Explorations cardiaques chez l`hémodialysé et le transplanté rénal

Revue
Explorations cardiaques
chez l’hémodialysé et le transplanté rénal
Farzin Beygui, Raphaelle Dumaine, Laurent Payot, Jean-Philippe Collet, Rémi Choussat,
Gilles Montalescot
Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France
<[email protected]>
Résumé.Les atteintes myocardiques, valvulaires et coronaires sont fréquentes et souvent précoces, sévères et masquées, chez l’insuffisant
rénal notamment dialysé et chez le transplanté rénal. La gravité de ces pathologies justifie la réalisation d’explorations non invasives
systématiques chez ces patients. Une échocardiographie transthoracique annuelle permet de détecter la cardiomyopathie urémique et les
atteintes valvulaires. L’électrocardiogramme de repos et l’épreuve d’effort sont des examens peu spécifiques chez ces patients présentant très
fréquemment des troubles de la repolarisation en rapport avec l’hypertrophie ventriculaire gauche. La scintigraphie myocardique associée à un
test de stress combinant l’injection de dipyridamole et l’effort ou l’échocardiographie de stress, sont des examens sensibles et spécifiques dans
la recherche de la maladie coronaire chez ces patients. L’existence d’une coronaropathie est un facteur majeur de mauvais pronostic après
transplantation rénale. L’exploration non invasive des artères coronaires est nécessaire avant la transplantation rénale chez le patient
asymptomatique de plus de 50 ans. La coronarographie systématique est recommandée chez le patient dialysé symptomatique ou le dialysé
diabétique avant la transplantation rénale. L’ensemble de ces moyens doit être mis en œuvre pour tenter de détecter et de traiter de façon
précoce l’atteinte cardiaque chez ces patients à très haut risque de mortalité cardiovasculaire.
Mots clés : dialyse, transplantation rénale, diagnostic, maladie coronaire, pathologies cardiovasculaires
Abstract. Cardiac diagnostic techniques in dialysis and renal transplant patients. Myocardial, valvular and coronary artery
diseases are highly prevalent, and commonly early, severe and masked in patients with renal failure especially those on dialysis and in renal
transplant recipients. The severity of such diseases justifies systematic non-invasive tests in this high risk population. A yearly transthoracic
echocardiography is indicated in such patients to detect the uremic cardiomyopathy and valvular heart disease. Rest electrocardiogram (ECG)
and standard exercise test are poorly specific in this patient sub group with frequent left ventricular hypertrophy-related non-specific ECG
anomalies. Single photon emission computed tomography, with exercise-dipyridamole combined stress test, and dobutamine stress echocar-
diography are sensitive and specific tests allowing pre-clinical detection of coronary artery disease in such patients. Coronary artery disease is
associated with poor clinical outcomes after renal transplantation. Non-invasive detection of coronary artery disease is indicated in
asymptomatic renal transplant candidates of more than 50 years-old. Systematic coronary angiography is recommended in symptomatic dialysis
patients or diabetic dialysis patients before transplantation. The application of such diagnostic strategy is recommended for an early detection
and treatment of heart disease in this population with high risk of cardiovascular mortality.
Key words: dialysis, renal transplantation, diagnosis, coronary disease, cardiovascular disease
Les maladies cardiovasculaires sont
responsables de plus de la moitié
des décès chez les patients dialysés et
les taux de mortalité cardiovasculaire
sont très élevés chez le dialysé en
comparaison de la population géné-
rale (figure 1) [1, 2]. Le risque de sur-
venue d’un événement cardiovascu-
laire est en général multiplié par un
facteur3à5enprésence d’une insuf-
fisance rénale, un facteur 20 chez le
patient dialysé et un facteur 5 chez le
transplanté rénal [1, 2]. La prévalence
de la maladie coronaire symptomati-
que à l’instauration de la dialyse est
estimée à 41 % dans une population
américaine [3]. La prévalence élevée
de la maladie coronaire chez le dia-
lysé et le transplanté rénal est due à un
phénomène d’athérosclérose « accé-
lérée » expliquée par la multiplicité
des facteurs favorisant l’athérothrom-
bose (figure 2).
De plus, entre l’hypertrophie, la
dilatation et l’altération de la fonction
systolique ventriculaire gauche, les
facteurs de risque majeurs de morta-
lité cardiovasculaire sont extrême-
ment fréquents chez le dialysé (42 %,
28 % et 16 % respectivement dans
une population dialysée depuis au
moins 6 mois) [4].
m
t
c
Correspondance : G. Montalescot
mt cardio 2005 ; 1 : 541-6
mt cardio, vol. 1, n° 6, novembre-décembre 2005 541
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L’ensemble de ces données justifie des explorations
cardiovasculaires systématiques et répétées dans ce sous-
groupe de patients à haut risque pour détecter et traiter les
cardiomyopathies dites « urémiques » et la coronaropa-
thie du dialysé, notamment chez les candidats à la trans-
plantation, étant donnés les risques majeurs de mortalité
après transplantation rénale, en présence d’une cardiopa-
thie préexistante.
Diagnostic de cardiomyopathie
urémique
Le diagnostic clinique de la cardiomyopathie urémi-
que est d’autant plus difficile que les signes de surcharge
hydrosodée peuvent être présents en l’absence de toute
atteinte myocardique.
Échocardiographie
L’échocardiographie est l’examen de choix dans la
détection et l’évaluation de ce type de cardiopathie. Étant
données les variations importantes de la volémie, cet
examen doit être réalisé chez un patient « sec », de préfé-
rence dans les 15 à 20 heures suivant la séance de dialyse,
soit à la période où le volume extracellulaire est le plus
proche de celui des non-dialysés. Dans tous les cas, le
délai entre la dernière séance de dialyse et l’échocardio-
graphie doit être mentionné.
L’échocardiographie doit mesurer les épaisseurs des
parois, la masse et les volumes ventriculaires gauches qui
sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité dans
cette population [5]. La cardiomyopathie urémique peut
comprendre :
–une hypertrophie ventriculaire gauche (65 % des
dialysés),
–une dilatation ventriculaire gauche sans altération de
la fonction systolique (4 % des dialysés),
–une dilatation ventriculaire gauche avec altération
de la fonction systolique (16 % des dialysés).
Une échocardiographie normale n’est trouvée que
dans 16 % des cas chez les patients dialysés chroniques.
L’incidence de l’hypertrophie ventriculaire gauche
(masse myocardique indexée > 110 g/m
2
) augmente avec
la durée de la dialyse, touchant 75 % des patients après
10 ans de dialyse.
L’incidence de la dysfonction systolique du ventricule
gauche augmente avec l’âge, l’anémie, l’hypoprotidémie,
l’hypertension artérielle et les épisodes d’ischémie myo-
cardique, justifiant les échocardiographies systématiques
avec un rythme annuel.
Les calcifications valvulaires aortiques et mitrales, pro-
bablement liées aux désordres du métabolisme phospho-
calcique, sont fréquentes avec une prévalence croissante
en fonction de la durée de la dialyse. L’évolution du
rétrécissement aortique chez le dialysé peut être parfois
très rapide, justifiant une surveillance échographique rap-
prochée, tous les 6 mois, en présence de rétrécissements
aortiques peu ou modérément serrés [6].
Recherche de l’ischémie myocardique
chez le dialysé
L’existence d’une coronaropathie est l’un des facteurs
majeurs de mauvais pronostic après transplantation ré-
nale, rendant nécessaire la recherche de l’ischémie myo-
cardique avant de poser l’indication de la transplantation.
La figure 3 résume la conduite diagnostique et thérapeu-
tique à tenir avant la transplantation rénale selon les
recommandations de la société américaine de transplan-
tation.
La prévalence élevée du diabète, de l’hypertension
artérielle, et de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez
les patients dialysés, est à l’origine d’une maladie coro-
naire souvent silencieuse et associée à des troubles de
repolarisation non spécifiques sur l’électrocardiogramme
de repos. Ces troubles de repolarisation rendent l’épreuve
d’effort peu utile chez ces patients, d’autant plus que 44 %
des dialysés n’arrivent pas à atteindre 85 % de la fré-
quence maximale théorique d’où l’intérêt des tests phar-
macologiques couplés à la scintigraphie ou à l’échocar-
diographie [7].
Tomoscintigraphie myocardique de stress
La tomoscintigraphie myocardique au Tl201 sous di-
pyridamole a été utilisée dans divers types de population
(figure 4). Chez le patient dialysé asymptomatique tout
venant, ses performances sont assez médiocres avec une
sensibilité de 37 % et une spécificité de 73 % dans la
Abréviations
IRM : imagerie par résonance magnétique
FAV : fistule artérioveineuse
IRC : insuffisance rénale aiguë
FVW : facteur von Willebrand
10
1
0.1
Mortalité annuelle (%)
0.01 25-34 35-44 45-55
Âge (années)
55-64 65-74 75-84 > 85
PG masculine
PG féminine
PG race noire
PG race blanche
Dialysé homme
Dialysé femme
Dialysé noir
Dialysé blanc
Figure 1.Mortalité cardiovasculaire chez les patients dialysés et dans
la population générale (PG) dans le registre USRDS (United States
Renal Data System).
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détection de sténoses angiographiques de plus de 50 %
[8]. La valeur diagnostique de ce test est supérieure en
présence de diabète avec des valeurs de sensibilité de
53 % et spécificité de 73 %. Les faux diagnostics positifs et
négatifs du test semblent être dus à l’hypertrophie ventri-
culaire gauche.
Cet examen a en revanche une valeur pronostique, un
test positif multipliant le risque de survenue de décès
cardiaque après transplantation rénale par 2,5 et la mor-
talité annuelle chez le dialysé par 6.
La tomoscintigraphie myocardique associée à un test
de stress mixte, combinant l’injection de dipyridamole et
l’effort améliore très nettement la valeur diagnostique et
pronostique du test avec une sensibilité de 92 % et une
spécificité de 89 % chez le dialysé asymptomatique et un
risque ajusté d’événement coronaire multiplié par 9,2 en
présence d’un examen positif [9].
Échocardiographie de stress
L’échocardiographie sous dobutamine a été égale-
ment étudiée comme test diagnostique chez le patient
dialysé avec des valeurs diagnostiques comparables à
celles de la tomoscintigraphie, soient une sensibilité de
95 % et une spécificité de 86 % [10].
Cet examen peut être utilisé à visée pronostique, chez
les patients dialysés candidats à la transplantation rénale,
avec une survie sans événement cardiaque à un an de
97 % en cas d’examen négatif. La limite majeure de
l’examen est, comme dans la population générale, l’écho-
génicité des patients.
Nouvelles techniques d’imagerie non
invasives
L’imagerie de perfusion par résonance magnétique
nucléaire (IRM) est une technique moderne, non invasive,
ne nécessitant pas l’injection de produit de contraste et qui
a des valeurs de sensibilité et spécificité proches de celles
de la tomographie d’émission de positon. De plus, l’IRM
permet la visualisation, pour l’instant assez limitée, des
artères coronaires. Cette technique en plein développe-
ment pourrait devenir l’examen de référence de recherche
d’ischémie myocardique, dans la population générale
comme chez le dialysé.
Insulinorésistance: ⇑ insulinémie
Anomalies des métabolismes lipidique et glucidique
Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓ HDL, ⇓ activité de la LP lipase,
⇑ synthèse hépatique des triglycérides
Traitements
(corticoïdes,
cyclosporine)
Ischémie
HTA
Étiologie de l'IRC
(diabète, HTA,
syndrome
néphrotique,
amylose)
Calcification
Rétrécissement aortique
Hypercoagulation
Hyperagrégation
⇓ Fibrinolyse
⇑ F VIII, FVW
Hyperparathyroïdie
Anomalies du métabolisme
phosphocalcique
Anémie
FAV
∆ volémie
Athérosclérose coronaire
Cardiomyopathie
Figure 2.Mécanisme de l’athérosclérose accélérée et de la cardiomyopathie chez le dialysé et le transplanté rénal.
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L’imagerie coronaire par scanner multibarrettes parti-
culièrement intéressante en l’absence de calcification co-
ronaire pourrait se heurter à l’importance des calcifica-
tions rendant l’examen difficilement interprétable dans
cette population de patients. Ces techniques nouvelles ne
sont pour l’instant pas spécifiquement évaluées chez le
dialysé.
Coronarographie
La coronarographie reste la technique de référence
pour le diagnostic des lésions coronaires (figure 5). Néan-
moins, l’insuffisance rénale chronique, même en l’ab-
sence de dialyse, est un facteur prédictif de complications
de l’exploration angiographique, mortalité, événements
cardiaques et accidents hémorragiques.
L’altération supplémentaire de la fonction rénale in-
duite par l’injection de produits de contraste iodé est un
facteur prédictif indépendant de complications cardia-
ques. Ceci est particulièrement important chez les trans-
plantés rénaux, avec une clairance rénale réduite, qui
peuvent, évoluer vers l’insuffisance rénale terminale.
Risque faible
- Patient asymptomatique
- Âge < 50 ans
- Sans facteur de risque, sans
antécédent cardiaque
- ECG normal
Risque intermédiaire
- Patient asymptomatique
- Âge ≥ 50 ans
- Facteurs de risque +
- ECG anormal
- Coronariens connus
- Antécédents d'insuffisance
cardiaque
Risque élevé
- Patient symptomatique
- Patient asymptomatique,
diabétique de > 50 ans
Test
ischémie −
Test
ischémie +
Coronarographie Revascularisable
Non revascularisable
Lésion < 50 %
Lésion > 50 %
Transplantation rénale
Contre-indication à la
transplantation
Revascularisation
Figure 3.Recherche de coronaropathie et conduite à tenir avant la transplantation rénale.
Figure 4.Tomoscintigraphie myocardique au Tl201 chez un dialysé
diabétique asymptomatique révélant un aspect d’infarctus antéro-
septo-apical avec ischémie résiduelle.
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Coronarographie chez le dialysé
Voie d’abord
La voie d’abord préférentielle chez le patient dialysé
est théoriquement la voie fémorale, afin de préserver les
artères des membres supérieurs pour une éventuelle fistule
artérioveineuse. Néanmoins, la voie radiale réduit de fa-
çon nette les risques de complications hémorragiques
fréquentes dans cette population ; elle doit être considérée
en particulier chez les patients traités par association
d’antithrombotiques.
Préparation
L’hydratation préventive est évidemment inutile et
dangereuse chez le patient anurique. Afin de réduire les
risques de surcharge volémique, la coronarographie doit
être encadrée par deux séances de dialyse dans les
24 heures avant et après coronarographie.
Coronarographie chez le transplanté rénal
Chez le transplanté rénal, la coronarographie doit être
entourée de mesures de néphroprotection.
Voie d’abord
Les mêmes considérations que pour le patient dialysé
sont applicables au patient transplanté. De plus, en cas
d’accès fémoral, il faut emprunter l’artère controlatérale
au greffon transplanté, puisque celui-ci est en général en
position hétérotopique, vascularisé par une artère iliaque.
Protection rénale
La néphroprotection prend toute son importance chez
le transplanté rénal. Les facteurs de risque associés de
néphropathie induite par les produits de contraste rappor-
tés dans la littérature sont :
–clairance de la créatinine abaissée à l’état basal,
–diabète,
–dose totale de produit injectée,
–fréquence cardiaque élevée,
–pression artérielle moyenne basse,
– pression télédiastolique du ventricule gauche élevée,
–fraction d’éjection ventriculaire gauche basse,
–utilisation d’un produit de contraste ionique.
L’ensemble de ces facteurs doit être recherché, l’indi-
cation de la coronarographie doit être bien pesée et les
produits les moins néphrotoxiques doivent être utilisés, en
quantité la plus faible possible. Une surveillance de la
créatininémie est nécessaire chez ces patients avec des
dosages avant, 8, 24 et 48 heures après la coronarogra-
phie. La néphroprotection fait essentiellement appel à
l’hydratation mais d’autres mesures peuvent être asso-
ciées.
Hydratation intraveineuse
Tous les transplantés rénaux, a fortiori ceux avec une
insuffisance rénale et/ou un diabète, doivent avoir une
hydratation préventive. La seule contre-indication à l’hy-
dratation intraveineuse est l’insuffisance cardiaque dé-
compensée. En cas de coronarographie programmée,
l’hydratation intraveineuse se fait par perfusion de sérum
salé à 0,9 % 2 L/24 h (ou 1 mL/kg/h) à débuter8à12heu-
res avant la procédure à poursuivre8à12heures après la
procédure [11].
En cas de coronarographie en urgence, l’hydratation
sera instaurée dès que l’indication de la coronarographie
est posée : sérum salé à 0,9 % 2 L/24 h (ou 1 mL/kg/h) ; la
durée de l’hydratation sera de 24 heures au total.
En cas d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance ré-
nale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min), la
surveillance clinique doit être renforcée (auscultation pul-
monaire, diurèse, bilan entrées-sorties) et une injection
intraveineuse systématique de 20 mg de furosémide (Lasi-
lix
®
) (traitement à instaurer ou augmenter les doses si le
patient est déjà traité) doit être administrée.
N-acétylcystéine (Mucomyst
®
)
Ce produit mucolytique antioxydant a démontré une
certaine efficacité [12] dans la prévention de la néphropa-
thie due aux produits de contraste iodés chez l’insuffisant
rénal en association à l’hydratation intraveineuse. Ces
résultats sont démontrés surtout pour les faibles quantités
de produit de contraste, pour l’insuffisance rénale modé-
rée et restent malgré tout controversés. En l’absence d’effet
indésirable majeur du produit, sa prescription peut être
recommandée chez le transplanté rénal avec une
posologie de 600 mg x 2/j pendant 2 jours à débuter la
veille de la procédure.
Figure 5.Coronarographie chez le même patient révélant des lésions
bitronculaires sévères.
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