semiologie HGEN v2009 1

Version 2008 1
SEMIOLOGIE HEPATOLOGIE, GASTROENTEROLOGIE, NUTRITION
Pr T Dao, Pr JM Reimund, Pr MA Piquet
AVERTISSEMENT
Le contenu de ce polycopié fait référence pour l'examen, qui peut porter sur tout
son contenu, même si la question n'a pas été abordée en cours magistral. Les
cours visent à apporter des explications et un éclairage pratique, mais ne sont pas
exhaustifs.
Pour vous aider à hiérarchiser, les éléments les plus importants ont été soulignés dans
"le minimum vital". Celui-ci est savoir intégralement, sa méconnaissance
entraînant 0 à la question si celle-ci sort à l'examen. Ce minimum n'est cependant
pas suffisant pour atteindre la moyenne.
Les pathologies fréquentes ou graves vous sont signalées par des symboles (grave,
fréquente) et doivent être particulièrement bien maîtrisées.
SOMMAIRE
PRINCIPES DE L'EXAMEN CLINIQUE _________________________________________ 3
DENUTRITION ______________________________________________________________ 6
SURPOIDS - OBESITE _______________________________________________________ 8
DYSPHAGIE _______________________________________________________________ 10
REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN __________________________________________ 12
SYNDROME ULCEREUX ____________________________________________________ 14
VOMISSEMENTS ___________________________________________________________ 16
HEMORRAGIE DIGESTIVE __________________________________________________ 18
DIARRHEE (GENERALITES) ________________________________________________ 21
DIARRHEE CHRONIQUE ____________________________________________________ 23
DIARRHEE AIGUE __________________________________________________________ 26
DOULEUR COLIQUE _______________________________________________________ 28
SYNDROME DYSENTERIQUE _______________________________________________ 30
DOULEUR ANALE AIGUE ___________________________________________________ 31
CONSTIPATION ____________________________________________________________ 32
EXPLORATION BIOLOGIQUE DU FOIE _____________________________________ 33
INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE _____________________________________ 37
HEPATOMEGALIE __________________________________________________________ 40
HYPERTENSION PORTALE _________________________________________________ 44
ASCITE ____________________________________________________________________ 47
EXPLORATION MORPHOLOGIQUE DES VOIES BILIAIRES ____________________ 52

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COLIQUE HEPATIQUE _____________________________________________________ 56
ICTERE CHOLESTATIQUE _________________________________________________ 58
DOULEUR PANCREATIQUE _________________________________________________ 64
ALCOOLISME CHRONIQUE ________________________________________________ 67
TEST ______________________________________________________________________ 68
TEST ______________________________________________________________________ 68
REPONSES AU TEST _______________________________________________________ 70

Version 2008 3
PRINCIPES DE L'EXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRE
- permet de faire 50% des diagnostics avant tout examen complémentaire
- doit être systématique et structuré
* histoire de la maladie, antécédents, mode de vie (alcool, tabac), traitements
* pour une douleur: mode de début (brutal ou progressif), localisation, type,
durée, intensité, irradiation, rythme, facteurs déclenchant ou apaisant, diurne ou
nocturne, signes associés
- identifiez quelle est la plainte principale. Reformulez, pour être sûr de l'avoir bien
identifiée
- posez des questions ouvertes ou à choix multiples pour ne pas orienter la réponse
- posez des questions non culpabilisantes ("vous prenez de la bière ou du vin?" plutôt
que "avouez que vous buvez!")
- soyez à l'écoute du patient mais recentrez-le sur le sujet quand il s'égare trop
- prenez des notes+++ sinon vous laisserez passer des informations noyées dans le
discours du patient
- vérifiez les informations recueillies (récupérez compte rendus opératoires, contactez le
médecin traitant), traduisez les en langage médical, ne notez jamais dans l'observation
quelque chose de faux ou d'imprécis
EXAMEN PHYSIQUE
- faîtes toujours un examen complet, en commençant par l'appareil dont se plaint le
patient
- avant de démarrer: désinfectez-vous les mains (solutions hydroalcooliques) et
réchauffez les
- vérifiez les constantes vitales (pouls, tension, température, fréquence respiratoire), état
général, état nutritionnel (poids, amyotrophie)
- patient installé à plat, genoux fléchis pour relâcher l'abdomen
- identifiez la localisation des douleurs
hypochondre droit
épigastre
hypochondre gauche
flanc droit
péri-ombilical
flanc gauche
fosse iliaque droite
hypogastre
fosse iliaque gauche
- inspection
cicatrices, circulation veineuse collatérale, ictère, pâleur, augmentation de volume
de l'abdomen, respiration abdominale, ondulations péristaltiques
- auscultation (doit précéder la palpation qui modifie les bruits)
normalement un bruit de tonalité aiguë toutes les 10 secondes (attendre 2
minutes avant de conclure au silence), rechercher un souffle vasculaire (chez le
sujet mince, un souffle présent en décubitus et disparaissant en position assise
n'a pas de valeur pathologique = compression de l'aorte par le rachis)
- percussion
une main bien plaquée sur l'abdomen, l'autre main la percute, en commençant
par l'épigastre (tympanisme de référence). Présence d'air = tympanisme, organe
plein ou eau = matité
- palpation de l'abdomen

Version 2008 4
avec la pulpe des doigts, en démarrant dans la zone la moins douloureuse,
palpation légère puis profonde. Rechercher une douleur provoquée, une masse,
une défense (=contraction involontaire des muscles de la paroi provoquée par la
palpation) ou contracture (=contraction permanente, invincible, tonique)
- palpation du foie
profondément, en commençant par la fosse iliaque droite et en remontant
lentement vers le haut, faire inspirer le patient (voir question hépatomégalie).
Percuter le bord supérieur du foie
- toucher rectal (TR)
* un patient ayant une pathologie digestive n'est pas surpris d'avoir un toucher
rectal en fin d'examen
* l'inspection de l'anus peut se faire en décubitus latéral ou en genupectoral.
Déplisser les plis radiés et palper le périnée autour de l'anus. Chercher fissures,
abcès, thrombose hémorroïdaire externe, marisque (excroissance cutanée
séquellaire d'une hémorroïde)
* le TR se fait en décubitus dorsal, avec un gant enduit de vaseline, on apprécie
le tonus du sphincter anal, on sent la prostate à la face antérieure (consistance et
volume d'une châtaigne), on palpe la muqueuse sur toutes ses faces (recherche
cancer), on cherche une douleur dans le cul de sac de douglas (face antérieure),
on examine la couleur des selles (méléna, rectorragies)
- complétez par un examen général, sans oublier la recherche d'une encéphalopathie
(astérixis), les aires ganglionnaires (sus-claviculaire), la bouche (aphtes, candidose,
carences), les conjonctives (pâleur, ictère), la peau (angiomes stellaires, érythrose
palmaire), les signes d'alcoolisme
POUR PROGRESSER
- après avoir vu un patient, vérifiez dans le poly que vous avez posé les bonnes
questions et cherché les bons signes
- ne recopiez jamais l'observation d'un autre, faîtes vous une idée neuve
- examinez le plus de patients possible
- ne vous précipitez pas à essayer de faire le diagnostic dès le début de l'interrogatoire,
mais rassemblez tous les éléments avant de formuler une hypothèse diagnostique

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Minimum vital
- l'interrogatoire doit être systématique et structuré
- savoir décrire les 10 caractéristiques d'une douleur: mode de début, localisation, type,
durée, intensité, irradiation, rythme, facteurs déclenchant ou apaisants, caractère diurne
ou nocturne, signes associés
- toujours faire un examen complet
* constantes vitales (pouls, tension, température, fréquence respiratoire)
* état général
* état nutritionnel (poids, amyotrophie)
* inspection
cicatrices, circulation veineuse collatérale, ictère, pâleur, augmentation de
volume de l'abdomen, respiration abdominale, ondulations péristaltiques
* auscultation (doit précéder la palpation qui modifie les bruits)
bruits intestinaux, souffle vasculaire
* percussion
air = tympanisme, organe plein ou eau = matité
* palpation de l'abdomen
en démarrant dans la zone la moins douloureuse
rechercher une douleur provoquée, une masse, une défense (=contraction
involontaire des muscles de la paroi provoquée par la palpation) ou
contracture (=contraction permanente, invincible, tonique)
* palpation du foie
en commençant par la fosse iliaque droite et en remontant lentement, faire
inspirer le patient, percuter le bord supérieur du foie
* toucher rectal et inspection de la marge anale
* compléter par un examen général
recherche d'une encéphalopathie
palpation aires ganglionnaires
examen endobuccal
aspect des conjonctives
examen cutané
recherche de signes d'alcoolisme
etc…