césarienne peri-mortem syndrome pseudo

VOL 16 N°7 ■ 15 septembre - 15 octobre 2011
Mensuel - Ne paraît pas en janvier, juillet et août - Bureau de dépôt: Charleroi X - P301162
Césarienne peri-mortem
Patrick Emonts, Philippe Boxho
Syndrome pseudo-Meigs
et goitre ovarien
Frédérique Pire, Marc Wayembergh, Michel Wauters, Nathalie Renard
Prévention non hormonale
du cancer du sein
Editeur responsable: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem
GUN_16_7_F_2011
Martine Berlière, et al
Société Royale Belge de Gynécologie et d’Obstétrique
ISSN 1371-4430
Un registre et un centre de référence
de maladies trophoblastiques en Belgique:
pour qui? Pourquoi?
Gunaïkeia
gunaikeia
10x par an
(éditions spéciales incluses)
Les maladies trophoblastiques gestationnelles sont des entités rares comprenant un large spectre de pathologies:
les lésions précancéreuses (môle hydatiforme partielle et complète) et les lésions malignes (môles invasives, choriocarcinomes et tumeurs du site d’implantation). Dans les populations occidentales, les incidences des môles complètes
et partielles sont respectivement de 1 et 3 pour 1.000 grossesses. En Belgique, nous pouvons donc estimer rencontrer
annuellement environ 100 môles complètes et plus d’une dizaine de choriocarcinomes. On considère qu’une môle
serait prise en charge par un gynécologue tous les 10 ans, par un pathologiste tous les 4 ans et qu’une maladie persistante serait confiée à un oncologue tous les 12 ans. La rareté de ces affections les rend inévitablement mal connues.
L’expérience française a montré que les soins apportés à ces patientes étaient inappropriés, tant par excès que par
défaut, dans une proportion proche de 30%…
Gunaïkeia est l’organe officiel du
Groupement des
Gynécologues
Obstétriciens de
Langue Française
de Belgique
et est réservé aux Gynécologues
& Obstétriciens
Le Professeur François Golfier (Université de Lyon), dont le leadership dans ce domaine est reconnu, a accueilli en mai
2010 l’European Organisation for Treatment of Trophoblastic Diseases (EOTTD). Des représentants de nombreux pays
européens étaient présents pour partager leurs expériences de prise en charge, démontrant ainsi le bénéfice, pour la
patiente et son médecin, de l’organisation d’un système centralisé et de référence notamment en France, en GrandeBretagne et aux Pays-Bas. Le temps était venu pour notre pays de se doter d’un registre national et de centres mettant
à disposition des praticiens des conseils adaptés de prise en charge.
En effet, à l’instar de la France, du Royaume-Uni, des Pays-Bas et de la Suisse, et avec l’appui des sociétés scientifiques
de Gynécologie-Obstétrique, le GGOLFB, le VVOG et le BGOG (Belgian Gynaecological Oncology Group), les services
de Gynécologie des Universités de Liège et de Leuven ont mis sur pied un registre conjoint et unique des maladies
trophoblastiques gestationnelles et deux centres de référence.
Le but n’est évidemment pas de réinventer la roue, mais de partager les expertises et de travailler en partenariat avec
le réseau européen des centres de maladies trophoblastiques. Nous espérons ainsi:
-
améliorer la prise en charge des patientes présentant une grossesse môlaire et de leurs complications;
- rédiger et appliquer des guidelines belges de prise en charge des différentes pathologies trophoblastiques
gestationnelles;
-
développer une recherche translationnelle visant, notamment, à identifier des marqueurs précoces et prédictifs
d’une évolution favorable après évacuation utérine ou de développement d’une forme invasive agressive.
En collaboration avec la
Société Royale Belge
de Gynécologie
et d’Obstétrique
Conseiller scientifique
de rédaction
Frédéric Debiève
Conseil d’administration
Jean-Pierre Schaaps, Président
Frédéric Debiève,
Secrétaire académique
Jean-Pierre Nyssen, Trésorier
Marc Wayembergh, Trésorier adjoint
Michel Bossens
Frédéric Buxant
Aurélie Jacquet
Georges Gilles
Pascale Grandjean
Geoffroy Senterre
Concrètement, leur fonctionnement, inspiré des centres de référence existants, s’articule autour de la collaboration
étroite entre le gynécologue, l’oncologue, le pathologue et le centre:
-
un médecin découvre une grossesse môlaire. Il contacte le centre, avec l’accord de sa patiente, pour un avis, un
conseil, ou simplement pour signaler le cas;
-
le centre adresse au médecin le consentement de participation à faire signer par la patiente, un formulaire
d’enregistrement (papier ou directement sur www.bgog.eu) et une lettre d’information pour la patiente ainsi que
pour le laboratoire local de biologie clinique. La patiente n’est donc pas adressée au centre référent, elle reste
dans son environnement, reçoit les conseils de son gynécologue. Son gynécologue demeure son interlocuteur
tout au long de la procédure et elle se rend au même laboratoire local pour le suivi hormonal;
-
un courrier est adressé au laboratoire de pathologie qui a initialement porté le diagnostic de grossesse môlaire.
Les lames histologiques sont transmises à l’anatomopathologiste référent du centre qui pratiquera une relecture
afin de confirmer ou infirmer le diagnostic. Ce pathologiste référent soumettra le cas pour relecture centralisée
par un groupe d’experts (ULg, KULeuven, ULB et UCL);
-
dès réception du compte rendu de la relecture pathologique, un courrier est envoyé au médecin de la patiente
afin de préciser la durée et la méthode de surveillance;
-
la conduite à tenir, selon le stade de la maladie et son évolution (surveillance de l’évolution du taux d’hCG, bilan
d’extension à réaliser en cas d’évolution anormale, classification OMS et protocole de chimiothérapie pour les
tumeurs trophoblastiques…), est régulièrement discutée avec le gynécologue de la patiente;
-
le suivi par dosages consécutifs d’hCG est organisé avec le laboratoire local de la patiente. L’infirmière scientifique du centre établit la courbe d’évolution du taux d’hCG et la transmet au médecin responsable qui l’analyse
et informe le gynécologue de la patiente;
-
en cas d’évolution anormale, un rapport d’alerte est adressé lorsqu’une chiomiothérapie et/ou un avis du centre
est/sont justifié(s). Le médecin du centre contacte alors le gynécologue de façon à ce qu’une attitude concertée
soit rapidement dégagée. Enfin, le gynécologue contacte lui-même sa patiente pour l’informer;
-
la patiente reçoit un courrier au moment de la négativation de son taux d’hCG et tous les 3 mois jusqu’à la fin
de sa surveillance;
-
l’encodage des données cliniques est réalisé dans une base de données informatisée commune aux 2 Centres et
aux accès sécurisés et limités aux membres des Centres.
Cellule de Défense professionnelle
Directeur: Michel Masson
Groupes de travail
Endocrinologie Gynécologique Générale:
Directrice: Pascale Grandjean
Chirurgie Gynécologique Générale:
Directrice: Michelle Nisolle
ONCO-GF:
Directeur: Philippe Simon
PERINAT-GF:
Directeur: Patrick Emonts
Médecine de la reproduction:
Représentante GGOLFB
auprès de l’EBCOG:
Sophie Alexander
Nous remercions d’ores et déjà le GGOLFB, le groupe ONCO-GF, le VVOG et le BGOG pour leur soutien.
Nous vous donnons rendez-vous à Budapest, pour le «XVI World Congres on Gestational Trophoblastic Disease»,
du 16 au 19 octobre 2011!
GG154F_2011
L’éditeur ne pourra être tenu pour
responsable du contenu des articles
signés, qui engagent la responsabilité de
leurs auteurs. En raison de l’évolution
rapide de la science médicale, l’éditeur
recommande une vérification extérieure
des attitudes diagnostiques ou
thérapeutiques recommandées.
Ignace
Vergote
Professeur Ignace Vergote
Professeur Frédéric Goffin
Service de Gynécologie-Obstétrique,
UZ Leuven, KUL
Service de Gynécologie-Obstétrique,
CHR de la Citadelle, ULg
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
203
Frédéric
Goffin
Gunaïkeia
gunaikeia
Tirage: 2.000 exemplaires
Rédacteur en chef
Pierre-Emmanuel Dumortier
[email protected]
Rédaction
Erik Briers
Philippe Mauclet
Alex Van Nieuwenhove
Production
Nathalie Denys
Coordination
Stéphanie Hérion
Publicité
Laurence Girasa
Sales Manager
Catherine Motte
[email protected]
Medical Director
Dominique-Jean Bouilliez
Editeur responsable
Docteur V Leclercq
Abonnement annuel
�120
Rab27B, un marqueur
biologique pour les tumeurs
mammaires à récepteurs
d’oestrogènes positifs avec
un mauvais pronostic?
Edito
Un registre et un centre
de référence de maladies
trophoblastiques en
Belgique: pour qui?
Pourquoi?
Ignace Vergote (UZ Leuven, KUL) et Frédéric
Goffin (CHR de la Citadelle, ULg)
An Hendrix, Marc Bracke, Olivier De Wever
(UZ Gent, UG)
203
Cas clinique
Syndrome pseudo-Meigs et
goitre ovarien
Prévention non hormonale
du cancer du sein
Martine Berlière, Pascaline Hayois,
Filomena Mazzeo, François Duhoux,
Jean-Pascal Machiels, Jean-François Baurain
(Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles)
Frédérique Pire, Marc Wayembergh,
Michel Wauters, Nathalie Renard
(CHWAPI, Tournai)
205
Les femmes à barbe
Johan J. Mattelaer (Urologue à Kortrijk)
208
Césarienne peri-mortem
Tous droits réservés,
y compris la traduction,
même partiellement.
Paraît également
en néerlandais.
Patrick Emonts, Philippe Boxho
(CHU de Liège, ULg)
Copyright
211
Diagnostic prénatal et suivi
du lymphangiome kystique:
cas commenté et aperçu de
la littérature
Nele Vankeirsbilck, Hilde Logghe,
Anne Loccufier, Els Laurent, Wim Decaluwé,
Luc Cornette, Kenneth Coenegrachts,
Luc De Baene (AZ Sint Jan Brugge)
225
L’hirsutisme à travers l’histoire (1e partie)
Deuxième session académique du Cluster
de Formation Gynécologie à Gand
Limites et défis éthiques des
traitements de fertilité
221
229
la plus belle image
Une grossesse extra-utérine
peut en cacher une autre
Jean-Luc Squifflet, Frédérique Pire,
Christine Wyns
(Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles)
agenda
235
236
213
cas clinique
Kyste ovarien versus
diverticule vésical
Sophie Beck, Rafi Pasdermadjian,
Pierre-François Guilmot (CH Jolimont-Lobbes)
219
Varenslaan 6 - 1950 Kraainem
02/785.07.20 - www.rmnet.be
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
204
Prévention non hormonale du
cancer du sein
Martine Berlière, Pascaline Hayois, Filomena Mazzeo, François Duhoux, Jean-Pascal Machiels,
Jean-François Baurain
Martine Berlière
Clinique du Sein / Centre du Cancer, Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles
Keywords: changes in life-style – alcohol consumption – physical activity – weight control – biphosphonates –
metformine – vitamin D
La prévention non hormonale du cancer du sein est un domaine complexe qui regroupe:
- des interventions non pharmacologiques (modifications de l’alimentation, augmentation de l’activité physique,
diminution de la consommation d’alcool et contrôle du poids);
- des interventions pharmacologiques (utilisation des biphosphonates, de la vitamine D et de la metformine);
- des interventions chirurgicales (mastectomie prophylactique bilatérale et annexectomie) pour les femmes porteuses de
mutation BRCA1 et 2. Ce type de prévention n’est pas discuté dans cet article.
Les femmes doivent prendre conscience qu’une alimentation équilibrée responsable d’un contrôle pondéral, une augmentation
de l’activité physique et une réduction de la consommation d’alcool leur permettent de réduire de manière significative leur
risque de développer un cancer du sein.
En ce qui concerne les interventions pharmacologiques, l’apport des biphosphonates semble efficace. Les études prospectives
de supplémentation en vitamine D ne sont pas concordantes à l’heure actuelle.
Le mécanisme d’action et les premiers résultats des études avec la metformine semblent très promettreurs.
G1438F_2011
Introduction
Le cancer du sein est de loin le cancer le plus fréquent
chez la femme. Un cancer sur 4 est un cancer du sein. Une
femme sur 9 à une femme sur 8 risque d’être atteinte d’un
cancer du sein à un moment de sa vie. Le risque d’être
touchée par ce cancer augmente avec l’âge.
Différents facteurs ont été mis en évidence dans la genèse de la maladie. Il existe bien sûr des facteurs génétiques, des facteurs endocriniens endogènes, des facteurs endocriniens exogènes (comme l’utilisation des
traitements hormonaux de substitution) et des facteurs
environnementaux (comme des facteurs alimentaires,
la consommation d’alcool, la sédentarité et l’obésité).
La prévention non hormonale du cancer du sein est un
domaine complexe et il est important de garder à l’esprit
que des liens étroits existent entre la prévention non hormonale et la prévention hormonale.
Parmi les facteurs non endocriniens, on regroupe l’activité physique et le régime alimentaire (avec notamment
une diminution de la consommation d’acides gras et de
la consommation d’alcool et une majoration de l’apport
de fruits et de légumes, et de l’activité physique). Sous
le vocable d’intervention pharmacologique, on inclut
205 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
essentiellement l’utilisation des biphosphonates, l’utilisation de la vitamine D et la metformine.
Interventions non pharmacologiques
Modification du style de vie et activité
physique
De nombreux travaux (1, 2) ont montré une diminution de
20 à 70% de risque de développer un cancer du sein chez
les femmes qui ont une activité physique régulière tout au
long de leur vie. L’analyse de la littérature montre qu’au
moins 3 à 4h d’activité par semaine d’intensité modérée à
élevée seraient nécessaires pour produire une diminution
statistiquement significative du risque de cancer du sein.
L’activité physique regroupe le sport proprement dit, mais
également les activités domestiques. C’est ainsi que dans
l’étude EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition Study) (1), le risque de cancer du sein est
diminué chez les femmes situées dans la quartile d’activité
domestique le plus élevé versus celles qui étaient dans le
quartile le plus faible (-19% chez les femmes ménopausées et -29% chez les femmes non ménopausées).
Dans une revue récente de la littérature (2), ces résultats
sont confirmés et il apparaît que le risque de développer
un cancer du sein diminue de 6% chaque fois que l’on
ajoute 1h d’activité sportive par semaine.
Mais l’intérêt de l’activité physique ne se limite pas seulement à la prévention primaire, il concerne également la
diminution du risque et du nombre de récidives de cancer.
Neuf études prospectives qui regroupent plus ou moins
18.500 patientes confirment l’association entre l’augmentation du risque de cancer du sein et l’augmentation du
poids tout au long de la vie (1, 3-5). Le contrôle pondéral
tout au long de l’existence constitue également un élément de prévention important et de diminution de risque
de récidive chez les femmes atteintes d’un cancer du sein.
Modification alimentaire: régime
pauvre en graisses et majoration de la
consommation de fruits et légumes
L’étude WHI (Women’s Health Initiative) (6, 7) montre
qu’un régime pauvre en graisses peut diminuer le risque
relatif de cancer du sein approximativement de 9%, mais
cette estimation n’est pas statistiquement significative.
D’autres études (5) montrent qu’une diminution de la
consommation de graisses associée à une augmentation
de la consommation de fibres entraîne une diminution
de risque de cancer du sein qui majoritairement n’est pas
statistiquement significative.
Des résultats similaires sont observés en ce qui concerne
l’augmentation de consommation de fruits et légumes
(8-10). Il n’y a pas de modification statistiquement significative du risque de cancer du sein lorsque l’on augmente
la consommation de fruits et légumes.
En ce qui concerne l’alcool, si son rôle causal dans les cancers de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, de l’oesophage et du foie est bien connu depuis de nombreuses
années, la relation entre alcool et cancer du sein a été mise
en évidence plus récemment. Ainsi, la méta-analyse de Key
(méta-analyse portant sur des études observationnelles)
(11) montre que les femmes ménopausées qui boivent de
l’alcool ont un risque relatif majoré de 22% de développer
un cancer du sein par rapport à celles qui n’en boivent
pas. Toute consommation additionnelle de 10g d’éthanol (approximativement une boisson) est associée à une
augmentation relative de risque de 10% (12, 13).
Selon le CIRC (Centre International de Recherche sur le
Cancer) et l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé),
l’analyse de différentes études a montré qu’une consommation quotidienne de 50g d’alcool (5 verres de vin, 5
cannettes de bière ou 15cl d’alcool fort) est associé à un
risque relatif d’environ 1,5, soit une majoration de 50% de
risque pour une femme de contracter un cancer du sein.
Même une consommation faible mais régulière augmente
ce risque d’approximativement 7%. Ces données sont
confirmées dans la méta-analyse de Key.
L’association claire et nette entre un risque accru de cancer
du sein et des niveaux de consommation d’alcool même
faibles est une source de préoccupation importante, notamment vu l’évolution des habitudes de consommation
d’alcool chez les femmes dans de nombreux pays. Les actions de santé publique contre la consommation d’alcool
doivent être renforcées.
En ce qui concerne les interventions non pharmacologiques, il est maintenant clairement prouvé qu’en limitant
la consommation alcool, en maintenant un poids optimal et en pratiquant une activité physique régulière, les
femmes peuvent faire la différence et réduire le risque de
développer un jour un cancer du sein.
Prévention non endocrinienne et
utilisation d’agents pharmacologiques
La WHI (14), qui est une étude observationnelle, a enrôlé
151.592 patientes. Parmi celles-ci, 2.216 ont utilisé des
biphosphonates. Pour 90% d’entre elles, il s’agit de l’alendronate et pour 10% de l’etidronate. Chlebowski constate
que les patientes qui ont initialement une densité minérale faible ont un risque plus faible de développer un cancer du sein. En règle générale, les patientes chez qui on
diagnostique une densité minérale faible vont utiliser des
biphosphonates.
Une autre étude israélienne (15) confirme les résultats de
la WHI. Après un an d’utilisation, on observe une diminution du risque relatif de cancer du sein pour les patientes
qui utilisent des biphosphonates. En fait, on note une
réduction du nombre de cancers infiltrants, de cancers
de mauvais pronostic. Le mécanisme d’action des biphosphonates dans la prévention du développement du cancer du sein est complexe. On sait que les biphosphonates
inhibent la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes.
Par cette action, ils diminuent le relargage du calcium et
d’autres minéraux dans le flux sanguin. Dans un grand
nombre de processus de croissance cellulaire impliqués
dans le développement des cancers, la biosynthèse des
isoprénoïdes est requise. Ces molécules sont inhibées par
les biphosphonates et c’est en partie par ce processus que
l’on explique leur activité anti-cancéreuse.
En conclusion, qu’il s’agisse de l’étude WHI ou de l’étude
israélienne (14, 15), la consommation de biphosphonates
est associée à une diminution de l’incidence du cancer du
sein et au développement de cancers de meilleur pronostic. Néanmoins, toutes les questions ne sont pas résolues,
notamment quelle est la durée optimale du traitement
par biphosphonates pour en retirer le maximum de bénéfices et le minimum d’effets secondaires? A quel moment
faut-il débuter le traitement par biphosphonates? Et quel
biphosphonate se révèle le plus efficace dans la prévention
du cancer du sein?
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
206
Autre question: est-ce que toutes les femmes peuvent en
bénéficier ou uniquement celles qui ont une densitométrie
osseuse indiquant une ostéopénie sévère/ostéoporose? En
attendant une réponse à cette question, les biphosphonates sont à réserver aux patientes qui souffrent d’ostéoporose. Pour les autres, il faudra poursuivre une évaluation
par des études cliniques.
le traitement du cancer du sein, et confirmer des espoirs
prometteurs. Une étude prospective organisée par le NCIC
(National Cancer Institute Canada) est actuellement en
cours évaluant le rôle de la metformine dans le traitement
adjuvant du cancer du sein.
Supplémentation de la vitamine D
On peut résumer la prévention non hormonale par l’implication de la patiente dans les phénomènes de prévention.
Cette implication requiert une modification des conditions
de vie avec pratique régulière du sport, alimentation équilibrée et réduction de la consommation d’alcool. L’utilisation d’un biphosphonate est recommandée en cas de densité minérale osseuse faible. L’utilisation de la metformine
a mérité le lancement de différentes études prospectives
car les résultats préliminaires sont très encourageants et
la situation de la vitamine D doit quant à elle être clarifiée.
A l’heure actuelle, la question de la vitamine D et de ses
bénéfices possibles dans la prévention du cancer du sein
n’a pas encore trouvé réponse (16, 17). Certaines études
ont montré que la supplémentation en vitamine D peut
exercer un effet protecteur chez les patientes préménopausées (17). Dans l’étude WHI (14), il n’y a pas de réduction de risque du cancer du sein parmi les patientes postménopausées qui consomment un modeste supplément
de vitamine D.
Peut-être la dose de vitamine D utilisée est-elle trop faible
pour observer un quelconque résultat.
D’autres études sont nécessaires pour mettre en évidence
un éventuel bénéfice de cette supplémentation.
Conclusion
Utilisation de la metformine
De nombreuses études ont permis l’identification d’une
augmentation du risque de différents types de cancer chez
des patientes atteintes d’un diabète de type 2 (18, 19). Il
est clairement objectivé que des hauts taux d’insuline sont
associés à une majoration de risque de cancer du sein de
13 à 25%. Ces hauts taux d’insuline s’accompagnent également d’une augmentation de risque de récidive et d’une
augmentation de la mortalité.
Le rôle de l’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor) (20, 21) est
fortement incriminé. En effet, des taux élevés d’IGF-1 associés à une diminution de sa protéine porteuse circulante
d’IGFBP-3 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein)
sont corrélés à cette majoration de risque de différents
cancers. Récemment, la metformine s’est révélée être un
candidat sérieux comme agent préventif, voire thérapeutique, du cancer du sein (22-25).
On peut brièvement résumer le mécanisme d’action de
la metformine par un mécanisme d’activation de l’AMPK
(Activated Protein Kinase) qui joue également un rôle de
stimulant pour LKB-1, qui est un gène suppresseur de
tumeur. L’activation de la voie de l’AMPK supprime des
mécanismes de prolifération cellulaire.
Il semble que la metformine agit en diminuant les taux
d’insuline. Cette baisse des taux d’insuline peut avoir
un rôle important dans la prévention du cancer et dans
l’amélioration de son pronostic. Différentes études prospectives viennent d’être mises en route afin de clarifier le
rôle exact de la metformine dans la prévention, voire dans
207 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
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L
e vendredi 25 mars 2011, la deuxième session de l’Opleidingscluster Gynaecologie Gent (groupe gantois
de formation en gynécologie) s’est tenue à l’UZ Gent. Cette réunion scientifique s’adresse aux différents
maîtres de stage et gynécologues impliqués dans la formation à l’Université de Gand, ainsi qu’aux
assistants en gynécologie-obstétrique. Le compte rendu de cette séance académique se présente sous la forme
de deux articles. Après un premier article particulièrement d’actualité sur la nouvelle loi sur la durée du travail,
voici le deuxième volet, consacré aux limites et défis éthiques des traitements de la fertilité.
Deuxième session académique du Cluster de Formation Gynécologie à Gand
Limites et défis éthiques des traitements
de fertilité
Traitement des femmes célibataires:
une réponse médicale à une indication
sociale
Isabelle Stuyver, psychologue Afdeling Reproductieve
Geneeskunde (ARG), Vrouwenkliniek, UZ Gent
Résumé de Frauke Vanden Meersschaut, GSO
G1454F_2011
La demande croissante de traitement de la part de femmes
célibataires provient d’une indication sociale, à savoir
l’absence de partenaire masculin. Dans le monde occidental, nous constatons par ailleurs une augmentation du
nombre de familles monoparentales. Or des études épidémiologiques à grande échelle révèlent que les enfants
issus de familles monoparentales présentent davantage
de problèmes psychologiques et enregistrent de moins
bonnes performances scolaires. En outre, un effet négatif
sur la qualité de la parentalité a été démontré. La principale question est toutefois de savoir si nous pouvons
généraliser et extrapoler ces conclusions aux mères qui
choisissent délibérément d’élever seules un enfant. La littérature est peu abondante sur ce sujet. Murray et Golombok (2005) ont étudié le bien-être de mères célibataires et
de leurs enfants de 2 ans (nés après insémination avec le
sperme d’un donneur), mais ils n’ont pu démontrer aucun
impact négatif sur le développement social, émotionnel et
cognitif des enfants. Même à l’âge de 18 ans, ces enfants
se portent toujours bien (Golombok et Badger, 2010).
De nos jours, le monde médical se montre plutôt ouvert
au traitement des femmes célibataires avec du sperme
de donneur, alors qu’auparavant, cette pratique était
souvent controversée. L’évaluation des candidates mères
208 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
célibataires est et reste cependant une condition essentielle au traitement. A l’UZ Gent, l’évolution de la rupture du paradigme «biparentalité» vers la sensibilité aux
demandes a duré 3 ans (1998-2001). Le nombre de demandes est passé de 35 en 2002 à 75 en 2009. La principale motivation invoquée reste l’absence d’un partenaire
masculin idéal. Pour de nombreuses femmes, l’horloge
biologique tourne et l’hôpital offre une solution «contrôlée». En 2010, l’âge moyen des femmes était de 37,4 ans.
Le pourcentage moyen d’acceptation avoisine, quant à lui,
les 50%. Des facteurs d’ordre psychologique, un réseau
social limité et un manque d’autonomie sont des motifs de
refus fréquents. Les femmes qui finissent par être acceptées s’en sortent bien. Au cours de la période 2008-2010,
en moyenne 7 demandes par an ont été introduites pour
un 2e enfant et sur la période 2002-2010, en moyenne
2 demandes par an ont été introduites pour un 3e enfant.
A l’UZ Gent, la procédure d’inscription comprend plusieurs
étapes. Les candidates sont d’abord reçues par un médecin, qui établit un dossier médical général et gynécologique. Le dossier est ensuite examiné par le staff médical.
En l’absence de raison médicale de refuser ou de suspendre
un traitement, deux entretiens d’évaluation peuvent être
organisés avec la conseillère en fertilité/psychologue.
Une évaluation psychosociale de la candidate est alors
réalisée au moyen d’un questionnaire. La conseillère en
fertilité prend également contact avec le médecin traitant de la candidate. Vient ensuite l’entretien de conseil,
au cours duquel l’aspect de l’information de l’enfant est
abordé et des renseignements sont fournis sur l’utilisation
de sperme de donneur anonyme et la procédure relative
à la demande, conformément à la loi du 6 juillet 2007
concernant la PMA.
Le dossier est ensuite examiné lors de la réunion de
l’équipe pluridisciplinaire. Le médecin responsable de la
prise en charge de la candidate présente brièvement le
dossier, en insistant sur le volet médical. La conseillère en
fertilité aborde ensuite en long et en large le volet psychosocial de la demande, dans la mesure où il s’agit de
l’aspect qui va principalement influencer la décision des
membres de l’équipe. S’il le souhaite, le médecin peut encore formuler un commentaire, suivi d’une brève discussion. Enfin, on procède au vote. Tous les membres présents
de l’équipe (médecins, sage-femme en chef, laborantins en
chef, conseillers en fertilité) peuvent attribuer un score de
0 à 10. Les assistants en formation ne peuvent pas voter.
Les points accordés par le médecin responsable de la prise
en charge et la conseillère en fertilité comptent double. La
note de 5 ne peut pas être acceptée. Un score supérieur à
55% correspond à un avis positif, tandis qu’un score inférieur à 45% correspond à un avis négatif. Dans les autres
cas, une réévaluation est possible après 6 mois. Dans le
cadre de ce deuxième vote, un score inférieur à 50% est
synonyme d’avis négatif.
Les critères absolus de refus sont la présence de problèmes
légaux (p. ex. procédure de divorce), de problèmes mentaux (psychopathologie sévère) ou d’une affection potentiellement mortelle. Une série de critères relatifs, tels que
l’âge de la candidate (compte tenu des limites légales:
18 ans jusqu’au 45e anniversaire), le degré d’autonomie
(financière, vivant seule), l’ampleur du réseau social, la
situation familiale, la situation sur le plan relationnel (problèmes réglés avec les anciens partenaires, maturité sur le
plan relationnel et psychosexuel), la présence d’affections
médicales/chroniques, les aptitudes sociales et de communication, ainsi que la compréhension des implications
de la décision, sont également pris en compte. Une fois
qu’un avis est formulé, il est communiqué oralement à la
candidate (par téléphone par la conseillère en fertilité) et
est suivi d’une confirmation par écrit. Un avis n’est valable
que pendant 6 mois. Cela signifie que le traitement doit
être entamé dans les 6 mois. En cas de refus, une nouvelle demande ne peut être introduite qu’après minimum
6 mois.
Social freezing: aspects éthiques
Frank Vandekerckhove, membre du staff ARG, Vrouwenkliniek,
UZ Gent
Résumé de Valerie Van Goethem, GSO
En Belgique, certains centres de médecine reproductive
offrent depuis peu la possibilité de congeler des ovocytes
non fécondés (vitrification). Les techniques utilisées dans
ce domaine ont récemment été perfectionnées et sont aujourd’hui de plus en plus applicables à la pratique clinique.
La technique de la vitrification ouvre dès lors de nouvelles
perspectives, à la lumière de la fertilité décroissante selon
l’âge de la femme. Elle fait toutefois l’objet de nombreuses
critiques au sujet de divers aspects éthiques. En effet, il
n’est pas facile de concilier les intérêts de la patiente, de
l’enfant, de la société et les critères personnels.
La majorité des femmes qui demandent un «social freezing»
le font pour une raison sociale ou non médicale. Elles veulent
en quelque sorte acheter du temps, car elles n’ont pas encore
trouvé le bon partenaire. La plupart sont des femmes hautement qualifiées qui ont récemment connu une séparation
et craignent de ne plus trouver le bon partenaire à temps
pour combler leur désir d’enfant. Il s’agit donc de femmes qui
ne souhaitent pas devenir des mères célibataires par choix:
elles veulent un père pour leur enfant.
L’autonomie du patient est définie depuis 1948 dans l’article 27/1 de la Déclaration des Droits de l’Homme. Cet
article stipule que toute personne a le droit de prendre
part librement à la vie culturelle de la communauté, de
jouir des arts et de participer au progrès scientifique et
aux bienfaits qui en résultent. Les femmes qui s’adressent
à ces centres proposant le «social freezing» le font car
cette technique permet la parentalité biologique, ce qui
n’est pas le cas pour l’adoption ou en cas d’utilisation de
gamètes de donneur. Beaucoup de femmes ressentent par
ailleurs une certaine pression pour tomber enceintes étant
jeunes. En Belgique, le prélèvement d’ovocytes est en principe autorisé jusqu’à 45 ans. Cela dit, ce type de traitement
n’est pas exempt de risques et a un coût. En effet, le prix
à payer pour bénéficier de cette technique est d’environ
5.000€, auxquels il faut encore ajouter les coûts associés à la conservation des ovocytes. Les chances de réussite sont faibles, avec un life birth rate de seulement 4%
par ovocyte décongelé. En outre, plusieurs prélèvements
sont parfois nécessaires chez certaines de ces patientes.
Enfin, toute forme de stimulation implique un risque de
syndrome d’hyperstimulation ovarienne, une affection
iatrogène connaissant parfois une évolution sévère.
Du point de vue de l’enfant, nous ne disposons malheureusement que de peu de données issues d’études avec un
suivi de longue durée. On peut toutefois affirmer que la
vitrification n’a pas d’influence sur le fuseau méiotique ni
sur l’alignement des chromosomes. Il n’y a pas de risque
accru d’apparition d’anomalies chromosomiques.
D’un point de vue social, tout le monde a le droit de fonder une famille. En partant du principe d’égalité, nous
pouvons désormais proposer aux patientes féminines une
alternative équivalente à celle des hommes, qui peuvent
déjà depuis longtemps faire congeler un échantillon de
sperme. Si la patiente le souhaite, ces ovocytes peuvent
en outre être utilisés dans le cadre d’un don d’ovules. Les
études et la carrière, d’une part, et le désir d’enfant, d’autre
part, sont parfois difficilement conciliables dans notre société. Le «social freezing» offre donc une solution à cette
problématique. La décision de ne tomber enceinte que plus
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
209
tard repose essentiellement sur le développement culturel,
plutôt que sur des considérations d’ordre infrastructurel
et socioéconomique. La FIV proactive n’est une alternative
à part entière qu’en cas de relation stable, tandis que la FIV
classique n’a les mêmes chances de réussite que jusqu’à
un certain âge. Un certain nombre de remarques doivent
toutefois être formulées. En effet, le risque existe que des
«choix de vie» soient faits en se fondant à l’excès sur la
réserve d’ovocytes congelés. Qu’advient-il, par ailleurs, des
ovocytes restants? Un certain nombre de patientes de plus
de 35 ans n’utiliseront plus les ovocytes, car elles auront
eu une relation entre-temps, avec une chance substantielle de grossesse naturelle. Que faire également avec les
ovocytes restants après le décès de la femme?
Existe-t-il une demande de «social freezing» chez nous?
Un récent sondage réalisé par la VUB sur l’intention de
faire congeler des ovocytes a révélé que 51% des femmes
belges âgées de 20 à 40 ans ne le feraient pas. En revanche, 3% affirment effectivement vouloir le faire et un
petit 30% l’envisageraient. Les Flamandes ont un point
de vue un peu plus progressiste que les Wallonnes sur le
«social freezing».
Maternité de substitution de haute
technologie: aspects médicaux, éthiques
et juridiques
Petra De Sutter, responsable du service ARG, Vrouwenkliniek,
UZ Gent
Résumé de Marije van de Water, GSO, et Tjalina Hamerlynck, GSO
On parle de maternité de substitution de haute technologie lorsqu’un ovocyte de la mère demandeuse est fécondé
par un spermatozoïde du père demandeur à l’aide d’une
FIV, puis implanté chez une mère porteuse.
Il n’existe pas de cadre légal: sur le plan juridique, la mère
porteuse est considérée comme la mère de l’enfant. Le
juge peut même décider de placer l’enfant dans une autre
famille que celle des parents demandeurs. La loi de 2007
relative à la PMA stipule que les limites d’âge pour la maternité de substitution sont fixées entre 18 et 47 ans (si la
demande a été introduite avant le 45e anniversaire).
L’acceptation d’une demande de maternité de substitution
de haute technologie est précédée d’une longue procédure
de minimum 6 mois. Une évaluation psychosociale est
réalisée par un psychologue et un psychiatre. Un contrat
de maternité de substitution est établi, et même s’il n’a
aucune valeur juridique, il importe que toutes les parties
aient bien considéré tous les aspects juridiques potentiels.
Un bilan médical complet des parents demandeurs et de
la mère porteuse est réalisé par un gynécologue et un
interniste/cardiologue; si la mère porteuse a plus de 40
ans, elle doit même se soumettre à un test d’effort sur
vélo. Tous les cas sont examinés par le staff interne et, en
210 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
l’absence de contre-indications, soumis au Comité
d’éthique. Ce dernier utilise des critères drastiques: âge,
indication médicale stricte (absence d’utérus, grossesse
potentiellement mortelle pour la mère demandeuse), bon
état de santé général de la mère porteuse, maternité de
substitution comme solution de la dernière chance et parents demandeurs et mère porteuse de nationalité belge.
Les limites d’âge susmentionnées sont d’application, la
candidate mère porteuse doit avoir au moins 1 enfant en
vie et il doit être question d’une motivation reposant sur
des convictions et non commerciale.
Entre 2004 et 2009, 26 demandes ont été introduites à
l’UZ Gent: 12 à la suite d’une hystérectomie, 9 pour cause
de syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, 1 en
raison de fausses couches à répétition, 2 après de multiples échecs de la FIV et 2 en raison d’un risque pour
la mère en cas de grossesse. Seize d’entre elles ont été
soumises au Comité d’éthique et six ont finalement reçu
un avis positif. Il s’agissait de 5 patientes souffrant du
syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser et d’une
patiente ayant subi une hystérectomie. Trois mères porteuses ont donné naissance à un seul enfant et deux à
des jumeaux. Un couple n’a pas pu entamer la procédure
en raison d’un problème médical inattendu chez la mère
porteuse. Sur les 6 mères porteuses, 4 étaient la mère de
la mère demandeuse, 1 la belle-mère et 1 une soeur de la
mère demandeuse. Depuis 2007, il est plus difficile pour
les mères des mères demandeuses d’être la mère porteuse,
et ce en raison de la limite d’âge de 47 ans. L’âge moyen
des mères demandeuses et des mères porteuses s’élevait
respectivement à 26 et 46 ans.
En moyenne, 2,6 tentatives de FIV et 3,6 transferts ont été
nécessaires. A deux reprises, une grossesse s’est soldée par
une fausse couche. Une patiente enceinte de jumeaux a
été victime d’une pré-éclampsie et l’accouchement a dû
être provoqué à 31+2 semaines. Aujourd’hui, on ne pratique plus jamais de transfert de deux embryons, ce qui
réduit le risque de grossesse gémellaire. Tous les enfants
se portaient bien à la naissance. Seuls les jumeaux nés
prématurément ont été gardés en néonatalogie pendant 5 semaines avant de sortir de l’hôpital en bonne
santé. Aucun problème psychologique n’a été décelé
chez les parents demandeurs ni chez les mères porteuses.
Dans 3 des cas, la longue procédure d’adoption est déjà
terminée.
Enfin, toutes les parties concernées présentaient un état
mental stable et les mères porteuses avaient des moyens
financiers suffisants et n’étaient pas motivées par l’argent.
Les parties ont bénéficié de suffisamment de temps pour
entamer la procédure en ayant bien considéré les différents aspects et un suivi médical minutieux a été assuré.
La substitution de maternité de haute technologie est
possible pour des indications spécifiques, lorsque le désir
d’enfant ne peut pas être satisfait d’une autre manière.
Peri mortem sectio
Patrick Emonts1, Philippe Boxho2
1.
2.
Afdeling Gynaecologie-Verloskunde, CHU van Luik, ULg
Afdeling Forensische Geneeskunde, CHU van Luik, ULg
Patrick Emonts
Keywords: peri mortem caesarean section – cardiac arrest – cardiopulmonary resuscitation – neonatal survival
Een peri mortem keizersnede heeft haar plaats in de moderne verloskunde, zowel om de foetus te redden als om de moeder
te reanimeren.
Maar slechts weinig verloskundigen zijn op een dergelijke situatie voorbereid.
Inleiding
Een peri mortem keizersnede is een keizersnede uitgevoerd
bij een zwangere vrouw met een hartstilstand, of een zwangere vrouw die intensief moet worden gereanimeerd (1).
Ongeveer één op 30.000 zwangere vrouwen krijgt tijdens
de zwangerschap een hartstilstand (2). Een peri mortem
keizersnede heeft twee doelen: het kind, maar ook de toekomstige moeder redden. Het is een zeldzame ingreep, die
bovendien vaak buiten de verloskundige afdeling plaatsvindt door niet-verloskundigen – allesbehalve in optimale
interventieomstandigheden dus (3).
Tot op vandaag bestaat er geen enkele nationale of internationale richtlijn voor deze praktijk.
Maar dankzij de evolutie van de reanimatietechnieken voor
zowel moeder als foetus, is een peri mortem keizersnede
steeds vaker een optie, omwille van de reële toename van de
overlevingskansen van de toekomstige moeder en de foetus.
G1447N_2011
Incidentie van peri mortem keizersnede
De precieze incidentie van peri mortem keizersnede is
moeilijk te evalueren. In het driejaarlijkse rapport van de
CEMACH (Confidential Enquiry into Maternal and Child
Health – Londen) wordt melding gemaakt van een verdubbeling van het aantal peri mortem keizersneden tussen de
periodes 2000-2002 en 2003-2005 (1).
Op 2.113.831 zwangerschappen vinden volgens dit rapport
49 peri mortem keizersneden plaats, goed voor 52 baby’s
waarvan 28 in leven en 24 prematuur. Maar in dit rapport
wordt niets gezegd over de toekomst van de levend geboren kinderen of de overleving van de moeder. Peri mortem
en post mortem keizersneden worden samengeteld.
211 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Nut van peri mortem keizersnede
Voor de moeder
De cardiovasculaire en respiratoire veranderingen als gevolg van de zwangerschap beïnvloeden de reanimatieinspanningen van de moeder (4).
Een reeks fysiologische veranderingen vanaf het begin
van de 20e zwangerschapsweek bemoeilijkt de reanimatie: een toename van het bloedvolume met fysiologische
anemie die de zuurstoffixatiecapaciteit vermindert; een
afname van de residuele respiratoire capaciteit met bijna
20% door samendrukking van de longen, toename van het
zuurstofverbruik met bijna 20% door de behoeften van
het foetuscompartiment, afname van de veneuze retour
door aortocavale compressie met effect op het hartdebiet... Al deze factoren kunnen de zuurstofsaturatie zeer
snel aantasten als alveolaire hypoventilatie optreedt.
Met andere woorden: enkel het feit dat een vrouw meer
dan 20 weken zwanger is, kan de gebruikelijke handelingen die plaatsvinden bij de reanimatie van de moeder beïnvloeden. Een peri mortem keizersnede kan in dit geval
worden beschouwd als een actieve reanimatietechniek, los
van de overleving van de foetus (4).
Volgens Katz et al (5) moet, als na 4 minuten intensieve
reanimatie van de moeder geen enkel teken van leven
wordt vastgesteld, een peri mortem keizersnede worden
overwogen als maatregel om de moeder te redden. Door
de baarmoeder leeg te maken, kan het hartdebiet worden verhoogd, kunnen de grote bloedvaten in de buik
worden vrijgemaakt en kan de longfunctie worden verbeterd. Al deze acties verhogen de overlevingskansen van
de moeder.
Voor de foetus
Hoewel de foetus goed gewapend is tegen een zekere mate
van hypoxie (de aangevoerde zuurstof wordt preferentieel
naar de edele organen gestuurd) (6), veroorzaakt een hartstilstand bij de moeder snel asfyxie bij de foetus en metabole acidose. Dit resulteert al snel in onomkeerbare beschadiging van de edele organen en in de dood van de foetus.
Het lijkt dus evident dat de tijd tussen de hartstilstand
bij de moeder en de extractie van de foetus belangrijk is,
zowel voor de overleving als voor de gezondheid van de
foetus. Chesnutt (7) schatte dat een foetus 10 minuten in
asfyxie kan overleven. Katz (5) concludeerde op basis van
zijn onderzoeken dat 4 minuten de limiet was als de moeder
niet kan worden gereanimeerd. De baby moet in dit geval
binnen de 5 minuten na het overlijden van de moeder uit
de baarmoeder worden gehaald. Deze onderzoeker bestudeerde de wereldliteratuur over peri mortem keizersneden
van 1900 tot 2005 en ontdekte dat op een reeks van 99
peri mortem keizersneden 95% van de overlevende baby’s
geboren werd binnen de 15 minuten na het overlijden van
de moeder; 70% van deze baby’s werd binnen de 5 minuten
na het overlijden van de moeder geboren, zonder neonatale
neurologische schade. Uiteraard hangen de overleving en
het welzijn van de foetus af van de zwangerschapsleeftijd
op het ogenblik van de extractie en van de oorzaken van het
overlijden van de moeder, die de toekomst van de foetus al
in grote mate kunnen hebben beïnvloed.
We kunnen er dus terecht van uitgaan dat als de moeder
15 minuten overleden is, de foetus niet meer kan worden
gered. Als de moeder niet langer dan 5 minuten dood is, zijn
de overlevingskansen en de kans op een gezonde baby reëel, toch als alle andere nadelige parameters (zoals extreme
prematuriteit, ernstige IUGR) afwezig zijn (3).
In enkele zeldzame ‘case reports’ is wel sprake van gevallen
waarin de foetus overleeft zonder ernstige nasleep ondanks
het feit dat de moeder al meer dan 5 minuten dood was (8, 9).
Het bijzondere geval van een hersendode
patiënte
Dit is een bijzonder geval, waarin de hersendode patiënte
kunstmatig in leven wordt gehouden totdat de foetus volledig ontwikkeld is. Maar hier spelen ook allerhande morele en ethische beschouwingen, die we in dit artikel niet
zullen bespreken.
Chirurgische techniek
Een eerste vereiste voor een peri mortem keizersnede is
dat ze snel wordt uitgevoerd. Het kind moet in minder
dan een minuut uit de baarmoeder worden gehaald. In de
wereldliteratuur is geen enkele richtlijn te vinden over de
chirurgische techniek die moet worden gebruikt. Elke arts
die de ingreep uitvoert, moet de techniek gebruiken die
hij het beste kent en het snelst kan uitvoeren en zonder
maximalistische asepsie (3). Tijdens de keizersnede kan de
reanimatie van de moeder doorgaan.
Medicolegale aspecten
Tot op vandaag zijn er geen gevallen bekend van artsen die
een proces kregen aangesmeerd nadat ze een peri mortem
keizersnede hadden uitgevoerd. Toestemming van de familie is niet vereist voor dit soort interventie omwille van
het principe van de vitale noodzaak. De arts is verplicht
om al het mogelijke te doen om het leven van de foetus te
redden en lijden te beperken, ook al faalt hij in zijn opzet.
De situatie is complexer als er sinds het overlijden van
de moeder meer dan 15 minuten zijn verstreken. De arts
kan dan voor een delicate ethische keuze worden gesteld:
moet hij een kind ter wereld brengen dat in het beste geval onomkeerbare neurologische schade heeft opgelopen
en waarvan de vader, die de dood van zijn vrouw al moet
verwerken, de moeilijke verzorging voor zijn rekening zal
moeten nemen?
Kan een arts een post mortem keizersnede uitvoeren na het
overlijden van zowel de foetus als de moeder, dit om de moeder en haar kind apart te kunnen begraven? Daarover bestaat tot op vandaag geen enkele wet, geen enkele juridische
regelgeving, geen enkele rechtsleer. Kortom, niets staat een
aparte begrafenis in de weg, maar ook niets verplicht dit. Op
vraag van de vader zou het kind dus uit de baarmoeder kunnen worden gehaald en apart worden begraven.
Conclusie
Uit een review van de literatuur blijkt dat een peri mortem keizersnede steeds vaker plaatsvindt in de moderne
medische praktijk, zowel om de foetus te redden als om de
moeder te reanimeren.
Of en in hoeverre de ingreep slaagt, is uiteraard afhankelijk van de snelheid waarmee wordt beslist en de foetus uit
de baarmoeder wordt gehaald.
De aanpak moet multidisciplinair zijn (verloskundige, pediater, urgentiearts) en de ingreep door alle betrokkenen
gekend. Op de betrokken diensten moeten herhaaldelijke
simulaties plaatsvinden, want belangrijker nog dan de
techniek, is de snelheid waarmee wordt opgetreden.
Referenties
1. CEMACH. 2000-2007. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH).
Saving mothers lives. Department of Health. London: HMSO.
2. Murphy N, Reed S. 2000. Maternal resuscitation and trauma. In: Damos JR, Eisinger SH,
Leawood KS, editors. Advanced life support in obstetrics (ALSO) provider course syllabus.
American Academy of Family Physicians. pp 1-25.
3. Warraich Q, Esen U, Perimortem caesarean section. J Ob Gyn Nov 2009;29(8):690-3.
4. Mallampalli A, Elizabeth G. Cardiac arrest in pregnancy and somatic support after brain
death. Critical Care Medicine 2005;33:325-31.
5. Katz VL, Balderston K, Defreest M. Perimortem caesarean delivery: were our assumptions
correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-21.
6. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn
complications. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1391-4.
7. Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Critical Care Clinics 2004 20:609-15.
8. Yildirim C, Goksu S, Kocoglu H, Gocmen A, Akdogan M, Gunay N. Perimortem caesarean
delivery following severe maternal penetrating injury. Yonsei Medical Journal
2004;45:561-3.
9. Capobianco G, Balata A, Mannazzu MC, et al. Perimortem caesarean delivery 30 min after
a laboring patient jumped from a fourth-floor window: baby survives and is normal at
age 4 years. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e15-e16.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
212
Diagnostic prénatal et suivi du
lymphangiome kystique: cas
commenté et aperçu de la littérature
Nele Vankeirsbilck1, Hilde Logghe1, Anne Loccufier1, Els Laurent1, Wim Decaluwé2, Luc Cornette2,
Kenneth Coenegrachts3, Luc De Baene4
1.
2.
3.
4.
Nele Vankeirsbilck
Service de Soins maternels intensifs, AZ Sint Jan Brugge - AZ St Lucas Brugge
Service de Soins intensifs néonataux, AZ St Jan Brugge-Oostende AV
Service de Radiologie, AZ St Jan Brugge-Oostende AV
Service de Gynécologie-Obstétrique, AZ St Jan Brugge-Oostende AV
Keywords: prenatal diagnosis – lymfangioma – axillary lymfangioma – cystic teratoma – sclerotherapy –
Picibanil OK 432
Le lymphangiome kystique est une malformation congénitale du système lymphatique où une obstruction entre les systèmes
lymphatique et veineux provoque une accumulation du liquide lymphatique. Cette pathologie peut être diagnostiquée à
l’échographie prénatale. La classification s’effectue en fonction de la localisation et de la présence ou non de septations.
Le pronostic dépend du stade de la grossesse lors du diagnostic, de la déficience ou non du caryotype foetal, de la taille du
lymphangiome et de l’infiltration ou non dans les tissus adjacents. En cas de suspicion prénatale d’obstruction des voies
respiratoires, une évaluation prénatale précise des voies aériennes est indispensable. Il convient de pratiquer l’accouchement
par césarienne élective, de façon à éviter une dystocie des épaules. Au cours de la période néonatale, il faut envisager une
sclérothérapie au Picibanil OK 432, avec résection chirurgicale dans un deuxième temps.
Le cas suivant décrit le diagnostic prénatal et le suivi d’un foetus euploïde atteint d’un lymphangiome cervical massif,
diagnostiqué à 25 semaines de grossesse. L’accouchement se fait par césarienne élective. A la naissance, les voies respiratoires
sont dégagées. A l’âge de 2 mois, le lymphangiome entraîne toutefois une légère obstruction de la respiration. Dans un
premier temps, une sclérothérapie est réalisée afin de provoquer une réaction inflammatoire locale, puis la régression du
kyste. Le résultat étant insatisfaisant, une résection chirurgicale radicale du lymphangiome est ensuite pratiquée.
GV210F_2011
Cas clinique
La patiente, 28 ans, G4P1A2, est en bonne santé et n’a
aucun antécédent médical ou familial spécifique. Elle
a connu 2 fausses couches spontanées au stade de 7 et
10 semaines de grossesse, sans activité cardiaque. Elle a
un fils de 2 ans en bonne santé. Il n’y a pas de consanguinité. Au cours de cette grossesse, l’examen combiné du
premier semestre montre un risque faible (< 1/10.000) de
syndrome de Down et de trisomie 18. La nuque mesure
1,3mm. La grossesse est compliquée par une séroconversion CMV au cours du premier trimestre (anticorps IgM et
IgG positifs avec une avidité faible de 29%), pour laquelle
une ponction de liquide amniotique est effectuée après
une échographie d’expertise normale à la 21e semaine de
grossesse. La ponction de liquide amniotique révèle un
caryotype masculin normal et un CMV-PCR négatif. Au
cours du suivi, une échographie de contrôle permet de
détecter par hasard une masse anormale dans la région
du cou à 25 semaines de grossesse (Figures 1 et 2). Une
réévaluation a lieu au service de diagnostic prénatal, où
l’on constate la présence d’un lymphangiome kystique
dans le cou. A l’échographie, cette masse commence au
niveau cervical postérieur et s’étend sur le côté antérieur
gauche. La masse a un aspect multikystique sans flux
évident et mesure environ 6cm sur 6. Le lymphangiome
Figure 1: A 25 semaines: coupe longitudinale: masse
kystique: 30 x 15mm.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
213
21
Figure 2: A 25 semaines: coupe transversale: masse
kystique – fixe mixte: kyste de 30mm, composant fixe de
35 x 21mm.
qu’une biométrie foetale normale et une quantité normale
de liquide amniotique. A aucun moment, on n’a observé
d’anémie foetale.
Une IRM de suivi à 34 semaines de grossesse révèle une légère augmentation de volume de la masse kystique externe.
En revanche, une ramification interne apparaît à présent
en position antérieure à la colonne vertébrale cervicale. On
envisage alors fortement le risque d’obstruction des voies
respiratoires lors de la naissance (Figures 3, 4 et 5). Après
concertation multidisciplinaire avec le radiologue, le néonatologue et l’équipe d’oto-rhino-laryngologie, il est estimé
que le risque ne sera pas élevé lors de la naissance, vu la
Figure 3: IRM à 34 semaines de grossesse: image
sagittale pondérée en T1. La lymphe est hyperintense
et donc «claire» sur les images pondérées en T1; cela
suggère la présence de liquide lymphatique et donc d’un
lymphangiome kystique au niveau du cou.
kystique est principalement externe et l’échographie ne
montre aucun composant interne manifeste. Le PSV de
l’artère cérébrale moyenne est normal, ce qui n’indique
pas d’anémie.
Une IRM foetale, exécutée à 25 semaines 3/7 de grossesse,
confirme la présence d’une lésion kystique multiloculaire
postérieure dans la région du cou, qui s’étend de manière antérolatérale. Au diagnostic différentiel, on envisage un lymphangiome kystique ou un tératome kystique. L’IRM présente
l’avantage de mieux détecter des éventuels composants internes de la lésion. Elle permet d’estimer plus précisément le
volume total de la lésion, étant donné que les volumes en 3D
peuvent être calculés plus facilement. L’échographie bimensuelle ne montre qu’une légère croissance de la lésion, ainsi
214 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Figure 4: IRM à 34 semaines de grossesse: image sagittale
pondérée en T2. La lymphe est sombre sur les images
pondérées en T2; cela indique un lymphangiome kystique
au niveau du cou.
localisation de la lésion. Une procédure EXIT («ex utero
intrapartum treatment»), qui ne peut se produire que dans
un cadre quaternaire, n’est pas d’application dans ce cas.
Cette patiente a déjà une dilatation clinique importante,
mais le foetus n’est pas descendu. Sur la base de la combinaison d’un accouchement imminent et de la suspicion
échographique et clinique de disproportion céphalopelvienne, il est décidé de pratiquer une césarienne élective à
37 2/7 semaines. Un enfant de sexe masculin naît avec un
score d’Apgar de 8/9/10, un poids de naissance de 3.620g,
une taille de 49cm et un périmètre crânien de 35,2cm;
la ceinture scapulaire est cliniquement fortement augmentée. Le petit garçon connaît un bon début, avec une
respiration suffisante sans obstruction. Le renflement pro­
éminent dans la région gauche du cou et de la nuque part
du milieu de l’occiput pour arriver en position ventrale sur
le côté gauche du cou (Figure 6). Aucune autre anomalie
congénitale n’est visible. Les examens complémentaires
(échographie abdominale, COR, cerveau, radiographie et
examen ophtalmologique) sont normaux. Les tests auditifs
(ALGO, AABR – Automated Auditory Brainstem Response
assessment – et BERA – Brainstem Evoked Response Audiometry) montrent une perte de 60dB à gauche. La cause
est probablement une atrésie fonctionnelle du conduit auditif gauche, en raison d’un rétrécissement dû aux lésions
kystiques. L’IRM postnatale montre une structure kystique
étendue dans le côté gauche du cou, qui s’étend jusqu’à la
base de la langue, au conduit auditif externe et à l’oreille
Figure 5: IRM à 34 semaines de grossesse: lymphangiome
kystique sur image coronale pondérée en T2.
Figure 6: Masse au cou lors de l’accouchement.
moyenne. La structure ne semble pas être en contact avec
les canaux semi-circulaires. L’oreille interne et l’aqueduc
du vestibule présentent un aspect normal. L’examen génétique a auparavant révélé une puce à ADN normale. En
outre, aucune mutation n’a été détectée au niveau du
gène PTPN11 situé sur le chromosome 12, que l’on observe
chez 50% des enfants atteints du syndrome de Noonan. Le
bébé séjourne quelques jours à l’unité néonatale de soins
intensifs. L’alimentation ne pose pas de problème. Après
quelques jours d’observation, il retourne à la maternité,
puis à la maison.
Le suivi est multidisciplinaire (pédiatre et ORL). Après
quelques semaines, le renflement du cou a clairement
augmenté de volume et la respiration est légèrement obstructive. Deux mois après la naissance, une sclérothérapie
est effectuée sous anesthésie générale avec le Picibanil OK
432. Les trois kystes les plus gros et les plus superficiels de
3 et 4cm sont ponctionnés sous contrôle échographique.
Ces kystes contiennent un liquide citrin riche en protéines.
La cytologie montre qu’il s’agit d’un liquide riche en cellules principalement composé de lymphocytes stimulés,
de quelques monocytes et macrophages. 5ml de liquide
sclérosant sont injectés dans chacun de ces kystes. Initialement, on ne constate aucune fièvre ni syndrome inflammatoire biochimique. Après deux jours d’observation, le
petit garçon peut sortir de l’hôpital, mais il développe une
forte fièvre trois semaines plus tard.
L’examen révèle une augmentation manifeste du volume
de la masse au cou, avec des indications de surinfection.
L’examen en laboratoire montre une leucocytose avec
déviation à gauche et un taux de CRP élevé (30mg/dL). La
peau est tendue et érythémateuse à un endroit déterminé.
Par ailleurs, la courbe de croissance s’infléchit. Un traitement à l’ampicilline et à la ceftriaxone est entamé. Une
ponction évacuatrice du renflement du cou est ensuite
effectuée à différents endroits, d’où l’on aspire à chaque
fois 2 à 10ml de liquide citrin. Etant donné la forte augmentation de volume, l’infiltration de la peau et le peu de
chance de régression spontanée, on décide de procéder à
un traitement chirurgical (Figure 7). L’opération a lieu 6
semaines après la sclérothérapie. Le choix se porte sur une
résection aussi large et complète que possible de la lésion.
L’étendue de la lésion ne permet pas d’épargner le nerf
accessoire. Certains muscles du cou, à savoir le muscle
sterno-cléido-mastoïdien gauche et le ventre postérieur
du muscle digastrique sont réséqués en raison de l’incrustation du lymphangiome. Une kinésithérapie est commencée à la suite de l’opération.
Trois mois après l’intervention, on remarque toujours un
gonflement dans la région mandibulaire gauche, une plagiocéphalie et l’oreille gauche est plus basse que la droite.
On note également une utilisation légèrement moindre
de la région scapulaire gauche. L’examen neurologique
clinique démontre un bon contrôle de la tête. Cinq mois
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
215
après l’intervention, la position de la tête est considérablement améliorée. La force de l’épaule gauche reste diminuée. L’inspection de l’oreille indique que le conduit auditif
externe est toujours fermé. L’IRM de contrôle décèle encore des restes de kystes minimes au niveau parapharyngé
et du conduit auditif externe. Mis à part cela, les résultats des examens sont normaux. Nous pouvons conclure
jusqu’à présent à un développement neurologique normal,
avec une atteinte minimale de la motricité de l’épaule
(Figure 8).
Analyse
Terminologie
Le lymphangiome kystique est une malformation congénitale du système lymphatique où une obstruction entre
les systèmes lymphatique et veineux provoque une accumulation du liquide lymphatique. Le lymphangiome comprend des kystes multiloculaires pouvant être liés les uns
aux autres ou isolés. Il se situe le plus souvent dans le cou
(75%), mais peut apparaître à l’aisselle, à l’aine, au niveau
du médiastin ou du rétropéritoine. Histologiquement, les
lymphangiomes peuvent être classés en grosseurs capillaires, caverneuses et kystiques.
Les lymphangiomes kystiques nucaux congénitaux surviennent dans la région du cou postérolatérale et sont
classés selon la localisation. S’il est plutôt antérieur, le lymphangiome kystique est généralement une malformation
isolée, dépisté chez un enfant en bonne santé avec un ratio
homme/femme de 1:1. Il est souvent découvert lors d’une
échographie prénatale au deuxième trimestre. L’oedème
kystique nucal généralisé situé plus postérieurement est
surtout remarqué au premier trimestre. Le pronostic est
différent, étant donné que ce type d’oedème est souvent
associé à des anomalies chromosomiques ou autres (1-3).
Les lymphangiomes kystiques peuvent également être classés selon la présence ou l’absence de septum. La découverte
de septations au sein du lymphangiome lors de l’échographie
s’accompagne le plus souvent d’aneuploïdie, de malformations congénitales graves et d’anomalies cardiaques (4).
Incidence
L’incidence des lymphangiomes kystiques est de 1/6.000.
Le diagnostic anténatal est ardu car ces structures kystiques sont souvent très petites et difficiles à visualiser
à l’échographie. Plus de la moitié des lymphangiomes ne
sont dépistés qu’à la naissance, et jusqu’à 90% vers l’âge
de 2 ans (4). Le diagnostic clinique d’une enflure axillaire
unilatérale et isolée est le plus courant.
Diagnostic prénatal
Le lymphangiome kystique apparaît aux 2e et 3e trimestres
et peut être diagnostiqué à l’échographie. La régression
216 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
spontanée du lymphangiome kystique avant 20 semaines
est un facteur pronostique favorable, mais n’exclut pas
une anomalie chromosomique ou associée (4, 5). A l’échographie, ces lésions se présentent comme des structures
kystiques hypo-échogènes dans la région antérolatérale
et/ou postérieure. Si elles ne régressent pas spontanément, elles tendent à augmenter de volume au cours de la
grossesse (2, 7). Les anomalies échographiques associées
sont principalement l’anasarque foetale non immune,
l’oligohydramnios (+ mouvements de l’enfant réduits) et
les affections cardiaques.
Pour le diagnostic d’un lymphangiome kystique, il convient
d’examiner le caryotype ainsi que les syndromes cliniques
en concertation avec le service de génétique clinique. Le
Figure 7: Masse au cou avant la chirurgie.
Figure 8: 9 mois après la naissance.
syndrome de Noonan, le syndrome de ptérygion multiple,
le syndrome de Cowchock, le syndrome de Roberts, le syndrome de Fryns, le syndrome d’Apert ou celui de Cornélia
de Lange sont génétiquement reconnaissables d’un point
de vue clinique. L’achondrogenèse de type II et d’autres
chondrodystrophies peuvent également être associées à
un lymphangiome. Enfin, des causes exogènes sont possibles, comme l’alcool, l’aminoptérine ou la triméthadione
(5). L’anamnèse de cette patiente n’a retenu aucune cause
exogène.
Diagnostic différentiel
Lors du diagnostic différentiel, il convient d’envisager un
lymphangiome kystique (échographie: structures kystiques), un tératome cervical kystique, un hémangiome
(irrigation sanguine abondante), un neuroblastome (détermination des catécholamines dans le liquide amniotique)
et un goitre congénital (tumeurs symétriques et lobulaires
fixes) (8, 9).
Suivi prénatal
En cas de lymphangiome kystique étendu persistant après
20 semaines avec un caryotype normal sans autre anomalie morphologique associée, le risque de handicap grave
est minime, mais l’enfant ne pourra être totalement normal (4, 7). Pour ce couple, il est décidé de ne pas proposer
d’interruption de grossesse, car le lymphangiome kystique
est isolé et a un bon pronostic à long terme, moyennant un
bon suivi prénatal et un traitement postnatal correct. Les
parents sont informés adéquatement du traitement postnatal et de la morbidité inhérente éventuelle (2, 4, 8, 9).
En cas de lymphangiome kystique persistant après 20
semaines avec un caryotype normal, mais associé à des
anomalies morphologiques, une interruption de grossesse
peut être proposée.
Pour chaque masse, un suivi bimensuel avec échographie
d’expertise est important pour une bonne estimation prénatale de la localisation exacte de la masse, de sa taille,
de sa croissance, ainsi que de l’éventuelle propagation
aux structures environnantes. En outre, il est important
de surveiller la croissance générale du foetus et sa santé.
Les gros lymphangiomes kystiques peuvent entraîner une
anémie foetale si plusieurs composants vasculaires sont
présents dans la lésion. Dans le cas présent, l’échographie
ne montre aucun flux clair dans la lésion, en l’absence
d’anémie foetale. L’IRM fournit des informations complémentaires sur la taille et l’infiltration dans les tissus
environnants (par exemple, les voies respiratoires) du
lymphangiome (4, 7). Si aucune souffrance foetale n’est
démontrée de façon prénatale, les possibilités de traitement prénatal sont soigneusement évaluées en fonction
du risque d’accouchement prématuré et des complications associées. Après 32 semaines, on peut opter pour
un accouchement prématuré électif plutôt que pour un
traitement in utero.
Pronostic
Le pronostic dépend tout d’abord de l’anomalie du caryotype foetal et de la présence ou non de déficiences morphologiques. Le pronostic des lymphangiomes massifs
isolés qui persistent jusqu’à la naissance relève davantage
de l’infiltration dans les structures environnantes que de
la taille de la masse kystique elle-même (5).
Accouchement
Un accouchement électif doit être organisé, en collaboration étroite avec le gynécologue, le néonatologue, l’anesthésiste et l’ORL (10). On s’orientera presque exclusivement vers une césarienne élective pour éviter une dystocie
due à la taille du lymphangiome kystique. Si le lymphangiome est très volumineux, une incision corporelle peut
être nécessaire. En cas de soupçon d’obstruction des voies
respiratoires, une procédure EXIT peut être prévue pour
libérer les voies aériennes du foetus tout en maintenant la
circulation foeto-maternelle.
Dans notre cas, une césarienne élective a été planifiée à
37 2/7 semaines et une incision transversale basse a été
pratiquée au niveau du segment inférieur de l’utérus.
Traitement
Les lymphangiomes congénitaux peuvent rapidement
augmenter de volume après la naissance via un saignement, une infection ou un traumatisme (7). Ils peuvent
provoquer une obstruction de la respiration, une dysphagie, une dysphonie, une dysarthrie à cause de l’infiltration
et de la compression des structures environnantes (3, 11).
Les options thérapeutiques consistent en la résection
chirurgicale ou la sclérose. Les complications chirurgicales
comprennent les récidives du kyste, les séromes, l’infection
de la lésion, la faiblesse musculaire, la formation problématique de cicatrices, les problèmes cosmétiques, les lésions
vasculaires et les dégâts au niveau des nerfs dans plus de
30% des cas. Dans 18 à 50% des cas, une résection complète
est possible avec un faible risque de récidive (7, 11, 12).
L’infection spontanée pouvant survenir dans le lymphangiome peut donner lieu à la régression totale de la lésion.
Cette découverte a conduit à l’utilisation d’agents sclérosants intrakystiques (3).
La sclérothérapie est une alternative primaire sûre et efficace à la chirurgie chez les patients atteints de kystes
bénins au niveau du cou. Il existe plusieurs substances
sclérosantes, comme l’«eau bouillante», le sérum physiologique hypertonique, les salicylates, le cyclophosphamide,
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
217
le morrhuate de sodium, la bléomycine et le Picibanil (OK
432). Toutefois, cette sclérothérapie est encore assez expérimentale. De plus, les lymphangiomes sont rares et il est
pratiquement impossible de réunir un grand nombre de
patients pour obtenir des informations et une expérience
suffisantes concernant ces nouvelles options de traitement (8).
Dans notre cas, la substance utilisée était l’OK 432 ou
Picibanil, un produit sclérosant composé d’antigènes bactériens (Streptococcus pyogenes). Le Picibanil déclenche
une réaction inflammatoire dans le kyste sans inflammation ou fibrose périkystique, contrairement à d’autres
agents. Ainsi, la chirurgie ultérieure n’est pas compromise en cas d’échec de la sclérothérapie. Cette procédure
s’effectue de préférence sous contrôle échographique,
afin de pouvoir tout d’abord ponctionner un maximum de
liquide kystique. L’échographie permet aussi de vérifier si
la substance injectée infiltre correctement le kyste sans
fuite extrakystique. Les chances de succès atteignent globalement 66% (11). Pour les kystes uniloculaires et pauciloculaires, les chances de réussite de la sclérothérapie
avoisinent les 90%. Si les lymphangiomes sont étendus,
il convient de répéter l’opération. Les effets secondaires
éventuels du Picibanil OK 432 sont la fièvre, une douleur
localisée et l’odynophagie. Ces symptômes disparaissent
généralement d’eux-mêmes en quelques jours (12). L’effet
de la sclérothérapie s’observe en moyenne dans les 6 à
8 semaines.
218 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Conclusion
Les lymphangiomes kystiques ont une incidence de
1:6.000. Le pronostic est bon si la lésion est isolée et n’a
pas de répercussions générales sur le foetus. Un suivi
échographique bimensuel et une IRM complémentaire
sont nécessaires pour exclure l’obstruction des voies respiratoires. La sclérothérapie au Picibanil OK 432 est à envisager, suivie en cas d’échec par une résection chirurgicale.
Références
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Kyste ovarien versus diverticule
vésical
Sophie Beck, Rafi Pasdermadjian, Pierre-François Guilmot
Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Jolimont-Lobbes
Sophie Beck
Keywords: case report – cystic ovaries – ultrasound – laparoscopy – bladder diverticulum
Une patiente de 48 ans consulte pour une gêne hypo­
gastrique. A l’anamnèse, on note une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une allergie aux tétracyclines. Au niveau gynéco-obstétrical, elle est G3P2, avec
Figure 1: Formation kystique de 66 x 41mm à contenu
liquidien pur, à paroi régulière, sans végétation.
une fausse couche suivie d’un curetage et une ligature
tubaire.
A l’examen clinique, la palpation abdominale est négative.
L’examen de la vulve et du vagin est sans particularité.
Au toucher vaginal, on palpe un utérus globuleux, mobile
et indolore. Les annexes sont souples.
Figure 2: Au niveau de la fossette ovarienne gauche, en
vision laparoscopique, formation kystique.
G1432F_2011
Diagnostics différentiels
d’une masse pelvienne à
l’échographie
1/ D’origine gynécologique
A. Masse ovarienne
- Kystes fonctionnels (folliculaire, corps jaunes,…)
- Lésion hyperplasique: ovaire polykystique, kyste
endométriotique
- Néoplasie: cystadénome, cystadénocarcinome séreux,
mucineux, thécomes, fibromes, tumeurs des cellules
germinales
B. Masse tubaire
Hydrosalpinx, grossesse ectopique
C. Masse utérine
Grossesse, hématométrie, leiomyome, sarcome
2/ D’origine non gynécologique: côlon, appendice, vessie,
rein ectopique, autres causes
30 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Figure 3: Après mise en place d’une sonde urinaire à
demeure, vidange complète de cette formation kystique.
Figure 4: RMN réalisée en postopératoire, on visualise le
lien entre la vessie et le diverticule vésical.
L’échographie pelvienne révèle un utérus globuleux avec
un endomètre rectiligne. L’annexe droite est normale.
L’annexe gauche présente une formation kystique de
66 x 41mm à contenu liquidien pur, à paroi régulière, sans
végétation ni ascite (Figure 1).
La patiente présente donc un kyste anéchogène annexiel
gauche de 66 x 41mm, taille supérieure à celle décrite un
an auparavant. Nous lui proposons une laparoscopie explo­
ratrice avec ablation. Lors de l’intervention, les ovaires sont
strictement normaux. Au niveau de la fossette ovarienne
gauche, une formation kystique de 6cm, bombant dans
la cavité pelvienne a été mise en évidence (Figure 2). Le
kyste a été disséqué. Visualisation d’un collet qui semble
en connexion avec la vessie. La mise en place d’une sonde
urinaire à demeure a complètement vidé le kyste (Figure 3).
Nous avons donc posé le diagnostic de diverticule vésical
ou urétéral.
Le diverticule vésical est secondaire à une «hernie» de la
muqueuse vésicale qui s’insinue entre les fibres musculaires lisses de la paroi de la vessie. L’origine du diverticule est soit congénitale soit dégénérative. La patiente a
bénéficié en postopératoire d’une résonance magnétique
nucléaire (Figure 4).
Les diverticules peuvent engendrer deux grandes complications: le défaut de vidange qui entraîne des infections
ou des lithiases et le développement d’une tumeur urothéliale dans la cavité diverticulaire.
Le traitement de ces diverticules compliqués est alors
chirurgical par voie endoscopique ou rétropubienne.
Le diagnostic d’une tumeur intradiverticulaire peut être
une hématurie macroscopique dans 66% à 100% des
cas. L’examen endoscopique réalisé en cas d’exploration
d’une tumeur vésicale classique peut également révéler la
tumeur intradiverticulaire.
En ce qui concerne cette patiente, aucun traitement n’a
été réalisé vu l’absence de symptômes invalidants.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
31
Rab27B, un marqueur biologique
pour les tumeurs mammaires à
récepteurs d’estrogènes positifs avec
un mauvais pronostic?
An Hendrix, Marc Bracke, Olivier De Wever
Laboratoire de Cancérologie expérimentale, département de Radiothérapie et Cancérologie expérimentale, UZ Gent, UG
Keywords: cell-to-cell communication – exocytosis – exosome – heat shock protein – Rab GTPase – tumor ecosystem
L
a croissance invasive se déroule dans un écosystème tumoral. Les cellules cancéreuses y communiquent avec les
cellules hôtes voisines en amenant des protéines à la surface de la cellule, en sécrétant des facteurs solubles (facteurs
de croissance et cytokines) et des exosomes (minuscules vésicules de seulement 100nm portant un message sous
forme de protéines ou de petites molécules d’ARN). Cette communication passe par l’exocytose vésiculaire, un processus
strictement régulé par les GTPases Rab (ras in the brain). Notre groupe de chercheurs a découvert un rôle unique de Rab27B
dans la sécrétion de régulateurs de croissance pro-invasifs nécessaires à la réalisation de la croissance invasive des cellules
cancéreuses du sein à récepteurs d’estrogènes positifs (ER-positifs). La présence de Rab27B est étroitement corrélée avec un
envahissement ganglionnaire et une morphologie peu différenciée de tumeurs mammaires ER-positives. Autrement dit, le
Rab27B serait un éventuel marqueur pour la stadification, le pronostic et le traitement de tumeurs mammaires ER-positives.
Communiquer via les vésicules
G1449F_2011
Le transport vésiculaire est important pour la communication entre les différents compartiments subcellulaires
ainsi qu’entre les cellules et leur environnement extracellulaire. Cette communication est en partie rendue possible
par deux systèmes de transport vésiculaire: l’endocytose
et l’exocytose. Lors de l’endocytose, la cellule absorbe des
composants extracellulaires, tandis que lors de l’exocytose,
la cellule libère des composants à travers la membrane
cellulaire ou la matrice extracellulaire.
Ces deux processus jouent un rôle central dans la physiologie normale d’une cellule. Premièrement, ils interviennent
dans la biosynthèse de la cellule. Lors de l’endocytose, des
éléments tels que le cholestérol peuvent être absorbés,
tandis que l’incorporation de protéines et de lipides dans
la membrane se fait lors de l’exocytose. Deuxièmement,
ces processus assurent une signalisation cellulaire: les
récepteurs présents à la surface de la cellule peuvent être
intériorisés en réaction à un stimulus externe, l’exocytose
peut libérer des molécules de signalisation comme des
hormones et des facteurs de croissance (1).
Le bon fonctionnement du transport vésiculaire est assuré
par les Rab, de petites protéines qui lient le GTP (guanosine triphosphate). Plus de 60 Rab différents ont déjà été
221 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
identifiés. Les Rab GTPases se situent du côté cytosolique
des membranes vésiculaires. Les Rab GTPases actives inter­
agissent avec toute une série de protéines Rab effectrices
spécifiques pour vérifier chaque étape du transport vésiculaire: la formation de la vésicule, le transport à travers
les éléments du cytosquelette et l’ancrage de la vésicule à
la membrane cible suivi par une fusion et une libération
du contenu (2).
Problème de transport vésiculaire dans
une cellule cancéreuse
Le cancer résulte d’une accumulation progressive de modifications génétiques cellulaires qui «libèrent» les cellules
cancéreuses des limites homéostatiques contrôlant la prolifération cellulaire normale (3). A la suite de ces modifications génétiques, les cellules cancéreuses développent
en effet de nouvelles caractéristiques: elles peuvent proliférer presque indéfiniment, elles favorisent la formation
de vaisseaux sanguins (angiogenèse) pour pouvoir s’alimenter en composants nécessaires à leur métabolisme et
elles évitent une mort cellulaire programmée (apoptose).
Elles envahissent leur environnement, métastasent dans
d’autres organes et deviennent indépendantes des signaux
moléculaires externes régulant leur comportement (4).
Il est important de noter que tout se déroule dans un écosystème au sein duquel les cellules cancéreuses communiquent en permanence avec un vaste réseau de cellules
stromales voisines. L’amalgame de facteurs libérés par les
cellules cancéreuses et stromales lance le programme de
croissance invasive et de dissémination métastasique (5).
Indépendamment de ces mécanismes entrepris au fil des
ans, de nouveaux concepts apparaissent et sont de plus
en plus importants dans le domaine de la recherche. Celui
de la «niche prémétastasique» est remarquable: il s’agit
d’une plate-forme permettant aux cellules cancéreuses
de se retrouver directement dans un écosystème permissif. D’après ce modèle, les cellules cancéreuses sécrètent
des facteurs solubles et des chémokines qui recrutent des
BMDC (bone-marrow derived cells) aux endroits où l’on
observera par la suite une angiogenèse tumorale et une
formation de métastases. Récemment, outre les facteurs
solubles, de petites vésicules (exosomes) ont également
été décelées. Elles contiennent l’ARN messager (ARNm),
des micro-ARN (miARN) et des polypeptides. Ce type
d’exosomes dirige les BMDC en vue de préparer la niche
métastasique (6).
Plusieurs études ont démontré que l’endocytose favorisait
différents aspects de la croissance invasive. Une intériorisation déséquilibrée des complexes d’adhésion liés aux
cadhérines se traduit par une perte de polarité des cellules
épithéliales (7, 8). L’inhibition de l’endocytose par l’intermédiaire de l’inactivation des récepteurs de facteurs de
croissance favorise une croissance non contrôlée (9). Enfin,
l’endocytose joue un rôle important dans la relocalisation
dans les protrusions invasives des complexes d’adhésion
dépendants des intégrines. Ces derniers se chargent des
interactions entre la cellule et la matrice (10, 11).
Les cellules cancéreuses sécrètent des facteurs importants
non seulement dans les processus de croissance et d’invasion de la tumeur primaire, mais aussi dans la préparation
d’un environnement permissif pour les métastases. Durant
plusieurs années, notre laboratoire de recherches a acquis
une expérience dans l’analyse de facteurs solubles favorisant la communication dans l’écosystème tumoral. L’importance de l’exocytose dans le développement du cancer
a été notée pour la première fois en 2002 par le groupe de
chercheurs de Palmer et al (12). D’autres études s’intéressant au rôle de l’exocytose et des Rab GTPases régulant
la croissance invasive se font toutefois attendre. Nous
avons dès lors examiné l’hypothèse suivante: les protéines
Rab régulant l’exocytose (Rab sécrétoires) jouent un rôle
essentiel dans la libération de régulateurs de croissance
pro-invasifs dans la matrice extracellulaire (13, 14).
Exocytose dépendante de Rab27B dans
la croissance invasive et la dissémination
métastasique
Une analyse ARNm de Rab sécrétoires dans 20 tumeurs
mammaires primaires a montré une présence beaucoup
plus élevée de Rab27B dans un tissu tumoral que dans
un tissu normal. La présence accrue de Rab27B est en
corrélation étroite avec une positivité-ER, des ganglions
lymphatiques gonflés et une morphologie peu différenciée. Aucune différence significative n’a été relevée dans
la quantité d’ARNm d’autres Rab sécrétoires comme le
Rab27A et le Rab3D. Ces résultats ont été confirmés par
une analyse immunohistochimique de 59 tumeurs mammaires primaires. Trois groupes ont été distingués en
fonction de la présence de Rab27B: signal Rab27B absent,
modéré ou fort. Le Rab27B n’a pas été décelé dans les tumeurs ER-négatives. Les tumeurs positives pour les récepteurs d’estrogènes présentaient un signal Rab27B fort. Ce
dernier groupe était en corrélation étroite avec un envahissement ganglionnaire lymphatique et une morphologie
peu différenciée (13).
La régularisation de Rab27B dans les tumeurs primaires a
renforcé notre hypothèse selon laquelle les cellules cancéreuses se servent du processus d’exocytose pour libérer
des régulateurs de croissance pro-invasifs. Pour approfondir les recherches, un modèle de culture cellulaire a été mis
sur pied. Il se composait de lignées cellulaires de cancer du
sein non invasives et ER-positives, comme le MCF7, dans
lesquelles une protéine de fusion de green fluorescent protein (GFP) au Rab27B s’est exprimée dans la même mesure
que dans les tumeurs mammaires invasives et ER-positives. Le Rab27B impliquait une morphologie allongée des
cellules avec plusieurs dendrites cellulaires. Ces modifications morphologiques se sont traduites par une invasion
significative de Matrigel™ et substrats de type I collagène
qui reproduisent respectivement la membrane basale et
la matrice extracellulaire. De plus, le Rab27B stimulait la
croissance des cellules cancéreuses du sein en augmentant la transition du cycle cellulaire. Les effets fonctionnels de Rab27B ont également été analysés en injectant
des cellules cancéreuses de sein dans la crête mammaire
de souris nues. Le Rab27B stimule la croissance invasive
caractérisée par une hausse du volume et du poids de la
tumeur, une forte expression nucléaire du marqueur de
prolifération Ki67 et une infiltration de la tumeur primaire
à travers le muscle abdominal et la paroi péritonéale. Cela
se traduit par une ascite hémorragique chez 37,5% des
souris et mène à leur mort (13).
Quel est le mécanisme moléculaire de la croissance invasive induite par le Rab27B? Nous partions du principe
que le Rab27B transporte les vésicules vers la membrane
plasmique et qu’après la fusion, les vésicules libèrent des
régulateurs de croissance pro-invasifs dans la matrice
extracellulaire. Une technique unique a dès lors été mise
au point afin de nettoyer les vésicules Rab27B marquées
au GFP dans les cellules cancéreuses du sein. Une spectrométrie de masse des vésicules Rab27B nettoyées a
montré qu’elles contenaient le régulateur de croissance
pro-invasif heat shock protein 90 alpha (HSP90 alpha). La
protéine extracellulaire HSP90 alpha joue un rôle essentiel
dans l’activation des métalloprotéases matricielles (MMP),
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
222
Figure: Aperçu schématique de croissance invasive dépendante de Rab27B. Le Rab27B transporte des vésicules contenant
le régulateur de croissance pro-invasif HSP90 alpha vers la membrane plasmique. Lors de la fusion de la vésicule avec cette
membrane, le HSP90 alpha est libéré dans l’écosystème tumoral. Le HSP90 alpha aide le membrane bound type 1 (MT1)-MMP lors
de l’activation focale de MMP2. Cette activation entraîne: 1) la destruction de la matrice extracellulaire (cercle gris) permettant
à la cellule cancéreuse de procéder à l’invasion et 2) la libération de facteurs de croissance (cercle vert) accumulés dans la
matrice. La fixation des facteurs de croissance à leur récepteur respectif est également facilitée par le HSP90 alpha et se traduit
par une stimulation du cycle cellulaire (adapté de 14).
Golgi
Cycle
céllulaire
Cycline A
Cycline E
Nucleus
HSP90α
Dentrite
invasive
Inactif
actif
ces enzymes qui détruisent la matrice entre les cellules du
tissu conjonctif et favorisent ainsi l’invasion (15). L’analyse
du milieu de culture des cellules cancéreuses a confirmé
une libération de HSP90 alpha dépendant de Rab27B.
L’administration d’anticorps neutralisant le HSP90 alpha
dans le milieu de culture a inhibé l’invasion induite par
le Rab27B dans le substrat de type I collagène. Conformément à ces résultats, la protéine HSP90 alpha recombinante a favorisé l’invasion des cellules cancéreuses au
sein. La zymographie sur gélatine du milieu de culture des
cellules cancéreuses du sein est une technique permettant
de déterminer l’activité protéolytique. Elle a démontré que
le Rab27B activait les MMP2 via le HSP90 alpha (13).
Au niveau de la tumeur primaire, nous pouvons donc résumer ceci: les cellules cancéreuses se servent de Rab27B
pour transporter les vésicules vers la membrane plasmique
contenant le HSP90 alpha. Lors de la fusion des vésicules
avec cette membrane, un régulateur de croissance proinvasif est libéré dans l’écosystème tumoral. Cela active
les protéases qui détruisent la matrice extracellulaire et
favorisent par conséquent la croissance invasive (Figure).
Une question importante se pose: ce mécanisme influence-t-il aussi la préparation de la niche prémétastasique (14)? D’après la littérature, un groupe de chercheurs
(Ostrowski et al) a démontré que le Rab27B intervient
dans la libération des exosomes (16). Un autre élément de
réponse est apporté par l’observation suivante: les cellules
cancéreuses invasives sécrètent des exosomes contenant
le HSP90 alpha (17).
223 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Rab27B en clinique
En Occident, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes. La maladie comporte différentes
sous-catégories qui requièrent une approche individualisée du traitement. Les tumeurs à récepteurs d’estrogènes
positifs affichent un meilleur pronostic que les tumeurs
à ER-négatifs. Pourtant, un pourcentage non négligeable
de patientes touchées par une tumeur ER-positive décèdent des suites de la maladie (18). Les caractéristiques de
la tumeur comme sa taille et l’envahissement lymphatique
sont des données indispensables pour évaluer le pronostic et déterminer la thérapie, mais sont moins utiles
pour décider si un traitement adjuvant serait bénéfique
à des patientes atteintes d’une petite tumeur mammaire
diagnostiquée précocement. Des marqueurs additionnels
sont nécessaires pour établir une sous-classification précise des cancers du sein afin de mieux évaluer le pronostic
et de proposer une thérapie sur mesure, comme le sousgroupe des tumeurs mammaires ER-positives (19).
De nouveaux marqueurs peuvent être identifiés par une
étude en biologie moléculaire de l’invasion et la dissémination métastasique des cellules cancéreuses (20).
Notre analyse de Rab27B dans des tissus d’une tumeur
mammaire primaire a révélé une corrélation étroite avec
les tumeurs ER-positives caractérisées par une morphologie peu différenciée et un état lymphatique positif. Vu
la démonstration selon laquelle le Rab27B détermine la
croissance invasive, notre hypothèse est la suivante: le
groupe important de tumeurs mammaires ER-positives
diagnostiquées précocement peut être scindé en deux sur
la base d’une analyse immunohistochimique de Rab27B. Le
premier groupe rassemble les cas où l’expression de Rab27B
est faible et le pronostic est bon, tandis que le deuxième
groupe réunit les cas où l’expression de Rab27B est élevée et
le pronostic mauvais. Une (chimio)thérapie additionnelle est
bénéfique à ce dernier groupe. Nous cherchons des cibles
spécifiques pour un traitement personnalisé. Deux exemples
bien connus sont le traitement antihormonal basé sur la positivité-ER et le traitement par trastuzumab basé sur la positivité-HER2. Une approche semblable est possible pour le
Rab27B grâce à l’utilisation d’antagonistes effecteurs spécifiques. Outre les marqueurs individuels comme le Rab27B,
nous cherchons aussi des signatures génétiques pour une
sous-classification des tumeurs ER-positives. Le groupe de
chercheurs Goldstein et al a constitué une signature de 21
gènes (Oncotype DX®) permettant de prévoir plus précisément le risque de rechute en cas de tumeurs mammaires
ER-positives qu’avec les paramètres clinico-pathologiques
individuels standard comme l’ER, le récepteur de la progestérone (PR), HER2, la taille de la tumeur, etc. (21)
Le contraceptif oral combiné
monophasique Zoely™
approuvé par l’Union
européenne
Teva et MSD ont annoncé que la Commission européenne a accordé une autorisation de mise sur le
marché à Zoely™, un nouveau contraceptif oral combiné (COC) en comprimé contenant une combinaison
monophasique unique de deux hormones: l’acétate
de nomégestrol, un progestatif dérivé de la progestérone hautement sélectif, et le 17 bêta-oestradiol,
un estrogène comparable à celui naturellement
présent dans le corps féminin. Cette nouvelle association sera mise à la disposition des femmes selon
un schéma posologique comprenant la prise de
pilules actives pendant vingt-quatre jours et la prise de
placébos pendant quatre jours.
Conclusion
L’efficacité et l’innocuité de Zoely™ ont été prouvées
dans le cadre de deux études comparatives, randomisées et ouvertes, sur plus de 3.200 femmes traitées pendant une période allant jusqu’à 13 cycles
consécutifs. L’indice de Pearl a été calculé à 0,38.
G1455F_2011
Les cellules cancéreuses utilisent l’exocytose pour libérer
des informations cruciales dans l’écosystème tumoral, qui
contribue à la croissance, à la migration et à la destruction
de la matrice. Le Rab27B régule la croissance invasive et
la dissémination métastasique dans les lignées cellulaires
de cancer du sein ER-positives et une présence accrue
de Rab27B est en corrélation étroite avec un mauvais
pronostic dans les tumeurs mammaires ER-positives.
Par conséquent, le Rab27B est un éventuel marqueur
pour établir une sous-classification, un pronostic et un
traitement de tumeurs mammaires ER-positives.
L’autorisation de mise sur le marché de Zoely™
s’applique à l’ensemble des 27 Etats-membres de
l’Union européenne, ainsi qu’aux pays de l’AELE-EEE
(l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège).
Références
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GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
224
Syndrome pseudo-Meigs
et goitre ovarien
Frédérique Pire1, Marc Wayembergh1, Michel Wauters1, Nathalie Renard2
Frédérique Pire
1.
2.
Service de Gynécologie-Obstétrique, CHWAPI, site Notre-Dame, Tournai
Service d’Anatomopathologie, CHWAPI, Tournai
Keywords: Meigs syndrom – pseudo-Meigs syndrom – struma ovarii – treatment
L
e syndrome de (pseudo-)Meigs est caractérisé par une triade associant une tumeur solide bénigne de l’ovaire,
de l’ascite et un épanchement pleural avec disparition complète de la symptomatologie après exérèse chirurgicale.
Nous décrivons un cas de syndrome pseudo-Meigs où la tumeur bénigne est un goitre ovarien.
Cas clinique
Mme DT, âgée de 50 ans, ménopausée sans traitement
hormonal de substitution, a été hospitalisée pour une altération de l’état général accompagnée de dyspnée d’effort et
perte d’appétit évoluant progressivement depuis 6 mois.
A l’examen clinique, on met en évidence un abdomen
ballonné, souple, dépressible, indolore avec de l’ascite en
grande quantité.
Un scanner abdominal est réalisé et met en évidence une
très grande quantité d’ascite sous tension occupant l’ensemble de la cavité abdominale, un processus expansif à
point de départ annexiel droit de 48mm et une suspicion
de carcinomatose péritonéale (Figures 1 et 2).
Une radiographie du thorax et un scanner thoracique
sont réalisés et confirment l’épanchement pleural droit
occupant la moitié de l’hémithorax sans nodule ou masse
parenchymateuse pulmonaire (Figure 3).
Une scintigraphie osseuse a été réalisée et ne montre
aucune lésion secondaire.
La biologie de départ montrait une hémoglobine à
13,5g/dL, une leucocytose à 8,25 milliers/mm3, une coagulation normale, une fonction rénale normale, un ionogramme normal, des fonctions hépatique et thyroïdienne
normales, un CEA-Ag à 7,4ng/mL (normal < 5) et un
CA125 augmenté à 782U/mL (normal < 21).
G1444F_2011
Figures 1 et 2: CT abdo: masse ovarienne droite + ascite (utérus avec fibrome calcifié).
225 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Deux ponctions évacuatrices d’ascite ont été effectuées et
ont permis le retrait de 12L de liquide citrin, dont l’analyse
cytologique montre un liquide inflammatoire sans cellule
atypique ou suspecte.
L’examen gynécologique était sans particularité et l’échographie endovaginale a permis de visualiser un utérus
de volume normal contenant plusieurs petits fibromes
calcifiés, un endomètre fin et régulier, une masse annexielle droite hétérogène de 47 x 43mm et une quantité
importante de liquide dans le Douglas.
Devant la discordance entre la cytologie de l’ascite négative et la suspicion de néoplasie ovarienne par la clinique et l’imagerie, nous avons réalisé une laparoscopie
diagnostique.
Figure 3: Rx thorax: épanchement pleural droit.
Discussion
Définition
C’est en 1887 que Demons écrit un article à la Société
de Chirurgie de Paris concernant l’épanchement pleural
et l’ascite comme complications d’une tumeur ovarienne
bénigne et leur disparition complète après exérèse de
celle-ci.
En 1937, Meigs redécouvre le syndrome de Demons
au travers de 7 cas et confirme l’association d’ascite et
d’hydrothorax à la présence d’un fibrome ovarien (1).
Le syndrome de (Demons)-Meigs se définit par une triade
associant une tumeur solide bénigne de l’ovaire, de l’ascite
et un épanchement pleural avec disparition complète de
la symptomatologie après exérèse de la tumeur bénigne.
La tumeur bénigne du syndrome de Meigs est un fibrome
ovarien.
Le syndrome pseudo-Meigs correspond aux mêmes manifestations cliniques dans toutes les autres conditions
tumorales ovariennes (tératome, thécome, tumeur des
cellules de la granulosa) (2-4).
Dans notre cas clinique, il s’agit d’un syndrome pseudoMeigs, étant donné que la tumeur bénigne est un tératome kystique mature sous la forme de goitre ovarien.
Au cours de l’intervention, nous avons pu mettre en évidence le statut gynécologique suivant: ascite citrin en
quantité abondante, utérus de volume normal, annexe
gauche sans particularité, ovaire droit polylobé, augmenté
de volume, ne présentant pas un aspect macroscopiquement suspect, une trompe normale, un foie d’aspect plutôt
blanchâtre, un épiploon sans particularité et aucun implant de carcinomatose péritonéale n’a été visualisé.
Nous avons donc pratiqué une annexectomie bilatérale
après aspiration de la totalité de l’ascite.
Le tératome kystique mature est une tumeur formée par
des cellules germinales pluripotentes. On le classe en
3 catégories: mature (= bénin), immature (= malin) et
spécialisé ou monodermique.
Histologiquement, il est formé des tissus dérivés des
3 feuillets embryonnaires. L’ectoderme comprend du tissu
cutané et les annexes sous-cutanées (glandes sébacées,
glandes sudoripares et tissu glial). Le mésoderme est principalement formé de tissu adipeux, mais aussi de cartilage
A l’examen anatomopathologique, il s’agissait d’un
tératome kystique mature avec de larges secteurs de
tissu thyroïdien et une cytologie péritonéale négative
(Figures 4 et 5). Il n’y avait aucun argument en faveur de
cellules malignes.
La patiente a été revue 3 semaines plus tard et est complètement guérie. Il n’y avait plus d’ascite à l’échographie
de contrôle.
Nous avons ici un exemple d’un syndrome pseudo-Meigs
avec un tératome kystique mature sous forme d’un goitre
ovarien, de l’ascite et un épanchement pleural droit.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
226
Figure 4: Tératome kystique mature: endoderme:
tissu thyroïdien.
et d’os, et l’endoderme est constitué de tissu thyroïdien et
d’épithélium gastro-intestinal ou bronchique.
Le tératome kystique mature de l’ovaire représente 20% de
tous les kystes ovariens et 15% des tératomes contiennent
du tissu thyroïdien normal.
On parle de goitre ovarien s’il y a plus de 50% de tissu thyroïdien, ce qui correspond à moins de 3% des tératomes
ovariens (1, 5).
Le goitre ovarien est une tumeur bénigne de l’ovaire où le
potentiel de transformation maligne varie de 5 à 37% des
cas. Même s’il y a une transformation maligne, les métastases sont rares.
Les critères histologiques de goitre ovarien malin sont
proches de ceux décrits dans le cancer primitif de la thyroïde.
Le goitre ovarien sera une métastase d’un cancer thyroïdien dans moins de 10% des cas (2, 6).
Clinique
L’âge moyen de découverte de ce syndrome est de
50-60 ans, bien que des cas de syndrome pseudo-Meigs
(tératome bénin ou cystadénome) chez des jeunes filles
prépubères ont été rapportés (2).
Le tableau clinique du syndrome de Meigs ou pseudoMeigs est celui d’une tumeur ovarienne maligne. La plupart
des patientes présentent une masse ovarienne asymptomatique, unilatérale, le plus souvent à gauche, solide, aux
dimensions qui peuvent être larges (5, 7).
Le goitre ovarien est associé à de l’ascite dans 1/3 des cas.
L’association d’ascite et d’un hydrothorax est beaucoup plus
rare, de même que l’élévation du marqueur tumoral CA125.
Un fibrome ovarien, quant à lui, sera associé à de l’ascite
dans 10 à 15% des cas et à de l’ascite et un hydrothorax
dans seulement 1% des cas (2, 3, 6).
227 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Figure 5: Tératome kystique mature: ectoderme: peau et
annexes sous-cutanées.
Il n’y a que 5% des goitres ovariens qui se manifestent par
une hyperthyroïdie clinique. On retrouve tout de même
25 à 33% de tests thyroïdiens anormaux sans symptômes
cliniques (5).
Physiopathologie
L’ascite est un élément qu’on retrouve dans 1/3 des cas.
Elle est de nature séreuse ou séro-sanguinolente.
L’étiologie de l’ascite n’est pas connue avec exactitude et
plusieurs explications sont possibles.
Soit il s’agit d’une transsudation à la surface tumorale qui
est supérieure à la capacité de réabsorption du péritoine,
soit il y a obstruction des vaisseaux lymphatiques du péritoine par la masse ovarienne, ou encore il y a une perte de
protéine et une réaction inflammatoire par l’augmentation de la perméabilité des néo-vaisseaux.
L’hydrothorax se situe le plus souvent à droite et son étiologie exacte est également toujours inconnue à l’heure
actuelle. L’hydrothorax peut être expliqué par la présence
d’ascite où le liquide intra-abdominal est transporté au
travers du diaphragme ou via les lymphatiques dans la
cavité thoracique. On ne connaît pas la quantité minimale
d’ascite induisant un hydrothorax.
Ou alors il n’y aucun lien entre ces deux éléments:
l’ascite et l’hydrothorax sont des symptômes totalement
différents (3, 6).
Le marqueur tumoral CA125 est augmenté dans 80%
des cancers ovariens épithéliaux, en plus petite proportion dans les autres affections malignes, mais aussi dans
d’autres conditions bénignes (menstruation, grossesse,
endométriose, fibrome ovarien,…) (3, 8).
Le CA125 n’est pas toujours augmenté dans le syndrome
de Meigs ou pseudo-Meigs et son augmentation est due
à une irritation ou une inflammation péritonéale causée
par l’ascite.
Dans le syndrome de Meigs ou pseudo-Meigs, il n’y a
aucune corrélation entre le volume d’ascite, la valeur du
CA125 et la taille de la masse ovarienne.
Mise au point
La radiographie du thorax confirme l’épanchement
pleural. L’échographie abdomino-pelvienne confirme la
présence d’une masse pelvienne et l’ascite.
Le scanner abdomino-pelvien confirme l’origine ovarienne
de la masse et l’absence de signe de métastase à distance.
Le CA125 peut être normal ou augmenté, mais n’est pas
un élément diagnostique.
La cytologie de l’ascite et/ou de l’hydrothorax ne met en
évidence aucune cellule maligne.
Le diagnostic préopératoire est difficile en raison de la
clinique, qui fait suspecter une néoplasie ovarienne maligne, et la certitude de bénignité n’est obtenue que par les
résultats anatomopathologiques.
Traitement
Le traitement médical est purement symptomatique et
comprend la thoracocentèse et la vidange de l’ascite.
Même si le syndrome de Meigs ou pseudo-Meigs mime
le tableau clinique d’une néoplasie ovarienne maligne, il
s’agit d’une maladie bénigne pour laquelle le pronostic
reste très bon.
La survie après chirurgie d’exérèse est comparable à celle
de la population générale.
Conclusion
Chez une patiente en post-ménopause qui présente une
masse pelvienne accompagnée d’une ascite, d’un hydrothorax, d’un CA125 élevé et d’une cytologie d’ascite négative, un syndrome de Meigs ou pseudo-Meigs doit être
suspecté.
Le diagnostic sera confirmé chirurgicalement lors de la
laparoscopie diagnostique.
Le traitement est chirurgical et comprend une annexectomie bilatérale associée ou non à une hystérectomie.
La rémission est complète après chirurgie d’exérèse.
La certitude de bénignité de la masse ovarienne est
fournie par l’anatomopathologie.
Dans notre cas clinique, la tumeur ovarienne est un tératome
kystique mature sous forme de goitre ovarien, forme rare de
tératome comprenant plus de 50% de tissu thyroïdien.
Le traitement est chirurgical. La chirurgie correspond, chez
les patientes post-ménopausées, à une annexectomie bilatérale associée ou non à une hystérectomie.
Un traitement chirurgical conservateur par salpingooophorectomie unilatérale est tout à fait justifié en raison
du faible potentiel de métastase et surtout si les femmes
sont jeunes et ont encore un désir de fertilité.
Dans tous les cas, il y a rémission complète de l’ascite,
de l’hydrothorax et du marqueur tumoral après chirurgie
d’exérèse dans les semaines ou les mois qui suivent (5).
Dans le cas où la tumeur bénigne est un goitre ovarien,
on peut avoir une hypothyroïdie clinique transitoire après
chirurgie d’exérèse (3, 4).
Références
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2. Wei Jiang, Xin Lu, Zhi ling Zhu, Xi Shi Liu, Cong Jian Xu. Struma ovarii associated with
pseudo-Meigs’ syndrome and elevated CA 125: case report and reveiew of the literature.
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3. Mui MP, Tam KF, Tam FK, Ngan HY. Coexistence of struma ovarii with marked ascites
and elevated CA-125 levels: case report and literature review. Arch Gynecol Obstet
2009;279(5):753-7. Epub 2008 Sep 20.
4. Mitrou S, Manek S, Kehoe S. Cystic struma ovarii presenting as pseudo-Meigs’syndrome
with elevated CA 125 levels. A case report and review of the literature. Int J Gynecol
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5. Salomon LJ, Lefevre M, Cortez A, Antoine J-M, Uzan S. Fait clinique: goitre ovarien, une
tumeur rare et particulière. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:175-8.
6. Loizzi V, Cormio G, Resta L, Fattizzi N, Vicino M, Selvaggi L. Pseudo-Meigs syndrome and
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7. Roth L.M., Taleman A. The enigma of struma ovarii. Pathology 2007;39(1):139-46.
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cancer : benefit, control and anxiety for patients or clinicians? Belg J Med Oncol
2010;4:151-4.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
228
L’hirsutisme à travers l’histoire (1e partie)
Les femmes à barbe
Johan J. Mattelaer
Urologue à Kortrijk, Member History Office of the EAU
Johan J. Mattelaer
Keywords: history – hirsutism – pilosity
Dans cette brève histoire de l’hirsutisme et de l’hypertrichose, nous verrons comment la femme dotée d’une pilosité
surabondante est passée au cours des siècles du statut d’être quasi divin ou mythologique à celui d’erreur de la nature,
perdant son aura magique. Un prochain article s’arrêtera sur quelques cas célèbres et caractéristiques d’hirsutisme ou
d’hypertrichose.
Figure 1: Voici à quoi devait ressembler un couple
d’australopithèques.
La pilosité humaine
Au cours de son évolution, le corps de l’Homo sapiens a
longtemps été recouvert d’un pelage dru, à l’instar de celui
des autres primates. Ce n’est qu’il y a 70.000 à 40.000 ans
que l’homme de Neandertal s’est défait de la toison de ses
ancêtres (1) (Figure 1).
La pilosité n’a subsisté qu’à quelques endroits du corps,
laissant la place, partout ailleurs, à un lanugo légèrement
pigmenté (chez le bébé) ou à un duvet (poil fin).
G1439F_2011
Figure 2: Pilosité corporelle normale chez l’homme et chez
la femme.
(Extrait de: Sexo en Piedra, sexualidad, reproduccion y
erotismo en época paleolitica, Javier Angulo, Marcos Garcia,
Ediciones Luzan, Madrid, 2005).
229 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
C’est ainsi que l’homme est devenu un «singe nu», n’ayant
plus guère de poils dignes de ce nom que sur la face et le
crâne, la poitrine, l’abdomen et les membres – ainsi que
dans les régions axillaire et pubienne.
La pilosité corporelle est un terme général utilisé pour
désigner – par opposition d’une part avec les cheveux,
d’autre part avec le duvet, plus discret – les poils terminaux dont le corps humain se dote à la puberté, et qui
continuent à se développer pendant une période indéterminée. Chez l’être humain, poils et duvet sont présents
partout sur l’épiderme, à l’exception des paumes et de la
plante des pieds, exemptes de follicules pileux (Figure 2).
Chaque follicule pileux est pourvu d’une ou plusieurs
glandes séborrhéiques qui produisent le sébum, une substance huileuse qui sert à lubrifier le poil; c’est pour cette
raison qu’une pilosité excessive est associée à une peau
grasse.
Les follicules pileux possèdent également chacun un
muscle spécifique, dit muscle arrecteur, qui permet aux
poils de se dresser sous l’effet du froid ou du stress.
Shakespeare illustre particulièrement bien ce phénomène,
lorsqu’il fait dire au fantôme du père de Hamlet:
I could a tale unfold whose lightest word
would harrow up thy soul;
and each particular hair to stand on end.
Figure 3: Statuette d’une femme à barbe découverte à
Athiénau (Chypre).
La pilosité présente aussi des spécificités raciales: chez les
peuples mongoloïdes (Chinois, Japonais, Coréens, Amérindiens, Inuits), les cheveux sont sombres, raides et rêches;
chez les peuples négroïdes, ils sont bouclés ou laineux;
chez les blancs caucasiens, ils peuvent être ondulés, bouclés ou raides.
Quant à la pilosité faciale et corporelle, elle est moins
développée chez les peuples mongoloïdes, négroïdes et
amérindiens, mais on observe également des différences
ethniques entre sujets caucasiens; les peuples méditerranéens sont ainsi plus poilus que les Scandinaves.
La présence ou l’absence de pilosité corporelle a toujours
provoqué chez l’homme un intérêt mêlé d’une sorte de
fascination.
La Bible, déjà, mentionne que Rebecca, femme d’Isaac, donne
naissance à des jumeaux, dont l’un, Esaü, a le corps et les
bras recouverts d’une abondante toison: «Le premier sortit
entièrement roux, comme couvert d’un manteau de poils». Et,
plus loin: «Jacob répondit à sa mère: Voici, Esaü, mon frère,
est velu, et je n’ai point de poil» (Genèse 25:25 et 27:11).
Aristote, quant à lui, s’émerveillait que les eunuques, imberbes, n’en aient pas moins des cheveux.
Les femmes à barbe furent de tout temps un objet de
curiosité, parfois de vénération, mais aussi de moquerie.
Les récits et légendes du temps jadis en font des êtres
contre nature. Shakespeare reprend lui aussi ce motif dans
Macbeth, lorsqu’il décrit les trois sorcières:
You should be women and yet
your beards forbid me
to interpret that you are so.
Figure 4: La pharaonne Hatchepsout (XVIIIe dynastie) est
souvent représentée avec une (fausse) barbe.
Extrait de: Les Velus, contribution à l’étude des variations par excès du système pileux de
l’homme, par A.F. Double et François Houssay, Vigot Frères, Paris, 1912.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
230
L’hirsutisme
L’hirsutisme se définit comme un développement excessif du système pileux chez la femme, particulièrement
au niveau du visage, provoqué par un taux trop élevé
d’androgènes. Il est le plus souvent acquis, même si des
formes congénitales sont possibles, et est associé à un excès d’hormones masculines chez la femme. Les patientes
présentent acné, voix grave, règles irrégulières ou aménorrhée, pousse de la barbe et virilisation. Le terme d’hirsutisme vient du latin hirsutus, qui signifie velu ou rêche.
On parle d’hirsutisme lorsqu’une femme présente une pilosité excessive répartie selon un modèle masculin (sur la
lèvre supérieure, le menton, la poitrine, le dos, l’abdomen,
les cuisses et les avant-bras). Le phénomène se caractérise
par une hypertrophie des follicules pileux et des poils plus
sombres et plus épais.
L’hirsutisme et l’hypertrichose à travers
l’histoire
Les exemples les plus anciens de mythes faisant référence
à des femmes à la pilosité abondante remontent à l’Antiquité. On l’ignore souvent mais, à Chypre et dans le sud de
la France, la divinité de la fertilité et de l’amour physique
prenait la forme d’une déesse barbue (Figure 3).
Dans l’Antiquité, les femmes barbues étaient considérées
comme des prophètes, la barbe étant le signe de leur sagesse et de leur don de clairvoyance.
Figure 5: Saint Onuphre: une prostituée convertie que Dieu
dota d’une barbe pour la soustraire à la concupiscence des
hommes (Fresque de l’Eglise au Serpent, en Cappadoce).
Causes
La pousse des poils dépend en partie de facteurs hormonaux; la testostérone et les autres hormones mâles, en
particulier, jouent un rôle important. Si la racine du poil
est soumise à une stimulation de type masculin, elle se
comportera en conséquence.
Les causes médicales de l’hirsutisme sont:
- le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui
s’accompagne d’une surproduction d’androgènes et
d’un ralentissement de leur conversion en hormones
féminines (estrogènes), avec pour conséquence la
formation de testostérone (hormone mâle);
- l’hirsutisme familial ou idiopathique, une pilosité excessive d’origine génétique qui ne s’explique pas par
un taux accru d’androgènes;
- l’hirsutisme iatrogène, qui peut être provoqué tant par
des médicaments contenant des androgènes que par
des substances qui en sont exemptes;
- des pathologies des glandes surrénales tel le syndrome
de Cushing;
- les tumeurs ovariennes;
- enfin, il existe un lien démontré entre l’excédent pondéral et l’hirsutisme, par le biais d’une résistance à
l’insuline.
Figure 6: Sainte Wilgeforte et son ménestrel (Prague).
L’hypertrichose
L’hypertrichose, pathologie très rare caractérisée par une
pilosité drue, excessive et généralisée, est quelquefois
considérée, à tort, comme une forme d’hirsutisme. Parfois
héréditaire, elle peut toucher des sujets des deux sexes,
mais c’est surtout chez la femme qu’elle est perçue comme
déplaisante et même rebutante. Elle a, de tout temps, été
considérée comme une curiosité. Contrairement à l’hirsutisme, qui ne se développe qu’à partir de la puberté,
l’hypertrichose est une maladie acquise.
231 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
Extrait de: Les Velus… par A.F. Double et François Housset (ibidem).
Figure 7: Détail d’un manuscrit du XVe siècle provenant de
la région du centre de la France. Sainte Marie l’Egyptienne,
drapée dans ses cheveux d’or, reçoit une flèche des mains
de Zozime lorsqu’elle commence sa vie d’ermite dans le
désert (British Library).
Dans l’Egypte ancienne, Hatchepsout, pharaonne de la
XVIIIe dynastie affligée d’un jeune époux maladif, était
bien décidée à tenir fermement elle-même les rênes de
son royaume. Pour faire oublier qu’elle était une femme
et asseoir son autorité, elle avait pris l’habitude, depuis
son plus jeune âge, de porter une barbe (Figure 4); c’est
d’ailleurs avec cet attribut qu’on la représente sur nombre
de stèles thébaines. Il s’agit toutefois plus que probablement d’un postiche stylisé fixé de façon artificielle afin
d’affirmer son autorité.
La reine assyrienne Sémiramis portait elle aussi la barbe,
à en croire Pagentecheri (2): Barbata est etiam et sexum
mentita, cum post mortem mariti se pro uxore simulaverit
filium et pro femina masculeum, vide Justiniam ut hinc ob
hasce congruentias fit dubium quia Venus et quidam barbata Venus sit ipsa Semiramis.
Enfin, Cicéron évoque la barbe du beau sexe dans son
De Legibus II… et une loi romaine du corpus des «Douze
Tables» interdit aux matrones qui ont du poil au menton
de se raser (3)!
L’église au serpent (Yilani Kilise), à Göreme, en Cappadoce (Turquie), possède une étonnante fresque où figure
un saint hors du commun: saint Onuphre, un transsexuel
canonisé au 4e siècle. Il – ou plutôt elle! – commença son
parcours comme une jolie prostituée, qui se convertit
Figure 8: Femme à barbe filant (miniature tirée du
manuscrit Topographia Hibernia, Angleterre, début du XIIIe
siècle, British Library).
après avoir entendu la voix du Seigneur. Lassée des sollicitations de ses anciens clients, elle supplia Dieu de la
rendre hideuse. Sa prière fut exaucée et elle fut transformée en transsexuel, conservant ses seins mais se trouvant soudain pourvue d’une barbe qui rebutait les clients
(Figure 5). Saint Onuphre fut surtout vénéré au cours des
XVe et XVIe siècles.
Dans un manuscrit du XVIe siècle, rédigé par Jehan Vauquelin (4), qui traite des Merveilles de l’Inde, on peut lire:
Mulieres ut ferunt, juxta montem Armeniae nascuntur
pellibus induta barbam usque ad mammas proxilam habentes; quaequi sibi venatrices sunt tigres et léopardos et
rapida ferarum genera pro canibus nutriunt (On raconte
que, dans les montagnes d’Arménie, il est des femmes
vêtues de peaux de bêtes et dotées d’une barbe épaisse qui
tombe jusqu’à leur poitrine. Elles vivent de la chasse et,
au lieu de chiens, elles élèvent des tigres, des léopards et
toutes sortes d’animaux sauvages et rapides).
Même la période où connaissance et sagesse étaient l’apanage de l’homme, du Moyen-Age au Siècle des Lumières,
a livré quelques légendes de saintes barbues. Parmi cellesci citons sainte Wilgeforte (ou Kümmernis), dont le nom
signifie «forte volonté» ou «vierge forte», du latin virgo
fortis. La légende raconte que cette princesse portugaise,
fiancée contre son gré à un soupirant qui ne lui agréait
guère, exprima le souhait de devenir si laide que son futur
mari ne veuille plus l’épouser. Sa prière fut exaucée: elle
attrapa une barbe qui fit fuir son fiancé. Elle passa le reste
de son existence en dévotion et en prière, et mourut vierge
(Figure 6). L’abbaye de Westminster possède une statue
de sainte Wilgeforte barbue.
Sainte Paule d’Espagne fut elle aussi délivrée des mains
d’un tyran; saint Laurent ayant entendu sa supplique,
elle fut rendue méconnaissable et couverte d’une toison
cachant sa nudité.
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
232
Figure 9: L’’Histoire du Busant’ met en scène une créature
mi-femme, mi-animal. Détail d’une tapisserie (fin du XVe
siècle, Strasbourg).
Des histoires similaires circulent autour de plusieurs
saintes martyres, dont le corps aurait été soustrait à la
vue de leurs bourreaux par une chevelure les couvrant de
la tête aux pieds. Saint Paul n’écrivait-il pas qu’une longue
chevelure était un signe de chasteté, puisqu’elle était
conférée aux femmes pour leur servir de voile? «La nature
elle-même ne vous enseigne-t-elle pas que c’est une honte
pour l’homme de porter les cheveux longs, mais que c’est
une gloire pour la femme, parce que la chevelure lui a été
donnée comme voile» (Cor. 1, 11, 14). De même, MarieMadeleine, la pécheresse convertie devenue disciple de
Jésus, est représentée avec une longue chevelure.
Au Moyen-Age, porter les cheveux longs était un privilège
réservé aux souverains et aux hommes libres, mais aussi
un signe de force vitale et d’une âme dédiée à Dieu.
Dans l’iconographie tant des Eglises orientales que de leurs
homologues romaine et anglicane, sainte Marie l’Egyptienne (vers 344-vers 421) est représentée comme une
femme dotée d’une toison (dorée) surabondante. Convertie au cours d’un pèlerinage à Jérusalem, celle qui avait
été des années durant prostituée à Alexandrie décide de se
retirer dans le désert et d’y mener en ermite une existence
d’ascète. Elle deviendra par la suite la sainte patronne des
pénitents, et sa chevelure surabondante est le signe d’une
vie dans la chasteté (Figure 7).
Au début du XIIIe siècle, Giraud de Barri décrit, dans une
scène de son Topographia Hibernia, une femme à barbe
qui fait partie de la suite du roi Limerich. Le fait que le
personnage soit représenté avec une quenouille, qui était
à l’époque un attribut typiquement féminin, confirme qu’il
233 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
s’agit bien d’une femme et non d’un homme atteint de
gynécomastie (Figure 8).
Les mythes faisant intervenir des femmes abondamment
poilues proviennent majoritairement de la mythologie
païenne. L’homme ou la femme sauvages, velus de la tête
aux pieds, se retrouvaient surtout chez les populations des
Alpes; il s’agissait le plus souvent de personnages ambivalents, vivant dans la forêt. Généralement solitaires (Einzelgänger), ils incarnaient par excellence l’être non civilisé,
démoniaque, vivant dans le péché, incontrôlé et funeste.
Le loup-garou pourrait être une autre créature imaginaire
basée sur le phénomène de l’hypertrichose. Malveillantes,
les femmes sauvages sont assimilées à des sorcières, et
on les représente comme laides, grossières et velues. En
allemand on parle de «der Busant». Leur pilosité caractéristique est une métaphore de leur caractère mi-humain,
mi-animal; on en trouve une représentation sur une tapisserie strasbourgeoise de la fin du XVe siècle (Figure 9).
L’époque baroque voit se généraliser les cabinets de curiosités et la femme à barbe devient, à l’instar du nain, une
source d’inspiration pour les arts plastiques. Elle est «une
merveille de la nature» et une preuve de l’inventivité de
cette dernière et de la création. Un exemple de cet engouement pour l’hypertrichose est celui de la famille Gonzales, qui résida au château d’Ambras, dans le Tyrol (nous
y reviendrons dans le 2e volet de cet article).
L’hypertrichose et l’hirsutisme dans la
médecine et les sciences
Keil (5) a découvert, dans une traduction française des
écrits d’Hippocrate réalisée par Littré en 1949, une description clinique de deux patientes dont l’histoire évoque
un hirsutisme provoqué par un syndrome adrénogénital.
Dans la ville d’Abdera, une mère de famille fut
abandonnée par son époux. Après une longue
période d’aménorrhée, elle développa une rougeur
douloureuse au niveau des articulations et son
corps commença à se viriliser: la pilosité se développa un peu partout, elle attrapa une barbe et sa
voix devint plus grave. Nous fîmes tout ce qui était
en notre pouvoir pour rétablir la menstruation,
mais en vain. Elle décéda peu de temps après.
Littré (6) a également relevé chez Hippocrate l’histoire
d’une femme de Thasos présentant une apparence masculine et une aménorrhée persistante, résistant à tous les
traitements. Là aussi, l’histoire se termine par un décès
prématuré.
Ambroise Paré (1510-1590) a lui aussi observé cette disparition des règles associée à une virilisation (7):
D’avantage aucune femmes ayant perdu leurs
fleurs ou jamais n’ayants eu le cours d’icelles, dégénèrent en nature virile et sont appelés hommasses
Figure 10: Description scientifique et anthropologique de femmes barbues: à gauche, Viola M. Wilcox (Pennsylvanie), à droite,
Elisabetha Knechtin (Appenzell, Suisse).
Illustration tirée de: Bartels: 213ff. Tafel VI, 1881.
Figure 11: Pruthviraj Patil, l’un des derniers cas
d’hypertrichose en date, observé en Inde en 2008.
barbe: l’une, Viola, est née en 1851 en Pennsylvanie, l’autre
est originaire d’Appenzell (Suisse) (Figure 10).
En examinant un millier de Parisiennes, en 1901, un assistant du Professeur Dupré du nom de Duflos découvre que
290 ont du poil au menton et 10, une véritable barbe (9)!
Et en Touraine, un certain Le Double observe que, sur 1.277
internées dans un asile, 42 ont une barbe prononcée (10).
C’est ainsi qu’au fil des âges, les femmes à la pilosité
abondante ont perdu leur statut d’êtres divins ou mythologiques, pour se voir dégradées à celui d’aberrations de la
nature et perdre leur aura magique.
et des Latins viragines, parce qu’elles sont robustes,
audaciennes et superbes, et ont la voix d’hommes
et deviennent velues et barbuses, à raison que ce
qang qu’elles perdent chacun mois est retenu.
Assez récemment, le 15 juillet 2008, Pruthviraj Patil, une fillette Indienne de 11 ans originaire du village de Sangliwadi
dans le district de Maharashtra, s’est présentée chez un
médecin avec une hypertrichose manifeste (Figure 11).
Avec le développement des sciences naturelles et de l’anthropologie, l’intérêt pour les femmes à barbe prend un
autre visage. La patiente poilue de la tête aux pieds est
désormais classée parmi les anomalies physiologiques et
regardée comme une exception, une aberration.
Références
1. Greenblatt Robert B:Hirsutism: Ancestral Curse or Endocrinopathy, in The Cause and
management of Hirsutism, a practical approach to the control of unwanted hair, The
Parthenen Publishing Group, Lanks UK and New Jersey, USA.
2. Pagentcheri: De Barba liber singularis, Lemgovioe, 1715.
3. Cicero, De Legibus II.
4. Vauquelin Jehan, Mulieres Barbatae, t. XXV, p.100.
5. Keil Harry: A note on antiquity of the adreno-genital syndrome, Bull. Hist. Med. XXIII,
201-202, 1949.
6. Littré M.P.E: Oeuvres complétes d’Hippocrate. Traduction nouvelle avec texte grec en
regard…10 Vols. Paris, J.B. Ballière, 1839-1861. Vol. V.,p.357 (refereert naar Epidemion VI,
Sect. 8.32).
7. Paré Ambroise, Les causes pourquoi le flux menstrual est retenu aux femmes. 23ste Boek,
Chap.LX, OEuvres complètes remises en ordre et en français moderne, par F. de Bissy et
R.-H. Guerrand, Union latine d’édition, 1983, 3 tomes et un index.
8. Bartels, Über abnorme Behaarung beim Menschen, Zeitschrift für Ethnologie, 13: 213ff.,
1881.
9. Le Double A.F., Les Vélus, contribution à l’étude des variations par excès du système pileux
de l’homme, Paris, Vigot Frères, Editeurs, 1912.
10. Le Double et Houssay: Les Vélus, Vigot éditeur, 1901 C.
Au XIXe siècle, la pousse de la barbe chez les femmes fait
l’objet de recherches anthropologiques. Un article de 1881
(Wissenschaftliche Abhandlungen sammelten Beispiele
aus aller Welt) (8) publie une illustration de deux femmes à
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
234
Une grossesse extra-utérine
peut en cacher une autre
Jean-Luc Squifflet, Frédérique Pire, Christine Wyns
Service de Gynécologie, Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles
Jean-Luc Squifflet
Une patiente de 32 ans, G2P1, se présente aux urgences
pour métrorragies. Elle a bénéficié d’un transfert de 2 embryons au stade de 8 et 9 cellules il y a 23 jours. Il s’agit
d’une 3e tentative de fécondation in vitro pour raisons
idiopathiques. L’HCG-bêta sérique 48 heures auparavant
est à 1.317mUI/ml et est mesuré à 2.376mUI/ml (normale
inférieure à 5) ce jour. L’échographie montre une vacuité
utérine avec une image hypoéchogène para-ovarienne
gauche de 8 x 9mm avec une couronne hyperéchogène.
Une image suspecte de vésicule vitelline en son centre
est également visualisée. Une lame de liquide intraabdominale est visualisée dans le Douglas. La laparoscopie
permettra de visualiser le statut suivant:
- repli vésico-utérin normal,
- utérus mou, de taille normale,
- ovaire gauche présentant des images fonctionnelles
et une trompe dilatée au niveau ampullaire avec
un suintement hémorragique au niveau du pavillon
(Figure 1).
G1448F_2011
Figure 1: Grossesse extra-utérine tubaire gauche.
Du matériel trophoblastique est facilement décollé du
pavillon à la pince. Aucune salpingotomie n’est nécessaire, l’hémostase est spontanée. L’exploration de l’annexe
droite montre un ovaire porteur de deux kystes liquidiens.
La trompe présente une dilatation centimétrique focale au
niveau de la jonction entre l’isthme et la portion ampullaire de la trompe. Une incision à l’électrode unipolaire du
bord anti-mésentérique est réalisée et une autre grossesse
235 GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
extra-utérine tubaire controlatérale est facilement extraite
avec une hémostase spontanée (Figure 2).
Figure 2: Grossesse extra-utérine tubaire gauche.
L’examen anatomopathologique confirme du matériel trophoblastique dans chacun des prélèvements.
Le lendemain de l’intervention, l’HCG-bêta sérique est à
962 et sera négatif 18 jours plus tard.
La présence d’une double grossesse extra-utérine, bien
que rare (estimation d’une grossesse extra-utérine sur
1.000 à 1.500), est la preuve de la nécessité d’une exploration complète et minutieuse de tout le pelvis lors de la
réalisation d’une laparoscopie.
La procréation médicalement assistée étant une source
croissante de ce phénomène exceptionnel, la connaissance
du nombre d’embryons transférés et l’exploration minutieuse des trompes et des ovaires, même lorsqu’une grossesse extra-utérine est visualisée, sont nécessaires pour ne
pas méconnaître ce type de complication.
Dans la littérature, un traitement conservateur (salpingotomie) est plus souvent réalisé lorsque ces grossesses sont
observées suite à des tentatives de fécondation in vitro.
Lorsque ces grossesses extra-utérines bilatérales sont observées en cycles spontanés, le diagnostic est plus tardif et
plus souvent associé à des salpingectomies.
Références
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unrecognized spontaneous bilateral tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand
2002;81:366-8.
Vlaamse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
GGOLFB
Info: Jacqueline Coppée • 353 B/021 rue Saint-Gilles • 4000 Liège • Tél./Fax 04/372.03.54 • E-mail: [email protected]
Tabagisme et santé de la femme
Samedi 8 octobre 2011
Espace Senghor – Gembloux Agro Bio Tech, 8 avenue de
la Faculté d’Agronomie, 5030 Gembloux
08h30 Accueil, enregistrement et visite de l’exposition
09h00 Introduction (Patrick Emonts, GT Périnat-GF)
Présidence: Sophie Alexander (ULB) et Pierre Rousseau
(Manage)
09h15 Aspects sociaux, culturels et épidémiologiques du
tabagisme au féminin: état des lieux
(Philippe Brognon, Soignies)
09h35 Toxicologie de la fumée de tabac: un fameux pétard
(Pierre Bartsch, ULg)
09h55 Consommation à risque chez l’adolescente:
indéfectible? (Elisabeth Duchêne, UCL)
10h15 Pause café et visite de l’exposition
10h45 Tabac et grossesse: comment détruire un projet de
naissance… (Patrick Emonts, ULg)
11h05 Tabagisme actif et tabagisme passif: la série noire du
carnet rose (Véronique Godding, UCL)
11h25 Symposium satellite d’AURIGA International
Dermatologie et gynécologie: vieillissement hormonal
de la peau, hyperpigmentation, cicatrices, condylomes
acuminés… (Bernadette Blouard, Bouge)
12h00 Apéritif, visite de l’exposition et lunch
Présidence: Frédéric Debiève (UCL) et Philippe Simon (ULB)
14h00 Tabac et fertilité: le lourd tribut des erreurs du passé…
(Annick Delvigne, Liège)
14h20 Tabac et cancers gynécologiques: une fumée maligne
(Philippe Simon, ULB)
14h40
15h00
Prise en charge de la patiente fumeuse: ensemble!
(Pierre Nys, Bruxelles, SSMG et Amandine Cailleaux,
FARES)
Discussion et conclusions (Jean-Pierre Schaaps, ULg)
Organisation, informations, inscriptions:
J. Coppée: [email protected]
«Le secret en gynécologie-obstétrique»
Samedi 3 décembre 2011 – Château du lac de Genval
Thèmes: Le secret médical, le secret de la filiation, le secret de
l’enfantement, le secret des données médicales individuelles et
les bases de données publiques et privées…
Orateurs confirmés: Michel Bossens, Françoise Cailleau,
Yves Coppieters, Christine Defraigne, Jacques Fierens,
Bernard Hanson, Géraldine Mathieu…
Organisation, informations, inscriptions:
J. Coppée: [email protected]
Pour vos agendas
Samedi 3 mars 2012 (Attention: changement de date!),
Palais des congrès, Liège: «La grossesse telle qu’on ne l’attend
pas…». Assemblée Générale Statutaire du GGOLFB asbl.
Samedi 9 juin 2012, Mons: «Les méno-métrorragies»
Samedi 21 septembre 2012, Genval: 1/2 journée éthique:
«Coûts/bénéfices des soins en gynécologie-obstétrique»
Vendredi 23 et samedi 24 novembre 2012:
«2e congrès ONCO-GF», Radisson Blue, Bruxelles
VVOG
Info: Marleen Parisis • Tel. 03/776.03.64 Fax 03/766.07.56 • E-mail: [email protected]
GA1607F_2011
Eerste Joint Congres VVOG - VLOV en UVV
Zaterdag 17 september 2011
Hotel Serwir, Koningin Astridlaan 57, 9100 Sint-Niklaas
Informatie: www.vvog.be en www.vroedvrouwen.be
3de VVOG Jaarcongres
Vrijdag 21 & zaterdag 22 oktober 2011, Ter Elst, Edegem
Plenaire en parallelle sessies met de VVOG-werkgroepen
Programma: Vlaamse Werkgroepen & KWP (Commissie
Wetenschappelijke Programmatie)
GUNAIKEIA ■ VOL 16 N°7 ■ 2011
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Réunions nationales
Séminaires de Gynécologie-Obstétrique –
Forum du CHU Saint-Pierre
Auditoire Bastenie, 12h15
Contact: CHU St-Pierre: A. Palombo – Tél: 02/535.34.00 –
Fax: 02/535.34.09 – [email protected]
HIS: A. Hertoghe – Tél: 02/641.85.35 – Fax: 02/641.85.36
– [email protected]
26/09/2011 Femmes HIV (contraception, PMA et grossesse):
attitudes et nouveautés (Yannick Manigart,
Gynécologie, CHU St-Pierre) (GLEM 1769)
03/10/2011 Drink de rentrée
10/10/2011 Place de l’humour en médecine
(Jean Van Hemelrijck, psychologue, ULB)
17/10/2011 Nouveaux traitements en ostéoporose
(Serge Rozenberg, Gynécologie, CHU St-Pierre)
(GLEM 1057)
24/10/2011 Connaissance et attitudes des femmes à haut
risque de cancer du sein: première enquête belge
(Fabienne Liebens, Sénologie, CHU St-Pierre) (E)
31/10/2011 Congés de Toussaint
07/11/2011 Etude PCR VHB pendant la grossesse
(Xin Kang, Jérome De Marchin, Laurent Busson,
Patricia Barlow) (E)
14/11/2011 Intérêt de l’échographie dans la mise au point
périnéale (Alain Herinckx, Gynécologie,
CHU St-Pierre) (GLEM 1057)
21/11/2011
28/11/2011
05/12/2011
12/12/2011
19/12/2011
26/12/2011
De la nutrition du foetus et des émotions
maternelles (Julie De Ganck, Aspirante FRS-FNRS
en histoire) (E)
Echographie de l’infertilité (Annick Delvigne,
Gynécologie, Clinique St-Vincent) (E)
Prévention primaire du cancer du sein: les lésions
à haut risque protocole IRIS (Virginie Lienaert) (E)
Diagnostic anténatal invasif: quand et comment?
(Caroline Daelemans, Gynécologie, CHU St-Pierre)
(GLEM 1769)
Shared decision in ART (Candice Autin,
Gynécologie, CHU St-Pierre; Annick Delvigne,
Gynécologie, Clinique St-Vincent) (E)
Congés de Noël
Accréditation demandée en éthique ou en économie
Belgian Menopause Society
Anti-ageing medicine:
myths and reality
Samedi 1er octobre, Sodehotel La Woluwe, 9h-13h
Réunions internationales
Octobre
November
European Congress of the International
Society for the Study of Hypertension in
Pregnancy
WCPM 2011 – 10th World Congress of
Perinatal Medicine
05-07/10/11, Rome (Italy)
Info: www.isshp.com
12th World Congress for Sterilization
12-15/10/11, Estoril (Portugal)
Info: www.wfhssportugal2011.com
08-11/11/11, Punta del Este (Uruguay)
Info: www.10wcpm.info/paginas/secretaria.html
14th World Congress on Controversies in
Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI™)
17-20/11/11, Paris (France)
Info: www.congressmed.com/cogi
Breast Cancer Controversies 2011
29-30/11/11, London (UK)
Info: www.breastcancermeeting.co.uk
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