Explorations cardiaques chez l`hémodialysé et le transplanté rénal
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Revue mt cardio 2005 ; 1 : 541-6 Explorations cardiaques chez l’hémodialysé et le transplanté rénal Farzin Beygui, Raphaelle Dumaine, Laurent Payot, Jean-Philippe Collet, Rémi Choussat, Gilles Montalescot Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France <[email protected]> rénal notamment dialysé et chez le transplanté rénal. La gravité de ces pathologies justifie la réalisation d’explorations non invasives systématiques chez ces patients. Une échocardiographie transthoracique annuelle permet de détecter la cardiomyopathie urémique et les atteintes valvulaires. L’électrocardiogramme de repos et l’épreuve d’effort sont des examens peu spécifiques chez ces patients présentant très fréquemment des troubles de la repolarisation en rapport avec l’hypertrophie ventriculaire gauche. La scintigraphie myocardique associée à un test de stress combinant l’injection de dipyridamole et l’effort ou l’échocardiographie de stress, sont des examens sensibles et spécifiques dans la recherche de la maladie coronaire chez ces patients. L’existence d’une coronaropathie est un facteur majeur de mauvais pronostic après transplantation rénale. L’exploration non invasive des artères coronaires est nécessaire avant la transplantation rénale chez le patient asymptomatique de plus de 50 ans. La coronarographie systématique est recommandée chez le patient dialysé symptomatique ou le dialysé diabétique avant la transplantation rénale. L’ensemble de ces moyens doit être mis en œuvre pour tenter de détecter et de traiter de façon précoce l’atteinte cardiaque chez ces patients à très haut risque de mortalité cardiovasculaire. Mots clés : dialyse, transplantation rénale, diagnostic, maladie coronaire, pathologies cardiovasculaires Abstract. Cardiac diagnostic techniques in dialysis and renal transplant patients. Myocardial, valvular and coronary artery diseases are highly prevalent, and commonly early, severe and masked in patients with renal failure especially those on dialysis and in renal transplant recipients. The severity of such diseases justifies systematic non-invasive tests in this high risk population. A yearly transthoracic echocardiography is indicated in such patients to detect the uremic cardiomyopathy and valvular heart disease. Rest electrocardiogram (ECG) and standard exercise test are poorly specific in this patient sub group with frequent left ventricular hypertrophy-related non-specific ECG anomalies. Single photon emission computed tomography, with exercise-dipyridamole combined stress test, and dobutamine stress echocardiography are sensitive and specific tests allowing pre-clinical detection of coronary artery disease in such patients. Coronary artery disease is associated with poor clinical outcomes after renal transplantation. Non-invasive detection of coronary artery disease is indicated in asymptomatic renal transplant candidates of more than 50 years-old. Systematic coronary angiography is recommended in symptomatic dialysis patients or diabetic dialysis patients before transplantation. The application of such diagnostic strategy is recommended for an early detection and treatment of heart disease in this population with high risk of cardiovascular mortality. Key words: dialysis, renal transplantation, diagnosis, coronary disease, cardiovascular disease L mtc Correspondance : G. Montalescot es maladies cardiovasculaires sont responsables de plus de la moitié des décès chez les patients dialysés et les taux de mortalité cardiovasculaire sont très élevés chez le dialysé en comparaison de la population générale (figure 1) [1, 2]. Le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire est en général multiplié par un facteur 3 à 5 en présence d’une insuffisance rénale, un facteur 20 chez le patient dialysé et un facteur 5 chez le transplanté rénal [1, 2]. La prévalence de la maladie coronaire symptomatique à l’instauration de la dialyse est estimée à 41 % dans une population mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 américaine [3]. La prévalence élevée de la maladie coronaire chez le dialysé et le transplanté rénal est due à un phénomène d’athérosclérose « accélérée » expliquée par la multiplicité des facteurs favorisant l’athérothrombose (figure 2). De plus, entre l’hypertrophie, la dilatation et l’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche, les facteurs de risque majeurs de mortalité cardiovasculaire sont extrêmement fréquents chez le dialysé (42 %, 28 % et 16 % respectivement dans une population dialysée depuis au moins 6 mois) [4]. 541 Revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Résumé. Les atteintes myocardiques, valvulaires et coronaires sont fréquentes et souvent précoces, sévères et masquées, chez l’insuffisant Explorations cardiaques chez l’hémodialysé et le transplanté rénal Mortalité annuelle (%) PG masculine PG féminine PG race noire PG race blanche Dialysé homme Dialysé femme Dialysé noir Dialysé blanc 10 1 0.1 0.01 25-34 35-44 45-55 55-64 65-74 75-84 > 85 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Âge (années) Figure 1. Mortalité cardiovasculaire chez les patients dialysés et dans la population générale (PG) dans le registre USRDS (United States Renal Data System). L’ensemble de ces données justifie des explorations cardiovasculaires systématiques et répétées dans ce sousgroupe de patients à haut risque pour détecter et traiter les cardiomyopathies dites « urémiques » et la coronaropathie du dialysé, notamment chez les candidats à la transplantation, étant donnés les risques majeurs de mortalité après transplantation rénale, en présence d’une cardiopathie préexistante. Diagnostic de cardiomyopathie urémique Le diagnostic clinique de la cardiomyopathie urémique est d’autant plus difficile que les signes de surcharge hydrosodée peuvent être présents en l’absence de toute atteinte myocardique. Échocardiographie L’échocardiographie est l’examen de choix dans la détection et l’évaluation de ce type de cardiopathie. Étant données les variations importantes de la volémie, cet examen doit être réalisé chez un patient « sec », de préférence dans les 15 à 20 heures suivant la séance de dialyse, soit à la période où le volume extracellulaire est le plus proche de celui des non-dialysés. Dans tous les cas, le délai entre la dernière séance de dialyse et l’échocardiographie doit être mentionné. L’échocardiographie doit mesurer les épaisseurs des parois, la masse et les volumes ventriculaires gauches qui sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité dans cette population [5]. La cardiomyopathie urémique peut comprendre : Revue Abréviations IRM : imagerie par résonance magnétique FAV : fistule artérioveineuse IRC : insuffisance rénale aiguë FVW : facteur von Willebrand 542 – une hypertrophie ventriculaire gauche (65 % des dialysés), – une dilatation ventriculaire gauche sans altération de la fonction systolique (4 % des dialysés), – une dilatation ventriculaire gauche avec altération de la fonction systolique (16 % des dialysés). Une échocardiographie normale n’est trouvée que dans 16 % des cas chez les patients dialysés chroniques. L’incidence de l’hypertrophie ventriculaire gauche (masse myocardique indexée > 110 g/m2) augmente avec la durée de la dialyse, touchant 75 % des patients après 10 ans de dialyse. L’incidence de la dysfonction systolique du ventricule gauche augmente avec l’âge, l’anémie, l’hypoprotidémie, l’hypertension artérielle et les épisodes d’ischémie myocardique, justifiant les échocardiographies systématiques avec un rythme annuel. Les calcifications valvulaires aortiques et mitrales, probablement liées aux désordres du métabolisme phosphocalcique, sont fréquentes avec une prévalence croissante en fonction de la durée de la dialyse. L’évolution du rétrécissement aortique chez le dialysé peut être parfois très rapide, justifiant une surveillance échographique rapprochée, tous les 6 mois, en présence de rétrécissements aortiques peu ou modérément serrés [6]. Recherche de l’ischémie myocardique chez le dialysé L’existence d’une coronaropathie est l’un des facteurs majeurs de mauvais pronostic après transplantation rénale, rendant nécessaire la recherche de l’ischémie myocardique avant de poser l’indication de la transplantation. La figure 3 résume la conduite diagnostique et thérapeutique à tenir avant la transplantation rénale selon les recommandations de la société américaine de transplantation. La prévalence élevée du diabète, de l’hypertension artérielle, et de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients dialysés, est à l’origine d’une maladie coronaire souvent silencieuse et associée à des troubles de repolarisation non spécifiques sur l’électrocardiogramme de repos. Ces troubles de repolarisation rendent l’épreuve d’effort peu utile chez ces patients, d’autant plus que 44 % des dialysés n’arrivent pas à atteindre 85 % de la fréquence maximale théorique d’où l’intérêt des tests pharmacologiques couplés à la scintigraphie ou à l’échocardiographie [7]. Tomoscintigraphie myocardique de stress La tomoscintigraphie myocardique au Tl201 sous dipyridamole a été utilisée dans divers types de population (figure 4). Chez le patient dialysé asymptomatique tout venant, ses performances sont assez médiocres avec une sensibilité de 37 % et une spécificité de 73 % dans la mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 Insulinorésistance: ⇑ insulinémie Anomalies des métabolismes lipidique et glucidique Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓ HDL, ⇓ activité de la LP lipase, ⇑ synthèse hépatique des triglycérides ⇓ Fibrinolyse ⇑ F VIII, FVW Athérosclérose coronaire Hypercoagulation Hyperagrégation HTA Ischémie Calcification Anémie FAV ∆ volémie Étiologie de l'IRC (diabète, HTA, syndrome néphrotique, amylose) Hyperparathyroïdie Anomalies du métabolisme phosphocalcique Rétrécissement aortique Cardiomyopathie Figure 2. Mécanisme de l’athérosclérose accélérée et de la cardiomyopathie chez le dialysé et le transplanté rénal. détection de sténoses angiographiques de plus de 50 % [8]. La valeur diagnostique de ce test est supérieure en présence de diabète avec des valeurs de sensibilité de 53 % et spécificité de 73 %. Les faux diagnostics positifs et négatifs du test semblent être dus à l’hypertrophie ventriculaire gauche. Cet examen a en revanche une valeur pronostique, un test positif multipliant le risque de survenue de décès cardiaque après transplantation rénale par 2,5 et la mortalité annuelle chez le dialysé par 6. La tomoscintigraphie myocardique associée à un test de stress mixte, combinant l’injection de dipyridamole et l’effort améliore très nettement la valeur diagnostique et pronostique du test avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 89 % chez le dialysé asymptomatique et un risque ajusté d’événement coronaire multiplié par 9,2 en présence d’un examen positif [9]. Échocardiographie de stress L’échocardiographie sous dobutamine a été également étudiée comme test diagnostique chez le patient dialysé avec des valeurs diagnostiques comparables à celles de la tomoscintigraphie, soient une sensibilité de 95 % et une spécificité de 86 % [10]. Cet examen peut être utilisé à visée pronostique, chez les patients dialysés candidats à la transplantation rénale, avec une survie sans événement cardiaque à un an de 97 % en cas d’examen négatif. La limite majeure de l’examen est, comme dans la population générale, l’échogénicité des patients. Nouvelles techniques d’imagerie non invasives L’imagerie de perfusion par résonance magnétique nucléaire (IRM) est une technique moderne, non invasive, ne nécessitant pas l’injection de produit de contraste et qui a des valeurs de sensibilité et spécificité proches de celles de la tomographie d’émission de positon. De plus, l’IRM permet la visualisation, pour l’instant assez limitée, des artères coronaires. Cette technique en plein développement pourrait devenir l’examen de référence de recherche d’ischémie myocardique, dans la population générale comme chez le dialysé. mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 543 Revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Traitements (corticoïdes, cyclosporine) Explorations cardiaques chez l’hémodialysé et le transplanté rénal Risque faible - Patient asymptomatique - Âge < 50 ans - Sans facteur de risque, sans antécédent cardiaque - ECG normal Transplantation rénale Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Test ischémie − Risque intermédiaire - Patient asymptomatique - Âge ≥ 50 ans - Facteurs de risque + - ECG anormal - Coronariens connus - Antécédents d'insuffisance cardiaque Risque élevé - Patient symptomatique - Patient asymptomatique, diabétique de > 50 ans Revascularisation Test ischémie + Lésion < 50 % Coronarographie Revascularisable Lésion > 50 % Non revascularisable Contre-indication à la transplantation Figure 3. Recherche de coronaropathie et conduite à tenir avant la transplantation rénale. L’imagerie coronaire par scanner multibarrettes particulièrement intéressante en l’absence de calcification coronaire pourrait se heurter à l’importance des calcifications rendant l’examen difficilement interprétable dans cette population de patients. Ces techniques nouvelles ne sont pour l’instant pas spécifiquement évaluées chez le dialysé. Revue Coronarographie La coronarographie reste la technique de référence pour le diagnostic des lésions coronaires (figure 5). Néanmoins, l’insuffisance rénale chronique, même en l’absence de dialyse, est un facteur prédictif de complications de l’exploration angiographique, mortalité, événements cardiaques et accidents hémorragiques. L’altération supplémentaire de la fonction rénale induite par l’injection de produits de contraste iodé est un facteur prédictif indépendant de complications cardiaques. Ceci est particulièrement important chez les transplantés rénaux, avec une clairance rénale réduite, qui peuvent, évoluer vers l’insuffisance rénale terminale. 544 Figure 4. Tomoscintigraphie myocardique au Tl201 chez un dialysé diabétique asymptomatique révélant un aspect d’infarctus antérosepto-apical avec ischémie résiduelle. mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 L’ensemble de ces facteurs doit être recherché, l’indication de la coronarographie doit être bien pesée et les produits les moins néphrotoxiques doivent être utilisés, en quantité la plus faible possible. Une surveillance de la créatininémie est nécessaire chez ces patients avec des dosages avant, 8, 24 et 48 heures après la coronarographie. La néphroprotection fait essentiellement appel à l’hydratation mais d’autres mesures peuvent être associées. Figure 5. Coronarographie chez le même patient révélant des lésions bitronculaires sévères. Coronarographie chez le dialysé Voie d’abord La voie d’abord préférentielle chez le patient dialysé est théoriquement la voie fémorale, afin de préserver les artères des membres supérieurs pour une éventuelle fistule artérioveineuse. Néanmoins, la voie radiale réduit de façon nette les risques de complications hémorragiques fréquentes dans cette population ; elle doit être considérée en particulier chez les patients traités par association d’antithrombotiques. Préparation L’hydratation préventive est évidemment inutile et dangereuse chez le patient anurique. Afin de réduire les risques de surcharge volémique, la coronarographie doit être encadrée par deux séances de dialyse dans les 24 heures avant et après coronarographie. Coronarographie chez le transplanté rénal Chez le transplanté rénal, la coronarographie doit être entourée de mesures de néphroprotection. Voie d’abord Les mêmes considérations que pour le patient dialysé sont applicables au patient transplanté. De plus, en cas d’accès fémoral, il faut emprunter l’artère controlatérale au greffon transplanté, puisque celui-ci est en général en position hétérotopique, vascularisé par une artère iliaque. Protection rénale La néphroprotection prend toute son importance chez le transplanté rénal. Les facteurs de risque associés de Hydratation intraveineuse Tous les transplantés rénaux, a fortiori ceux avec une insuffisance rénale et/ou un diabète, doivent avoir une hydratation préventive. La seule contre-indication à l’hydratation intraveineuse est l’insuffisance cardiaque décompensée. En cas de coronarographie programmée, l’hydratation intraveineuse se fait par perfusion de sérum salé à 0,9 % 2 L/24 h (ou 1 mL/kg/h) à débuter 8 à 12 heures avant la procédure à poursuivre 8 à 12 heures après la procédure [11]. En cas de coronarographie en urgence, l’hydratation sera instaurée dès que l’indication de la coronarographie est posée : sérum salé à 0,9 % 2 L/24 h (ou 1 mL/kg/h) ; la durée de l’hydratation sera de 24 heures au total. En cas d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min), la surveillance clinique doit être renforcée (auscultation pulmonaire, diurèse, bilan entrées-sorties) et une injection intraveineuse systématique de 20 mg de furosémide (Lasilix®) (traitement à instaurer ou augmenter les doses si le patient est déjà traité) doit être administrée. N-acétylcystéine (Mucomyst®) Ce produit mucolytique antioxydant a démontré une certaine efficacité [12] dans la prévention de la néphropathie due aux produits de contraste iodés chez l’insuffisant rénal en association à l’hydratation intraveineuse. Ces résultats sont démontrés surtout pour les faibles quantités de produit de contraste, pour l’insuffisance rénale modérée et restent malgré tout controversés. En l’absence d’effet indésirable majeur du produit, sa prescription peut être recommandée chez le transplanté rénal avec une posologie de 600 mg x 2/j pendant 2 jours à débuter la veille de la procédure. mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 545 Revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. néphropathie induite par les produits de contraste rapportés dans la littérature sont : – clairance de la créatinine abaissée à l’état basal, – diabète, – dose totale de produit injectée, – fréquence cardiaque élevée, – pression artérielle moyenne basse, – pression télédiastolique du ventricule gauche élevée, – fraction d’éjection ventriculaire gauche basse, – utilisation d’un produit de contraste ionique. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Explorations cardiaques chez l’hémodialysé et le transplanté rénal Hémofiltration Une étude randomisée portant sur 114 insuffisants rénaux avec une clairance de la créatinine moyenne de 26 mL/mn, a montré l’efficacité de l’hémofiltration à poids constant, débuté 4 à 8 heures avant et poursuivi 18 à 24 heures après une procédure interventionnelle coronaire en comparaison à l’hydratation classique [13]. La généralisation de cette procédure aux procédures diagnostiques chez le transplanté rénal n’est pas encore validée. De plus le rapport coût-efficacité d’une telle mesure peut s’avérer prohibitif. Tous les autres produits ou procédures étudiés dans la prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste iodés, mannitol, furosémide, inhibiteurs calciques, dopamine, fénoldopam, dialyse préventive... se sont avérés inefficaces. L’ensemble de ces moyens doit être mis en œuvre pour tenter de détecter de façon précoce et de traiter de façon adaptée l’atteinte cardiaque chez ces patients à très haut risque de mortalité cardiovasculaire. Références 1. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease : what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998 ; 32 : 853-906. 2. 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L’électrocardiogramme de repos et l’épreuve d’effort sont des examens peu spécifiques chez ces patients présentant très fréquemment des troubles de la repolarisation en rapport avec l’hypertrophie ventriculaire gauche. La scintigraphie myocardique associée à un test de stress combinant l’injection de dipyridamole et l’effort ou l’échocardiographie transthoracique de stress, sont des examens sensibles et spécifiques dans la recherche de la maladie coronaire chez le dialysé. L’existence d’une coronaropathie est un facteur majeur de mauvais pronostic après transplantation rénale. L’exploration des artères coronaires par scintigraphie ou échocardiographie de stress est nécessaire avant la transplantation rénale chez le patient asymptomatique de plus de 50 ans. La coronarographie systématique est recommandée chez le patient dialysé symptomatique ou le dialysé diabétique avant la transplantation rénale. 5. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. 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