. Une patiente salariée peut bénéficier d’indemnités journalières pour une durée de trois ans dans le cadre de l’affection de longue durée (ALD). La demande de prise en charge en ALD doit être datée du jour de la découverte de l’anomalie (généralement date de la mammographie, échographie) et non pas à la date où la patiente commence à être prise en charge sur le plan thérapeutique. Elle est valable pour une durée de cinq ans et peut être renouvelée au cas par cas. En 2002, 50 000 admissions en ALD pour cancer du sein ont été effectuées en France, représentant 40 % des admissions en ALD pour cancer. [31] § des transports : Les frais de transport sont pris en charge par la sécurité sociale, lorsqu’ils sont en rapport avec des soins effectués dans le cadre de l’ALD. Pour un trajet de plus de 150 km, une entente préalable doit être conclue avec la caisse de sécurité sociale de la patiente. § d’aides à domicile : Au-delà de l’atteinte à la féminité, il y a aussi l’atteinte fonctionnelle : faire ses courses, son ménage, sa lessive, porter des charges lourdes sont des actes simples de la vie courante qui peuvent parfois nécessiter une aide temporaire. L’importance de cette perte d’autonomie peut être variable d’une patiente à l’autre, en fonction de l’âge et des comorbidités. § d’une aide financière : Etre atteint d’un cancer entraîne une diminution des ressources financières, ainsi que des difficultés à se voir accorder un crédit pour une part significative des malades Les critères d’attribution d’une assurance décès, dans le cadre de la couverture d’un prêt bancaire, dépendent de l’âge de la patiente, de la localisation et du stade de la tumeur et du 84 traitement reçu. Les ajournements ou les refus sont hélas nombreux, pouvant être vécus comme une discrimination. La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) permet, sous certaines conditions, d’obtenir un prêt bancaire, les prêts à la consommation ne nécessitant pas d’assurance décès. § de la médiation auprès des organismes sociaux : La ligue contre le cancer, les centres d’Accueil Cancer et centres d’actions sociales de la ville de Paris, le service social de la CRAMIF, ou le service social hospitalier si la patiente est suivie dans un hôpital de l’assistance publique de Paris, sont un exemple d’organismes sociaux pouvant venir en aide aux patientes souffrant d’un cancer du sein. III. 3. 3. 2. 2 Réinsertion professionnelle La loi du 10 juillet 1987, portant sur l’obligation pour les entreprises d’employer au minimum 6% de travailleurs handicapés, a permis une meilleure réinsertion professionnelle pour de nombreux patients guéris. Le cancer du sein est celui qui touche le plus souvent les femmes en âge de travailler. Cependant, plus de huit femmes sur dix atteintes d’un cancer du sein au cours de leur vie professionnelle reprennent leur travail, après une absence médiane de dix mois en France. Les conséquences de la maladie sur le plan professionnel sont variables, les obstacles étant plus nombreux pour les catégories sociales les plus défavorisées dont le revenu était initialement moins élevé, le statut professionnel souvent moins protecteur et la maladie souvent plus grave. Les facteurs influençant le maintien de l’activité professionnelle sont d’une part liés à la gravité de la maladie et aux traitements effectués, la reprise du travail étant souvent plus simple après un traitement conservateur, au travail lui-même d’autre part, un emploi sollicitant le membre supérieur traité de façon répétitive pouvant nécessiter un aménagement de poste ou un reclassement professionnel. L’ambiance de travail et l’intérêt porté au travail en lui même sont des facteurs pouvant également influencer la reprise d’activité. Ces difficultés pouvant être rencontrées lors de la reprise d’une activité professionnelle, doivent être connues et anticipées par le médecin généraliste, afin d’améliorer les conditions et la qualité de cette réinsertion. w Aménagement de poste, reclassement professionnel : En cas de difficultés à la reprise du travail, c’est généralement vers l’employeur que se tourne initialement le médecin, avec l’accord de la patiente et dans le respect du secret médical. L’objectif est de pouvoir effectuer un aménagement ou un changement de poste de travail en prenant en compte l’éventuel déficit fonctionnel de la patiente. 85 Un partenariat entre médecin traitant, médecin conseil de la sécurité sociale et médecin du travail et la sensibilisation de chaque acteur, y compris des salariés et du monde de l’entreprise, aux difficultés rencontrées lors de la réintégration puis du maintien dans l’emploi des femmes après un cancer du sein s’avère être la clé d’une réinsertion professionnelle réussie. La visite de pré-reprise, encore trop rarement utilisée, est une étape pourtant capitale. Elle permet en effet d’anticiper la reprise et de remettre la personne dans une dynamique d’emploi. Elle est normalement prévue en amont de la reprise, afin de faire le point sur l’état de santé de la patiente, les traitements en cours et évaluer les séquelles éventuelles dont la fatigabilité, le lymphœdème et les douleurs. Elle permet de décider si un aménagement de poste, d’horaires, voire un reclassement professionnel sont nécessaires à la reprise, le médecin du travail s’assurant par la suite de la bonne adaptation du poste de travail, de la qualité de la réinsertion de la salariée dans le collectif de travail et de l’absence d’aggravation d’éventuels symptômes. w Mise en invalidité : Le médecin généraliste doit également être en mesure de suggérer une démarche de reconnaissance de la qualité de « travailleur handicapé », pouvant se montrer utile par rapport à un aménagement de poste durable dans certaines situations. En effet, la reconversion peut parfois être difficile pour les personnes qui ont une activité nécessitant des mouvements de bras, d’épaule, surtout si le niveau d’étude ne permet pas d’envisager une formation, la mise en invalidité restant souvent la seule solution dans ce cas de figure. Pour les salariés, le montant de la pension de sécurité sociale varie selon la catégorie d’invalidité attribuée, le montant et la durée des cotisations. Ainsi, l’absence de reprise de travail ou de reconversion professionnelle possible pour ces patientes peut rapidement mener à une précarité financière. 86 IV : Etude épidémiologique IV. 1 Matériel et méthodes IV. 1. 1 Type d’étude Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive, de type audit de pratique, menée auprès d’un échantillon de médecins généralistes de l’Est Parisien, dans le but de connaître leur rôle dans le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastasé. IV. 1. 2 Population étudiée et modalités de sélection Pour cette étude, nous avons décidé d’inclure tous les médecins généralistes des 11ème, 12ème et 20ème arrondissements de Paris. La sélection de la population s’est faite à partir de la liste des médecins généralistes de ces trois arrondissements de l’édition 2012 de l’annuaire des Pages Jaunes. Ce choix a été motivé par la présence de centres de référence en sénologie à proximité du lieu d’exercice de ces médecins, notamment l’hôpital Tenon et l’hôpital Saint Louis, tous deux détenteurs d’un réseau ville-hôpital : le réseau Gynécomed pour l’hôpital Tenon et le réseau Saint-Louis réseau sein pour l’hôpital Saint Louis. IV. 1. 3 Méthode Nous avons choisi d’utiliser la méthode de l’enquête par questionnaire. Au total, 290 médecins généralistes ont été contactés par téléphone. Après un bref exposé de l’objectif de l’appel et obtention de leur accord pour participer à l’étude, le choix leur était laissé de répondre au questionnaire par voix postale ou en ligne sur internet via le site : https://docs.google.com/spreadsheet/embeddedform?formkey=dGlBbDF4czJYSHpLZFVv MC1JakpQWWc6MA,et après avoir recueilli leur adresse mail. En l’absence de réponse au bout de trois appels téléphoniques, les médecins étaient exclus de l’étude. La constitution de l’échantillon s’est faite tout au long du mois d’avril 2012. Les questionnaires ont été envoyés à la fin du mois d’avril 2012. Dans le but de sensibiliser les médecins n’ayant pas répondu, une première relance par mail a été effectuée en juin puis une seconde en août. Aucune relance n’a été effectuée pour les médecins ayant choisi de répondre par voie postale. 87 IV. 1. 4 Questionnaires L’évaluation des pratiques de ces médecins dans le domaine du suivi du cancer du sein s’est faite à l’aide d’un questionnaire élaboré spécialement pour l’étude, comprenant vingt-quatre questions au total, les questions fermées ou à choix multiples étant privilégiées aux questions ouvertes (Annexe V). Ce questionnaire est composé de trois parties : - la première partie permet de recueillir des informations sur les médecins (âge, sexe), sur les caractéristiques de leur exercice (mode et lieu d’exercice) ainsi que sur leur niveau de formation et leur pratique quotidienne en gynécologie. - La deuxième partie évalue l’implication et le type de suivi réalisé par ces médecins chez les femmes atteintes d’un cancer du sein non métastasé. - La dernière partie évalue le retentissement des mesures prises par la loi HPST et le Plan Cancer 2009-2013, concernant la pratique quotidienne des médecins généralistes dans le domaine de la cancérologie. La version électronique du questionnaire a été réalisée à l’aide du logiciel Google Documents, la version papier sur Word. IV. 1. 5 Analyse Nous avons réalisé une analyse descriptive, les résultats étant exprimés sous forme de pourcentages. IV. 2 Résultats Sur les 290 médecins contactés par téléphone, 232 ont accepté de participer à l’étude, les justifications des médecins ayant refusé étant diverses et variées (médecine générale à orientation secondaire, manque de temps, manque d’intérêt, problèmes de santé). 201 médecins ont accepté de répondre au questionnaire en ligne, les autres, ne souhaitant pas communiquer leur adresse mail ou n’étant pas informatisés, ont préféré répondre par voie postale ; une enveloppe pré-timbrée leur était alors fournie pour la réponse. Au total, 100 médecins ont répondu au questionnaire (86 médecins en ligne, 14 par voie postale), établissant le taux de participation à 43 %. Trois questionnaires ont cependant été renvoyés par voie électronique sans avoir été complétés préalablement. Ne pouvant pas être exploités, ils n’ont pas été pris en compte dans l’analyse statistique. 88 IV. 2. 1 Caractéristiques démographiques des médecins et de leur mode d’exercice Parmi les 97 médecins généralistes qui ont répondu au questionnaire, on compte 63 % d’hommes, la moyenne d’âge des participants était de 54 ans (cf. figure I). Les caractéristiques démographiques des médecins sont résumées dans le tableau I. Figure I : Répartition des médecins par âge (en %). Tableau I : caractéristiques démographiques des médecins généralistes. Sexe : Homme Femme Lieu d’exercice (94 réponses) : 11e 12e 20e Mode d’exercice : Cabinet individuel Cabinet de groupe Centre de santé/dispensaire Nb % 61 36 63 37 30 31 33 31,9 33 35,1 38 57 2 39,2 58,7 2,1 Cinquante huit pour cent des participants exercent une activité gynécologique dans leur pratique quotidienne et 17,5 % d’entre eux ont bénéficié d’une formation complémentaire en gynécologie. Il s’agissait d’une formation individuelle, dans le cadre de la Formation Médicale Continue (FMC), dans 94 % des cas, et d’une formation universitaire (CES, DU, DIU) dans 3 % des cas, certains médecins ayant bénéficié des deux types de formation. 89 IV. 2. 2 La prise en charge des femmes atteintes d’un cancer du sein par les médecins généralistes IV. 2. 2. 1 Généralités Sur les 96 médecins qui ont répondu à la question 7 du questionnaire : « Avez-vous dans votre patientèle, des femmes qui ont, ou ont eu un cancer du sein ? », tous ont reconnu avoir au moins une patiente aux antécédents de cancer du sein, le nombre de patientes étant variable d’un médecin à l’autre : - < 5 patientes : 10,3 % des médecins, - 6 à 10 patientes : 28,5 % des médecins, - 11 à 15 patientes : 23,5 % des médecins, - > 15 patientes : 37,7 % des médecins. 53,1 % de ces médecins disent participer assez souvent au suivi de ces patientes, 16,6 % souvent, 29,1 % de façon peu fréquente et 1,2 % n’y participent jamais. La fréquence de participation des médecins en fonction des différents champs du suivi est résumée dans la figure II. Figure II : les différents domaines du suivi (en %) 90 IV. 2. 2. 2 Soutien/suivi psychologique L’anxiété anticipatoire et le syndrome dépressif sont les principaux troubles d’ordre psychologique rencontrés au cours du suivi de ces patientes (cf. Tableau II). Tableau II : Fréquence des principaux troubles psychiques rencontrés au cours du suivi (en %). Syndrome dépressif : Jamais 1 Peu fréquemment 22,7 Assez souvent 49,5 Souvent 26,8 Anxiété anticipatoire : 4,2 19,1 44,7 32 Troubles du sommeil : 1,1 27,8 52,6 18,5 Troubles de l’adaptation : 3,4 35,5 39,8 21,5 Stress Post-traumatique : 10,8 55,9 19,3 14 IV. 2. 2. 3 Réadaptation gynécologique L’altération de l’image corporelle est une complication d’origine multifactorielle à laquelle les médecins de cette étude sont souvent confrontés. Parmi les complications d’ordre gynécologique, les troubles de la sexualité et les problèmes de couple qui peuvent en résulter sont les situations les plus fréquemment rencontrées au cours de la surveillance (cf. Tableau III). Tableau III : Fréquence des principales difficultés pouvant être rencontrées par les médecins généralistes au cours du suivi, sur le plan gynécologique (en %). Altération de l’image corporelle : Troubles de la sexualité : Problèmes de couple, séparation : Choix de la contraception chez les femmes non ménopausées : Désir de grossesse chez les femmes jeunes : Troubles de l’allaitement après Chirurgie mammaire : Jamais 5,6 Peu fréquemment 34 Assez souvent 37,3 Souvent 23,1 17,4 51 25 6,6 29 59,1 8,6 3,3 37.7 40 18.9 3,4 57 33,3 5,4 4,3 83,6 15,2 1,2 0 91 IV. 2. 2. 4 Soutien socioprofessionnel La demande de prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 30, a constitué la principale intervention des médecins dans le domaine socioprofessionnel, suivie de l’aide à la reprise du travail (cf. Tableau IV). Tableau IV : fréquence de l’implication des médecins dans le domaine socio-professionnel (en %). Demande d’ALD : Jamais Peu fréquemment 3,1 3,1 Assez souvent Souvent 13,4 80,4 Mise en place d’aides à domicile : 13,9 39,3 26,6 20,2 Orientation vers des services spécialisés : 25,2 51,5 15,8 7,5 Aide à la reprise du travail : 2,2 26 44,8 27 IV. 2. 2. 5 Suivi sénologique En ce qui concerne le suivi sénologique des patientes en période post-thérapeutique, 42,3 % des médecins ont déclaré y participer de façon peu fréquente, 36 % assez souvent et 15,5 % souvent ou « toujours », comme certains l’ont précisé par écrit. 6,2 % des médecins ont déclaré ne jamais y participer. Parmi les médecins qui ont déclaré participer assez souvent ou souvent au suivi sénologique, 85,4 % le font en alternance avec les médecins hospitaliers sans faire partie d’un réseau ville-hôpital, 11 % y participent en étant membre d’un réseau, le réseau le plus fréquemment cité étant le réseau Saint Louis Réseau Sein. 3,6 % des médecins assurent seuls ce suivi. Les médecins qui assurent peu fréquemment ou jamais le suivi sénologique, l’explique surtout par le fait que ce suivi se fait en général par un gynécologue en milieu hospitalier (cf. Figure III). Figure III : explications données par les médecins qui ne participent jamais ou peu fréquemment au suivi sénologique de leurs patientes (en %). 92 Dans le cadre du suivi sénologique, 43,6% des médecins effectuent un examen clinique mammaire et des aires ganglionnaires à un rythme annuel, 32 % plus d’une fois par an et 24,4 % le font moins d’une fois par an. 95 % des médecins ont déclaré rechercher des signes cliniques en faveur d’une récidive à distance. Parmi eux : - 23,3 % les recherchent souvent, - 42,7 % assez souvent, - 29 % peu fréquemment. 89,4 % des médecins ont reconnu prescrire des examens complémentaires dans le cadre de ce suivi (cf. Figure IV). Les principaux examens prescrits ainsi que leur fréquence de prescription sont résumés dans la figure V. Figure IV : Fréquence de la prescription d’examens complémentaires (en %) Figure V : Principaux examens complémentaires prescrits au cours du suivi sénologique et leur fréquence de prescription (en %). 93 Au cours du suivi sénologique, les médecins sont amenés à être confrontés à diverses complications et séquelles post-thérapeutiques (cf. Figure VI). Figure VI : Fréquence des principales complications et séquelles post-thérapeutiques rencontrées au cours du suivi sénologique. En ce qui concerne le sujet de la reconstruction mammaire, 56 % des médecins disent l’aborder souvent ou assez souvent, 37 % peu fréquemment et 7 % ne le font jamais. 94 IV. 2. 2. 6 Plan Cancer 2009-2013 et loi HPST 49,5 % des médecins généralistes estiment avoir été informés des différentes mesures de l’actuel Plan Cancer et de la Loi HPST, visant à impliquer davantage les médecins généralistes dans la prise en charge des patients atteints de cancer (cf. Figure VII). Figure VII : Qualité de l’information des médecins sur les objectifs du Plan Cancer 2009-2013 et de la Loi HPST (en %) Dans le contexte de ce Plan Cancer, 57,7 % des médecins se sont vus proposer de participer à des séances de formation médicale continue (FMC), 29,5 % ont été sollicités pour devenir membre d’un réseau ville-hôpital ; le réseau de l’hôpital Saint Louis étant, là encore, le plus fréquemment cité, et 21,9 % d’entre eux ont déjà été invités à assister à une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). 56,8 % de l’ensemble des médecins généralistes ayant participé à l’étude souhaiteraient pouvoir bénéficier d’une formation complémentaire en oncologie mammaire. 95 IV. 3 Discussion Cette enquête nous permet de nous faire une idée sur la qualité et le type de suivi actuellement réalisé par les médecins généralistes de l’Est Parisien, chez leurs patientes atteintes d’un cancer du sein non métastatique. Comme nous avons pu le voir précédemment, le suivi post-thérapeutique du cancer du sein est loin de se limiter à une simple surveillance sénologique, ce champ du suivi étant déjà extrêmement complexe à lui seul. La prise en charge de ces patientes doit se faire de manière globale, le retentissement du cancer pouvant être physique et/ou psychologique, mais également familial, professionnel, social, et financier. D’une manière générale, le médecin généraliste est souvent très présent, que ce soit au début de la maladie, lors du diagnostic, ou après la phase hospitalière, lorsque la patiente retrouve sa vie antérieure, guérie mais avec des séquelles ; voire quelquefois en phase palliative, nécessitant alors un accompagnement adapté. Un taux de participation de 42 % reste satisfaisant pour ce type d’étude, quand on connaît les difficultés que rencontrent les internes en médecine pour obtenir l’adhésion des médecins. La moyenne d’âge des médecins de cette étude est assez représentative de celle des médecins français, venant illustrer le vieillissement de la population médicale. Ce vieillissement des médecins en activité est l’une des explications données à la profonde crise que traverse actuellement la médecine libérale. Le vieillissement des médecins et les départs à la retraite insuffisamment remplacés conduisent à une démographie médicale de plus en plus préoccupante. Cette réalité peut nous laisser réfléchir sur l’avenir du suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein, toujours plus nombreuses, lorsque le nombre de médecins généralistes en activité ne cesse de diminuer. Dans cette étude, la surveillance effectuée par les médecins généralistes porte essentiellement sur l’accompagnement psychologique. Grâce à une connaissance souvent longitudinale de leurs patientes, on peut aisément penser qu’ils sont les plus à même et les plus sollicités pour venir en aide à celles-ci en cas de difficultés d’ordre psychologique. De manière quelque peu surprenante, on constate que l’anxiété anticipatoire fait partie des troubles psychiques auxquels les médecins généralistes sont le plus souvent confrontés avec les troubles de l’humeur. Ces chiffres peuvent sembler évidents lorsque l’on imagine le traumatisme que peut représenter cette maladie pour une femme et l’anxiété qu’elle peut ressentir à chaque consultation spécialisée. Dans notre société moderne, le cancer du sein touche très souvent des femmes actives professionnellement, pouvant mener à une précarisation rapide (baisse des revenus, perte d’emploi). Il n’est donc pas surprenant de voir que près de la moitié des médecins généralistes interviennent également dans la prise en charge d’éventuelles difficultés socioprofessionnelles. Le fait que les médecins soient si peu nombreux à assurer un véritable suivi sénologique peut s’expliquer par la forte densité de gynécologues libéraux et hospitaliers dans ces trois arrondissements de Paris, le suivi pouvant alors être entièrement confié à ces spécialistes. Les médecins n’interviennent dans ce cas que pour les divers problèmes intercurrents. Il aurait pu être intéressant de comparer leurs pratiques à celles de médecins exerçant en milieu rural, où la densité des gynécologues est nettement moins élevée. Du fait du manque de formation sur la maladie d’autre part, certains médecins peuvent se sentir réticents ou mal à l’aise pour exercer ce suivi qui ne peut s’improviser. Cependant, de par son rôle de médecin 96 de proximité, le médecin généraliste se situe tout de même en première ligne dans la prise en charge des nombreuses complications post-thérapeutiques du cancer du sein. Nous avons vu que les complications gynécologiques de la maladie ainsi que les différentes possibilités en termes de reconstruction mammaire étaient insuffisamment prises en considération par les médecins. On peut supposer plusieurs explications à cela : le manque de compétences dans ce domaine, la réticence à aborder un sujet aussi délicat pouvant être assimilé par les patientes à une intrusion dans leur vie privée, ou encore le manque de disponibilité, la prise en charge de ces complications pouvant être extrêmement chronophage pour des médecins déjà débordés. Si un faible pourcentage de médecins connaît le souhait actuel du gouvernement d’impliquer davantage les médecins généralistes dans la prise en charge des patients souffrant de cancers, ils sont plus de la moitié, dans cette étude, à exprimer le souhait de pouvoir bénéficier d’une formation complémentaire en oncologie mammaire. On constate ainsi une volonté nette de leur part, d’être davantage considérés comme des partenaires à part entière par leurs confrères spécialistes et de pouvoir mieux répondre aux sollicitations de leurs patientes. Comme toutes les enquêtes épidémiologiques conduites auprès de médecins en activité, cette étude présente plusieurs biais difficiles à éviter. Un biais de sélection tout d’abord, en raison d’une participation des médecins reposant uniquement sur la base du volontariat. Certains médecins ont pu choisir d’y participer ou non en fonction de l’intérêt qu’ils portent au sujet abordé. D’autres facteurs tels que le volume d’activité, l’âge ou le sexe ont également pu jouer dans le souhait de participer ou non, et ont pu conduire à un échantillon sélectionné. Notre échantillon, essentiellement parisien, peut, d’autre part, ne pas être représentatif de la population générale française des médecins généralistes. Le biais lié à toute étude déclarative et également difficile à éviter ; s’agissant de déclarations et non de pratiques véritablement observées, les résultats de cette étude doivent être nuancés. L’amélioration de la qualité du suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique en médecine générale nécessite de redéfinir précisément la place du médecin généraliste et de chacun des différents acteurs de santé. Cet objectif constitue l’une des priorités de l’actuel Plan Cancer, qui vise à améliorer la qualité de la prise en charge des patients souffrant d’un cancer et la coordination des soins en impliquant d’avantage le médecin généraliste pendant la phase active du traitement et lors de la période de surveillance (mesure 18). Une expérimentation visant à évaluer le parcours personnalisé des patients pendant et dans la phase de « l’après cancer » est actuellement en cours, en vue de définir les conditions du déploiement de la surveillance par les médecins traitants. Le rôle « pivot » du médecin généraliste en terme de coordination des soins, de respect des protocoles pour les affections nécessitant des soins prolongés et, en termes de synthèse, des informations transmises par les différents professionnels de santé, est également mis en exergue par la loi HPST. L’amélioration de la qualité du suivi nécessite également une meilleure information des médecins sur la pathologie en elle-même, et sur les différents champs qui en constituent le suivi. Comme cette étude le met en évidence, la qualité de la surveillance dans la période de l’après cancer est actuellement extrêmement variable d’un médecin à l’autre, allant de l’absence de suivi au suivi irréprochable. Les guides et recommandations de la HAS et de l’INCa sont une aide à la réalisation d’un suivi plus complet et permettent d’éviter la dérive fréquente quant à la prescription d’examens complémentaires. Suffisent-ils à permettre aux 97 médecins de se sentir parfaitement à l’aise ? nous pouvons en douter, même s’ils constituent l’unique guide disponible à l’heure actuelle. La FMC est un autre moyen qu’a le médecin généraliste d’acquérir une formation complémentaire sur le sujet, mais à sa propre initiative… On parle beaucoup de l’importance de la communication entre professionnels de santé hospitaliers et libéraux en matière de cancer. Ce partage d’informations médicales, par courrier ou par le biais des RCP, est indispensable, permettant au médecin généraliste de disposer de l’ensemble des éléments qui lui sont nécessaire pour assurer pleinement une prise en charge globale de proximité des patientes et atténuer l’isolement relatif d’un médecin généraliste face à sa patiente. 98 CONCLUSION La découverte d’un cancer du sein marque le début d’un long et lourd processus de soins et de surveillance, auquel les médecins généralistes se voient de plus en plus associés, du fait d’un souhait gouvernemental et de difficultés structurelles. Les résultats obtenus dans cette étude confirment la réelle implication des médecins généralistes dans le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique, notamment sur les plans psychologique, sénologique et socioprofessionnel. Certains champs du suivi, comme les répercussions gynécologiques de la maladie, ne sont cependant que partiellement pris en compte par les médecins, pouvant alors laisser penser que le suivi est incomplet. Ce suivi peut toutefois s’avérer relativement complexe, voire obscur, les médecins généralistes pouvant manquer d’expérience pour faire face à certaines situations. Il nécessite, en effet, de prendre en charge chaque patiente dans sa globalité mais également de s’adapter à chacune d’elles, l’histoire personnelle et les caractéristiques du cancer étant variables d’une patiente à une autre. Si l’implication des médecins généralistes est indispensable pour assurer un suivi de proximité à ces patientes toujours plus nombreuses, elle nécessiterait pourtant la création de référentiels plus précis et plus pratiques mais également une meilleure circulation des informations entre les différents acteurs de cette prise en charge. Nous pouvons espérer que les études pilotes actuellement menées dans certaines régions, dans le cadre du Plan Cancer, concernant notamment le dossier communicant de cancérologie (DCC), s’avèreront prometteuses et que ce service spécialisé du dossier médical partagé (DMP) contribuera à faciliter la continuité de la prise en charge des patientes et la coordination des soins entre les différents intervenants. 99 ANNEXES Annexe I : Densité mammographique selon les classifications BI-RADS de l’ACR et de Wolfe BI-RADS WOLFE Type 1 : Sein graisseux homogène - presque totalement graisseux ; - < 25 % de glande; - 5 à 10 % des seins après 50 ans. N1 Type 2 : Sein graisseux hétérogène - quelques densités fibroglandulaires dispersées ; - 25 à 50 % de glande; - 50 % des seins après 50 ans. Type 3 : Sein dense hétérogène - tissu mammaire dense ; - 51 à 75 % de glande ; - 34 à 40 % des seins après 50 ans. Type 4 : Sein dense homogène - sein extrêmement dense ; - > 75 % de glande ; - 5 à 10 % des seins après 50 ans. P1 P2 DY 100 Annexe II : Classification en sept catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique. Correspondance avec le système BI-RADS de l’ACR (Source : classification BI-RADS de l’ACR adaptée par l’ANAES (2002)) ACR 0 : (classification d’attente) Investigations complémentaires nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de micro-calcifications, échographie, etc. ACR 1 : Mammographie normale. ACR 2 : Anomalies bénignes, ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire : - opacité ronde avec ma-crocalcifications (adénofibrome ou kyste), - ganglion intramammaire, - opacité(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie, - image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux), - cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture, - macro-calcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.) - micro-calcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques, - calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses. ACR 3 : Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (VPP de cancer < 5 %) : - micro-calcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé, - petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome, - opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidienne(s) en échographie, - asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse. ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte, qui indique une vérification histologique (VPP de cancer 5-50 %) : - micro-calcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales, - micro-calcifications pulvérulentes groupées et nombreuses - micro-calcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses, - image(s) spiculée(s) sans centre dense, - opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume, - distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable, - asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) ) limites convexes ou évolutif(s) 101 ACR 5 : Anomalie évocatrice de cancer (VPP de cancer > 95 %) : - micro-calcifications vermiculaires, arborescentes ou micro-calcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuse et groupées, - groupement de micro-calcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique, - micro-calcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité, - micro-calcifications groupées ayant augmenté en nombre ou micro-calcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes, - opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers, - opacité spiculée à centre dense. ACR 6 : Cancer prouvé par biopsie. La classification tiendra compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le résultat d’investigations complémentaires peuvent modifier la classification d’une image : une opacité ovale régulière classée ACR 3 mais présente sur des documents anciens peut être classée ACR 2, quelques calcifications résiduelles après prélèvement percutané contributif bénin d’un amas classé ACR 4 peuvent être reclassées ACR 2, etc. 102 Annexe III : Classification TNM des cancers du sein Tumeur Primitive (T) Tx T0 Tis T1 la tumeur primitive ne peut être évaluée absence de tumeur primitive décelable carcinome in situ T1 mic micro-invasion ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension Soit ≤ 2 cm dans saT1a 0,1 cm < T ≤ 0,5 cm dans sa plus grande dimension plus grande dimensionT1b 0,5 cm < T ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension T1c 1 cm < T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension T2 T3 T4 2 cm < T ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension T > 5 cm dans sa plus grande dimension T4a extension à la paroi thoracique sans inclusion du muscle pectoral Soit, tumeur de toute T4b œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein taille avec extension ou nodule de perméation cutané localisé sur le même sein directe à la paroi T4c association T4a et T4b thoracique ou à la peau T4d carcinome inflammatoire Adénopathies régionales (N) Nx les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées N0absence d’adénopathie régionale métastatique N1 adénopathie(s) métastatique(s) axillaire(s), homolatérale(s) mobile(s) N2 N2a adénopathies métastatiques axillaires homolatérales fixées entre elles ou à une autre structure adénopathies N2b métastatiques axillaires homolatérales fixées entre elles ou indurées adénopathies métastatiques mammaires internes homolatérales mis en évidence au travers des techniques d’imagerie N3 N3a adénopathies métastatiques infra-claviculaires homolatérales N3b N3c adénopathies métastatiques infra-claviculaires homolatérales avec ou sans adénopathies métastatiques axillaires ou adénopathies métastatiques mammaires internes adénopathies métastatiques mammaires internes homolatérales avec adénopathies métastatiques axillaires adénopathies métastatiques supra-claviculaires homolatérales Métastases à distance (M) Mx les métastases à distance ne peuvent être évaluées M0 absence de métastases à distance M1 existence de métastases à distance 103 Annexe IV : Grade histo-pronostique de Scarff-Bloom-Richardson Il combine 3 paramètres, cotés de 1 à 3 : - l’architecture ou différenciation glandulaire, - le pléïomorphisme nucléaire, - le nombre de mitoses. Architecture : - 1 : bien différenciée (tubes > 75 % de la surface tumorale) - 2 : moyennement différenciée (10 % < tubes < 75 %) - 3 : peu différenciée (tubes < 10 % de la surface tumorale) Pléïomorphisme nucléaire : - 1 : noyaux réguliers entre eux et dont la taille est inférieure à deux fois la taille des noyaux de cellules normales, - 3 : noyaux réguliers entre eux mais dont la taille est supérieure à trois fois celle des noyaux de cellules normales, avec nucléole proéminant Ou noyaux de tailles irrégulières variant de une à trois fois celle d’un noyau de cellule normale, - 2 : tout ce qui est ni 1 ni 3. Nombre de mitoses (pour un champ de 0,48 mm de diamètre, le compte mitotique s’établit ainsi) : - 1 : 0 à 6 mitoses, - 2 : 7 à 12 mitoses, - 3 : > 12 mitoses. Le score obtenu permet de distinguer : - grade I : score de 3 à 5, - grade II : score de 6 à 7, - grade III : score de 8 à 9. 104 Annexe V : Questionnaire adressé aux médecins généralistes dans le cadre de l’étude épidémiologique Le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastasé en médecine générale : étude menée dans l’Est parisien Renseignements généraux : 1) Votre sexe : Homme 2) Votre âge : Femme ans 3) Votre lieu d’exercice : 11ème arr 12ème arr 20ème arr 4) Votre mode d’exercice : Seul Cabinet de groupe Centre de santé/dispensaire 5) Avez-vous une activité de gynécologie dans votre pratique quotidienne ? Oui 6) Avez-vous une formation spécifique en gynécologie : Oui Non Non Si oui la(les)quelle(s) : Formation universitaire (CES, DU, DIU), Formation plus individuelle, dans le cadre de la FMC Autre : Suivi du cancer du sein : 7) Avez-vous dans votre patientèle, des femmes qui ont, ou ont eu un cancer du sein ? Oui Non 8) Si oui, quel est leur nombre (approximatif) ? 1 à 5 6 à10 11 à 15 > 15 9) Participez-vous, de quelque manière que ce soit, au suivi de leur cancer ? Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent 10) Sur quel(s) plan(s) ? Soutien/suivi psychologique Réadaptation gynécologique Soutien socioprofessionnel Suivi sénologique 105 11) Soutien/suivi psychologique : Vous intervenez dans les situations suivantes : Syndrome Dépressif Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Anxiété anticipatoire Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Troubles du sommeil Troubles de l’adaptation Jamais Jamais Peu fréquemment Peu fréquemment Assez souvent Assez souvent Souvent Souvent Stress Post-traumatique Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent (symptômes anxieux les jours précédant un événement redouté : chimiothérapie, radiothérapie) (troubles du comportement, de l’humeur en réaction à un facteur de stress) (intrusion : flash-back, cauchemars et évitement) 12) Réadaptation gynécologique : Vous avez été confronté aux difficultés suivantes: Altération de l’image corporelle : Troubles de la sexualité : Jamais Jamais Peu fréquemment Peu fréquemment Assez souvent Assez souvent Souvent Souvent Problèmes de couple, séparation : Choix de la contraception chez les femmes non ménopausées : Désir de grossesse chez les femmes jeunes : Troubles de l’allaitement après chirurgie mammaire : Jamais Jamais Peu fréquemment Peu fréquemment Assez souvent Assez souvent Souvent Souvent Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent 13) Réinsertion socio-professionnelle : Vous intervenez dans : L’aide à la prise en charge des soins en établissant la demande d’ALD : La mise en place, quand cela est nécessaire, d’aides à domicile : L’orientation des patientes vers des organismes spécialisés en cas de difficultés financières, administratives ou sociales : Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent L’aide à la reprise du travail quand cela est nécessaire (mi-temps thérapeutique, adaptation de poste…) : Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent 106 14) Suivi sénologique : Vous y participez : Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Pour chaque patiente, vous effectuez un examen clinique mammaire et des aires ganglionnaires : Plus d’une fois par an Une fois par an Moins d’une fois par an 15) Vous recherchez des signes en faveur d’une récidive à distance : Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent 16) Vous prescrivez des examens complémentaires dans le cadre du suivi : Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Lesquels, précisez :………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …. 17) Si vous avez répondu « Assez souvent » ou « Souvent » à la question 14, de quelle façon procédezvous ? Vous assurez seul(e) le suivi, les médecins hospitaliers étant joignables en cas de problème ; Vous assurez le suivi en alternance avec les médecins hospitaliers, sans faire partie d’un réseau de soins ; Vous faites partie d’un réseau de soins Ville-Hôpital. Si oui lequel (avec quel hôpital):………………………………………………………… 18) Si vous avez répondu « Jamais » ou « Peu fréquemment » à la question 14, comment l’expliquezvous ? Le suivi sénologique se fait en milieu hospitalier exclusivement, vous n’êtes pas sollicité ; Du fait d’une formation insuffisante dans ce domaine, vous ne vous en sentez pas capable mais ne seriez pas contre l’idée ; Vous ne souhaitez pas participer au suivi sénologique, les spécialistes (gynécologues, sénologues) étant suffisamment nombreux dans l'Est parisien ; Refus de la part des patientes qui préfèrent être suivies en milieu hospitalier. 107 19) Quelle(s) complication(s) et séquelle(s), des traitements locorégional et systémique, avez vous déjà rencontrée(s) (et peut-être même pris en charge) ? Lymphocèle (épanchement lymphatique axillaire ou cicatriciel) Radiodermite (érythème cutané post radiothérapie) Alopécie Troubles digestifs hauts (nausées, vomissements ) Fatigue Lymphoedème du membre supérieur Infection de la cicatrice, hématome Incapacité fonctionnelle du membre supérieur Mucite Troubles intestinaux(constipation, diarrhées) Fièvre sous chimiothérapie Douleurs articulaires et musculaires(sous Douleurs chroniques séquellaires (neuropathiques) Cancer hormonothérapie : antiaromatase) de l’endomètre (sous hormonothérapie : antioestrogènes) ☐Hypothoïdie post-radique Leucémie chimio-induite Cardiopathie post-radique (coronaropathie, péricardite) Ostéoporose (sous hormonothérapie) 20) Vous abordez le sujet de la reconstruction mammaire chez les patientes qui ont subi une mammectomie ? Jamais Peu fréquemment Assez souvent Souvent Plan Cancer 2009-2013 et loi HPST : 21) Avez-vous été informé des différentes mesures du Plan Cancer 2009-2013 et de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » (HPST), visant à impliquer davantage les médecins généralistes dans la prise en charge des personnes atteintes d’un cancer ? Pas du tout Plus ou moins Tout à fait 22) Vous-a-t-on proposé : - De participer à des séances de Formation Médicale Continue sur le thème du cancer du sein: Oui Non - D’assister à des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), dans le cadre de la prise en charge de vos patientes : Oui Non - De faire partie d’un réseau de soins Ville-Hôpital : Oui Non Si oui, lequel :………………………………………………………………………… 23) Souhaiteriez-vous bénéficier d’une formation complémentaire en oncologie mammaire ? Oui Non Un grand MERCI pour votre participation ! 108 BIBLIOGRAPHIE [1] Baize N, Mounier N, Bongain A, Spano JP. Féminité et cancer du sein, approche particulière de l’annonce en cancérologie. Bull Cancer 2008 ; 95 (9) : 849-57. [2] Serin D, Escoute M. Cancer du sein de la femme de plus de 70 ans. 19es Journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire. Paris : Arnette ; 1997. [3] Gros D. Cancer du sein : entre raison et sentiments. Paris : Springer ; 2009. [4] Rouesse J. Une histoire du cancer du sein en occident : enseignements et réflexions. Paris : Springer ; 2012. [5] Gros D. A propos d’une gravure de Romey de Hooghe (1645-1708). Oncologie 2005 ; 7 : 243-245. [6] Mignotte H. Maladies du sein. 2 éd. Paris : Elsevier-Masson ; 2011. [7] Rochefort H, Rouesse J. How to reduce the incidence of breast cancer. Bull Acad Nat Med 2008 ; 192 : 161-79. [8] Brettes JP, Mathelin C, Gairard B, Bellocq JP. Cancer du sein. Paris : Masson ; 2007. [9] INCa. La situation du cancer en France en 2011. Boulogne-Billancourt : INCa ; 2011. [10] Espié M. Le cancer du sein en chiffres. La lettre du sénologue 2007 ; 325 : 16-17. [11] Remontet L, Buemi A, Velten M, Jougla E, Estève J. Estimation de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. Saint-Maurice : INVS, 2003. [12] Hill C, Doyon F. La fréquence des cancers en France : mortalité en 2003, évolution depuis 1968 et cancers de l’enfant. Bull cancer 2007 ; 94 : 7-13. [13] Observatoire régional de santé d’Ile de France. Epidémiologie des cancers en Ile de France. Paris ; juin 2006. [14] Saglier J, Pommeyrol A, Bouillet T, Hennebicqle AS. Cancer du sein - Questions et réponses au quotidien. Paris : Masson ; 2003. [15] Vinatier E, Merlot B, Poncelet E, Collinet P, Vinatier D. Cancer du sein et grossesse. Gyn Obs & Fert 2009 ; 37 : 495-503. [16] Belot A, Grosclaude P, Bossart N et al. Incidence et mortalité des cancers du sein en France durant la période 1980-2005. Rev Epid Sant Pub 2008 ; 56 : 159-175. [17] www.cepidc.vesinet.inserm.fr/cgi-bin/broker.exe 109 [18] Courtillot C, Touraine P. Attitude pratique devant une famille à haut risque de cancer du sein et/ou de l’ovaire : le point de vue de l’endocrinologue. Annales d’endocrinologie 2008 ; 69 : 193200. [19] Boutet G. La densité mammaire : un facteur établi de risque de cancer du sein ? Journal de radiologie 2008 ; 89 : 1140-1150. [20] Boisserie-Lacroix M, Lebiez-Michel N, Cavagni P, Bentolila J, Laumonier H, Bouzgamou M, Prillaud H. Hormones et densité mammaire. Journal de radiologie 2008 ; 89 : 1196-1203. [21] Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, Jong RA. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. New England Journal Medecine 2007 ; 18 : 227-236. [22] Barranger E, Grahek D, Antoine M, Talbot JN, Uzan S. Le prélèvement du ganglion sentinelle dans le cancer du sein : aspects techniques et résultats. Annales de chirurgie 2003 ; 128 : 144-149. [23] INCa. Cancer du sein in situ. Boulogne-Billancourt : INCa ; oct 2009. [24] Ashikari R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget’s disease of the breast. Cancer 1970 ; 26 : 680685. [25] Geffroy D, Diutriaux-Dumoulins I, Labbe-Devilliers C, Meingan P, Ricaud-Couprie M et al. Maladie de Paget du mamelon et principaux diagnostics différentiels. Journal de radiologie 2011 ; 92 : 889-898. [26] Espié M, Gorins A. Le sein, du normal au pathologique : état de l’art. 3 éd. Paris : Eska ; 2007. [27] Boutet G. Le sein inflammatoire : examen clinique, orientations étiologiques. Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle 2012 ; 93 : 85-92. [28] Séradour B. Le dépistage du cancer du sein - un enjeu de santé publique. 2 éd. Paris : Springer ; 2007. [29] Balu-Maestro C, Chapellier C, Souci J, Caramella T, Marcotte-Bloch C. Dépistage du cancer du sein : quelle image pour quelles femmes ? Journal de Gyn Obs et Biol Reprod 2010 ; 39 : 3-10. [30] Belaid A, Kanoun S, Kallel A, Ghorbel I, Azoury F et al. Cancer du sein avec atteinte ganglionnaire axillaire. Cancer/radiothérapie 2010 ; 14 (suppl 1) : 136-146. [31] Petiot S, Herisson C, Pélissier J. Cancer du sein traité et médecine de rééducation. Paris : Masson ; 2007. [32] Billar JA, Dueck AC, Stucky CC, et al. Triple-negative breast cancer : unique clinical presentations and outcomes. Ann Surg Oncol 2010 ; 17 : 384-390. [33] Boisserie-Lacroix M, Mac Grogan G, Hurtevent-Labrot G et al. Aspects radiologiques des cancers du sein triple négatifs : à propos de 73 cas. Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle 2012 ; 93 : 196-203. [34] Namer M, Héry M, Serin D, Spielmann M, Gligorov J. Cancer du sein : compte rendu du cours supérieur francophone de cancérologie Saint-Paul-de-Vence. Paris : Springer ; 2007. 110 [35] Vennin P, Belkacémie Y, Chauet MP. Surveillance après traitement des cancers du sein localisés invasifs. Gyn Obs & Fertil 2008 ; 36 : 183-189. [36] Rouzier R, Legoff S. Rôle du médecin généraliste dans le suivi du cancer du sein. EMC AKOS 2007. [37] Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using gamma probe. Surg Oncol 1993 ; 2 : 335-340. [38] Benamor M, Nos C, Fréneaux P, Clough KB. Technique du ganglion sentinelle dans les cancers du sein. EMC – Gyn Obs 2004 ; 1 : 68-75. [39] Escoute M. La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? 27es Journées de la SFSPM. Deauville ; Nov 2005. [40] Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein. Paris : Masson ; 2006. [41] Bibas N, Escande H, Ofaiche J, Le Moigne M, Viraben R, Nougué J. Erysipèle récidivant associé à des lymphangiectasies après traitement conservateur d’un cancer du sein. Annales de dermatologie et vénérologie 2011 ; 138 : 508-511. [42] Gosset J, Flageul G, Guérin N, Tourasse C, Delay E. Lipomodelage et correction des séquelles du traitement conservateur du cancer du sein. Annales de chirurgie plastique esthétique 2008 ; 53 : 190-198. [43] Vigneau A, Noirot A, Bonnet F et al. Chirurgie du sein. Evaluation et traitement de la douleur 2006 ; 659-666. [44] Clère F. Douleurs neuropathiques liées aux traitements du cancer du sein : classification et prise en charge. La lettre du sénologue 2004 ; 26 : 30-33. [45] Shapiro C, Recht A. Side effects of adjuvant treatment of breast cancer. New Engl J Med 2001 ; 344 : 1997-2008. [46] Dilhuydy JM, Dilhuydy MS, Ouhtatou F, Laporte C, Nguyen TVF, Vendrely V. fatigue et radiothérapie, revue de la littérature. Cancer/Radiother 2001 ; 5 (suppl1) : 131-138. [47] Jeannin P. Traitement par acupuncture du syndrome mains-pieds chez les patients sous chimiothérapie. Acupuncture et moxibustion 2010 ; 9 : 130-132. [48] De Lozier T. Hormonothérapie du cancer du sein. J Gyn Obs Biol Reprod 2010 ; 39 : 78. 71- [49] Molnar-Stanciu D, Guimas V, Bensalem A, Thiery-Vuillemin A. Thérapie ciblée et cancer du sein : état de l’art. Pathol biol 2012 ; 60 : 254-263. [50] Lewy F, Maillet R, Riethmuller D, et al. Traitement adjuvant du cancer du sein par le tamoxifène : réflexions sur le risque de carcinosarcome utérin. Gyn Obs & Fertil 2009 ; 37 : 447451. 111 [51] ANAES. Suivi psychologique des patientes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastasé. Paris : E.D.K ; 2000. [52] Barrière J, Cherikh Faredj, Pringuey D, Milano G, Ferrero JM. Les antidépresseurs : enjeux et perspectives cliniques en cancérologie. Bull Cancer 2008 ; 95 : 1103-1111. [53] Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer 2004 ; 32 : 57-71. [54] Morère JF, Penault-Llorca F, Salmon R. Le cancer du sein. Paris : Springer ; 2007. [55] Boutet G. Traitement des bouffées de chaleur après cancer du sein. Gyn Obs & Fertil 2012 ; 40 : 241-254. [56] Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, Kubista E, Van Schoultz B, Sismondi P, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast cancer patients with vasomotor symptoms : a double-blind, randomised, non inferiority trial. Lancet Oncol 2009 ; 10 : 135-146. [57] Caroll DG, Kelley KW. Use of antidepressants for management of hot flashes. Pharmaco therapy 2009 ; 29 : 1357-1374. [58] Sideras K, Ingle JN, Black JL, et al. Coprescription of TMX and medications that inhibit CYP2D6. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 2768-2776. [59] Mathelin C, Gairard B, Croce S. Cancer du sein : impact sur le désir de grossesse. Imagerie de la femme 2009 ; 19 : 247-250. [60] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-related fatigue. www.nccn.org. [61] Vincent H, Caillet P, Paillaud E. Manifestations générales associées au cancer : dénutrition et fatigue. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie 2011 ; 11 : 232-242. [62] Belot A, Velten M, Grosclaude P, et al. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005. InVs : 2008. [63] Asselain D, Belin L, Le Bihan S, Stakowski H, Asselain B, Bourillon MF. Difficultés rencontrées lors de la reprise du travail après un cancer du sein. Archives des maladies professionnelles et de l’environnement 2011 ; 72 : 585-597. [64] Delay E, Gosset J, Toussoun G, Delaporte T, Delbaere M. Séquelles thérapeutiques du sein après traitement conservateur du cancer du sein. Annales de chirurgie plastique esthétique 2008 ; 53 : 135-152. [65] Henry M, Baas C, Mathelin C. Reconstruction mammaire après cancer du sein : les motifs de refus. Gyn Obs & Fertil 2010 ; 38 : 217-223. [66] Brettes JP, Mathelin C, Gairard B, Bellocq JP. Cancer du sein. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2007. [67] Dauchy S. Retentissement psychologique du cancer du sein chez la femme jeune. La lettre du sénologue 2004 ; 24 : 19-23. 112 [68] Zelek L, Zernik N. Aider à vivre après un cancer. Paris : Springer ; 2007. [69] Espié M. Cancer du sein, actualités thérapeutiques. Montrouge : John Libbey Euotext ; 2007. [70] Daly- Schveitzer N. Suivi médical du patient traité pour un cancer. De l’annonce du traitement au suivi à long terme en médecine de ville. Paris : Masson ; 2008. [71] Serin D, Dilhuydy JM, Guiochet N, Remestain G, Gledhill J, Flinois A et al. Parcours de femmes 2001 : enquête française sur la prise en charge et les besoins des patientes atteintes de cancer du sein ou gynécologique : ce qui a changé de 1993 à 2001. Bull Cancer 2005 ; 92 : 817827. [72] Mège A, Zioueche A, Pourel N, Chauvet B. Toxicité cardiaque de la radiothérapie. Cancer/ Radiothérapie 2011 ; 15 : 495-503. [73] Labrèze L, Dixmerias-Iskandar F, Monnin D, Bussieres E, Lakdja F et al. Prise en charge du syndrome douloureux post-mastectomie : revue de la littérature pour les recommandations de bonnes pratiques, evidence based et proposition d’arbres de décision. Bull Cancer 2007 ; 94 : 275285. [74] Daoud J, Siala W, Guermazi F, Abid M et al. Hypothyroïdie après irradiation cervicale dans le traitement des cancers du nasopharynx et du sein : étude prospective à propos de 84 patients. Cancer/radiothérapie 2005 ; 9 : 140-147. [75] Simon A. Cancer et fatigue. Médecine palliative 2003 ; 2 : 14-22. [76] Rotonda C, Guillemin F, Bonnetain F, Conroy T. Factors correlated with fatigue in breast cancer patients, before, during and after adjuvant chemotherapy : the Fatsein study. Contempory Clinical Trials 2010 ; 244 : 244-249. [77] Werkoff G, Morel O, Tulpin L, Barranger E. Grossesse après cancer du sein : le point de vue de l’obstétricien. Revue de la littérature. Gyn Obst & Fert 2008 ; 36 : 1022-1029. [78] Ferrandez JC. Bilan et dossier d’étude et de recherche de la patiente porteuse d’un lymphoedème du membre supérieur après cancer du sein. KS 2002 ; 420 : 17-26. [79] Fobain P, Stewart SL, Chang S. Body image and sexual problems in young women with breast cancer. Psycho oncol 2006 ; 15 : 579-594. [80] Lesur A. Prise en charge de la ménopause après cancer du sein. Med de la reprod, Gyn Endoc 2008 ; 10 : 424-429. [81] Manzanera C, Lafay N, Ppet N, Senon JL. Cancer, dépression et anxiété. Ann Med Psychol 2003 ; 161 : 140-146. [82] This P. La vie après le cancer : sexualité et fertilité. 28e journées de la SFSPM, Lille, nov 2006 ; 252-259. [83] Carrette-Lefebvre I, Delaporte E, Mirabel X, Piette F. Complications cutanées de la radiothérapie. Bull Cancer 2003 ; 90 : 319-325. 113 [84] Hannoun-Levi JM. Traitement du cancer du sein et de l’utérus : impact physiologique et psychologique sur la fonction sexuelle. Cancer/radiothérapie 2005 ; 9 : 175-182. [85] Plan Cancer 2003-2007. [86] Plan Cancer 2009-2013 : 2e rapport d’étape au Président de la République ; dec 2010. [87] HAS 2011. Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage. [88] Bulletin d’information de l’ordre national des médecins. Dépistage organisé du cancer du sein : vraiment utile ! Janv-fev 2012. [89] Cremniter D, Laurent A. Syndrome de stress post-traumatique : clinique et thérapie. EMC Toxicologie Pathologie 2005 ; 2 : 178-184. [90] Benezech JP. Troubles du sommeil et cancer. Médecine palliative-soins de supportaccompagnement-ethique 2010 ; 9 : 184-190. [91] Ronson A. Le trouble de l’adaptation en oncologie : un cadre conceptuel à préciser. L’encéphale 2005 ; 31 : 118-126. [92] « Hôpital, patients, santé, territoires » : une loi à la croisée de nombreuses attentes. www.sante.gouv.fr/loi-hpst.html [93] Esper C. Loi HPST, quelles pratiques pour la coopération ? Gestion hospitalière 2011 ; 504 : 142-147. [94] Kamina P. Dos et thorax. Paris : Maloine ; 1997. [95] Fitoussi A. Chirurgie du cancer du sein, traitement conservateur, oncoplastie et reconstruction. Paris : Elsevier/Masson ; 2010. 114 Suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique en médecine générale : Etude menée dans l’Est Parisien. RESUME : En France, en 2012, le cancer du sein constitue la première cause de mortalité par cancer chez la femme. Du fait des progrès médicaux réalisés ces dernières décennies, le nombre de femmes en rémission et nécessitant un suivi médical prolongé ne cesse d’augmenter, posant de véritables difficultés organisationnelles. Le suivi de ces femmes se voit actuellement de plus en plus confié aux médecins généralistes. L’objectif de ce travail de thèse a été de décrire l’implication des médecins généralistes de trois arrondissements de l’Est parisien, dans le suivi post-thérapeutique de leurs patientes atteintes d’un cancer du sein non métastasé. Nous avons pour cela choisi de mener une étude descriptive basée sur le volontariat, incluant 232 médecins généralistes. Le taux de participation a été de 43 %. Si la totalité des médecins généralistes interrogés ont reconnu avoir au moins une femme atteinte d’un cancer du sein dans leur patientèle, 53,1 % d’entre eux déclarent participer assez souvent au suivi post-thérapeutique. Cette participation se fait principalement sur les plans du soutien psychologique et de l’aide à la réinsertion socioprofessionnelle. Seulement 51,5 % de ces médecins déclarent participer assez souvent ou souvent au suivi sénologique en lui-même. Cette étude nous a permis de constater la grande hétérogénéité qui existe dans le suivi des femmes atteintes d’un cancer du sein en médecine générale, certains champs du suivi, pourtant essentiels, n’étant que très rarement abordés. Une définition plus claire du rôle du médecin généraliste dans le suivi de cette maladie et la création d’un référentiel pourraient sans doute améliorer la surveillance complexe de ces patientes. MOTS CLES : SEIN-CANCER, MEDECINS GENERALISTES, CANCEREUX-SURVEILLANCE, STATISTIQUE-MEDICALE 115
