Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du
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Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France IRC, athérosclérose et ischémie myocardique Insulinorésistance: ⇑ insulinémie Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓ HDL, ⇓ activité de la LP Lipase, ⇑ synthèse hépatique des TG ⇓ Fibrinolyse ⇑ F VIII, FvW Traitements (Corticoïdes, cyclosporine) Athérosclérose coronaire HTA Etiologie de l ’IRC (Diabète, HTA, SD nephrotique, amylose) Ischémie Anémie FAV ∆ volémie hypercoagulation hyperagrégation Calcification Hyperparathyroïdie Anomalies du métabolisme phosphocalcique Rétrécissemnt aortique Cardiomyopathie HVG CMD 1 Probability of cardiovascular events 7%/y Risque de maladie coronaire X3 3--5 en présence d’une IRC X 20 en chez le dialysé X 5 chez le transplanté rénal 20%/y Mortalité CV 8%/y USRDS 2000-2002 Maladie coronaire du dialysé • Précoce • Silencieuse ou masquée • Symptômes non spécifiques − Anémie − HTA d’effort − HVG • • • • Grave Diffuse Indication fréquente de la revascularisation Associée à une surmortalité après transplantation rénale ⇒ Recherche de maladie coronaire 2 Recherche nonnon-invasive de maladie coronaire Approche électrocardiographique • ECG de repos − Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques) − Présence d’anomalies de repolarisation liées à l’HVG • • 65% des patients à la mise en dialyse 75% des patients après 10 ans de dialyse • Holter ECG: − Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale • Electrocardiogramme d’effort − 44% des patients n’atteignent pas la limite de significativité (Langford et al. J R Soc Med, 1997) − Non spécifique • • • Anomalies de repolarisation (HVG) HTA d’effort Anémie Exploration cardiaques avant transplantation rénale • N=125 pts • ECG, EE, ETTETT-dobu • Coronarographie systématique Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214 3 Recherche nonnon-invasive de maladie coronaire • Tomoscintigraphie myocardique de stress − Effort : • Limitée par le niveau insuffisant d’effort atteint − Dypiridamole ou adénosine • Limités par l’existence de la dysfonction endothéliale − Meilleur stress: • Test mixte Recherche nonnon-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé Sensibilité Spécificité Exercice, Tl201 92% 89% Exercice, Tc99 sestamibi 86% 94% 1DPD+ 2DPD+ 1 Dahan et al. Kidney int, 1998 2 Dahan et al. Am J Kidney dis, 2002 4 Limites +++ • VPP<50-60% • « Répétabilité » − Incidence de maladie coronaire > 10% par an − Examens tous les 2 ans − Problème de dose de radioactivité • Coronarogrphie: 1-5 mSv • Scanner coronaire: 10-20 mSv • Scintigraphie 37 mSv • Dose légale par < 1mSv/an Recherche nonnon-invasive de maladie coronaire Echocardiographie de stress Base Forte dose Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214 5 Limites de l’échocardiographie • VPP<50-60% • Echogenicité: 10 à 15 % des patients • Opérateur dépendant • Réponse FC − Rarement atteint chez le dialysé • La positivité électrique: qu’en faire? Nouvelles méthodes d’imageries Scanner multibarettes •Acquisition Acquisition hélicoïdal d’un volume •Retrosynchronisation Retrosynchronisation ECG 6 Scanner multibarettes 64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46:147–54 •Imagerie anatomique •Limites (#20% d’examens ininterprétables) •Calcifications Calcifications •Stents •Arythmies •Quantification de sténoses Recherche nonnon-invasive de maladie coronaire Nouvelles techniques d’imagerie • IRM − Intérêts • Absence de produit de contraste nephrotoxique • Imagerie fonctionnelle et anatomique • Evaluation de la fonction VG et cinétique segmentaire • Imagerie de stress: IRM dobutamine • Imagerie de perfusion (Gadolinium !!!!) • Visualisation des coronaires (+/(+/- Gadolinium) 7 Cinétique segmentaire Evaluation qualitative visuelle Recherche d’ischémie myocardique IRM dobutamine • Pas d’injection de gadolinium • Protocole identique à l’échocardiographie de stress • Ischémie myocardique : apparition d’une anomalie de contractilité sous dobutamine • Viabilité : amélioration de la contractilité sous doubtamine 8 IRM dobutamine Sans injection de contraste Base 5 µg/kg/min 10 µg/kg/min Récupération IRM dobutamine Valeur diagnostique Faisabilité IRM dobutamine (n=208) 89% Echo dobutamine (n=208) 89% Sensibilité 86% 74% Spécificité 86% 70% VPP 91% 81% VPN 78% 61% Nagel et al, Circulation 1999 9 IRM de perfusion Injection de contraste!!! IRM vs QCA (n=47) Sensibilité 87% Spécificité 85% Schwitter et al., Circulation 2001 Coro IRM N=52, IRM 3D FFE Navigator, 0.5x0.5x1.5 vs CT: 0.8x0.8x0.8 J Am Coll Cardiol 2005;46:92–100 10 Gadolinium et la fibrose systémique néphrogénique • • • • • • • Gadodiamide (omniscan): 90% des cas Gadopentetate dimeglumine (Magnevist, Multihance):+ Gadoversetamide (OptiMARK) + Ac Gadotérique (Dotarem) ? Gadobutrol (Gadovist) ? Adoteridol (Prohance) ? Gadofosveset (Vasovist) ? • Autres FDR − − − Doses de EPT Calcémie Phosphormie • Recommandation FDA/AFSSAPS − − − Eviter tout type de gadolinium sauf si nécessaire Omniscan contre indiqué chez le dialysé et ClCr<30 Faire 3 dialyses rapprochés après injection de gado ? (Taux d’extraction de gado: 78, 96 ,99% de la première à la 3ième dialyse) SPECT scan et PET scan • Correction des artéfacts d’atténuation tissulaire • Combinaison des imageries fonctionnelles et anatomiques SPECTSPECT-CT PETPET-CT Namdar et al., J. Nucl. Med., May 2005 11 Coronarographie: « GOLD STANDARD » • Intérêt − visualisation direct des lésions − Possibilité d’explorations complémentaire • • IVUS Doppler endocoronaire − Possibilité d’intervention ad hoc • Inconvénients − Examen invasif − Risques de complications plus élevés en cas d’IRC − Surcharge en volume chez le dialysé • Dialyse avant et après coronarographie Coronarographie − Voie d’abord • Fémorale: opposée à l’implantation du greffon chez le TR • Humérale: problèmes de FAV chez le TR • Radiale +++: risque hémorragique quasi nul – Pb d’examens répétés − Nephrotoxicité des produits de contraste • clearance de la créatinine abaissée à l’état basal • diabète • dose totale de produit injectée • utilisation d’un produit de contraste ionique • fréquence cardiaque élevée • pression artérielle moyenne basse • pression télédiastolique du ventricule gauche élevée • fraction d’éjection ventriculaire gauche basse 12 Nephroprotection • Produits de contraste non-ioniques, isoosmolaires, en faible quantité • L’hydratation intraveineuse − contre-indication: l’insuffisance cardiaque décompensée − perfusion de sérum salé à 0.9 % 1 ml/kg/h à débuter 8 à 12 heures avant la procédure à poursuivre 8 à 12 h après la procédures (Solomon et al NEJM 1994) − Bicarbonate de sodium 1,4%, 3ml/kg/h 1 h avant et poursuivi 6 h après la procédure (Merten et al JAMA 2004) • N-acetylcystéine (Mucomyst) − 600mg x 2/jours pendant 2 jours à débuter la veille de la procédure (Berck et al. Lancet 2003, Bagshaw et al. BMC medicine 2004) • Hémofiltration à poids constant − débuté 4 à 8 heures avant et poursuivi 18 à 24 heures après la procédure (Marenzi et al. NEJM 2003) Recherche de l’ischémie myocardique Indications retenues en 2009 chez les patients à haut risque (Diabétiques, IRC) • Coronarographie de première intention : les patients bénéficiant potentiellement de la revascularisation ou a très haut risque de maladie coronaire − Syndromes coronariens aigus − Angor d’effort non contrôlé sous traitement médical − Bilan préopératoire de chirurgie cardiaque noncoronaire − Bilan d’insuffisance cardiaque, cardiomyopathie dilatée ou troubles de cinétique segmentaire − Ischémie étendue aux examens non-invasives • Tous les autres cas: recherche non-invasive 13 Bilans systématiques chez l’IRC : Sujets à très haut risque Recherche non-invasive tous les 2 ans chez le patient asymptomatique Examen « Répétabilité » Se/Sp IRC EE +++ --/-- ETT de stress ++ ++/++ Scintigraphie --- ++/++ IRM de stress ++ ? IRM de perfusion -- ? Scanner coronaire -- --- (?) Coronarographie + +++ Stratification pré-opératoire du risque cardiaque (en dehors de la chirurgie cardiaque et la transplantation) Majeurs Syndrome coronaire instable Patient Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves REPORTER CHIRURGIE JUSQU’AU CONTRÔLE SI POSSIBLE Prise en charge cardiologique Echocardiographie +/- Coronarographie BAV de haut degré Valvulopathie sévère Adaptabilité Chirurgie DECISION Moyens Angor Antécédent d’IdM Antécédent d’insuffisance cardiaque Diabète Insuffisance rénale Faibles Age avancé ECG anormal Rythme non sinusal HTA non contrôlée Antécédent d’AVC ou AIT Faible capacité fonctionnelle Recommandations de l’AHA/ACCA (1996-2002) 14 Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Patient < 4 METs Adaptabilité > 4 METs Manger, s’habiller, faire sa toilette Marcher dans la maison Faire le tour du pâté de maison (4 km/h) Faire le ménage, la vaisselle Monter les escaliers Marche soutenue (6 km/h) Courir sur une courte distance Jardinage, déménagement Jouer au golf, danser, bowling Chirurgie > 10 METs DECISION Activité sportive soutenue (natation, tennis, ski, football) Stratification pré-opératoire du risque cardiaque • Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie de longue durée associée à des pertes électrohydriques ou sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard Patient Adaptabilité • Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique Chirurgie • DECISION Elevé (> 5 %) Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein 15 Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Patient Patient dialysé asymptomatique : risque intermédiaire Adaptabilité •Chirurgie à faible risque: Autorisée quelques soit la capacité •Chirurgie à risque modéré • Capacité > 4 METS: autorisée sans exploration • Capacité < 4 METS: Exploration ischémique Chirurgie •Chirurgie à risque élevé: Exploration quelques soit la capacité DECISION Bilan prétransplantation rénale Risque faible Asymptomatiques ♀<55 ♂<45, sans FDR, sans ATCD cardiaque ECG normal Risque intermédiaire Asymptomatiques -♀>55 ♂>45, -Facteurs de risque + -ECG anormal -Coronariens connus -ATCD d’Ins. cardiaque Transplantation rénale Revascularisation Ischémie – Ischémie + Lésion<50% Risque élevé -Symptomatiques -Asymptomatique, diabétique, (♀>55 ♂>45) Coronarographie Lésion>50% Revascularisable Non revascularisable Discuter Contreindication à la transplantation 16 Biomarqueurs chez le dialysé •Cohorte de pt avant TR •ETT-dobu, biologie au moment de l’ETT •coronarographie Heart 2006;92:804–809 Troponine −Marqueur de souffrance myocardique, corrélé à la mortalité −Taux variables en fonction de l’état de charge et de la distance par rapport aux dialyses −Pas nécessairement associée à l’extension de la maladie coronaire −Problème de définition de l’IDM 17 Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé Traitement médical de la maladie coronaire • • • • • Bétabloquants Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel) Statines Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Contrôle des facteurs de risque 18 Impact de BASIC sur la mortalité totale dans la population générale avec 1 premier diagnostique de maladie coronaire QRESEARCH data base 1.8 M patients suivi en médecine général RRR=75 % BMJ 2005;330;1059-1063 ∆ Dialysis patients TTT après IDM dialysés (n=1025) vs nonnon-dialysés (145740) Effets des medicaments sur la mortalité à 30 jours CCP data base, J Am Coll Cardiol 2003;42:201– 8 19 TTT après IDM dialysés vs nonnon-dialysés P<0.0001 for all J Am Coll Cardiol 2003;42:201– 8 Statines chez le dialysé • Registre multicentrique • Taux de prescription des statines: 11.8% • Statines associées à − RRR de mortalité 31% (p<0.0001) − RRR de DC cardiovasculaire 23% (p<0.03) − RRR DC non cardiovasculaire 44% (p<0.0001) Am J Kidney Dis 2005, 45:119 20 Statines chez le dialysé diabétique Etude 4D Suivi médian 4 ans NEJM 2005 Statines Etude 4D •15% 15% de statine dans le bras Placebo •Arrêt Arrêt de atorva et placebo: •#25% #25% à 1 an •# # 50% à 2 ans Recommendations: Prévention 2nd LDL <1 g/L 21 Statines chez le dialysé Etude Aurora Dialysés de 5050-80 ans Pas de statine < 6 mois N Engl J Med 2009;360:13952009;360:1395-407 Statines chez le dialysé Etude Aurora N Engl J Med 2009;360:13952009;360:1395-407 22 Etude Aurora DC/IDM/AVC Aucune relation entre la baisse de LDL et le critère du jugement N Engl J Med 2009;360:13952009;360:1395-407 AURORA trial adverse events N Engl J Med 2009;360:13952009;360:1395-407 23 Antiagrégants plaquettaires Une métanalyses sur 50 279 patients Mauvaise compliance ou arrêt = davantage d’ECV majeurs (OR 3.14 [1.75– [1.75–5.61], P < 0.0001) Risque amplifié chez les porteurs de stents (OR 89.78 [29.90– [29.90–269.60]) Eur Heart J (2006) 27, 2667–2674 24 Recommandations sur la durées des traitements antiagrégants plaquettaires 1. Durée minimale de bithérapie aspirine aspirine--clopidogrel clopidogrel:: 1. 2. 3. 2. Durée conseillée de bithérapie 1. 2. Grade IA recommendation ESC/ACC/AHA (Any PCI) 9 à 12 mois 1. 2. 3. Si stent nu, 1 mois Si sirolimus, sirolimus, 3 mois Si paclitaxel, paclitaxel, 6 mois. mois. Après angioplastie élective ou urgente pour maladie coronaire stable ou SCA Après SCA traité médicalement ou par PAC Grade IA recommendation ESC/ACCP (PCI for ACS) Grade IA recommendation ACCP (Any PCI) Stents actifs 12 mois A vie Grade IC recommendation ESC/ACC/AHA Grade IIC recommendation ACCP 2007 Monothérapie antiagrégante à vie (ASA 75 75--162 162mg/j mg/j ou clopidogrel 75 mg/j) Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le cardiologue) Risque de thrombose du stent Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco--active Pharmaco Majeur Modéré (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Mineur Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque hémorragique: Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant une bithérapie Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible www.sfar.org BJA 2006, 97:580 25 Revascularisation myocardique PCI in dialysis patients • Case control study • Matched for − − − − Age Gender Coronary lesions Procedure (POBA or stent (40%) • N= 200 • FU 1 year InIn-hospital 1 Year Le Feuvre et al. Heart 2001 26 PCI with BMS in dialysis patients In In--hospital mortality PCI in renal failure patients long term results •Mortalité chez le dialysé •1 an: 20% •2 an: 40% 2000;102:2966-2972 Circulation. 2000;102:2966- 27 Les stents actifs •Indications Indications JO •Diabétiques Diabétiques •IVA IVA proximale •Lésions Lésions longues (>15 mm) •Petites Petites artères (< 3 mm) •Resténose Resténose intrastent N Engl J Med 2007;356:998-1008. DES in dialysis patients P=0.036 N=65 N=24 P=0.005 J Invasive Cardiol June 2006 J Invasive Cardiol Sept 2006 28 Bypass in HD patients J Am Coll Cardiol 2004; 44:1343–53 CABG in renal failure patients Circulation. 2006;113:1063-1070 29 Cardiac survival Bypass vs PCI 2002;106:2207-2211 USRDS Circulation. 2002;106:2207- CABG vs PCI in HD patients Survie sans IDM/AVC J Am Coll Cardiol 2004; 44:1343–53 30 Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé • Traitement médical et correction de facteur de risque doivent être optimisés+++++ • Revascularisation myocardique − Indications indiscutables • • • • Phase aigue d’infarctus du myocarde avec sussus-décalage du segment ST (ATL primaire >>> Fibrinolyse) Syndrome coronariens aigus sans sus décalage de ST Angor d’effort invalidant sous traitement médical optimal Atteintes coronaire avec dysfonction VG − Indications à discuter • • Angor d’effort stable et peu invalidant Ischémie silencieuse − Non Non--Indications : ttt systématique d’une lésion coronaire Méthode de choix: celle qui apparaît la plus adaptée 31
