MÉMOIRE

MÉMOIRE
OPTIMISER
Mars 2013
LA CONTRIBUTION DES infirmières
praticiennes spécialisées POUR MIEUX
SERVIR LA POPULATION QUÉBÉCOISE
Adopté par le Conseil d’administration
de l’Ordre des infirmières
et infirmiers du Québec
le 14 décembre 2012
Coordination et rédaction
Suzanne Durand
Directrice
Direction, Développement et soutien professionnel
COLLABORATION À LA RÉDACTION
Martine Maillé
Infirmière-conseil
Direction, Développement et soutien professionnel
Remerciements à l’Association des infirmières praticiennes spécialisées
du Québec pour leur soutien à la rédaction du document.
Production
Service des publications
Sylvie Couture
Chef de service
Claire Demers
Adjointe à l’édition
Direction des services aux clientèles et promotion, OIIQ
conception graphique de la couverture
Le Groupe Flexidée
réalisation graphique
Le Groupe Flexidée
Révision linguistique
Claire Saint-Georges
correction d’épreuves
Odette Lord
Distribution
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Vente des publications
4200, boulevard Dorchester Ouest
Westmount (Québec) H3Z 1V4
Téléphone : 514 935-2501 ou 1 800 363-6048
Télécopieur : 514 935-3770
[email protected]
www.oiiq.org
DÉPÔT LÉGAL
Bibliothèque et Archives Canada, 2013
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013
ISBN 978-2-89229-604-4 (PDF)
© Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2013
Tous droits réservés
Note — Conformément à la politique rédactionnelle de l’OIIQ, le féminin est utilisé uniquement pour alléger la présentation.
Table des matières
SOMMAIRE de gestion.................................................................................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION...................................................................................................................................................................................................................... 3
SITUATION AU QUÉBEC.......................................................................................................................................................................................................... 3
PRESCRIRE DES MÉDICAMENTS..................................................................................................................................................................................... 6
L’INFIRMIÈRE PRATICIENNE SPÉCIALISÉE EN SOINS DE PREMIÈRE LIGNE............................................................................................................ 6
L’INFIRMIÈRE PRATICIENNE SPÉCIALISÉE QUI EXERCE EN MILIEU HOSPITALIER................................................................................................ 8
PRESCRIPTION DES ANALYSES DE LABORATOIRE ET DES EXAMENS D’IMAGERIE MÉDICALE....................................................10
AMORCER UN TRAITEMENT POUR LES MALADIES CHRONIQUES LES PLUS FRÉQUENTES............................................................12
DONNER UN CONGÉ MÉDICAL À UN PATIENT.......................................................................................................................................................14
PROCÉDER À UNE CONSULTATION AUPRÈS DES MÉDECINS SPÉCIALISTES..........................................................................................16
RÉDIGER DES ATTESTATIONS MÉDICALES RELATIVEMENT AUX INDEMNITÉS DE REMPLACEMENT
DU REVENU (CSST) ET DES VICTIMES DE LA ROUTE (SAAQ)..........................................................................................................................19
OFFRIR DES SOINS DE SANTÉ AUX TRAVAILLEURS.................................................................................................................................................... 19
OFFRIR DES SOINS DE SANTÉ AUX VICTIMES DE LA ROUTE..................................................................................................................................20
CONCLUSION.........................................................................................................................................................................................................................21
ANNEXE 1 – SOMMAIRE DES EFFECTIFS IPS EN DATE DU 19 février 2013.................................................................................................. 22
ANNEXE 2 – LISTE DES RÈGLEMENTS ENCADRANT LA PRATIQUE DE L’IPS................................................................................................... 23
ANNEXE 3 – NOMBRE COMPARATIF D’HEURES D’ENSEIGNEMENT CLINIQUE DANS LES PROGRAMMES
DE FORMATION IP AU CANADA....................................................................................................................................................................................... 24
NOMBRE COMPARATIF D’HEURES D’ENSEIGNEMENT THÉORIQUE DANS LES PROGRAMMES
DE FORMATION IP AU CANADA........................................................................................................................................................................................24
ANNEXE 4 – POUVOIR DE PRESCRIRE DES IP TABLEAU COMPARATIF DU QUÉBEC ET DE PROVINCES LIMITROPHES .................. 25
ANNEXE 5 – RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS.................................................................................................................................................... 29
RÉFÉRENCES...........................................................................................................................................................................................................................31
SOMMAIRE DE GESTION
Depuis janvier 2003, un nouveau cadre législatif québécois (« Loi 90 ») établit le champ d’exercice et les
activités réservées des professionnels de la santé, notamment des infirmières. Ce cadre a aussi permis
la création du rôle de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) dans quatre spécialités : la néonatalogie,
la néphrologie, la cardiologie et les soins de première ligne. Aujourd’hui, nous comptons sur la
contribution de plus de 170 IPS pour améliorer l’accessibilité des soins et assurer la prise en charge et le
suivi des clientèles souffrant de maladies chroniques.
Au Québec, comme partout ailleurs au Canada, l’exercice des IPS est balisé par une réglementation
qui varie d’une province à l’autre. Des travaux pancanadiens révèlent de nombreuses disparités entre
notre réglementation et celles des autres provinces canadiennes qui ne favorisent pas, au Québec,
une contribution optimale des compétences des IPS pour améliorer le système de santé et l’accès aux
soins pour les patients. Pourtant, la formation universitaire de deuxième cycle des IPS québécoises
est largement supérieure en termes d’heures d’enseignements théorique et clinique à celle des autres
provinces du Canada.
L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), par son mandat de protection du public, remet
en question la réglementation actuelle qui prive le patient de recevoir les bons soins au bon moment.
Il nous paraît évident que le cadre législatif et réglementaire qui régit les IPS au Québec n’arrive pas à
suivre l’évolution scientifique, par exemple en matière de développement de nouveaux médicaments
et de production de données probantes sur les traitements reconnus, et ce, pour tous les types de
clientèles. En effet, prescrire à partir d’une liste prédéterminée ne permet pas à l’IPS de donner des
soins efficaces au moment opportun, lésant ainsi le patient. Non seulement le traitement du patient est
retardé, mais il y a double emploi de ressources professionnelles.
Pour que l’IPS au Québec puisse mettre toutes ses connaissances et ses compétences au service des
patients, il faut repenser la réglementation. Le présent mémoire intitulé Optimiser la contribution des IPS
pour mieux servir la population québécoise vise à faire état du contexte de pratique des IPS québécoises
comparativement à celui des IPS canadiennes, américaines et britanniques. Nous proposons des
recommandations concernant six activités professionnelles, soit :
• La prescription des médicaments et autres substances ;
• La prescription des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale ;
• L’amorce d’un traitement pour les maladies chroniques les plus fréquentes ;
• Le congé hospitalier ;
• La consultation des médecins spécialistes ;
• La rédaction des attestations médicales relativement aux régimes d’indemnisation de la CSST et de
la SAAQ.
Les changements réglementaires et administratifs demandés serviraient grandement l’intérêt du public,
car les retombées possibles sur les patients sont considérables.
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INTRODUCTION
Au Québec comme ailleurs au Canada, l’exercice des infirmières et des infirmières praticiennes est
réglementé par les ordres infirmiers dont le principal mandat est la protection du public. Chaque
province canadienne possède son propre cadre législatif pour réglementer l’exercice des infirmières
praticiennes. Des travaux pancanadiens ont permis de constater de nombreuses disparités entre notre
réglementation et celle des autres provinces canadiennes. Ce document entend démontrer que la
réglementation concernant les infirmières praticiennes influence leur pratique clinique. Lorsqu’elle est
restrictive, elle ne favorise pas l’utilisation optimale de cette ressource professionnelle pour améliorer
l’accès à des soins efficients et en temps opportun pour le patient. Plusieurs éléments comparatifs
seront discutés quant aux activités médicales exercées par les infirmières praticiennes. Nous proposons
des recommandations pour optimiser la contribution des infirmières praticiennes du Québec pour
mieux servir la population.
Situation au Québec
Au début de 2003, la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans
le domaine de la santé, appelée communément « Loi 90 », a permis de créer le rôle de l’infirmière
praticienne spécialisée (IPS) au Québec. À ce jour, il existe quatre spécialités d’IPS : la cardiologie, la
néphrologie, la néonatalogie (2005) et, plus récemment, les soins de première ligne (2007). De plus,
des travaux sont en cours pour la création de la spécialité oncologique. L’OIIQ compte présentement
182 IPS dont 125 en soins de première ligne (Annexe I). Elles prodiguent une grande variété de soins
et de services de santé à une population de tout âge et dans des lieux de pratique diversifiés.
Six règlements assurent l’encadrement juridique de la pratique des IPS et ils relèvent tantôt de l’OIIQ,
tantôt du Collège des médecins du Québec (CMQ), ou encore de l’Office des professions du Québec
et du gouvernement du Québec. Plus récemment au Canada, la Loi réglementant certaines drogues et
autres substances autorise les IPS à prescrire des narcotiques et des benzodiazépines (Annexe 2). De
plus, des lignes directrices conjointes OIIQ CMQ sur les modalités de pratique de l’IPS établissent les
paramètres généraux et particuliers de chacune des spécialités.
Mentionnons que la formation de l’IPS consiste en un cumul d’une maîtrise en sciences infirmières et
d’un diplôme complémentaire en sciences médicales totalisant 75 crédits universitaires. La formation,
d’une durée de deux à trois ans, donne accès à un certificat de spécialiste délivré par l’OIIQ, à condition
de réussir un examen de certification élaboré par un comité formé d’IPS et de médecins.
L’exercice de l’infirmière praticienne a fait l’objet de multiples recherches dans le domaine de la santé.
Plus de 1 200 publications comprenant des études descriptives et des essais contrôlés ont démontré
la pratique sécuritaire et efficace des IPS et sa plus-value pour augmenter l’accès aux soins. Les études
menées par la Dre Alba DiCenso, de l’Université McMaster, mettent en évidence la pratique sécuritaire
des IPS dans différents milieux cliniques. Aucune étude ne démontre qu’il y a danger. Aucun autre
groupe professionnel ne peut faire état de telles preuves de sécurité et d’efficacité (NPAO, 2009).
Les travaux relatifs à l’accord sur le commerce intérieur entre les ordres infirmiers canadiens visant
la mobilité de la main-d’œuvre au Canada ont fait ressortir les limites de la pratique des IPS au
Québec comparativement à celle de leurs collègues praticiennes des autres provinces, privant ainsi
les Québécois d’un accès accru aux services de santé. Par conséquent, les provinces de la ColombieBritannique et de l’Alberta ont clairement signifié à l’OIIQ qu’elles ne voulaient pas accueillir les IPS
3
du Québec sans formation supplémentaire. Ces provinces considèrent que les IPS du Québec sont
limitées dans leur pratique, notamment parce qu’elles ne peuvent pas amorcer le traitement des
maladies chroniques les plus fréquentes. Pourtant, le nombre d’heures de formation théorique et
de stages cliniques des IPS québécoises est bien supérieur à celui des autres provinces canadiennes
(Annexe 3). Récemment, les modifications réglementaires obtenues par l’ordre infirmier ontarien pour
les IPS mettent davantage en évidence l’écart entre la pratique de nos IPS et celle des IPS ailleurs au
Canada. L’Annexe 4 présente un tableau comparant les activités exercées par les IPS du Québec et
celles exercées par les IP de deux provinces limitrophes, l’Ontario et le Nouveau-Brunswick. De plus,
nous remarquons que les écarts se répercutent aussi dans les autres provinces canadiennes. Il s’ensuit
que les infirmières praticiennes des autres provinces canadiennes qui viendraient exercer au Québec
verraient leur pouvoir de prescription diminué substantiellement. Notre pouvoir d’attraction et de
rétention en est d’autant affaibli.
Il nous paraît évident que le cadre législatif et réglementaire qui régit les IPS au Québec n’arrive pas à
suivre l’évolution scientifique, par exemple en matière de développement de nouveaux médicaments
et de production de données probantes sur les traitements reconnus pour tous les types de clientèles.
Il est dans l’intérêt de la population que les IPS puissent prescrire davantage et de façon plus flexible
afin de pouvoir traiter une grande partie des problèmes de santé de leurs patients. Lorsque des
médicaments sont requis dans le plan de traitement du patient, ce dernier mérite d’avoir accès
au meilleur choix disponible. Prescrire à partir d’une liste prédéterminée empêche l’IPS d’occuper
pleinement son champ d’exercice, diminue son efficacité et alourdit considérablement les processus
de soins. En définitive, ce pouvoir de prescription limité lèse le patient. Un système basé sur des
listes, même s’il semble rationnel, ne fait pas que retarder le traitement du patient, il engendre un
chevauchement des services et une mauvaise allocation des ressources. Ainsi, l’OIIQ recommande des
modifications réglementaires et des mesures administratives pour améliorer l’accessibilité des soins et
des services de santé à la population, réduire les temps d’attente et optimiser la contribution des IPS.
Les changements souhaités concernent :
• La prescription des médicaments et autres substances ;
• La prescription des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale ;
• L’amorce d’un traitement pour les maladies chroniques les plus fréquentes ;
• Le congé hospitalier ;
• La consultation des médecins spécialistes ;
• La rédaction des attestations médicales relativement aux régimes d’indemnisation de la CSST et de
la SAAQ.
Ces changements serviraient grandement l’intérêt public. Voici quelques exemples des retombées
possibles des amendements réglementaires et modifications des mesures administratives demandés :
• Les patients pourraient avoir un accès immédiat aux médicaments appropriés à leur état de santé ;
• Les patients pourraient obtenir une ordonnance de médicaments combinés ;
• Les patients pourraient réclamer, auprès de leur compagnie d’assurance, des médicaments ou autres
substances en vente libre ;
• Les patients pourraient être traités par l’IPS pour les maladies chroniques les plus fréquentes, telles
que le diabète, l’asthme, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’hypothyroïdie, etc. ;
• Les patients pourraient avoir accès aux analyses de laboratoire et aux examens médicaux nécessaires,
selon les données probantes, qui permettraient de compléter leur bilan de santé ;
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• Les patients pourraient recevoir sans délai le traitement reconnu scientifiquement et approprié à leur
état de santé ;
• Les patients pourraient recevoir leur congé hospitalier sans délai si leur condition de santé le permet ;
• Les patients auraient accès plus rapidement aux nouveaux médicaments et traitements appropriés à
leur état de santé ;
• Dans les régions isolées et éloignées, où les ressources humaines sont limitées, les patients
pourraient eux aussi recevoir le traitement approprié au bon moment ;
• Les travailleurs et les victimes de la route auraient accès plus facilement à des services préventifs et
curatifs offerts par la CSST et la SAAQ ;
• Une meilleure utilisation des ressources humaines.
Finalement, ces changements réglementaires aideraient à réduire le risque de complications,
préviendraient la détérioration de l’état de santé du patient et contribueraient à traiter plus rapidement
les maladies.
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PRESCRIRE DES MÉDICAMENTS
Étant donné l’évolution scientifique rapide et la diversité des pratiques des IPS, l’OIIQ souhaite le retrait
des listes de classes de médicaments pour les IPS en soins de première ligne et des règles d’utilisation
des médicaments (RUM) pour les IPS en milieu hospitalier. Nous demandons que toutes les IPS puissent
prescrire des médicaments de manière plus large et plus flexible.
Les IPS ont la compétence pour prescrire des médicaments et cette activité fait partie intégrante du
processus de soins et de traitement du patient. Avant de prescrire, l’IPS procède à une évaluation
exhaustive de l’état de santé du patient, fait l’examen physique et établit l’anamnèse. L’IPS formule
une impression diagnostique, processus systématique d’analyse qui lui permet de bien cibler le
problème de santé du patient. L’IPS vérifie les médicaments pris par le patient afin de réduire le risque
d’interactions potentielles. L’IPS comprend comment et pourquoi ce médicament est utilisé pour traiter
le problème de santé du patient et elle tient compte des caractéristiques de ce dernier qui pourraient
modifier l’effet désiré du médicament. Promouvoir une thérapie optimale pour le patient implique
aussi l’éducation à la santé pour encourager l’adhésion au traitement. Ainsi, l’IPS est en mesure
d’assurer le suivi du patient pour vérifier l’effet désiré du médicament et de prendre les mesures
nécessaires si le traitement ne donne pas les résultats escomptés. En fait, l’IPS prescrit les médicaments
qu’elle a la compétence de prescrire et sa formation couvre l’ensemble du continuum : évaluation,
impression diagnostique et traitement.
La tendance canadienne est d’autoriser la prescription ouverte de médicaments pour les IPS. En effet,
la Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l’Ontario, la Nouvelle-Écosse, le
Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador ont tous accordé à leurs IP une autorisation ouverte
de prescrire. Il en est de même pour la plupart des États américains.
La dépendance à toutes formes de nomenclatures, par médicament ou par classe de médicaments,
constitue une restriction au champ d’exercice des IPS. C’est aussi une restriction à l’accessibilité des
soins pour le patient. Restreindre l’habilité des IPS à utiliser au bon moment le médicament le plus
approprié et le plus courant se fait au détriment de la sécurité de la population et à l’encontre du
meilleur intérêt du patient.
L’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne
La liste réglementée des médicaments que peut prescrire l’IPS en soins de première ligne contient
119 classes, 11 médicaments hors formulaire et 42 médicaments d’exception. Même si ces nombres
semblent importants, cette liste n’en demeure pas moins restrictive et très incomplète. Il est difficile
d’assurer un contrôle constant de cette liste fondée sur la classification utilisée par la RAMQ pour
établir la Liste de médicaments couverts par le régime général d’assurance médicaments du Québec,
puisqu’elle est mise à jour deux à trois fois par année. Les modifications apportées peuvent soustraire
une classe de médicaments, changer des médicaments de classes, retirer des médicaments, etc.
D’ailleurs, ces modifications incessantes engendrent un nombre important d’appels d’IPSPL ou
de pharmaciens et constituent un risque pour le patient. De plus, la réglementation amendée en
janvier 2012 par suite de travaux menés il y a deux ans est déjà désuète, car le processus jusqu’à
l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions est très long.
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Parlons de la liste de médicaments et de ses retombées. D’abord, il n’y a aucun lien entre l’utilisation
d’une liste de médicaments et la prescription sécuritaire des médicaments. Il n’y a rien dans la liste
qui indique à l’IPS qu’elle sélectionne le bon médicament ou choisit la bonne dose pour traiter tel
ou tel problème de santé. C’est plutôt la formation de l’IPS, ses compétences en matière d’évaluation
du patient et son utilisation des données probantes qui assurent la prescription sécuritaire d’un
médicament. De plus, il est impossible de prévoir et d’énumérer chaque médicament qu’une IPS
pourrait avoir besoin de prescrire à son patient.
La liste de médicaments est rigide : le médicament y est inscrit ou non. Si le médicament n’est pas sur
la liste, l’IPS ne peut pas le prescrire, y compris les médicaments en vente libre. Si un médicament n’est
plus vendu, l’IPS ne peut pas prescrire le médicament équivalent recommandé s’il n’est pas dans la
liste. Si le patient a besoin de recevoir un médicament combiné, même si l’IPS peut prescrire chacune
des composantes du médicament, elle ne pourra pas prescrire le médicament combiné s’il n’est pas
dans la liste. Par exemple, Clindoxyl®, un médicament pour le traitement de l’acné, est composé de
peroxyde de benzoyle et de clindamycine. Ces médicaments peuvent être prescrits séparément par
l’IPS, mais pas la combinaison des deux, puisqu’elle ne se trouve pas sur la liste.
De plus, la liste ne permet pas de suivre ni les recommandations de l’Institut national d’excellence
en santé et en services sociaux (INESSS) ni les lignes directrices reconnues. Ainsi, en janvier 2012,
l’INESSS publiait une série de guides d’usage optimal des médicaments pour le traitement des ITSS. Le
traitement des ITSS, un problème de santé courant, fait partie du champ d’exercice des IPS. Or, certains
traitements recommandés (pénicilline G IM, en dose unique ; céfoxitine IM en dose unique ; imiquimod
3,75 % ou 5 % en crème) ne pourront pas être prescrits par l’IPS, car ils ne sont pas inscrits dans la liste.
Les IPS devront-elles passer outre aux données probantes et aux lignes directrices pour traiter leurs
patients jusqu’à un amendement réglementaire ? Il en est de même avec PradaxMC, pour le traitement
d’anticoagulothérapie chez les personnes présentant de la fibrillation auriculaire non valvulaire. Le
guide de l’INESSS, publié en décembre 2011, recommande ce médicament pour les patients nécessitant
une anticoagulothérapie autre que la warfarine ou la nicoumalone. Non seulement l’IPS ne peut pas
prescrire d’anticoagulants, mais elle ne pourra pas renouveler ou ajuster le médicament PradaxMC dans
le suivi d’une maladie chronique stable, puisqu’il n’est pas inscrit dans la liste.
Lorsque la liste est rigide, il devient difficile de répondre aux besoins des patients. La liste de
médicaments ne sert pas l’intérêt public, car il y aura toujours des délais inutiles entre le besoin de
prescrire un médicament en particulier, le moment où le Collège des médecins du Québec accepte
cette prescription par une IPS, le moment où il sera ajouté à la liste et celui où le règlement entrera
en vigueur. Notre expérience en matière d’amendements du règlement des IPS nous indique que
c’est un processus de deux ans ; sans compter les erreurs de transcription des amendements à la
réglementation en vigueur qui lèsent le pouvoir de prescription des IPS (codification des médicaments
modifiée, mauvais alignement des éléments qui fait en sorte d’induire en erreur les IPS et autres
professionnels qui consultent la liste, médicament effacé de la liste, etc.). Dans ce contexte, il est
impensable de tenir une liste à jour dans un règlement.
La liste crée une barrière artificielle entre la compétence de l’IPS à prescrire le traitement médicamenteux
optimal et le droit du patient à recevoir ce traitement. L’IPS perd un temps précieux, ainsi que son médecin
partenaire, lorsqu’elle doit faire signer une prescription qu’elle a préparée pour le médecin partenaire, mais
qu’elle n’est pas en mesure de prescrire parce que le médicament n’est pas inscrit sur la liste. Nous assistons
alors à un chevauchement des soins, à l’utilisation inutile des services de deux professionnels et donc, à
une façon de faire qui, ultimement, maintient le médecin responsable de cette prescription.
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Est-ce dans l’intérêt public de restreindre la prescription des IPS à une liste de médicaments ? Les
autres provinces canadiennes, y compris tout récemment l’Ontario, ont implanté des solutions plus
progressives en retirant les listes. Le Royaume-Uni et plusieurs États américains ont aussi accordé
un pouvoir de prescription plus large à leurs IPS.
Recommandation de l’OIIQ :
L’OIIQ recommande le retrait des listes de médicaments et propose que l’IPS en soins de première ligne
puisse prescrire des médicaments lorsqu’ils sont nécessaires pour répondre aux besoins des clients.
Ces médicaments doivent être inscrits dans la liste fondée sur la classification utilisée par la Régie de
l’assurance maladie du Québec pour établir la Liste de médicaments couverts par le régime général
d’assurance médicaments du Québec.
L’infirmière praticienne spécialisée qui exerce en milieu hospitalier
L’infirmière praticienne spécialisée en néonatalogie, en néphrologie ou en cardiologie prescrit,
renouvelle et ajuste les médicaments de sa spécialité selon les règles d’utilisation des médicaments
(RUM), adoptées par le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et le CA de
l’établissement où elle exerce. Tout comme pour l’IPS en soins de première ligne, cette modalité limite
le pouvoir de prescription et les conséquences négatives décrites pour les soins de première ligne
s’appliquent aux infirmières praticiennes travaillant dans les milieux hospitaliers.
De plus, l’IPS est confrontée à des difficultés dans le processus d’élaboration des RUM, ce qui fait en
sorte que, dans certains hôpitaux universitaires, son pouvoir de prescrire des médicaments est non
seulement très limité, mais inexistant. Souvent, les RUM sont aussi balisées que les ordonnances
collectives et doivent préciser les indications, les contre-indications, les dosages (dose minimale,
dose maximale, etc.), faisant fi des connaissances, des compétences et du jugement clinique des
IPS. Par exemple, dans certains milieux, la mise à jour des RUM entraîne de longues discussions et
est devenue un processus excessivement ardu au détriment des soins et des traitements à donner
au patient. Notons aussi la lourdeur du processus d’acceptation d’une RUM par les différents paliers
de l’établissement (comité de pharmacologie, CMDP, CA), les réticences aux changements et la
mobilisation de nombreuses ressources humaines pour leur rédaction.
De plus, il devient également difficile pour un patient évalué par une IPS en clinique ambulatoire de
l’hôpital d’obtenir un médicament (une nouvelle prescription ou un renouvellement de prescription)
à la pharmacie communautaire, ce qui retarde encore l’accès à ses médicaments.
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Recommandation de l’OIIQ :
L’OIIQ recommande le retrait des règles d’utilisation des médicaments et propose que l’IPS qui exerce
en milieu hospitalier puisse prescrire des médicaments lorsqu’ils sont nécessaires pour répondre
aux besoins des clients dans sa spécialité. Ces médicaments doivent être disponibles dans le milieu
hospitalier et inscrits sur la liste fondée sur la classification utilisée par la Régie d’assurance maladie
du Québec (RAMQ) pour établir la Liste de médicaments fournis en établissements. Pour la clientèle
ambulatoire, les médicaments doivent être inscrits dans la liste fondée sur la classification utilisée par la
RAMQ pour établir la Liste de médicaments couverts par le régime général d’assurance médicaments
du Québec.
En conclusion, l’IPS est compétente pour prescrire. Elle est responsable d’exercer ses fonctions à
l’intérieur d’un cadre légal et selon son propre niveau de compétence. Le cadre législatif devrait refléter
cette responsabilité. Une liste ou une règle d’utilisation des médicaments crée une barrière artificielle
entre la compétence de l’IPS à prescrire de façon sécuritaire un médicament et le droit du patient
d’avoir accès, au moment opportun, au traitement dont il a besoin.
Notons que l’OIIQ est responsable de surveiller l’exercice des IPS dans le but de protéger le public,
d’établir des normes de pratique, ainsi que d’assurer la qualité de la pratique professionnelle et
le développement continu des compétences. La sécurité du patient est bien protégée par les
mécanismes de régulation : règlements, lignes directrices, programme de formation agréé par l’OIIQ
et le CMQ, examen de certification, norme professionnelle de formation continue et surveillance de
l’exercice au moyen de l’inspection professionnelle. Le retrait de la liste des médicaments et des règles
d’utilisation des médicaments contribuerait à assurer un accès immédiat et approprié aux soins de
santé pour les Québécois et rehausserait la qualité et la continuité des soins.
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PRESCRIPTION DES ANALYSES
DE LABORATOIRE ET DES EXAMENS
D’IMAGERIE MÉDICALE
Les IPS prescrivent des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale pour divers
besoins, notamment à des fins d’évaluation, de détermination du problème de santé, de surveillance
clinique, de dépistage et de traitement.
Lorsqu’une IPS prescrit des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale, elle a la
responsabilité :
• D’expliquer au patient l’utilité médicale et le motif de l’analyse ou de l’examen ;
• De communiquer en temps utile les résultats ;
• De demander les analyses et les examens d’imagerie médicale pertinents à la situation du patient et
d’éviter le double emploi ;
• De veiller au suivi adéquat des analyses et des examens d’imagerie prescrits (connaître les résultats,
consulter les résultats, assurer un suivi en temps utile, au besoin).
La réglementation actuelle exige que l’IPS prescrive les analyses de laboratoire et les examens
d’imagerie médicale selon une liste déterminée ou selon des règles de soins médicaux. Ces deux
modalités limitent le pouvoir de prescription des IPS et l’efficience de l’évaluation, du traitement et du
suivi médical du patient. Le fait de rediriger le patient vers le médecin pour des analyses de laboratoire
et des examens d’imagerie médicale non compris dans cette liste ou ces règles devient un irritant
qui entraîne une perte de temps et une hausse des coûts pour le patient. Là encore, il y a double
emploi des services des professionnels de la santé. En milieu hospitalier, la rédaction et les procédures
d’adoption des règles de soins médicaux sont particulièrement laborieuses et les cliniciens tardent
à effectuer la mise à jour ou à élaborer d’autres règles de soins médicaux au détriment des soins aux
patients. Tout comme les médicaments, les pratiques cliniques évoluent et les suivis recommandés
pour des problèmes de santé particuliers se modifient avec le temps. Limiter la prescription des
analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale ne permet pas à l’IPS d’appliquer les
nouvelles lignes directrices dans le suivi de ses patients. Malgré une mise à jour du règlement des
IPS en soins de première ligne en janvier 2012, des analyses de laboratoire et examens d’imagerie
médicale qui font maintenant partie des bonnes pratiques pour le suivi des clientèles ne figurent pas
dans les listes. Par exemple, l’urée qui est souvent comprise dans les bilans de base et l’IgG pour le
dépistage des intolérances alimentaires telles que le lactose, la protéine de lait et les protéines bovines,
l’Ac transglutaminase pour la maladie coeliaque (intolérance au gluten) ou le 25 OHD pour le dosage
de la vitamine D. Quant aux examens d’imagerie médicale, l’échographie de surface ne devrait pas
être limitée qu’au système veineux périphérique. Par exemple, cet examen peut être nécessaire pour
rechercher un corps étranger dans un kyste. De plus, la radiographie d’un sinus non prescrite lors d’une
première consultation pourrait être prescrite par l’IPS s’il y a une récidive de sinusite. Ainsi, le client
pourrait être vu par le médecin partenaire sans délai avec un résultat pouvant orienter le plan médical
de ce problème de santé courant. Enfin, à certaines conditions particulières, un examen tel un scan
cérébral pourrait être prescrit par une IPS, notamment pour le suivi de clientèles présentant un déficit
cognitif ou un étourdissement persistant.
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Recommandations de l’OIIQ :
• L’OIIQ recommande le retrait des listes d’analyses de laboratoire pour les IPS en soins de première
ligne et le retrait des règles de soins médicaux pour les IPS exerçant en milieu hospitalier. Les IPS
prescrivent des analyses de laboratoire lorsqu’elles sont nécessaires pour répondre aux besoins
des patients.
• L’OIIQ recommande que l’IPS puisse prescrire les examens d’imagerie médicale dans les domaines
suivants : examens radiologiques, examens échographiques, densité osseuse et mammographies,
sans préciser les régions anatomiques. Par conséquent, cette recommandation implique le retrait
des règles de soins médicaux pour les IPS en milieu hospitalier et une modification de la liste des
examens d’imagerie médicale pour les IPS en soins de première ligne.
• L’OIIQ recommande que d’autres examens d’imagerie médicale non mentionnés précédemment,
pour le suivi d’une maladie chronique ou pour surveiller une blessure, puissent être prescrits par
les IPS après consultation du médecin partenaire ou du médecin spécialiste. La prescription de tels
examens doit indiquer le nom du médecin.
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AMORCER UN TRAITEMENT POUR LES MALADIES
CHRONIQUES LES PLUS FRÉQUENTES
Les maladies chroniques sont d’importants problèmes de santé. Leur incidence et leur prévalence
au sein de la population sont en augmentation et la situation pourrait s’accentuer encore davantage
(OMS, 2010). Les principales maladies chroniques, en termes de morbidité et de mortalité, sont
les cancers, les maladies cardiovasculaires y compris l’hypertension, les maladies respiratoires, le
diabète, les maladies de l’appareil musculosquelettique, les maladies mentales et les maladies
neurodégénératives.
Au Québec, 16,1 % des personnes souffrent d’hypertension, 5,9 % de diabète, 5,5 % de maladies
cardiaques, 11,2 % d’arthrite et 8,5 % d’asthme (MSSS, INSPQ et ISQ, 2011, p. 136).
La combinaison du vieillissement de la population, de l’exposition aux facteurs de risque, des avancées
thérapeutiques ainsi que de l’augmentation de l’espérance de vie des individus atteints contribue à la
croissance des maladies chroniques (MSSS, 2012). Selon l’Organisation mondiale de la santé (2010), la
prise en charge des maladies chroniques est l’un des plus grands défis de tous les systèmes de santé du
monde. Les maladies chroniques qui entraînent principalement des décès prématurés font dorénavant
partie des maladies qui causent de grandes souffrances à la population. Puisque cette clientèle aura
besoin de plus de suivis sur une base continue autant dans la communauté que dans les hôpitaux,
nous croyons que les IPS peuvent contribuer efficacement et davantage à la détermination des
maladies chroniques les plus fréquentes et à leur prise en charge.
Lorsque l’on compare le résultat des soins des patients gérés par une IPS par rapport à ceux gérés
exclusivement par un médecin, les résultats sont comparables et certains sont meilleurs. Les soins
fournis par une IPS et par le médecin ont été jugés comme équivalents quant aux résultats sur le
patient, notamment concernant le contrôle glycémique, le contrôle de l’hémoglobine glyquée, la
satisfaction du patient, la perception de sa santé, le contrôle de l’asthme, le contrôle de la pression
artérielle, le statut fonctionnel, le contrôle des lipides (Aleshire, Wheeler et Prevost, 2012).
Assurer aux patients un accès au bon traitement au bon moment est essentiel. Présentement, les IPS
en soins de première ligne ne peuvent pas amorcer le traitement d’une maladie chronique sans que
le médecin partenaire voie le patient et prescrive le traitement initial et le plan de traitement avec les
cibles attendues. Au-delà du suivi pour une condition stable, les traitements des maladies chroniques
les plus fréquentes telles que le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance
cardiaque, les maladies obstructives pulmonaires chroniques, l’asthme, l’arthrite et l’hypothyroïdie
pourraient être initiés par l’IPS. Dans leur formation universitaire, les IPS étudient la physiopathologie
et la pharmacologie des pathologies chroniques les plus fréquentes, les problèmes de santé liés au
vieillissement ainsi que le suivi de ces clientèles selon les lignes directrices reconnues. Les IPS sont
qualifiées pour traiter les maladies chroniques. Les soins directs qu’elles donnent tiennent compte
d’une perspective holistique, du partenariat patient-professionnel de la santé, du raisonnement
clinique expert, des données probantes et des approches de gestion des maladies chroniques. Il a été
démontré que la pratique des IPS auprès de ces clientèles a des effets positifs sur les résultats cliniques,
la capacité fonctionnelle, l’impact sur la famille, la satisfaction du client et la diminution de l’utilisation
des services de santé (Cumbie, Conley et Burman, 2004 ; Ohman-Strickland et al., 2008). Elles peuvent
12
être une ressource pivot dans les soins de santé répondant, entre autres, au besoin d’une population
croissante, vieillissante et souffrant de plus en plus de maladies chroniques (Ford, 2010).
Augmenter le pouvoir de prescription des IPS en soins de première ligne conduirait à des interventions
plus précoces, aiderait à diminuer les complications, le taux d’hospitalisation, le taux de réadmission,
la durée de séjour hospitalier et amènerait ultimement une meilleure utilisation des ressources
professionnelles en santé. Une recherche récente du C.T. Lamont Primary Health Care Research Centre
révèle qu’il y a un gain de performance d’environ 10 % lorsqu’il y a au moins une infirmière praticienne
qui travaille avec un médecin auprès des clientèles de maladies chroniques (Russell et al., 2009). La
capacité d’amorcer un traitement médicamenteux pour les maladies chroniques les plus fréquentes fait
partie de la pratique clinique des infirmières praticiennes des autres provinces canadiennes alors que
les IPS du Québec ne peuvent qu’ajuster ou renouveler ces médicaments. De plus, le renouvellement
est possible seulement si le médicament a déjà été prescrit par le médecin partenaire. Cette restriction
supplémentaire fait en sorte que les IPS qui assurent le suivi de nombreux patients atteints de
maladies chroniques, y compris la clientèle orpheline, qui se sont déjà vu prescrire des médicaments
par des médecins autres que le médecin partenaire (par exemple : un médecin qui a pris sa retraite,
un médecin spécialiste, un médecin à la clinique sans rendez-vous) ne peuvent pas renouveler la
prescription sans que le médecin partenaire voie le patient au moins une fois.
Recommandation de l’OIIQ :
L’OIIQ recommande que les IPS en soins de première ligne puissent amorcer des traitements
médicamenteux pour les maladies chroniques les plus fréquentes, par exemple, le diabète,
l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, l’hypercholestérolémie, l’asthme, les maladies obstructives
pulmonaires chroniques et l’hypothyroïdie.
13
DONNER UN CONGÉ MÉDICAL À UN PATIENT
Les infirmières praticiennes admettent des patients et décident de leur congé de façon sécuritaire
aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande. Au Canada, deux provinces
ont déjà une réglementation en vigueur autorisant les IPS à admettre un patient et à lui donner son
congé hospitalier. L’Ontario a été la première province canadienne à reconnaître cette activité aux IPS.
Depuis juillet 2011, elles peuvent accorder leur congé aux patients hospitalisés et depuis juillet 2012,
elles traitent aussi les admissions, qu’elles exercent en milieu hospitalier ou dans la communauté. À
cet effet, l’Ontario Hospital Association a publié un guide intitulé Enabling Nurse Practitioners to Admit
and Discharge: A Guide for Hospitals, en septembre 2012, pour soutenir l’implantation de cette nouvelle
activité des IPS. Pour sa part, la Colombie-Britannique a légiféré en septembre 2012 pour habiliter les
IPS à admettre les patients et à leur donner leur congé.
Ces deux provinces ont jugé nécessaire d’amender leur réglementation afin d’être congruentes à leur
programme politique en matière de soins de santé qui visent notamment à :
• Fournir des soins de santé centrés sur le patient, sécuritaires et de qualité ;
• Diminuer le temps d’attente ;
• Améliorer l’accès aux soins de santé ;
• Enlever les barrières pour assurer une pratique qui utilise toutes les compétences des IPS ;
• Promouvoir une intégration complète des IPS dans le système de la santé ;
• Soutenir l’innovation et permettre une collaboration interprofessionnelle plus efficace.
Ces décisions par l’Ontario et la Colombie-Britannique visent à considérer l’admission et le congé
comme des étapes d’un processus de soins plutôt que comme des actes isolés.
De plus, les infirmières praticiennes de l’Île-du-Prince-Édouard peuvent traiter des patients et décider
de leur congé hospitalier depuis février 2011 lorsqu’elles sont autorisées à le faire par un médecin
traitant. Toutefois, elles ne peuvent admettre de patients.
Au Québec, les lignes directrices et la réglementation encadrant la pratique des IPS en milieu
hospitalier limitent la possibilité pour celles-ci d’admettre un patient ou de lui donner son congé. Ces
activités sont régies par le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements qui prévoit
qu’une personne est admise dans un centre hospitalier de soins de courte durée à la suite d’une
demande d’admission écrite, accompagnée d’un diagnostic provisoire faite par un médecin ou un
dentiste, membre du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement et agissant
dans les limites de ses privilèges. Ce même règlement stipule que le congé, dans un centre hospitalier,
doit être signé par le médecin ou le dentiste traitant. Il en est de même dans un centre hospitalier
offrant des soins de longue durée ou dans un centre d’hébergement si le patient a reçu des soins.
Dans le cadre de ce mémoire, nous souhaitons, dans un premier temps, cibler uniquement la possibilité
pour les IPS du Québec de donner le congé hospitalier. Il faut reconnaître que les IPS participent
toujours au processus de planification du congé du patient. Elles traitent les patients tout au long
de leur hospitalisation, complètent les étapes nécessaires pour le congé en préparant un résumé
du dossier et les ordonnances médicales de départ, et en coordonnant, au besoin, le suivi y compris
le lien avec le médecin de famille. Toutefois, elles ne peuvent pas signer le congé. L’habilitation à
donner le congé permettrait aussi de transférer les patients dans un autre établissement ou une autre
14
installation, par exemple en réadaptation ou en soins de longue durée. Les restrictions actuelles ont
pour conséquences de retarder le congé des patients dans les unités de soins, d’augmenter le temps
d’attente, privant ainsi un patient d’un lit dont il a grandement besoin, de fragmenter l’épisode de soins
et finalement, de nuire à la continuité des soins.
L’OIIQ considère que les IPS ont les connaissances, les habiletés et le jugement clinique pour exercer
cette activité. La capacité des IPS de donner le congé aux patients représente une opportunité pour
les centres hospitaliers d’améliorer les soins aux patients, d’assurer une meilleure gestion des lits et
d’optimiser la contribution des professionnels de la santé, ce qui est loin d’être négligeable.
Recommandation de l’OIIQ :
L’OIIQ recommande que les IPS puissent procéder au congé médical du patient hospitalisé.
15
PROCÉDER À UNE CONSULTATION AUPRÈS
DES MÉDECINS SPÉCIALISTES
Nous croyons à un système de santé québécois basé sur des soins centrés sur le client dans lequel
les personnes ont accès à une continuité de soins par des professionnels de santé de leur choix.
Pour faciliter cet accès, il faut permettre aux IPS, selon l’état de santé des patients, de les diriger
vers des médecins spécialistes pour des consultations. La consultation est l’examen d’un patient
à la demande écrite d’un autre médecin. Le médecin traitant doit alors demander l’opinion de
son collègue spécialiste en raison de la complexité ou de la gravité du cas, ou dans le cas d’une
consultation mineure, en raison de l’expertise de ce spécialiste au regard du problème du patient.
Le médecin spécialiste consultant doit soumettre son opinion et ses recommandations par écrit au
médecin traitant. La consultation entre médecins spécialistes est une demande d’opinion au sujet du
diagnostic ou du traitement d’une pathologie chez un patient dont l’état paraît grave ou complexe.
Des honoraires sont accordés pour ces consultations à condition que le médecin consultant adresse un
rapport au médecin qui lui a dirigé le patient.
Le patient peut consulter par lui-même un spécialiste ou tout autre professionnel de la santé.
Cependant, sans requête d’un médecin traitant, le médecin spécialiste peut seulement réclamer des
honoraires pour l’examen médical spécifique, mais pas les honoraires de la consultation, ce qui est le
cas pour une demande de consultation en provenance d’une IPS. Il s’ensuit que la rémunération du
médecin spécialiste est approximativement de 13 % à 69 % moindre si c’est une IPS qui demande la
consultation pour le patient. De plus, sans les honoraires de consultation, le médecin spécialiste n’a pas
l’obligation de communiquer ses conclusions au professionnel qui lui a envoyé le patient. Par exemple,
lorsqu’un médecin de famille dirige un patient vers un médecin spécialisé en allergies, ce dernier reçoit
une rémunération totale de 110,60 $, soit 61,40 $ pour l’examen médical spécifique et 49,20 $ pour
la demande de consultation. Pour le même patient dirigé par une IPS, le médecin spécialiste pourra
réclamer uniquement le tarif établi pour l’examen médical spécifique, soit un manque à gagner de
44,5 %. Le tableau suivant présente les principales spécialités médicales que l’IPS pourrait demander en
consultation et illustre le pourcentage du manque à gagner pour le médecin spécialiste lorsqu’il n’y a
pas de demande de consultation.
16
Consultation des médecins spécialistes en cabinet privé
Spécialité
médicale
Visite
principale
Supplément
de
consultation
Total
Pourcentage
de manque
à gagner
Allergies
61,40
49,20
110,60
44,5 %
Cardiologie
67,90
56,20
124,10
45,3 %
Dermatologie
47,90
14,30
62,20
23,0 %
Gastro-entérologie
64,70
43,80
108,50
40,4 %
Neurologie
74,00
60,20
134,20
44,9 %
Obstétrique /gynécologie
47,00
34,90
81,90
42,6 %
Oto-rhino-laryngologie
50,90
7,80
58,70
13,3 %
Pédiatrie
42,40
88,70
131,10
68,0 %
Pneumologie
42,25
95,95
138,20
69,4 %
Urologue
59,30
17,80
77,10
23,1 %
Source : Régie de l’assurance maladie du Québec (octobre 2012). « Tarification des visites », dans Manuel des médecins spécialistes.
Une étude de l’Université McMaster et d’IBM Business Consulting Services, Report on the Integration
of Primary Health Care Nurse Practitioners into the Province of Ontario, indique que 88 % des IPS qui
consultent précisent qu’elles préparent la note de consultation et que le médecin partenaire signe la
demande de consultation en y indiquant son numéro de prescripteur. Moins de 10 % indiquent qu’elles
dirigent le patient vers le médecin de famille qui voit le patient et prépare la note de consultation.
Puisque l’IPS doit faire signer la demande de consultation et faire voir le patient à son médecin
partenaire déjà surchargé, il s’ensuit un délai pour la consultation et un chevauchement des soins.
En dernier recours, le patient doit se rendre à l’urgence de l’hôpital pour une consultation avec un
médecin spécialiste. Dans le modèle actuel, le médecin partenaire peut recevoir un rapport d’un
patient qu’il n’a pas nécessairement évalué, puisqu’il a été examiné par l’IPS. De plus, comme c’est le
médecin qui reçoit les résultats de la consultation, l’IPS en est informée plus tard. Non seulement nous
créons une utilisation inappropriée de l’urgence, mais nous fragmentons aussi la continuité des soins,
puisque l’IPS ne reçoit pas directement le rapport de consultation du médecin spécialiste. Pourquoi
augmenter le fardeau du médecin partenaire ou celui de l’urgence de l’hôpital ?
17
Pourtant la RAMQ prévoit qu’une sage-femme ou un optométriste peut faire une demande de
consultation à un médecin spécialiste. Ainsi, lorsqu’un médecin évalue un patient à la demande d’une
sage-femme ou d’un optométriste et produit, à l’intention de ceux-ci, un rapport de son évaluation, de
ses recommandations ou du traitement qu’il initie, il est rémunéré selon le tarif de la consultation en
fonction du type d’examen effectué.
Les IPS travaillent en collaboration avec les différents professionnels de la santé, y compris avec les
médecins spécialistes. Les équipes de soins les plus efficaces sont fondées sur la confiance et le respect
des connaissances, des compétences et de l’expertise de chacun. Elles prennent des décisions dans
le meilleur intérêt des patients. Permettre aux médecins spécialistes de facturer normalement une
consultation en provenance d’une IPS améliorerait la collaboration interprofessionnelle et l’accès aux
soins pour les patients.
Recommandation de l’OIIQ :
L’OIIQ recommande que les IPS puissent faire des demandes de consultations auprès des médecins
spécialistes et que le manuel de facturation de la RAMQ le prévoie tout comme c’est le cas pour les
sages-femmes et les optométristes. Les IPS en soins de première ligne s’entendront avec leur médecin
partenaire au sujet des spécialités vers lesquelles elles pourront diriger leurs patients.
18
RÉDIGER DES ATTESTATIONS MÉDICALES
RELATIVEMENT AUX INDEMNITÉS
DE REMPLACEMENT DU REVENU (CSST)
ET DES VICTIMES DE LA ROUTE (SAAQ)
Actuellement, les IPS peuvent remplir un certificat d’arrêt de travail ou prescrire une période de
convalescence à certaines conditions. D’ailleurs en 2011, l’OIIQ, le CMQ et l’Association québécoise
d’établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) ont convenu par communiqué de la
légitimité de l’IPS à remplir un certificat d’arrêt de travail. Par contre, dans le cadre du régime de
prévention et de réparation des lésions professionnelles de la CSST et du processus d’indemnisation
des victimes de la route de la SAAQ, seuls les médecins peuvent rédiger et signer les formulaires.
Offrir des soins de santé aux travailleurs
Au printemps dernier, l’OIIQ était invité à faire une présentation à la Commission de l’économie et
du travail sur le projet de loi n° 60, loi visant principalement la modernisation du régime de santé et
de sécurité du travail (CSST) et son application aux domestiques. Or, l’annonce des élections pour
septembre 2012 a fait en sorte que la commission parlementaire prévue en août 2012 a été annulée.
Pourtant, l’OIIQ y voyait là une occasion favorable de démontrer la contribution des IPS auprès des
travailleurs qui présentent une lésion professionnelle due à un problème de santé courant.
Dans ses activités cliniques, l’IPS est appelée à évaluer et traiter des patients présentant des
problèmes de santé courants, y compris des blessures ou des traumatismes mineurs et des blessures
de surutilisation. Mentionnons, par exemple, une lacération nécessitant des points de suture, une
brûlure ou une engelure non complexe du premier ou du deuxième degré, un corps étranger dans
l’œil, une entorse des extrémités, une lombalgie simple et une bursite. Sauf en cas d’accident de travail
ou pour une travailleuse enceinte travaillant dans des conditions dangereuses, l’IPS peut intervenir
auprès de la clientèle et délivrer des certificats d’arrêt de travail, car ces activités font partie de son
champ d’exercice. En raison de la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles et de la
Loi sur la santé et la sécurité du travail, l’IPS en soins de première ligne ne peut pas remplir les certificats
relatifs à ces régimes. Seuls les médecins peuvent signer l’attestation médicale qui donne la possibilité
d’obtenir l’indemnité de remplacement du revenu, peu importe la gravité de la lésion professionnelle.
Cette situation freine l’accès rapide à des soins courants et amène très souvent un dédoublement des
interventions par les médecins et les IPS.
Nous croyons que l’IPS est en mesure de délivrer l’attestation requise pour confirmer l’existence
d’un problème de santé courant qu’elle peut reconnaître et traiter, et que la définition de
lésion professionnelle devrait être ajustée en ce sens. L’IPS devrait pouvoir remplir le formulaire
d’indemnisation de la CSST lorsque la situation clinique du travailleur entre dans son champ d’exercice.
Le suivi des femmes enceintes en partenariat avec le médecin partenaire est une autre activité de l’IPS
en soins de première ligne. Qui dit femme enceinte, dit aussi travailleuse enceinte ou travailleuse qui
allaite. À cet égard, il serait pertinent que l’IPS puisse remplir le formulaire pour les retraits préventifs
sans l’exigence de la contre-signature du médecin partenaire, d’autant plus que la décision d’accorder
le retrait préventif revient à la CSST.
19
Offrir des soins de santé aux victimes de la route
Au même titre que le travailleur, la victime de la route qui présente un problème de santé courant
devrait aussi avoir accès à une IPS pour l’évaluation, le traitement et le suivi. Cette intervention doit être
reconnue par la SAAQ en vue d’indemniser la victime. Puisqu’il s’agit de procédures administratives
et non pas d’une réglementation, l’Ordre est particulièrement étonné qu’après cinq ans de demandes
répétées au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), ce dossier soit toujours en suspens.
Recommandations de l’OIIQ :
L’OIIQ demande la reprise des travaux sur le projet de loi n° 60 afin de permettre aux IPS en soins
de première ligne de délivrer les attestations requises pour confirmer l’existence d’un problème de
santé courant relativement au régime d’indemnité de remplacement du revenu de la CSST. De plus,
nous demandons la modification de la Loi sur la santé et la sécurité du travail afin qu’elle prévoie que
le certificat de retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite puisse être délivré par une
infirmière praticienne spécialisée.
L’OIIQ recommande que le MSSS revoie les procédures administratives du processus d’indemnisation
des victimes de la route (SAAQ) pour autoriser les IPS en soins de première ligne, qui évaluent et
traitent la victime de la route présentant un problème de santé courant, à établir et signer
l’attestation médicale.
20
CONCLUSION
L’OIIQ met de l’avant une dizaine de recommandations concrètes et réalistes pour optimiser la
contribution des IPS afin de mieux servir la population québécoise. Ailleurs au Canada et dans plusieurs
pays comparables au Canada, les lois et les politiques de santé permettent aux IPS d’utiliser pleinement
leurs compétences et leurs habiletés pour satisfaire les besoins en soins de santé d’une population
croissante, vieillissante et atteinte de maladies chroniques.
Le Québec doit aussi prendre les moyens pour mieux intégrer les IPS au réseau de la santé tant
en milieu hospitalier que dans la communauté. Le patient doit recevoir le traitement approprié à
son état en temps opportun. Pour ce faire, il faut éliminer les barrières qui limitent l’étendue des
activités cliniques des IPS. Il faut à tout prix repenser la réglementation et les différentes mesures
administratives qui régissent le cadre de pratique des IPS.
Ce mémoire invite tout particulièrement le CMQ et le MSSS à réviser les modalités favorisant une
contribution optimale des IPS auprès des patients. Le but ultime est de permettre aux IPS d’être un
levier important dans l’accès au système de santé québécois au bénéfice de la population.
21
ANNEXE 1
Sommaire des effectifs ips en date du 19 février 2013
22
Spécialité
Nombre d’IPS
certifiées
Nombre de CIPS
admissibles
à l’examen
Cardiologie
31
2
Néphrologie
14
0
Néonatalogie
12
3
Soins de première ligne
125
26
TOTAL
182
31
ANNEXE 2
LISTE DES RÈGLEMENTS ENCADRANT LA PRATIQUE DE L’IPS
Règlement
Objectif
Auteur
Règlement sur les activités
visées à l’article 31 de la Loi
médicale qui peuvent être
exercées par des classes
de personnes autres que
des médecins
Habiliter les IPS à pratiquer
les activités médicales prévues
selon leur spécialité.
Collège des médecins
du Québec
Règlement sur les classes
de spécialités de l’Ordre
des infirmières et infirmiers
du Québec pour l’exercice des
activités visées à l’article 36.1
de la Loi sur les infirmières
et les infirmiers
Définir les conditions et
modalités de délivrance
du certificat de spécialiste
obligatoire pour exercer
à titre d’IPS.
Ordre des infirmières
et infirmiers du Québec
Règlement sur les comités
de la formation de l’Ordre
des infirmières et infirmiers
du Québec
Créer un comité consultatif
dont le mandat est d’examiner
les questions relatives à la
qualité de la formation
de l’IPS.
Gouvernement du Québec
Règlement sur les conditions
et modalités de vente des
médicaments
Officialiser la fonction
de prescripteur de l’IPS.
Office des professions
du Québec
Règlement sur les diplômes
délivrés par les établissements
d’enseignement désignés qui
donnent droit aux permis et
aux certificats de spécialistes
des ordres professionnels
Décrire les diplômes
d’admissibilité à l’examen
d’IPS.
Gouvernement du Québec
Règlement sur les nouvelles
catégories de praticiens
Habiliter les IP des provinces
canadiennes à prescrire
des médicaments contrôlés
conformément aux lois de
la province où elles exercent.
Gouvernement du Canada
23
ANNEXE 3
NOMBRE COMPARATIF D’HEURES D’ENSEIGNEMENT CLINIQUE
DANS LES PROGRAMMES DE FORMATION IP AU CANADA
Province
Enseignement clinique (heures)
Québec (toutes les universités)
950
Alberta (University of Alberta)
700
Nouveau-Brunswick (University of New-Brunswick)
700
Colombie-Britannique (University of British Columbia)
794
Ontario
700
Ontario (diplôme en soins de santé primaires)
416
Moyennes canadiennes
764,6 heures*
*La moyenne canadienne provient du rapport Nurse Practitioner Education in Canada publié par l’Association canadienne des écoles de sciences infirmières
en 2011.
NOMBRE COMPARATIF D’HEURES D’ENSEIGNEMENT THÉORIQUE
DANS LES PROGRAMMES DE FORMATION IP AU CANADA
Province
24
Enseignement théorique (heures)
Québec (toutes les universités)
630
Alberta (University of Alberta)
429
Nouveau-Brunswick (University of New-Brunswick)
468
Colombie-Britannique (University of British Columbia)
492
Ontario
234
Ontario (diplôme en soins de santé primaires)
273
25
Analyses de
laboratoire
Constat : Limitation réglementaire.
Soins de première ligne :
Maximum d’analyses permises par domaine :
• Pathologie : une seule analyse
• Biochimie /sang : 40 analyses
• Biochimie /urine : 7 analyses
• Cytologie : 3 analyses
• Hématologie : 7 analyses
• Microbiologie : 23 analyses
• Dépistage anténatal : 7 analyses
La liste peut être différente d’un centre à l’autre.
Spécialité hospitalière :
Liste des analyses déterminées par des règles de
soins médicaux.
Constat : Sans limitation
réglementaire.
Pathologie anatomique :
• Biochimie
• Coagulation
• Cytopathologie
• Hématologie
• Immunologie
• Microbiologie
• Génétique moléculaire
• Médecine nucléaire
• Sérologie
• Suivi thérapeutique
pharmacologique
• Médecine transfusionnelle
• Virologie
Peuvent prescrire des examens
de laboratoire dans les
domaines suivants selon la
population qu’elles servent et
le cadre de leur pratique. Il n’y a
pas de liste prédéterminée dans
chaque domaine.
NOUVEAU-BRUNSWICK
POUVOIR DE PRESCRIRE DES IP
TABLEAU COMPARATIF DU QUÉBEC ET DE PROVINCES LIMITROPHES
Peuvent prescrire des examens de laboratoire dans les
domaines suivants selon la population qu’elles servent
et le cadre de leur pratique.
QUÉBEC
ANNEXE 4
Constat : Sans limitation
réglementaire.
Peuvent prescrire des
analyses en fonction
des besoins en soins de
leurs clients et doivent se
conformer aux principes
énoncés dans la norme.
ONTARIO
26
Examens
d’imagerie
médicale
Constat : Limitation réglementaire.
Maximum d’examens radiologiques
• Tête et cou : 2 examens
• Thorax : 2 examens
• Membres supérieurs : 8 examens
• Membres inférieurs : 8 examens
• Abdomen : un seul examen
• Divers : 2 examens
Maximum d’examens échographiques
• Sein (thorax) : 2 types d’examen
• Abdomen : 2 examens
• Obstétrique : un seul examen
• Organes génitaux : un seul examen
• Échographie de surface : un seul examen
Soins de première ligne :
Nombre d’examens radiologiques et
échographiques permis par catégories :
La liste peut être différente d’un centre à l’autre.
Spécialité hospitalière :
Liste des examens radiologiques déterminés par
des règles de soins médicaux.
QUÉBEC
Constat : Limitation réglementaire par
domaine, mais les IP peuvent prescrire
d’autres examens radiologiques non
prévus au règlement à certaines
conditions.
D’autres examens d’imagerie médicale
pour suivre une maladie chronique
ou surveiller une blessure peuvent
être prescrits après avoir consulté
le médecin consultant de l’IP. La
prescription de tels examens doit
indiquer le nom du médecin.
L’IP peut prescrire de tels examens
dans les domaines suivants :
• Radiographies générales
• Échographies
• Densité osseuse
• Mammographies
NOUVEAU-BRUNSWICK
Constat : Limitation
réglementaire.
Examen d’ultrasonoscopie
• Abdomen
• Bassin (y compris à des
fins obstétriques)
• Seins
Les IP sont autorisées à
prescrire les radiographies
suivantes :
• Thorax
• Côtes
• Bras
• Poignet
• Jambe
• Mammographie
ONTARIO
27
Constat : Limitation réglementaire.
Les médicaments liés aux maladies chroniques
ne peuvent être initiés. Ils sont codés soit R
(renouveler), soit A (ajuster).
Cette liste est codifiée, c’est-à-dire qu’une
codification (prescrire, renouveler ou ajuster) et
parfois des conditions particulières (durée) sont
précisées pour chaque médicament ou produit.
Soins de première ligne :
Liste de médicaments limitée à la liste de
médicaments couverts par le régime général
d’assurance médicaments. Cette liste contient
moins de 200 médicaments et produits.
La liste peut être différente d’un centre à l’autre.
Spécialité hospitalière :
La liste des médicaments est déterminée par
des règles d’utilisation des médicaments en
vigueur dans les centres hospitaliers.
Constat : Sans limitation réglementaire.
Il n’y a pas de codification (prescrire,
renouveler ou ajuster) relativement
à la liste disponible de l’ANORP.
l’annexe I1 des annexes nationales
de l’Association nationale des
organismes de réglementation
de la pharmacie (ANORP) :
1 417 médicaments disponibles.
• Les IP peuvent rédiger une
ordonnance pour les médicaments
en vente libre, s’il y a lieu (annexes II2
et III3 de l’ANORP) : 275 médicaments
et produits disponibles.
• Les médicaments mentionnés à
Les IP ont le pouvoir de prescrire des
médicaments comme suit :
NOUVEAU-BRUNSWICK
Constat : Sans limitation
réglementaire.
Il n’y a plus de liste. Les
IP peuvent prescrire les
médicaments appropriés
à la condition du client.
ONTARIO
3. Annexe III : des produits peuvent présenter des risques pour certaines personnes. Bien que disponibles sans ordonnance, ces médicaments sont destinés à être vendus à partir de la zone de libre choix de la pharmacie qui
est exploitée et supervisée par le pharmacien. Cet environnement accessible au client correspond clairement à la « zone de services professionnels » de la pharmacie. Le pharmacien est disponible pour aider le client à faire
une sélection de produit ou de médicament.
2. Annexe II : moins strictement réglementés, mais nécessitent l’intervention du pharmacien au point de vente et, parfois, l’orientation vers un praticien. Même si une ordonnance n’est pas nécessaire, les médicaments ne sont
disponibles que par l’intermédiaire du pharmacien et ils doivent être conservés dans un espace de la pharmacie où il n’y a pas d’accès public et aucune possibilité d’autosélection pour le patient.
1. Annexe I : médicaments nécessitant une prescription pour la vente et la dispensation au public par un pharmacien à la suite de l’intervention ou du diagnostic d’un praticien. La vente des médicaments est contrôlée par
un environnement réglementé et définie par la législation pharmaceutique provinciale.
Médicaments
QUÉBEC
28
Non prévus au règlement.
Spécialité hospitalière :
Les IPS ne peuvent pas demander une
consultation.
Admission
et congé
du patient
hospitalisé
Consultation
de médecins
spécialistes
La RAMQ ne prévoit pas de rémunération
pour les médecins spécialistes lorsque la
demande de consultation provient de l’IPS.
d’un problème de santé courant ;
• Il s’agit d’une bonne pratique reconnue.
• Il s’agit d’une demande relative au suivi
Soins de première ligne :
L’IPSPL ne peut pas d’emblée demander
une consultation à un autre médecin,
sauf si cette modalité a été discutée et
consignée dans l’entente de partenariat
(médecin partenaire et IPSPL) et si elle
répond aux conditions suivantes :
L’IPS ne peut pas amorcer un traitement
pour les maladies chroniques.
Amorce d’un
traitement
pour des
maladies
chroniques
courantes
QUÉBEC
Les IP peuvent orienter des clients
vers des médecins spécialistes. En
2009, les dispositions législatives
provinciales ont été modifiées de
façon à permettre aux spécialistes
d’être payés lorsqu’ils voient en
consultation des clients qui leur
ont été adressés par des IP sans
la cosignature de leur médecin
consultant.
Sans objet. Aucune spécialité
hospitalière.
L’IP peut amorcer un traitement
pour les maladies chroniques.
NOUVEAU-BRUNSWICK
Si la consultation donne lieu au besoin
de transférer le client, la décision est
alors prise conjointement par l’IP,
le nouveau prestataire de soins et
le client, le cas échéant. Dans cette
situation, le transfert de responsabilité
est direct, et l’IP discute du motif du
transfert avec le client.
L’IP consulte d’autres professionnels
de la santé lorsqu’elle doit répondre
à des besoins qui s’éloignent de son
champ d’exercice, qui vont au-delà
de ses compétences individuelles ou
lorsque ces soins pourraient profiter
de l’expertise ou des conseils d’autres
professionnels de la santé.
Les IP sont autorisées à admettre
et à donner leur congé aux clients
hospitalisés.
L’IP peut amorcer un traitement pour
les maladies chroniques.
ONTARIO
ANNEXE 5
Résumé des recommandations
Prescription des médicaments
1. L’OIIQ recommande le retrait des listes de médicaments et propose que l’IPS en soins de
première ligne puisse prescrire des médicaments lorsqu’ils sont nécessaires pour répondre
aux besoins des clients. Ces médicaments doivent être inscrits dans la liste fondée sur
la classification utilisée par la Régie de l’assurance maladie du Québec pour établir la Liste
de médicaments couverts par le régime général d’assurance médicaments du Québec.
2. L’OIIQ recommande le retrait des règles d’utilisation des médicaments et propose que l’IPS qui
exerce en milieu hospitalier puisse prescrire des médicaments lorsqu’ils sont nécessaires pour
répondre aux besoins des clients dans sa spécialité. Ces médicaments doivent être disponibles
dans le milieu hospitalier et inscrits sur la liste fondée sur la classification utilisée par la RAMQ
pour établir la Liste de médicaments fournis en établissements. Pour la clientèle ambulatoire,
les médicaments doivent être inscrits dans la liste fondée sur la classification utilisée par
la RAMQ pour établir la Liste de médicaments couverts par le régime général d’assurance
médicaments du Québec.
Prescription des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie médicale
3. L’OIIQ recommande le retrait des listes d’analyses de laboratoire pour l’IPS en soins de première
ligne et le retrait des règles de soins médicaux pour l’IPS exerçant en milieu hospitalier. Les IPS
prescrivent des analyses de laboratoire lorsqu’elles sont nécessaires pour répondre aux besoins
des patients.
4. L’OIIQ recommande que l’IPS puisse prescrire les examens d’imagerie médicale dans les
domaines suivants : examens radiologiques, examens échographiques, densité osseuse
et mammographies, sans préciser les régions anatomiques. Par conséquent, cette
recommandation implique le retrait des règles de soins médicaux pour les IPS en milieu
hospitalier et une modification de la liste des examens d’imagerie médicale pour les IPS
en soins de première ligne.
5. L’OIIQ recommande que d’autres examens d’imagerie médicale non mentionnés
précédemment pour le suivi d’une maladie chronique ou pour surveiller une blessure puissent
être prescrits par l’IPS après consultation du médecin partenaire ou du médecin spécialiste.
La prescription de tels examens doit indiquer le nom du médecin.
Amorce d’un traitement pour les maladies chroniques les plus fréquentes
6. L’OIIQ recommande que l’IPS en soins de première ligne puisse amorcer des traitements
médicamenteux pour les maladies chroniques les plus fréquentes, par exemple, le diabète,
l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, l’hypercholestérolémie, l’asthme, les maladies
obstructives pulmonaires chroniques et l’hypothyroïdie.
29
Congé d’un patient hospitalisé
7. L’OIIQ recommande que l’IPS puisse procéder au congé médical du patient hospitalisé.
Consultation des médecins spécialistes
8. L’OIIQ recommande que les IPS puissent faire des demandes de consultations auprès des
médecins spécialistes et que le manuel de facturation de la RAMQ le prévoie tout comme
c’est le cas pour les sages-femmes et les optométristes. L’IPS en soins de première ligne
s’entendra avec son médecin partenaire au sujet des spécialités vers lesquelles elle pourra
diriger leurs patients.
Rédaction des attestations médicales relativement aux indemnités de remplacement
du revenu (CSST) et des victimes de la route (SAAQ)
9. L’OIIQ demande la reprise des travaux sur le projet de loi n° 60 afin de permettre aux IPS en
soins de première ligne de délivrer les attestations requises pour confirmer l’existence d’un
problème de santé courant relativement au régime d’indemnité de remplacement du revenu
de la CSST. De plus, nous demandons la modification de la Loi sur la santé et la sécurité du travail
afin qu’elle prévoie que le certificat de retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite
puisse être délivré par une infirmière praticienne spécialisée.
10. L’OIIQ recommande que le MSSS revoie les procédures administratives du processus
d’indemnisation des victimes de la route (SAAQ) pour autoriser les IPS en soins de première
ligne, qui évaluent et traitent la victime de la route présentant un problème de santé courant,
à établir et signer l’attestation médicale.
30
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