Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du

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Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialyséDiagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialyséDiagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialyséDiagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé
Farzin Beygui
Institut de Cardiologie
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris, France
IRC, athérosclérose et ischémie myocardiqueIRC, athérosclérose et ischémie myocardiqueIRC, athérosclérose et ischémie myocardiqueIRC, athérosclérose et ischémie myocardique
Insulinorésistance: ⇑
⇑⇑
⇑insulinémie
Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques
Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓
⇓⇓
⇓HDL, ⇓
⇓⇓
⇓activité de la LP
Lipase, ⇑
⇑⇑
⇑synthèse hépatique des TG
Etiologie de l ’IRC
(Diabète, HTA,
SD nephrotique, amylose)
HTA
Traitements
(Corticoïdes,
cyclosporine)
⇓
⇓⇓
⇓Fibrinolyse
⇑
⇑⇑
⇑F VIII, FvW
hypercoagulation
hyperagrégation
Hyperparathyroïdie
Anomalies du métabolisme
phosphocalcique
Calcification
Athérosclérose coronaire
Anémie
FAV
∆
∆∆
∆volémie
Ischémie
Rétrécissemnt aortique
Cardiomyopathie
HVG
CMD

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Probability of cardiovascular events
USRDS 2000-2002
Mortalité CV
Mortalité CVMortalité CV
Mortalité CV
Risque de maladie coronaireRisque de maladie coronaire
X 3X 3--5 en présence d’une IRC5 en présence d’une IRC
X 20 en chez le dialyséX 20 en chez le dialysé
X 5 chez le transplanté rénalX 5 chez le transplanté rénal
7%/y
7%/y7%/y
7%/y
20%/y
20%/y20%/y
20%/y
8%/y
8%/y8%/y
8%/y
Maladie coronaire du dialyséMaladie coronaire du dialyséMaladie coronaire du dialyséMaladie coronaire du dialysé
•• PrécocePrécoce
•• Silencieuse ou masquéeSilencieuse ou masquée
•• Symptômes non spécifiquesSymptômes non spécifiques
−− AnémieAnémie
−− HTA d’effortHTA d’effort
−− HVGHVG
•• GraveGrave
•• DiffuseDiffuse
•• Indication fréquente de la revascularisationIndication fréquente de la revascularisation
•• Associée à une surmortalité après transplantation Associée à une surmortalité après transplantation
rénalerénale
⇒
⇒⇒
⇒Recherche de maladie coronaire

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Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
Approche électrocardiographiqueApproche électrocardiographique
Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
Approche électrocardiographiqueApproche électrocardiographique
•• ECG de reposECG de repos
−− Non spécifique Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques)(HVG, surcharge, anomalies électrolytiques)
−− Présence d’anomalies de repolarisation liées à l’HVGPrésence d’anomalies de repolarisation liées à l’HVG
•• 65% des patients à la mise en dialyse65% des patients à la mise en dialyse
•• 75% des patients après 10 ans de dialyse75% des patients après 10 ans de dialyse
•• Holter ECG:Holter ECG:
−− Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normaleNon spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale
•• Electrocardiogramme d’effortElectrocardiogramme d’effort
−− 44% des patients n’atteignent pas la limite de significativité 44% des patients n’atteignent pas la limite de significativité
(Langford et al. J R Soc Med, 1997)(Langford et al. J R Soc Med, 1997)
−− Non spécifiqueNon spécifique
•• Anomalies de repolarisation (HVG)Anomalies de repolarisation (HVG)
•• HTA d’effortHTA d’effort
•• AnémieAnémie
Exploration cardiaques avant transplantation Exploration cardiaques avant transplantation
rénalerénale
Exploration cardiaques avant transplantation Exploration cardiaques avant transplantation
rénalerénale
•• N=125 ptsN=125 pts
•• ECG, EE, ETTECG, EE, ETT--dobudobu
•• Coronarographie Coronarographie
systématiquesystématique
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214

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Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaireRecherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
•• Tomoscintigraphie myocardique Tomoscintigraphie myocardique
de stressde stress
−− Effort :Effort :
•• Limitée par le niveau insuffisant Limitée par le niveau insuffisant
d’effort atteintd’effort atteint
−− Dypiridamole ou adénosineDypiridamole ou adénosine
•• Limités par l’existence de la Limités par l’existence de la
dysfonction endothélialedysfonction endothéliale
−− Meilleur stress:Meilleur stress:
•• Test mixteTest mixte
Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaireRecherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
Tomoscintigraphie myocardique: Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialyséValeur diagnostique chez le dialysé
SensibilitéSensibilité SpécificitéSpécificité
11DPD+ Exercice, TlDPD+ Exercice, Tl201201 92%92% 89%89%
22DPD+ Exercice, TcDPD+ Exercice, Tc99 99
sestamibisestamibi 86%86% 94%94%
1 Dahan et al. Kidney int, 1998
2 Dahan et al. Am J Kidney dis, 2002

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Limites +++Limites +++
•VPP<50-60%
•« Répétabilité »
− Incidence de maladie coronaire > 10% par an
− Examens tous les 2 ans
− Problème de dose de radioactivité
•Coronarogrphie: 1-5 mSv
•Scanner coronaire: 10-20 mSv
•Scintigraphie 37 mSv
•Dose légale par < 1mSv/an
Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
Echocardiographie de stressEchocardiographie de stress
Recherche nonRecherche non--invasive de maladie coronaireinvasive de maladie coronaire
Echocardiographie de stressEchocardiographie de stress
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214
Base
Forte dose