Parcours maladies du foie en Limousin - Pr V. Loustaud-Ratti
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HEPATOLIM LE PARCOURS DES MALADIES DU FOIE EN LIMOUSIN V LOUSTAUD-RATTI 16ème Journée régionale du CCECQA 24 Juin 2016 LES MALADIES DU FOIE 2 des étiologies variées UN ENJEU COMMUN LES COMPLICATIONS Décompensation stable Hépatite chronique F 0 F 1 F 2 F 3 Cirrhose compensée F4 Décès HCC Première Décomp. Décompensation progressive Transplantation [1]Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, Poynard T, Jennings LW. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gastroenterology 2010;138:513-521. POURQUOI UN PARCOURS PATIENT FOIE ? Un enjeu commun : les complications Incidence croissante du CHC (virus C, NASH) Une morbi-mortalité forte Des coûts en santé publique croissants : Nouveaux antiviraux VHC coût +++ vers un traitement UNIVERSEL Indication des TH Une montée en puissance d’étiologies préoccupantes Une montée en puissance de la NASH UNE LOGIQUE DE PARCOURS PARCOURS MALADIES CHRONIQUES JUSTIFIE MEME APRES L’ERADICATION DE LA CAUSE PARCOURS AMBULATOIRE PARCOURS INTIMEMENT LIE A LA FEUILLE DE ROUTE DE L’INCA PARCOURS S’APPUYANT SUR DES RESSOURCES REGIONALES DÉJÀ EXISTANTES (structures de dépistage, dispositif régional de vaccination, luttes contre les inégalités sociales, réinsertion socioprofessionnelle) POURQUOI EN LIMOUSIN ? PARCOURS CALQUE SUR LA DYNAMIQUE DU NOUVEAU GHT AVEC UN RESEAU REGIONAL D’ENVERGURE IDEALE DES LIENS FORTS AVEC LA STRUCTURE DE REFERENCE DES BESOINS • MIEUX DÉCENTRALISER LA PRISE EN CHARGE • RENFORCER L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS ET AUX INNOVATIONS UN CONCEPT EXPORTABLE SI EFFICACE LES ENJEUX MEDICO-ECONOMIQUES QUELQUES EXEMPLES 7 DES COUTS EN SANTE PUBLIQUE CROISSANTS COÛT MÉDICAUX DIRECTS HOSPITALIERS Analyse PMSI 2008-2010 8122 € 278€ Hépatite C chronique F F F F 3 0 1 2 1295€ Cirrhose compensée F4 Décès Décompens ation stable Première Décomp. HCC 15 032 € Décompen -sation progressive Transplantation [1] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Volumes 1, 2 et 3 du manuel des GHM, version complète. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002500037FF [2] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Echelle nationale de coûts par GHM, données 2004-2005. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/?id=000370000FFF [3] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Le programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002300005FF 11 745 € 56 021 € Suivi: 5 445 € 8 DES COUTS EN SANTE PUBLIQUE CROISSANTS COÛT MÉDICAUX DIRECTS HOSPITALIERS SI DECES Analyse PMSI 2008-2010 11 059 € Hépatite C chronique F F F F 3 0 1 2 337 € Décompensation stable Cirrhose compensée F4 16 643 € 6450 € 19 935 € Décès Décompensation progressive Transplantation [1] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Volumes 1, 2 et 3 du manuel des GHM, version complète. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002500037FF [2] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Echelle nationale de coûts par GHM, données 2004-2005. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/?id=000370000FFF [3] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation. Le programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. [cited 5 March 2013]; Available from: http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002300005FF 90 712 € Suivi avec décès: 15 911€ HCC DAAs bien conduits : incidence sur la morbi-mortalité à 5 ans • Incidence de la cirrhose à 5 ans A Pas de TTT • Incidence des décès à 5 ans D’après Deuffic-Burban S et al., abstr. O017 actualisé B TTT par DAAs C DAAs bien conduits : impact médicoéconomique + même aux coûts actuels Deuffic-Burban, J Viral Hep 2016 DAAs et réduction des TH Pendant la période 2013-2022 Les DAA bien conduits devraient épargner 4425 (4183-4684) TH (40%) Réduction de 88% des patients non transplantés pour CHC Et 42% pour les cirrhoses décompensées Deuffic-Burban, Dig Liver Dis. 2014 Feb;46(2):157-63. LE COUT EN SANTE ASPECTS SOCIAUX EXEMPLE DU VHC MODELISATION DES CONSEQUENCES HEPATIQUES DU VHC AUX USA •CD = Cirrhose Décompensée •CHC= Carcinome HépatoCellulaire DEUX OBJECTIFS IMMEDIATS - Renforcer le dépistage (CSAPA, CAARUD) des virus et éradiquer les sources ET organiser la prise en charge en dehors de structures de soins traditionnelles - Renforcer le dépistage du CHC pour permettre un traitement à un stade utile et diminuer sa morbi-mortalité PARCOURS PATIENT FOIE LIMOUSIN Addictologie CSAPA/ CAARUD ANPA UCSA PARTENAIRES REGIONAUX Accès aux soins Populations marginalisées CH Cliniques MG SPE IDE, AS, Y Innovations RCPVISIO NAADs, CHC, TH, FER FEDERATION HEPATOLOGIE CONSEIL TTT, PROTOCOLES, FHU ETP ETP LES ACTIONS DE DEPISTAGE DEPISTAGE : L’EXPERIENCE SCANVIR NOUVEAUX ACTEURS BRIVE Expérience TULLE - 4 journées GUERET préliminaire CAARUD Limoges de dépistage avec accompagnement des patients au CSAPA -71 TROD VHC -17 positifs (24%), -97 fibroscans, -101 consultations d’hépatologie -75 bilans addictologiques Pas de traitement initié (pas de F3/F4) MOYENS DEPISTAGE - Déplacement sur journée identifiée sur chaque site infirmière référente formée à l’ETP et au FibroScan - Identifier sur site un binôme responsable addictologue/hépatologue ou infectiologue Déjà disponibles - mise à disposition gratuite du vaccin dans les lieux de dépistage ou de soins (Reco 6) - - fourniture des TRODs VACCINS élargissement du champetde la vaccination aux jeunes mineurs (loi santé) - - leÉlargissement dispositif régional vaccinations aux Centres de Planification ou d’Education Familiale ou CPEF (article 79) et des - Un FibroScan portable centres d’examen de santé ou CES (de l’assurance maladie) (article 80) - Un véhicule TRES VITE - Une infirmière formée ETP/FibroScan dans chaque centre - Un FibroScan dans chaque centre LA PRISE EN CHARGE -C’EST AUJOURD’HUI ET SUR PLACE Le traitement universel des populations vulnérables (JO 11 juin 16) relance la politique de dépistage qui s’essoufflait Délivrance par pilulier hebdomadaire avec la substitution par infirmière référente : observance Coaching téléphonique Filiarisation après le traitement (réinfections, fibroses sévères, comorbidités …) DÉPISTAGE DES HÉPATITES B ET C EN FRANCE EN 2013, ENQUÊTE LABOHEP échantillon aléatoire de 1 504 LABM C Pioche, BEH, 28 Juillet 2015 DEPISTAGE CAARUD/CSAPA : POLITIQUE DU « ALLER VERS » Périmètre CSAPA(s) Nombre d'usagers Limoges* 1500 CSAPA/ ANPA Limoges* Nombre d'usagers CAARUD (s) Nombre d'usagers Nom USN1 Nb de détenus Brive* Guéret* 500 score de + attendu TOTAL 770 2770 15% 1520 15% 1870 25% 880 10% Brive* 1000 Limoges* file active : 170 +contacts : 1700 Maison d'arrêt Limoges* 120 520 antenne Brive* Uzerche Guéret Tulle 600 60 100 DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE CAARUD/CSAPA Résultats attendus Critères d’évaluation Taux de dépistage VHC-VHB-VIH et d’évaluation de la fibrose par Fibroscan® Dans les structures concernées Nombre de traitements antiviraux à proposer Nombre de traitements antiviraux à initier Nombre de traitements antiviraux finalisés attendus 90% 400 320 300 DEPISTAGE DU CHC : LES MOYENS Partenaires URPS CISS - ETP CHC validée par l’ARS : objectif diffuser les outils aux autres structures hospitalières ou privées en région dans un objectif de prévention - Actions de sensibilisation et de formation auprès des professionnels : radiologues, MG, spécialistes, pharmaciens.. - Portail généraliste Hepatolim* - Développement d’un site internet patients et professionnels avec e-learning - Implication des patients : travail avec le CISS et la ligue contre le cancer - Evaluation : nombre de CHC dépistés, CHC à un stade utile (2015-2016/2017-2018) DEPISTAGE DU CHC : LES MOYENS -PORTAIL GÉNÉRALISTE HEPATOLIM (en cours) - Identification des généralistes intéressés (courrier, questionnaire en ligne, papier, au choix et relance téléphonique) - Réunion de sensibilisation et de formation : nombre fonction du nombre des généralistes identifiés - Diffusion des documents : - Carnet de suivi commun - Documents d’information patient - Evaluation simple initiale : nombre de MG, nombre de patients dépistés, exhaustivité du suivi, nombre de CHC mis en évidence 30 VERS UNE IMPLICATION PLUS ACTIVE DES GENERALISTES ? RVS12 en fonction du prescripteur Résultats intermédiaires, perprotocole Présence aux consultations en fonction du prescripteur RVS12 (%) Présence (%) p = 0,0001 98 103 72 74 190 205 360 382 ➜ L’efficacité et la tolérance du traitement ne diffèrent pas selon le prescripteur ➜ Les patients semblent mieux adhérer au suivi précoce lorsqu’il est assuré par un infirmier ou un médecin généraliste ➜ Cette stratégie de prise en charge pourrait faciliter l’accès au traitement en dispensant des soins de proximité, en particulier au sein de populations fragilisées EASL 2016 – D’après Kattakuzhy SM et al., abstr. LBP524, actualisé CONCLUSIONS - Un projet ambitieux certes mais sur 5-10 ans - Un terrain favorable pouvant servir de modèle : le GHT limousin - Une économie de moyens par intégration du patient dans un seul parcours - Une volonté de décentraliser la prise en charge - Un projet nécessaire, contemporain d’une proposition de traitement universel de l’hépatite C chez les patients vulnérables - Un projet intégrant les nouveaux problèmes de santé publique, NASH et CHC, pénurie de greffons
